Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao siêu âm

Tuy nhiên, do đặc điểmtuyến mang tai rất giàu mạch máu và mối liên quan mật thiết với dây VIIcùng các nhánh của nó nên việc bộc lộ bảo tồn dây VII trong khi lấy đượctoàn bộ khối u vẫn là

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến nước bọt mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất của cơ thể U tuyếnnước bọt mang tai là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh lý tuyến nướcbọt nói chung và bệnh lý tuyến nước bọt mang tai nói riêng (chiếm từ 85%đến 90%); chiếm tới 3% đến 4% tổng số các loại u của vùng tai mũi họng Utuyến mang tai đa phần là lành tính (chiếm trên 80%) và hay gặp nhất là utuyến đa hình Tuy là một loại u lành tính nhưng rất dễ tái phát và có thể trởthành ác tính với tính chất “Nếu lành tính thì ít lành tính hơn các u lành tínhthông thường, còn tính chất ác tính thì ít ác tính hơn so với những u ác tínhthông thường” [1] U thường gặp ở một bên và hay nằm ở thùy nông

Hiện nay, phương pháp điều trị đầu tiên và cơ bản đối với u tuyến mangtai nói chung và u lành tính nói riêng là phẫu thuật Tuy nhiên, do đặc điểmtuyến mang tai rất giàu mạch máu và mối liên quan mật thiết với dây VIIcùng các nhánh của nó nên việc bộc lộ bảo tồn dây VII trong khi lấy đượctoàn bộ khối u vẫn là một vấn đề khó khăn đặt ra cho các phẫu thuật viên.Điều mấu chốt được đặt ra ở đây là việc cầm máu tốt nhằm tạo ra một phẫutrường an toàn tránh được các biến chứng trong phẫu thuật

Với việc áp dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật hiện đại trong phẫuthuật đã góp phần giảm thiểu tối đa các biến chứng của phẫu thuật Tại Bệnhviện Tai mũi họng Trung Ương, dao siêu âm là dụng cụ phẫu thuật đã đượcứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật đầu cổ nói chung, phẫu thuật tuyến mangtai nói riêng và bước đầu đã chứng minh được những ưu thế so với phươngpháp phẫu thuật truyền thống Đến nay ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu

về phẫu thuật tuyến mang tai song vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụthể, đầy đủ và chi tiết về kết quả phẫu thuật u tuyến mang tai có sử dụng daosiêu âm Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai

có sử dụng dao siêu âm”.

Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học u lành tính tuyến mang tai.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có

sử dụng dao siêu âm.

Chương 1 TỔNG QUAN

Phẫu thuật (PT) tuyến mang tai (TMT) lần đầu được tiến hành năm

1275 bởi Guillaume de Salicet, năm 1363 bởi Guy de Chauliac Tuy nhiêngiải phẫu chi tiết TMT được tìm ra sau đó với Niels S.Stensen (1638-1686)phát hiện ra ống Sténon thông qua phẫu tích trên cừu và người

PT TMT tiếp tục được thực hiện song hạn chế trong suốt thế kỷ XVIII.Đầu thế kỷ XIX Mott, Warren và Velpeau tiến hành PT TMT không gây tê;tuy nhiên biến chứng liệt mặt, chảy máu trong PT vẫn là vấn đề lớn đối vớicác phẫu thuật viên [1]

Cho tới những năm đầu thế kỷ XX, với các nghiên cứu của Grégoire(1912) và Mc Whorter (1917) đã tìm ra và mô tả chi tiết mối liên quan giữaTMT và dây thần kinh (TK) mặt Điều này đã mở ra một kỷ nguyên mới cho PTTMT trong việc bộc lộ bảo tồn dây VII nhằm kiểm soát biến chứng liệt mặt Năm 1914, Duval đã mô tả và đưa ra các mốc giải phẫu nhằm phát hiện

và bộc lộ dây VII đoạn ngoài xương chũm trước khi dây đi vào TMT Năm

1921, Sistrunk đưa ra kỹ thuật bộc lộ nhánh cằm và cổ của dây VII Kỹ thuậtbộc lộ và bảo tồn dây VII tiếp tục được Duval và Redon (1932) phát triển vàđược hoàn thiện năm 1936 bởi Salz Stein [1]

Về phân loại u TMT được nhiều tác giả đề xuất dựa vào đặc điểm môbệnh học song không thống nhất Đến năm 1991 Tổ chức y tế thế giới (OMS)đưa ra phân loại thống nhất, sau đó được bổ sung vào năm 1992 và năm 2000,hoàn thiện vào năm 2005 [2]

Ngày nay, PT u TMT được tiến hành dưới gây mê toàn thân cùng với sự

hỗ trợ bởi các trang thiết bị hiện đại như kính hiển vi, điện cực thăm dò dâyVII, dao điện lưỡng cực, đặc biệt gần đây là dao siêu âm (DSÂ) đã làm giảmđáng kể các biến chứng Những nghiên cứu của các tác giả Jackson (2005),Muhanna (2014) đã kết luận ứng dụng DSÂ trong PT u TMT làm giảm đáng

kể lượng máu mất, thời gian PT và các biến chứng sau mổ đặc biệt là biếnchứng liệt mặt [3], [4]

1.1.2 Trong nước

Tại Việt Nam, từ năm 1988 Bùi Xuân Trường nghiên cứu thấy chụpTMT kết hợp chọc hút tế bào có độ nhạy cao trong chẩn đoán khối u hỗn hợpTMT Năm 2003, Nguyễn Đức Khải là người đầu tiên nghiên cứu đường đi,phân nhánh, kết nối dây VII trong TMT Theo ông trong PT u TMT tìm thândây VII có thể căn cứ vào “sụn chỉ điểm”, theo các cơ hay theo các phânnhánh của dây VII [5]

Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân u biểu mô lành tính TMT, tác giả Lê VănQuang (2013) cho thấy 95% bệnh nhân (BN) có một khối u trong đó đa số là

u hỗn hợp (61,1%) tiếp đến là u Warthin (24,2%) [6]

