Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến nước bọt mang tai tuyến nước bọt lớn thể U tuyến nước bọt mang tai bệnh lý thường gặp bệnh lý tuyến nước bọt nói chung bệnh lý tuyến nước bọt mang tai nói riêng (chiếm từ 85% đến 90%); chiếm tới 3% đến 4% tổng số loại u vùng tai mũi họng U tuyến mang tai đa phần lành tính (chiếm 80%) hay gặp u tuyến đa hình Tuy loại u lành tính dễ tái phát trở thành ác tính với tính chất “Nếu lành tính lành tính u lành tính thơng thường, cịn tính chất ác tính ác tính so với u ác tính thơng thường” [1] U thường gặp bên hay nằm thùy nông Hiện nay, phương pháp điều trị u tuyến mang tai nói chung u lành tính nói riêng phẫu thuật Tuy nhiên, đặc điểm tuyến mang tai giàu mạch máu mối liên quan mật thiết với dây VII nhánh nên việc bộc lộ bảo tồn dây VII lấy toàn khối u vấn đề khó khăn đặt cho phẫu thuật viên Điều mấu chốt đặt việc cầm máu tốt nhằm tạo phẫu trường an toàn tránh biến chứng phẫu thuật Với việc áp dụng phương tiện khoa học kỹ thuật đại phẫu thuật góp phần giảm thiểu tối đa biến chứng phẫu thuật Tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương, dao siêu âm dụng cụ phẫu thuật ứng dụng rộng rãi phẫu thuật đầu cổ nói chung, phẫu thuật tuyến mang tai nói riêng bước đầu chứng minh ưu so với phương pháp phẫu thuật truyền thống Đến Việt Nam có số nghiên cứu phẫu thuật tuyến mang tai song chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể, đầy đủ chi tiết kết phẫu thuật u tuyến mang tai có sử dụng dao siêu âm Do thực đề tài: “Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao siêu âm” Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học u lành tính tuyến mang tai Đánh giá kết sớm phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao siêu âm Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Bệnh lý tuyến nuớc bọt mang tai mô tả từ năm 460-370 trước công nguyên Hypocrate, chia thành hai nhóm bệnh lý viêm mủ bệnh lý u tuyến Phẫu thuật (PT) tuyến mang tai (TMT) lần đầu tiến hành năm 1275 Guillaume de Salicet, năm 1363 Guy de Chauliac Tuy nhiên giải phẫu chi tiết TMT tìm sau với Niels S.Stensen (1638-1686) phát ống Sténon thơng qua phẫu tích cừu người PT TMT tiếp tục thực song hạn chế suốt kỷ XVIII Đầu kỷ XIX Mott, Warren Velpeau tiến hành PT TMT không gây tê; nhiên biến chứng liệt mặt, chảy máu PT vấn đề lớn phẫu thuật viên [1] Cho tới năm đầu kỷ XX, với nghiên cứu Grégoire (1912) Mc Whorter (1917) tìm mơ tả chi tiết mối liên quan TMT dây thần kinh (TK) mặt Điều mở kỷ nguyên cho PT TMT việc bộc lộ bảo tồn dây VII nhằm kiểm sốt biến chứng liệt mặt Năm 1914, Duval mơ tả đưa mốc giải phẫu nhằm phát bộc lộ dây VII đoạn xương chũm trước dây vào TMT Năm 1921, Sistrunk đưa kỹ thuật bộc lộ nhánh cằm cổ dây VII Kỹ thuật bộc lộ bảo tồn dây VII tiếp tục Duval Redon (1932) phát triển hoàn thiện năm 1936 Salz Stein [1] Về phân loại u TMT nhiều tác giả đề xuất dựa vào đặc điểm mô bệnh học song không thống Đến năm 1991 Tổ chức y tế giới (OMS) đưa phân loại thống nhất, sau bổ sung vào năm 1992 năm 2000, hoàn thiện vào năm 2005 [2] Ngày nay, PT u TMT tiến hành gây mê toàn thân với hỗ trợ trang thiết bị đại kính hiển vi, điện cực thăm dị dây VII, dao điện lưỡng cực, đặc biệt gần dao siêu âm (DSÂ) làm giảm đáng kể biến chứng Những