Đinh Xuân Thành (2007) sử dụng và chứng minh chụp CT-scanner làphương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả, giúp xác định rõ hình thái, cấutrúc u với độ phù hợp giữa mô tả của CT-scanner và PT là về vị trí 85,5%;ranh giới 78,9%; kích thước 75%; cấu trúc 71,2% [7]

Về đánh giá kết quả PT, theo Trần Quang Long (2006) báo cáo đa sốkhối u ở thùy nông 68,8%, tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao như liệt mặt12,5%; rối loạn cảm giác vùng TK tai lớn chi phối (70%); hội chứng Frey(23,3%) [1] Một số tác giả khác như Lê Trung Dũng (2009), Lê Minh Kỳ(2012) cho rằng việc bộc lộ bảo tồn dây VII và nhánh sau dây TK tai lớn gópphần làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng [8]

1.2 Giải phẫu tuyến mang tai

1.2.1 Vị trí, hình thể, liên quan và giới hạn tuyến mang tai

1.2.1.3 Giới hạn và liên quan

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua khoang quanh họng.

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [11]

Ghi chú : Mầu đỏ-khoang sau họng; Mầu xanh-khoang sau trâm; Mầuhồng-khoang trước trâm

TMT nằm trong một ổ gọi là ổ mang tai (hay vùng TMT) Giới hạn củavùng mang tai: vùng này có hình tháp, có một đáy ở phía ngoài, một đỉnh ởphía trong, có ba thành (thành ngoài, thành sau và thành trước) [1], [9]

* Thành ngoài: Là da, tổ chức duới da và cân cổ nông giới hạn bởi + Phía trước: Là bờ sau ngành lên xương hàm dưới

+ Phía duới: Là đường đi ngang qua bờ dưới của xương hàm dưới đến

cơ ức đòn chũm

+ Phía sau: Là bờ trước cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: Là ống tai ngoài

Đây là thành mà chúng ta thăm khám lâm sàng vùng mang tai

* Thành sau: Là phần hoành trâm tạo bởi các cơ trâm móng, trâm lưỡi,trâm hầu, nằm phía ngoài dây chằng trâm móng Hoành trâm ngăn cách vùngTMT và khoang sau trâm

* Thành trước:

Gồm có (từ ngoài vào trong): Cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới, dâychằng chân bướm-hàm dưới, cơ chân bướm trong, dây chằng trâm-hàm dưới(đi từ mỏm trâm tới góc hàm)

Thành trước ngăn cách vùng mang tai và hố dưới thái dương

* Giới hạn trên (đỉnh): Là một vùng rất hẹp tạo bởi mặt sau của khớpthái dương hàm và ống tai ngoài

* Giới hạn dưới (đáy): Tương đối rộng, được tạo bời vách gian hàmdưới-mang tai Vách này ngăn cách TMT và tuyến dưới hàm gồm:

+ Phía ngoài: Là dải hàm dưới nối giữa góc hàm và cơ ức đòn chũm.+ Phía trong: Là đường nối từ giữa góc hàm và dây chằng trâm-hàm dưới

1.2.2 Thành phần của vùng tuyến mang tai

Gồm TMT và các thành phần mạch máu, TK

1.2.2.1 Tuyến mang tai

Có ba thành như vùng mang tai Các thành của tuyến nằm khít với cácthành của vùng này Tuyến được bao bọc trong một vỏ xơ Tuyến có một số

phần phát triển thêm (phần kéo d à i ) đi theo những điểm yếu hoặc khe hở củacác thành.

* Mặt ngoài: thường có hai phần kéo dài lớn theo hướng:

+ Trước ngoài: Nằm ở mặt ngoài cơ cắn

+ Sau ngoài: Có thể phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức đòn chũm

* Mặt trước: có thể có phần kéo dài trong đường hầm trâm hàm nằmphía trong cổ xương hàm dưới cùng với bó mạch TK

* Mặt trong: tuyến có thể phát triển vào khoang quanh họng, ở giữa dâychằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm

* Mặt sau: tuyến có thể phát triển vào giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân

* Ống chế tiết (ống Sténon): tạo bởi nhiều ống nhỏ hợp thành ống chung

ở trong nhu mô tuyến Ống Sténon đi ra trước, qua cân phủ mặt ngoài cơ cắncách dưới mỏm xương gò má khoảng 1cm Ống đi ra khỏi vùng mang tai để

đi vào vùng trong má Tại đây ống Sténon uốn cong vào trong đi xuyên quakhối mỡ má, xuyên qua cơ mút đổ vào khoang miệng ngang mức cổ răng hàmtrên số VII

Trong nhu mô tuyến có các thành phần sau nằm từ ngoài vào trong: TKmặt, đám rối TM, động mạch (ĐM) cảnh ngoài, TK tai thái dương [9], [10]

1.2.2.2 Thần kinh

* TK mặt (TK VII): TK sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây VII nằmgiữa cơ nhị thân và cơ trâm móng Trước khi đi vào vùng mang tai dây VIItách ra các nhánh: Nhánh nối với dây IX, X; nhánh cho cơ trâm móng, nhánhchi phối bụng sau cơ nhị thân

Dây TK mặt đi xuống dưới và ra trước, đi vào trong tuyến và chia ralàm hai nhánh chủ yếu: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt Từ mỗi nhánhnày lại chi làm nhiều nhánh nhỏ cho các cơ bám da mặt và nối với nhau

Người ta chia TMT thành hai thùy nông và sâu tương ứng với vùng nhu

mô tuyến nằm phía ngoài hay phía trong của dây VII và các nhánh của nó.Việc phân chia này chỉ mang tính chất qui ước còn bản thân tuyến không chiathành các thùy

1 Tuyến mang tai

2 Thần kinh tai sau

3 Thân chính thần kinh VII

4 Nhánh cho bụng sau cơ nhị

thân và cơ trâm móng

lên trên Dây TK cùng bó mạch thái dương nông chui ra khỏi vùng mang taitới chi phối cho da vùng mặt trên [5], [10].

* TK tiết dịch TMT: bao gồm giao cảm và phó giao cảm

+ TMT được chi phối bởi các sợi phó giao cảm là chủ yếu Cung phản

xạ điều hòa hoạt động tiết dịch rất phức tạp Cung trước của cung phản xạnhận các kích thích đến từ:

- Kích thích vị giác ở 2/3 trước lưỡi đi theo dây thừng nhĩ (VII’)

- Kích thích vị giác ở 1/3 sau lưỡi đi theo dây TK lưỡi hầu (IX)

- Cung sau gồm các sợi trước hạch đi từ nhân bọt dưới nằm ở thân não

đi theo dây TK lưỡi hầu (IX) chui qua nền sọ Sau đó các sợi này tách ra tạothành TK nhĩ (TK Jacobson) tới thành trong hòm nhĩ gọi là đám rối nhĩ Tiếptheo các sợi đi theo TK đá sâu và đá nông bé tới mặt trên xương đá rồi chuiqua lỗ đá ra ngoài đi vào hạch tai nằm sát mặt trong dây TK tai thái dương.Các sợi sau hạch đi theo dây TK này tới tiết dịch TMT Kích thích TK phógiao cảm gây ra tăng tiết nước bọt

+ TK giao cảm: giữ một vai trò ít quan trọng hơn TK phó giao cảm Cácsợi giao cảm từ hạch cổ trên đi theo ĐM cảnh ngoài rồi ĐM màng não giữa để

đi tới hạch tai Tiếp theo các sợi này đi cùng các sợi phó giao cảm tới TMT.Kích thích TK giao cảm làm cho dịch nước bọt giảm về số lượng và trở nênquánh hơn

1.2.2.3 Mạch máu

* Đám rối tĩnh mạch (TM) mang tai: nằm phía trong dây VII, đám rốinày gồm bốn TM đến: TM hàm trong, TM thái dương nông, TM tai sau, TMchẩm Từ đám rối này có hai TM đi: TM cảnh ngoài, TM sau hàm dưới (đichéo xuống dưới và ra trước hợp với TM mặt tạo thành thân TM giáp lưỡimặt)

* ĐM cảnh ngoài: từ giữa cơ trâm móng và dây chằng trâm móng, ĐM

đi vào nhu mô tuyến ở mặt trong Tại đây ĐM chia thành hai nhánh

+ ĐM hàm trong: đi ra trước chui vào đường hầm trâm hàm ở phía trong

cổ xương hàm dưới để vào hố chân bướm hàm

+ ĐM thái dương nông: đi thẳng lên hố thái dương [9], [11]

1.2.2.4 Hạch bạch huyết vùng mang tai: có rất nhiều hạch có thể ở ngoài

tuyến hoặc trong nhu mô tuyến dẫn lưu bạch huyết từ TMT đổ về chuỗi hạchcảnh trên

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lành tính TMT

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

* Dịch tễ học: Khối u ở tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 2% đối với khối uđầu cổ, trong đó khối u ở TMT chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 80% Tổnthương dạng u TMT có 75% dạng u thực sự và 25% tổn thương giả u Trongnhóm tổn thương u thực sự 70-80% là u lành tính với tỷ lệ nam/nữ là 1/1 Lứatuổi hay gặp nhất của u TMT là 50 tuổi [8]

* Yếu tố nguy cơ:

+ Yếu tố được đề cập tới nhiều nhất là tiền sử tia xạ với liều thấp có thểảnh hưởng tới sự phát triển của u TMT sau 15-20 năm Nhiều bằng chứngthuyết phục đã chứng minh mối liên quan giữa phơi nhiễm bức xạ và phátsinh u tuyến nước bọt như BN điều trị tia xạ, công nhân làm việc trong ngànhkhai khoáng…

+ Hút thuốc và uống rượu không ảnh hưởng đến sự phát triển của các u

ác tính tuyến nước bọt tuy nhiên có ảnh hưởng đến sự phát triển của uWarthin [1], [9]

1.3.1.2 Lâm sàng

U lành tính TMT với các triệu chứng trên lâm sàng khá nghèo nàn nhất

là giai đoạn đầu, do vậy phần lớn được chẩn đoán trong các trường hợp khi u

đã lớn, đẩy phồng da hay các vùng lân cận đặc biệt có thể làm tổn thương dâyVII Đứng trước một BN có khối nghi ngờ ở vùng TMT, cần phải khám lâmsàng tỉ mỉ theo các bước sau:

* Hỏi bệnh

+ Thời gian xuất hiện u, tiến triển (nhanh hay chậm)

+ Dấu hiệu kèm theo: đau, nuốt vướng, liệt mặt, toàn thân…

+ Tiền sử: tại chỗ (PT u vùng tai mũi họng, tia xạ, chấn thương), toànthân (bệnh tự miễn)

* Khám lâm sàng:

+ Vùng mang tai: vị trí khối u ở nông (trước bình tai, trước dái tai, saudái tai) hoặc ở sâu; số lượng (một nhân hay nhiều nhân; một bên hay hai bên);kích thước (tính bằng cm); mật độ (cứng chắc, căng mọng, mềm, đồng nhấthay không đồng nhất); độ di động so với da…

+ Cổ: Chú ý khám hạch nhằm phát hiện hạch di căn (lưu ý hạch nhóm

II, V và thăm khám cả bên đối diện) để phân biệt với các khối u ác tính

+ Miệng: Kiểm tra lỗ ống Sténon nhằm đánh giá có tình trạng viêm cấptính hay không với biểu hiện lỗ ống đỏ, ấn vào vùng tuyến có thể có mủ chảy

ra qua lỗ ống Sténon

+ Họng: Tìm sự xâm lấn thành bên họng (amiđan, màn hầu), hay gặptrong trường hợp u ở thùy sâu của tuyến Thăm khám thấy một khối u ởkhoang quanh họng đẩy phồng màn hầu, đẩy amiđan xuống dưới và vàotrong Niêm mạc phủ trên khối u hoàn toàn bình thường

+ Khám dây VII: bao gồm khám chức năng vận động cơ mặt, chức năngcảm giác và phản xạ Quan trọng nhất là khám vận động, nếu có liệt cần đánhgiá mức độ liệt theo thang điểm House-Brackmann Để chẩn đoán mức độ liệtmặt chính xác nhất căn cứ vào điện cơ dây VII Dấu hiệu liệt mặt rất có giá trị