nghiên cứu tác giả Jackson (2005), Muhanna (2014) kết luận ứng dụng DSÂ PT u TMT làm giảm đáng kể lượng máu mất, thời gian PT biến chứng sau mổ đặc biệt biến chứng liệt mặt [3], [4] 1.1.2 Trong nước Tại Việt Nam, từ năm 1988 Bùi Xuân Trường nghiên cứu thấy chụp TMT kết hợp chọc hút tế bào có độ nhạy cao chẩn đốn khối u hỗn hợp TMT Năm 2003, Nguyễn Đức Khải người nghiên cứu đường đi, phân nhánh, kết nối dây VII TMT Theo ông PT u TMT tìm thân dây VII vào “sụn điểm”, theo hay theo phân nhánh dây VII [5] Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân u biểu mơ lành tính TMT, tác giả Lê Văn Quang (2013) cho thấy 95% bệnh nhân (BN) có khối u đa số u hỗn hợp (61,1%) tiếp đến u Warthin (24,2%) [6] Đinh Xuân Thành (2007) sử dụng chứng minh chụp CT-scanner phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiệu quả, giúp xác định rõ hình thái, cấu trúc u với độ phù hợp mô tả CT-scanner PT vị trí 85,5%; ranh giới 78,9%; kích thước 75%; cấu trúc 71,2% [7] Về đánh giá kết PT, theo Trần Quang Long (2006) báo cáo đa số khối u thùy nông 68,8%, tỷ lệ biến chứng sau mổ cao liệt mặt 12,5%; rối loạn cảm giác vùng TK tai lớn chi phối (70%); hội chứng Frey (23,3%) [1] Một số tác giả khác Lê Trung Dũng (2009), Lê Minh Kỳ (2012) cho việc bộc lộ bảo tồn dây VII nhánh sau dây TK tai lớn góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng [8] 1.2 Giải phẫu tuyến mang tai 1.2.1 Vị trí, hình thể, liên quan giới hạn tuyến mang tai 1.2.1.1 Vị trí TMT (Parotid gland) nằm trước hồnh trâm hầu, nằm phía ngồi khoang quanh họng, sau hố thái dương [1] 1.2.1.2 Hình thể TMT khối có hình bầu dục, có trục thẳng đứng Đây tuyến nước bọt lớn thể có kích thước 6×3.5 cm, trọng lượng 20-30 gram [9], [10] 1.2.1.3 Giới hạn liên quan Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua khoang quanh họng (Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [11] Ghi : Mầu đỏ-khoang sau họng; Mầu xanh-khoang sau trâm; Mầu hồng-khoang trước trâm TMT nằm ổ gọi ổ mang tai (hay vùng TMT) Giới hạn vùng mang tai: vùng có hình tháp, có đáy phía ngồi, đỉnh phía trong, có ba thành (thành ngoài, thành sau thành trước) [1], [9] * Thành ngoài: Là da, tổ chức duới da cân cổ nơng giới hạn + Phía trước: Là bờ sau ngành lên xương hàm + Phía duới: Là đường ngang qua bờ xương hàm đến ức địn chũm + Phía sau: Là bờ trước ức địn chũm + Phía trên: Là ống tai Đây thành mà thăm khám lâm sàng vùng mang tai * Thành sau: Là phần hoành trâm tạo trâm móng, trâm lưỡi, trâm hầu, nằm phía ngồi dây chằng trâm móng Hồnh trâm ngăn cách vùng TMT khoang sau trâm * Thành trước: Gồm có (từ ngồi vào trong): Cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới, dây chằng chân bướm-hàm dưới, chân bướm trong, dây chằng trâm-hàm (đi từ mỏm trâm tới góc hàm) Thành trước ngăn cách vùng mang tai hố thái dương * Giới hạn (đỉnh): Là vùng hẹp tạo mặt sau khớp thái dương hàm ống tai * Giới hạn (đáy): Tương đối rộng, tạo bời vách gian hàm dưới-mang tai Vách ngăn cách TMT tuyến hàm gồm: + Phía ngồi: Là dải hàm nối góc hàm ức địn chũm + Phía trong: Là đường nối từ góc hàm dây chằng trâm-hàm 1.2.2 Thành phần vùng tuyến mang tai Gồm TMT thành phần mạch máu, TK 1.2.2.1 Tuyến mang tai Có ba thành vùng mang tai Các thành tuyến nằm khít với thành vùng Tuyến