để tiên lượng khối u ác tính, cho biết khối u đang phát triển, có nguy cơ di căncao và tiên lượng xấu [8], [9]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Siêu âm

Là xét nghiệm cận lâm sàng dễ làm, rẻ tiền và có thể tiến hành nhiềulần Với mục đích xác định u ở trong nhu mô hay ngoài tuyến, phân biệttương đối u lành và u ác tính Khối u lành tính thường có mật độ âm đồngnhất, bờ rõ nét Khối u ác tính có hình ảnh mật độ âm không đều xuất hiệnnhững vùng không có âm vang, bờ không đều [12]

1.3.2.2 CT-scanner và MRI (Magnetic resonnace imaging):

Là hai phương pháp được chỉ định khi có gợi ý lâm sàng nguy cơ ác tínhcao CT- scanner và MRI cho phép đánh giá khối u một cách toàn diện (vị trí,kích thước, giới hạn, bờ rìa, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận…) Tuy nhiênMRI có một số ưu điểm vượt trội so với chụp CT-scanner trong chẩn đoán đặcbiệt là đánh giá xâm lấn phần mềm hay thần kinh và nhạy hơn trong phát hiện dicăn xương [12], [13]

1.3.2.3 Chọc hút tế bào (F.N.A: Fine needle aspiration)

Đây là phương pháp đơn giản và nhanh chóng nhưng độ tin cậy cònthay đổi giữa các nghiên cứu từ 54%-100% Do vậy nếu chọc hút âm tínhcũng chưa loại trừ khối u ác tính [14]

1.3.2.4 Chụp X-quang tuyến mang tai

* X-quang thông thường: Chụp hàm chếch nhằm phát hiện canxi hoátrong lao, sỏi tuyến mang tai, sỏi TM trong u mạch

* Chụp ống TMT (kỹ thuật chụp Sialograhy): là kỹ thuật chụp ống TMT

có bơm thuốc cảm quang Lipiodol Kỹ thuật này có giá trị trong sỏi ốngtuyến, viêm ống tuyến Phân biệt được giữa u hỗn hợp lành tính, viêm tuyếnmạn tính và u ác tính

* Chụp xạ hình TMT: có giá trị trong u lympho tuyến nang [9], [14]

1.3.2.5 Điện cơ dây mặt (EMG - Electromyography)

Chẩn đoán xác định liệt VII nhằm đánh giá tổn thương và theo dõi tiếntriển của liệt mặt

u lành tính và ác tính lên tới 96%, tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả 2,6% trongtrường hợp ung thư biểu mô dạng nang tuyến [9], [15], [16]

1.4 Chẩn đoán và phân loại u tuyến nước bọt

1.4.1 Chẩn đoán

1.4.1.1 Chẩn đoán xác định

* Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: Việc chẩn đoán tương đối dễ dàngđặc biệt là ở giai đoạn muộn Mặt khác trên lâm sàng có thể sơ bộ nhận địnhchẩn đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u

+ Khối u không đồng đều.

+ Không xác định được ranh giới.+ U không di động có thể thâmnhiễm vào da

+ Tiến triển nhanh

+ Đau nhiều

+ Liệt mặt

1.4.1.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm ống và nhu mô tuyến mạn tính

- Dị dạng mạch: ĐM, TM, mạch bạch huyết

- Bệnh tổ chức liên kết: u mỡ, phì đại cơ cắn

- Bệnh tổn thương biểu mô lành tính của tuyến: hội chứng Sjogren

- U tế bào cơ biểu mô lành tính (Myoepithelioma)

- U tuyến tế bào đáy

- U lympho tuyến nang (u Warthin)

- U lympho Hodgkin và không Hodgkin

- U thứ phát

9120/09680/3

1.5 Điều trị u tuyến nước bọt mang tai lành tính

1.5.1 Phân loại PT tuyến mang tai

PT lấy bỏ khối u là biện pháp điều trị đầu tiên và chủ yếu trong hầu hếtcác trường hợp u TMT

Trước đây, PT u TMT tập trung vào việc lấy bỏ nhân khối u đơn thuầnsong kỹ thuật này bộc lộ một số nhược điểm như dễ làm tổn thương dây VII

và tỷ lệ tái phát cao Cho tới những năm đầu thế kỷ XX PT TMT có bộc lộ,bảo tồn dây VII được đề xuất và cho đến hiện nay vẫn là kỹ thuật được ápdụng rộng rãi trong PT TMT

Hiện nay, PT cắt bỏ thùy nông TMT bảo tồn dây VII là PT phổ biếnnhất (do 70-80% khối u TMT nằm ở thùy nông) Kỹ thuật này nhằm lấy bỏtoàn bộ khối u cùng với phần nhu mô tuyến nằm ngoài bình diện dây TK mặt

và các nhánh của nó

Đối với trường hợp khối u nằm ở thùy sâu thì tiến hành PT lấy bỏ thùynông TMT, bộc lộ dây VII, vén dây VII sau đó lấy bỏ thùy sâu cùng khối u.Nếu khối u xâm lấn dây VII thì PT TMT toàn phần không bảo tồn dây VII PTTMT mở rộng (bao gồm việc lấy bỏ toàn bộ TMT và các cấu trúc giải phẫu lâncận như da vùng TMT, ống tai ngoài, vành tai, mỏm chũm, cơ ức đòn chũm )chỉ áp dụng đối với khối u ác tính [1], [9], [10], [12]

1.5.2.Các dụng cụ ứng dụng trong PT tuyến mang tai

Vấn đề đặt ra hàng đầu trong PT tuyến mang tai là việc kiểm soát nguy

cơ chảy máu nhằm đem lại phẫu trường rõ ràng giúp cho việc bộc lộ bảo tồndây VII Trước đây, PT cắt u TMT thường sử dụng dao điện đơn cực, daođiện lưỡng cực để cầm máu Điều này mang tới khó khăn cho PT viên trongviệc cầm máu do PT được tiến hành trên một nền nhu mô giàu mạch máu

Mặt khác dao điện khi sử dụng sinh nhiệt cao, dễ gây tổn thương các cơ quanlân cận đặc biệt là dây VII và các nhánh của nó

Hiện nay việc sử dụng các phương tiện cầm máu hiện đại như daoLigasure, dao siêu âm đã giúp cho việc cầm máu và giảm thiểu tổn thươngnhiệt với các tổ chức lân cận [17]

1.5.3 Nguyên lý, hoạt động, cấu tạo, cách sử dụng DSÂ và ứng dụng trong

PT u TMT

DSÂ ra đời vào cuối thế kỷ 20 và bước đầu đã chứng minh được tính ưuviệt trong PT ở vùng đầu cổ nói chung và PT TMT nói riêng Việc sử dụngDSÂ đã góp phần làm giảm tổn thương do nhiệt, giảm mức độ đau và cầmmáu tốt hơn Do vậy DSÂ đã nhanh chóng được sử dụng rộng rãi với hơn 6,5triệu ca PT trên toàn thế giới [17]

* Nguyên lý:

+ Trong loại dao mổ dùng năng lượng siêu âm này, việc cắt và cầm máuđều dựa trên sự truyền cơ học của sóng âm từ một nguồn năng lượng qua mộtchất trung gian đến đầu lưỡi dao hoạt động

+ Năng lượng điện từ máy phát sẽ được chuyển thành sóng cơ học tại taycầm của dây dao Ở đây có các đĩa sứ piezo-electric chuyển năng lượng điệnthành chuyển động cơ học dọc theo chiều dài dao, đạt tần số 55.500 lần/ giây + Khi DSÂ kẹp mô hoạt động, nó sẽ tạo ra sự ma sát nội bào trong mô,làm phá vỡ mối liên kết hydro làm biến tính protein và thành lập khối đôngdính Cắt và cầm máu cùng lúc, có thể cầm mạch máu đến 5mm

+ Nhiệt được tạo ra là thứ phát do sự ma sát mô bên trong là kết quả của

sự chuyển động mô với tần số cao, nên nhiệt độ thấp khoảng 50°C đến 100°C.+ Hiệu ứng bóc tách: sự chuyển động của lưỡi dao tạo ra một vùng có

áp suất thấp, làm cho dịch nội bào bốc hơi ở nhiệt độ thấp Sự bốc hơi nước

phồng ra, làm tách các lớp mô bên dưới lưỡi dao, tăng cường khả năng bóctách khi dao hoạt động [2], [3].

Hình 1.3 Hình ảnh dao siêu âm.

* Ưu điểm của DSÂ:

+ Hoàn toàn không có dòng điện qua người BN

+ Dụng cụ dao đa chức năng: ngoài chức năng cắt và cầm máu, dụng cụdao còn có thể dùng để bóc tách, kẹp giữ, cắt ngược ở những mô vô mạch(back-scoring), đục lỗ để tạo lỗ thông, sử dụng hiệu ứng bóc tách

+ Giảm thiểu tổn thương nhiệt lan tỏa sang 2 bên (<1mm) do đó chophép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, đặc biệt cần thiết ở gần các cấutrúc và cơ quan quan trọng

+ Ít khói, ít dính mô

+ Cắt và cầm máu cùng lúc, cầm được mạch máu tới 5mm đối với các loạidao dạng kéo, và mạch máu 2 mm với các dao dạng lưỡi cong hoặc đầu móc

* Nhược điểm: tuy là một công cụ an toàn, chính xác và hiệu quả cầm

máu tốt hơn rất nhiều so với dao điện song giá thành của dao còn tương đốicao Ngoài ra trong sử dụng DSÂ còn đòi hỏi PT viên có tay nghề, kinh

nghiệm cao [17],[18]

* Kỹ thuật cắt u thùy nông TMT có sử dụng DSÂ

+ Tư thế BN: BN gây mê toàn thân, nằm ngửa, đầu quay một bên, kêgối dưới vai để ưỡn cổ, cạo tóc vùng thái dương, trên tai, sau tai, gáy

+ Đường rạch da: sử dụng [8], [9], [12]

- Đường rạch cổ điển (đường Redon) hình chữ S bắt đầu từ trên nắp tai

1 cm, theo rãnh truớc tai sau đó chạy xuống dưới dái tai, theo bờ trước cơ ứcđòn chũm ở sau bờ tự do của cơ 1cm, rồi vòng xuống dưới hướng về sừng lớnxương móng Có thể sử dụng đường rạch da Lifting với đặc điểm rạch kéo dài

về phía sau và nằm phía trên chân tóc để tăng tính thẩm mỹ

- Đường rạch đi qua da, tổ chức dưới da và được cầm máu

+ Bóc tách vạt da: Sử dụng kéo đầu tù, khi bóc tách mặt cong hướng lêntrên, chỉ bóc tách ở lớp mô dưới da, thì này cũng có thể sử dụng dao điện.+ Bộc lộ và bảo tồn dây TK tai lớn: sử dụng chức năng Max của DSÂphẫu tích để tách dây TK tai lớn với tổ chức xung quanh

+ Bộc lộ cơ nhị thân (bụng sau): sử dụng đầu DSÂ bóc tách dọc theo bờtrước cơ ức đòn chũm, bộc lộ chỗ bám của cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân ởmỏm chũm

+ Bộc lộ đỉnh sụn ống tai (điểm mốc Conley): Tiến hành bóc tách thànhtrước ống tai sụn từ trên xuống dưới, bộc lộ đỉnh ống tai sụn (dấu hiệu “ngóntay chỉ”) Quá trình bộc lộ hai mốc trên nếu có chảy máu sẽ được kiểm soátbằng chức năng Min của DSÂ

+ Bộc lộ thân dây VII: dựa vào một trong hai mốc hoặc cả hai mốc trên ,chúng tôi sử dụng pince phẫu tích vùng mô sợi giữa ống tai sụn và bụng sau

cơ nhị thân bộc lộ thân dây VII

+ Bộc lộ các nhánh dây VII trong TMT: từ thân dây VII lần lượt bộc lộcác nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt sau đó các phân nhánh nhỏ hơncho tới nhánh tận ra khỏi tuyến Nguyên tắc là xác định rõ đường đi nhánh

TK, sử dụng Halsted tạo “đường hầm nhu mô” dài 2-4 mm ngay sát trênđường đi của nhánh sau đó sử dụng 2 hàm của DSÂ kẹp cắt bằng chức năngMax (bản hoạt động nằm ở trên, bản không hoạt động nằm ở dưới để tránhtổn thương nhánh TK)