bao bọc vỏ xơ Tuyến có số phần phát triển thêm (phần kéo d i ) theo điểm yếu khe hở thành * Mặt ngồi: thường có hai phần kéo dài lớn theo hướng: + Trước ngoài: Nằm mặt ngồi cắn + Sau ngồi: Có thể phát triển phủ phần mặt ức địn chũm * Mặt trước: có phần kéo dài đường hầm trâm hàm nằm phía cổ xương hàm với bó mạch TK * Mặt trong: tuyến phát triển vào khoang quanh họng, dây chằng bướm hàm dây chằng trâm hàm * Mặt sau: tuyến phát triển vào trâm móng nhị thân * Ống chế tiết (ống Sténon): tạo nhiều ống nhỏ hợp thành ống chung nhu mô tuyến Ống Sténon trước, qua cân phủ mặt cắn cách mỏm xương gò má khoảng 1cm Ống khỏi vùng mang tai để vào vùng má Tại ống Sténon uốn cong vào xuyên qua khối mỡ má, xuyên qua mút đổ vào khoang miệng ngang mức cổ hàm số VII Trong nhu mơ tuyến có thành phần sau nằm từ vào trong: TK mặt, đám rối TM, động mạch (ĐM) cảnh ngoài, TK tai thái dương [9], [10] 1.2.2.2 Thần kinh * TK mặt (TK VII): TK sau chui khỏi lỗ trâm chũm, dây VII nằm nhị thân trâm móng Trước vào vùng mang tai dây VII tách nhánh: Nhánh nối với dây IX, X; nhánh cho trâm móng, nhánh chi phối bụng sau nhị thân Dây TK mặt xuống trước, vào tuyến chia làm hai nhánh chủ yếu: nhánh thái dương mặt nhánh cổ mặt Từ nhánh lại chi làm nhiều nhánh nhỏ cho bám da mặt nối với Người ta chia TMT thành hai thùy nông sâu tương ứng với vùng nhu mơ tuyến nằm phía ngồi hay phía dây VII nhánh Việc phân chia mang tính chất qui ước cịn thân tuyến khơng chia thành thùy Hình 1.2 Phân nhánh dây VII đoạn TMT [11] (Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [11] Tuyến mang tai Nhánh bờ hàm Thần kinh tai sau Các nhánh má Thân thần kinh VII Ống tuyến mang tai Nhánh cho bụng sau nhị Các nhánh gị má thân trâm móng 10 Các nhánh thái dương Nhánh cổ * TK tai thái dương: Tách từ TK hàm (một ba nhánh dây TK tam thoa) sau dây chui khỏi lỗ bầu dục sọ Dây TK tai thái dương chui qua đường hầm trâm hàm vào vùng mang tai Dây chéo sau uốn cong 90° qua phía ĐM thái dương nơng thẳng lên Dây TK bó mạch thái dương nông chui khỏi vùng mang tai tới chi phối cho da vùng mặt [5], [10] * TK tiết dịch TMT: bao gồm giao cảm phó giao cảm + TMT chi phối sợi phó giao cảm chủ yếu Cung phản xạ điều hòa hoạt động tiết dịch phức tạp Cung trước cung phản xạ nhận kích thích đến từ: - Kích thích vị giác 2/3 trước lưỡi theo dây thừng nhĩ (VII’) - Kích thích vị giác 1/3 sau lưỡi theo dây TK lưỡi hầu (IX) - Cung sau gồm sợi trước hạch từ nhân bọt nằm thân não theo dây TK lưỡi hầu (IX) chui qua sọ Sau sợi tách tạo thành TK nhĩ (TK Jacobson) tới thành hòm nhĩ gọi đám rối nhĩ Tiếp theo sợi theo TK đá sâu đá nông bé tới mặt xương đá chui qua lỗ đá vào hạch tai nằm sát mặt dây TK tai thái dương Các sợi sau hạch theo dây TK tới tiết dịch TMT Kích thích TK phó giao cảm gây tăng tiết nước bọt + TK giao cảm: giữ vai trị quan trọng TK phó giao cảm Các sợi giao cảm từ hạch cổ theo ĐM cảnh ĐM màng não để tới hạch tai Tiếp theo sợi sợi phó giao cảm tới TMT Kích thích TK giao cảm làm cho dịch nước bọt giảm số lượng trở nên quánh 1.2.2.3 Mạch máu * Đám rối tĩnh mạch (TM) mang tai: nằm phía dây VII, đám rối gồm bốn TM đến: TM hàm trong, TM thái dương nông, TM tai sau, TM chẩm Từ đám rối có hai TM đi: TM cảnh ngoài, TM sau hàm (đi chéo xuống trước hợp với TM mặt tạo