+ Cắt thùy nông: thường tiến hành đồng thời trong khi bộc lộ các nhánhcủa dây VII Thùy nông được lấy ra có cả u tuyến ở trong đó

+ Đóng vết mổ: theo hai lớp, đặt dẫn lưu kín liên tục tục từ 24h đến 72h.Băng ép nhẹ

* Cắt thùy sâu: sử dụng DSÂ bóc tách thùy sâu ra khỏi mặt phẳng TKtương tự kỹ thuật cắt thùy nông Tuy nhiên nếu khối u quá lớn để tránh làmcăng giãn các nhánh của dây VII trong quá trình phẫu thuât, chúng tôi chiakhối u thành nhiều phần để lấy bỏ thuận lợi hơn

1.5.3 Biến chứng và di chứng

1.5.3.1 Biến chứng sớm: Biến chứng ngay sau mổ gồm có

* Chảy máu: do cầm máu không kỹ trong mổ Máu chảy ra đọng lạitrong hốc mổ tạo thành khối máu tụ Xử trí: mở lại hốc mổ để cầm máu vàdẫn lưu

vi chấn thương thường tự hết sau khoảng vài tuần đến vài tháng

* Nhiễm khuẩn: hiếm gặp Nhiễm khuẩn có thể do khối máu tụ bị bộinhiễm hoặc do PT không đảm bảo vô khuẩn Xử trí bằng dùng kháng sinh kếthợp bơm rửa hốc mổ bằng huyết thanh mặn đẳng trương hoặc bằng Bétadine

và đảm bào dẫn lưu tốt

* Khít hàm: do chấn thương hoặc phản ứng viêm sau mổ của vùng khớpthái dương hàm Cơ cắn có thể bị chấn thương trong khi mổ cũng gây ra khíthàm Biến chứng này nhẹ và tự phục hồi sau một thời gian.

* Dò TMT: là biến chứng hay gặp Nguyên nhân do nước bọt tiết ra từphần nhu mô tuyến còn sót lại dò qua vết mổ hoặc đọng lại tạo thành túi Xửtrí bằng cách lau rửa vết dò kết hợp với băng ép thường đưa lại kết quả tốt

* Hoại tử da vết mổ: hiện tượng này có thể gặp ở da vùng sau dái tai.Biến chứng này thấy hay gặp ở người hút thuốc lá [5], [9], [10]

1.5.3.2 Di chứng muộn

* Hội chứng Frey (Hội chứng tai thái dương)

+ Hội chứng này lần đầu tiên được mô tả năm 1726 bởi Duphenix, songcho tới tận năm 1923 Lucie Frey, một nhà khoa học Ba Lan mới tìm ra cơ chếxuất hiện của hội chứng Hội chứng Frey xuất hiện sau PT khoảng vài tháng,thậm chí vài năm sau với biểu hiện đỏ, cảm giác nóng, tiết mồ hồi ở vùngmang tai trong khi ăn Tần xuất từ 10% đến 40%, hay gặp khi bóc tách tổchức dưới da nông ngay dưới các nang lông

+ Bệnh sinh học: các sợi giao cảm chi phối cho tuyến mồ hôi và mạchmáu bị cắt đứt khi bóc tách da Trong khi đó các sợi phó giao cảm chi phốicho TMT bị cắt đứt khi cắt nhu mô tuyến Một thời gian sau PT, các sợi phógiao cảm này có hiện tượng mọc lại các sợi TK ở các đầu mút bị cắt đứt trướckia Các sợi TK phó giao cảm mọc lại này đi vào tuyến mồ hôi và mạch máutrong da Các tuyến mồ hôi, mạch máu trong da trước kia được chi phối bởicác sợi giao cảm thì nay lại được chi phối bởi các sợi phó giao cảm đáng lẽchịu trách nhiệm chi phối việc bài tiết nước bọt Do đó trong khi ăn sợi TKphó giao cảm này bị kích thích đáng lẽ gây ra tăng tiết nước bọt tại TMT thìnay lại gây ra xung huyết và tiết mồ hôi ở vùng mang tai

+ Test phát hiện hội chứng Frey:

- Test Minor: bôi lên da vùng mang tai dung dịch gồm cồn iod, dầu thầudầu, cồn 95°, cho BN nhai một lát chanh tươi, test dương tính nếu hội chứngFrey xuất hiện làm màu của Iod đổi sang xanh.

- Test giấy thấm (Blotting paper): so sánh trọng lượng giấy thấm trước

và sau khi thấm mồ hôi nếu có, xuất hiện khi ăn

+ Điều trị: chỉ khi các rối loạn gây khó chịu nhiều cho BN còn đa sốcác trường hợp không cần điều trị gì [9], [15]

* Giảm cảm giác vùng do TK tai lớn chi phối: biểu hiện mất cảm giácvùng mang tai, vùng dái tai Đối với những trường hợp này BN cần phải đượcgiải thích để đề phòng bỏng nhiệt ở vùng này do dùng máy sấy tóc, uốn tóc do

da bị mất cảm giác

* Thẩm mỹ: phần lớn các BN có hiện tượng mất chất vùng mang tai bịlõm lại Người ta có thể khắc phục bằng cách dùng vạt cơ như cơ ức đònchũm để phủ lại hốc mổ

* Sẹo lồi: ít gặp

* Tái phát: Khối u lành tính TMT có tỷ lệ tái phát thấp dưới 1% chủ yếugặp sau khi lấy bỏ nhân khối u đơn thuần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 36 BN được chẩn đoán u lành tính TMT,được PT có sử dụng DSÂ tại Bệnh viện (BV) Tai mũi họng Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN được chẩn đoán xác định là u lành tính TMT dựa vào lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học

- BN được PT có sử dụng DSÂ tại BV Tai mũi họng Trung Ương

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh (siêu âm, chụp CT-scanner), có kết quả chọc hút tế bào (FNA)trước mổ và mô bệnh học sau mổ

- BN được ghi chép đầy đủ thông tin trong và sau PT, được theo dõisau PT cho đến khi ra viện

- Được theo dõi kết quả sau phẫu thuật tối thiểu 1 tháng và đến thờiđiểm kết thúc nghiên cứu

- BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN được chẩn đoán xác định u lành tính TMT nhưng không PT

- BN được PT cắt u TMT nhưng không sử dụng DSÂ

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

- Không được theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

2.2.2.1 Hành chính: Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc.

2.2.2.2 Triệu chứng cơ năng

+ Thời gian phát hiện bệnh.

+ Triệu chứng: đau, nuốt vướng, liệt mặt

2.2.2.3 Triệu chứng thực thể

+ Đặc điểm khối u: vị trí, kích thước, số lượng, tính chất khối u

+ Khám họng: đẩy phồng màn hầu, lưỡi gà

+ Các nhóm hạch cổ: vị trí, kích thước, số lượng và tính chất hạch 2.2.2.4 Cận lâm sàng

+ Siêu âm, CT-scanner hoặc MRI: đánh giá vị trí, kích thước, số lượng,

tính chất khối u; hạch vùng cổ

+ Bản chất mô học khối u: kết quả chọc hút kim nhỏ trước mổ và môbệnh học sau mổ

2.2.2.5 Các chỉ tiêu đánh giá trong PT

+ Loại PT: Lấy u đơn thuần, cắt thùy nông TMT, cắt toàn bộ TMT.+ Đường rạch da

+ Dây TK tai lớn: bảo tồn hay cắt bỏ

+ Quá trình bộc lộ dây VII

- Các mốc giải phẫu tìm thân dây VII

- Nhánh dây VII được bộc lộ: thái dương mặt, cổ mặt hoặc cả hai

+ Thời gian PT (phút): được tính từ thời điểm bắt đầu rạch da đến khiđóng da vết mổ

+ Lượng máu mất trong PT: Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ratrong quá trình PT vào bình chứa có chia vạch Sau đó tính lượng máu mấtbằng cách:

- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai

Lượng máu

mất trong bình hút =

Thể tích dịch cótrong bình chứa +

Thể tích nướcmuối đã sử dụng

- Cân gạc trước và sau mổ, tính lượng máu thấm gạc

- Tổng số lượng máu mất = lượng máu thấm gạc + lượng máu mất trongbình hút

* Các chỉ tiêu đánh giá sau PT

+ Đánh giá mức độ đau: sử dụng thang điểm đau Numberical pain scale,thang điểm này là các số từ 0 đến 10 tương ứng với điểm đau Hàng chữ làtương ứng với mức độ đau Mức độ đau từ 0 đến 10 chia thành 4 mức độ,đánh giá tại ba thời điểm (ngày thứ nhất, ngày thứ ba, ngày thứ bẩy)

Hình 2.1 Thang điểm Numberical pain scale [17]

+ Lượng dịch dẫn lưu sau mổ: tính từ lúc đặt dẫn lưu cho tới lúc rút dẫnlưu Thời gian rút dẫn lưu

+ Thời gian nằm viện sau mổ

+ Kết quả PT: đánh giá tại thời điểm khi ra viện chia các mức độ tốt,trung bình, xấu

- Tốt: Lấy hết u, không có tai biến và biến chứng trong và sau PT

- Trung bình: Lấy hết u, có một trong các tai biến hoặc biến chứng trong

và sau PT

- Xấu: Không lấy hết u [1].

+ Tỷ lệ các biến chứng sớm chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng da, hoại tử.+ Liệt mặt:

- Tỷ lệ, thời điểm xuất hiện liệt mặt

- Vị trí liệt mặt: theo bảng MacMey cải tiến xác định vị trí liệt mặttương đối như sau [1], [6], [9], [19]

Liệt nhánh thái dương-mặt: giảm hoặc không thực hiện được các độngtác nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, nhíu mũi, nâng góc miệng, nâng môi trên,

mờ rãnh mũi má

Liệt nhánh cổ-mặt: giảm hoặc không thực hiện được các động tác thổisáo, phồng má, hạ góc miệng, hạ môi dưới, vận động cơ bám da cổ

Liệt cả hai nhánh: bao gồm tất cả các biểu hiện trên

- Mức độ liệt mặt: theo House và Brackmann chia thành 6 độ liệt mặt [20],[21], [22]

Độ I: Chức năng hai bên bình thường đối xứng

Độ II: Yếu cơ nhẹ chỉ quan sát thấy khi khám rất kỹ Mắt nhắm kínhoàn toàn với gắng sức tối thiểu, cười hơi bất đối xứng khi gắng sức tối đa.Không có co thắt cơ

Độ III: Yếu cơ rõ rệt nhưng không biến dạng Có thể không nhướnmày được Mắt nhắm kín hoàn toàn song cử động miệng không đối xứng vớigắng sức tối đa Cử động khối cơ hoặc co thắt cơ dễ nhận biết

Độ IV: Yếu mặt gây biến dạng rõ Không thể nâng mày Không thểkhép kín mắt, có sự bất đối xứng ở miệng Có hiện tượng đồng động mức độnặng, co thắt cơ dễ nhận biết

Độ V: Khó phát hiện cử động Nhắm mắt không kín, có cử động nhẹnơi góc miệng Có hiện tượng đồng động nhưng hiện tượng co thắt thườngbiến mất

Độ VI: Không thấy di chuyển cơ, không có trương lực cơ, không cóhiện tượng đồng động, không có co thắt

- Điều trị: nội khoa, vật lý trị liệu, châm cứu, ngoại khoa

- Tiến triển liệt mặt: đánh giá mức độ hồi phục sau ít nhất 1 tháng

Không hồi phục: mức độ liệt mặt không thay đổi

Hồi phục: tốt (hết liệt mặt tương ứng với mức độ 1 của House vàBrakmann), kém (mức độ liệt mặt giảm so với thời điểm ngay sau mổ)

+ Hội chứng Frey: Thời gian xuất hiện, phương pháp điều trị, mức độ

Mức độ

+ Rối loạn cảm giác do tổn thương dây TK tai lớn

- Thời gian xuất hiện

- Mức độ rối loạn: tê bì, giảm cảm giác hoặc mất cảm giác hoàn toàn

- Tiến triển: đánh giá mức độ hồi phục sau 1 tháng (Không hồi phục, hồiphục tốt, hồi phục kém)