thành thân TM giáp lưỡi mặt) * ĐM cảnh ngồi: từ trâm móng dây chằng trâm móng, ĐM vào nhu mơ tuyến mặt Tại ĐM chia thành hai nhánh 10 + ĐM hàm trong: trước chui vào đường hầm trâm hàm phía cổ xương hàm để vào hố chân bướm hàm + ĐM thái dương nông: thẳng lên hố thái dương [9], [11] 1.2.2.4 Hạch bạch huyết vùng mang tai: có nhiều hạch ngồi tuyến nhu mơ tuyến dẫn lưu bạch huyết từ TMT đổ chuỗi hạch cảnh 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lành tính TMT 1.3.1 Lâm sàng 1.3.1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy * Dịch tễ học: Khối u tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 2% khối u đầu cổ, khối u TMT chiếm tỷ lệ cao với khoảng 80% Tổn thương dạng u TMT có 75% dạng u thực 25% tổn thương giả u Trong nhóm tổn thương u thực 70-80% u lành tính với tỷ lệ nam/nữ 1/1 Lứa tuổi hay gặp u TMT 50 tuổi [8] * Yếu tố nguy cơ: + Yếu tố đề cập tới nhiều tiền sử tia xạ với liều thấp ảnh hưởng tới phát triển u TMT sau 15-20 năm Nhiều chứng thuyết phục chứng minh mối liên quan phơi nhiễm xạ phát sinh u tuyến nước bọt BN điều trị tia xạ, cơng nhân làm việc ngành khai khống… + Hút thuốc uống rượu không ảnh hưởng đến phát triển u ác tính tuyến nước bọt nhiên có ảnh hưởng đến phát triển u Warthin [1], [9] 1.3.1.2 Lâm sàng Độ Độ £ Độ £ £ Không mô tả £ - Kết luận chẩn đốn:………………………………………… Tế bào Lành tính £ Nghi ngờ ung thư £ Ung thư £ - Kết luận chẩn đốn:………………………………………… Mơ bệnh học Kết luận:…………………………………………………………… CHẨN ĐỐN…………… …………………………………………… ĐIỀU TRỊ PT - Phương pháp PT u: Lấy u đơn £ Cắt thuỳ nông TMT £ Cắt toàn TMT £ PT TMT mở rộng £ Khác:………………………………………………………………… - Phương pháp PT hạch: Không nạo vét hạch £ Nạo vét hạch cổ chức £ Nạo vét hạch cổ tiệt £ Khác:………………………………………………………………… - Mơ tả tóm tắt tổn thương cách thức PT: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Chẩn đoán sau PT: ……………………………………………………………………… Thời gian PT:……………………………………………………… - Số lượng máu mất:…………………………………………… - Mức độ đau sau mổ + Ngày thứ nhất: + Ngày thứ ba: + Ngày thứ bẩy:…………………………………………………… - Số lượng dịch dẫn lưu :………………………………………… - Ngày rút dẫn lưu :……………………………………………… - Tai biến, biến chứng: Chảy máu Khơng £ Có £ Rị tuyến nước bọt Khơng £ Có £ Hoại tử vạt da Khơng £ Có £ Liệt mặt Khơng £ Có £ Rối loạn cảm giác vùng TK tai lớn chi phối Khơng £ Có £ Hội chứng Frey Khơng £ Có £ Khít hàm Khơng £ Có £ Khác Khơng £ Có £ (………………………………………………………………….…) - Chảy máu: Thời gian xuất hiện:………………………………………………… Xử trí:………………………………………… …………………… - Rị nước bọt Thời gian xuất hiện:………………………………………………… Xử trí:………………………………………… …………………… - Hoại tử vạt da Thời gian xuất hiện:………………………………………………… Xử trí:………………………………………… …………………… Liệt mặt Thời gian xuất hiện:………………………………………………… Vị trí: Nhánh thái dương mặt £ Nhánh cổ mặt £ Cả hai £ Mức độ liệt I £ II £ III £ IV £ V £ VI £ Xử trí: + Nội khoa £ + Ngoại khoa £ + Vật lý trị liệu £ + Châm cứu £ + Không điều trị £ Tiến triển: Không hồi phục £ Hồi phục £ Hồi phục tốt £ Thời gian hồi phục:………………………………….tháng - Rối loạn cảm giác vùng TK tai lớn chi phối Thời gian xuất hiện:……………………………………………… Xử trí:………………………………………… …………………… - Hội chứng Frey + Thời gian xuất hiện:……………………………………………… + Mức độ biểu triệu chứng Tiết mồ Ít £ Nhiều £ Nóng da Ít £ Nhiều £ Đỏ da Ít £ Nhiều £ + Xử trí:…………………………………………… …………………… - Khít hàm Thời gian xuất hiện:………………………………………………… Xử trí:………………………………………… …………………… TÌNH TRẠNG LÚC RA VIỆN VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP ………………………………………………………………………… THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Khám lại lần ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Khám lại lần ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Khám lại lần ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH NGC ANH ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT U LµNH TÝNH TUỸN MANG TAI Cã Sư DơNG DAO SI£U ¢M LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC ANH ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT U LàNH TÝNH TUỸN MANG TAI Cã Sư DơNG DAO SI£U ¢M Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 60720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu trường môn Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Ung bướu, Khoa Phẫu thuật chỉnh hình bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, cho phép học tập nghiên cứu bệnh viện Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên tạo điều kiện cho q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Đình Phúc – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đóng góp nhiều ý kiến q báu q trình thực luận văn PGS.TS Lương Thị Minh Hương – Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, người thầy tận tâm dạy dỗ, bảo tơi đóng góp nhiều ý kiến quý báu trình thực luận văn PGS.TS Lê Minh Kỳ – Giám đốc Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện TMHTW, người thầy tận tâm dạy dỗ, bảo, giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu trình thực luận văn PGS.TS Cao Minh Thành - Trưởng khoa Tai mũi họng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu TS Nguyễn Quang Trung – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh, người Thầy hướng dẫn khoa học tận tình bảo tơi tồn q trình nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Đặc biệt tơi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình ln ủng hộ, động viên tơi học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2015 Nguyễn Thị Ngọc Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Ngọc Anh, học viên Cao học khóa XXII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Nguyễn Thị Ngọc Anh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch DSÂ : Dao siêu âm MBH : Mô bệnh học PT : Phẫu thuật TBH : Tế bào học TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TMT : Tuyến mang tai MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... ? ?Đánh giá kết sớm sau ph? ?u thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao si? ?u âm? ?? Với mục ti? ?u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học u lành tính tuyến mang tai Đánh giá. .. mang tai Đánh giá kết sớm ph? ?u thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao si? ?u âm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên c? ?u 1.1.1 Trên giới Bệnh lý tuyến nuớc bọt mang tai mô tả từ năm 460-370... C? ?U 29 BN vào có khối u vùng TMT Khám lâm sàng Si? ?u âm vùng cổ Cyto u Mục ti? ?u CT- scanner Chẩn đoán xác định u lành tính TMT Chỉ định PT Dùng dao si? ?u âm Không dùng dao si? ?u âm - Đánh giá hiệu