+ Rò TMT: Thời gian xuất hiện, phương pháp điều trị

+ Tỷ lệ lõm da vùng TMT sau mổ

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

+ Bộ dụng cụ phẫu thuật TMT

+ Hệ thống phẫu thuật DSÂ HARMONIC GEN 04

+ Máy hút có bình chứa chia vạch

+ Đồng hồ bấm giờ

+ Cân TANITA KD-160

+ Bảng hướng dẫn đánh giá điểm đau

Hình 2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán

- Tham gia điều trị PT, theo dõi quá trình điều trị sau PT, theo dõi BNsau mổ 01 tuần, hẹn khám lại định kỳ sau 1 tháng

* Tiến hành tổng kết, phân tích và xử lý số liệu

* Viết luận văn

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu

Khoa PT chỉnh hình và Khoa Ung bướu - BV Tai mũi họng Trung Ương.

2.2.6 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2014 đến 08/2015.

2.2.7 Kỹ thuật xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê yhọc, sử dụng chương trình toán thống kê SPSS 16.0

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả BN được lựa chọn vào nghiên cứu đều được giải thích, tư vấnđầy đủ và rõ ràng về những ưu điểm và nhược điểm của DSÂ trước mổ và tựnguyện đóng thêm chi phí cho việc sử dụng DSÂ trong PT

Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhưcác thông tin cá nhân khác của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe BN

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Không dùng dao siêu âm Loại khỏi

nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học

về tỷ lệ giữa hai giới có ý nghĩa thống kê với p= 0,0243 < 0,05.

3.1.1.2 Triệu chứng cơ năng và thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng

Tỷ lệ

Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khối u vùng mang tai gặp ở 35/36

BN chiến 97,2% Các triệu chứng kèm theo gồm đau tại u, hạch cổ và nuốtvướng chỉ gặp với tỷ lệ thấp là 2,8% Hai triệu chứng tê bì vùng mang tai và ùtai không gặp trong nghiên cứu

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh.

và 8,3% BN đến khám trong khoảng từ 5-10 năm Trong nghiên cứu không có

BN nào đến viện sau 10 năm

Nhận xét:

Triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là khối u vùng mang tai với 100%

BN Đa số khối u nằm trước bình tai với 28 BN chiếm 77,8%; nằm ở sau dáitai gặp ở 5 BN và trước dái tai gặp ít nhất với 3 BN

Ngoài ra các triệu chứng khác gồm dấu hiệu đẩy phồng thành bên họngchiếm 5,6% và liệt mặt gặp ở 1 BN chiếm 2,8%

- Ranh giới u đa số ranh giới rõ chiếm 88,9%.

Số lượng u 1 khối≥ 2 khối 3501 97,22,8Ranh giới u RõDính với tổ chức xung quanh 3006 83,316,7Mật độ u

- Khối u thuộc thùy nông chiếm 80,6%, thùy sâu chiếm 19,4%

- Đa số các BN trong nghiên cứu có 1 khối u với 35/36 BN chiếm97,2%, chỉ có 1 trường hợp có 2 khối u

- Ranh giới u: đa số khối u có ranh giới rõ chiếm 83,3%, có 6/36 BNchiếm 16,7% có khối u dính sát vào tổ chức xung quanh Mật độ u chắcchiếm đa số với 25/36 BN chiếm 69,4%

- Kích thước u trung bình là 25,7±10 mm, kích thước u bé nhất là 10mm

và lớn nhất là 50 mm Các khối u có kích thước trung bình từ 20-39mm chiếm

- Qua siêu âm, kích thước u phần lớn từ 20-39 mm chiếm 75%, ranhgiới u chủ yếu rõ chiếm 91,7%

- Cấu trúc âm không đồng nhất chiếm đa số với 20/36 BN chiếm 55,6%.Cấu trúc âm đồng nhất chiếm 25%, dạng dịch chiếm 19,4%

- Trong nghiên cứu có 5/36 BN có phát hiện hạch cổ chiếm 13,9%

Hình 3.2 Hình ảnh khối u hình bầu dục, tỷ trọng không đồng nhất

(BN Trần Thị H., 22 tuổi)

Bảng 3.8 Đối chiếu vị trí khối u trên siêu âm Doppler và trong PT

Vị trí u trong PT

Kết luận của siêu âm

Thùy nông Thùy sâu N

Nhận xét:

U vô mạch hoặc có ít mạch máu là 84,2%; u giàu mạch 15,8%.

Hình 3 3 Hình ảnh khối u có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler màu.

(BN Nguyễn Chí T., 60 tuổi)

3.1.2.2 Chụp cắt lớp vi tính TMT và vùng cổ

Qua 30 BN được chụp CLVT, chúng tôi thu được kết quả như sau

Bảng 3.10 Đặc điểm của khối u trên CLVT

- Đường kính nhỏ nhất gặp là 1cm, đường kính lớn nhất gặp là 5 cm Đa

số khối u có đường kính 2- 4cm (63,3%); ranh giới u rõ gặp ở 28/30 BNchiếm 93,3%

- Trong số 30 BN được chụp CLVT trong nghiên cứu, tỷ lệ BN có cấutrúc đồng nhất là và không đồng nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 56,7% và 43,3%

- Tỷ lệ các BN có tỷ trọng hỗn hợp và đồng tỷ trọng chiếm tỷ lệ caonhất với 43,3% và 36,7% Trong khi đó số BN có tỷ trọng tăng hoặc giảmtrên CLVT chiếm tỷ lệ ngang nhau là 10%.

- Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có dấu hiệu xâm lấn

và phá hủy các cấu trúc xung quanh

Hình 3.4 Hình ảnh khối u tỷ trọng đồng nhất trên CLVT và khối u trong mổ

(BN Vũ Đình C., 50 tuổi)

3.2.3 Kết quả tế bào học và mô bệnh học

Bảng 3.11 Đối chiếu kết quả tế bào học trước mổ và mô bệnh học sau mổ

Mô bệnh học sau mổ

Tổng số

U nang

U tuyến

đa hình

U Warthin