Tổng quan về lao hạch ngoại biên

Tổng quan về lao hạch ngoại biên bao gồm các phần dịch tễ học lao hạch, sinh bệnh học lao hạch, phân loại lao hạch, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng lao hạch.Thích hợp cho sinh viên, học viên cao học y khoa làm tài liệu tham khảo chuyên đề

1 MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 2 Dịch tễ học lao hạch Sinh bệnh học lao hạch 4 Phân loại lao hạch 5 Triệu chứng lâm sàng 6 Chẩn đoán Điều trị lao hạch 13 Tiến triển tiên lượng bệnh 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 16 Đặt vấn đề Trong dạng lao phổi, lao hạch thể lao phổ biến Nhiều nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ lao hạch chiếm gần 30% số ca lao phổi khoảng 15-20% tổng số ca lao[8, 28] Dạng lao hạch thường gặp lao hạch ngoại biên hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn hạch nội tạng hạch trung thất, hạch mạc treo Mặc dù lao hạch thể lao nhẹ, không gây nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân có vấn đề cần phải nghiên cứu Lao hạch có đặc điểm dịch tễ học hoàn toàn khác biệt so với lao phổi, biểu lâm sàng đa dạng việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn dễ nhầm lẫn với dạng bệnh khác liên quan đến hạch bạch huyết Ngoài ra, trình điều trị bệnh kéo dài xảy phản ứng ngược, gây sưng hạch người nhiễm HIV mắc lao hạch Các nghiên cứu gần làm sáng tỏ nhiều khía cạnh dịch tễ học bệnh Bên cạnh đó, nghiên cứu cung cấp thêm ngày nhiều chứng phương pháp truyền thống phương pháp chẩn đoán lao hạch cách thức kiểm soát biến chứng suốt trình điều trị bệnh Chính vậy, việc cập nhật kiến thức điều cần thiết cộng đồng y bác sĩ Việt Nam, nước có tỷ lệ lao nói chung lao hạch nói riêng thuộc loại cao khu vực giới Đó mục đích việc thực chuyên đề “Lao hạch” Dịch tễ học lao hạch 2.1 Tình hình mắc bệnh giới Từ năm 1980 năm gần đây, nhà khoa học ghi nhận có gia tăng số mắc lao phổi nước phát triển phát triển Tại Mỹ tỷ lệ lao phổi Mỹ tiếp tục giảm tỷ lệ thể lao phổi có lao hạch lại tăng cao Một nghiên cứu khảo sát 12.904 ca lao Mỹ vào năm 2008 cho thấy có 8,5% số trường hợp lao hạch[5] Còn Đức tỷ lệ lao hạch tổng số ca lao phổi 7,5% Tại Ấn Độ nước phát triển khác, lao hạch thể lao phổi phổ biến chiếm đến 35% số trường hợp lao phổi[28] Riêng Việt Nam, theo thống kê phòng khám Viện Lao – Bệnh phổi trung ương vào năm 1985 lao hạch người lớn chiếm 20% tổng số lao phổi Ở trẻ em lao hạch chiếm 13% thể lao đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm lao màng não Còn theo số liệu Trung Tâm Lao thành phố Hà Nội từ năm 1989 – 1990, lao hạch chiếm 83,58% đứng đầu thể lao phổi 2.2 Các yếu tố nguy bệnh Các nghiên cứu gần phát số yếu tố nguy liên quan đến lao hạch Trước người ta nhận thấy lao hạch thường xảy trẻ em[12] Tuy nhiên năm gần khoảng tuổi dễ mắc bệnh lại 30-40 tuổi Bệnh xảy nữ nhiều nam Trong nghiên cứu Enarson vào năm 1980 tỷ lệ nữ : nam mắc lao hạch 2:1[12] Còn nghiên cứu Chen tỷ lệ 1,4: Đặc điểm khác hoàn toàn so với lao phổi nam lại mắc cao nữ chủ yếu xảy người già[7] Chủng tộc yếu tố nguy làm tăng khả mắc bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy người Đông Nam Á, Ấn Độ người Châu Phi sắc dân có tỷ lệ mắc bệnh lao hạch cao sắc dân khác Một nghiên cứu Texas cho thấy tỷ số số chênh (OR) mắc bệnh người Đông Nam Á 11,3 người Ấn Độ 12,7 so với sắc dân khác Còn nghiên cứu Minnesota khảo sát đối tượng người Somali định cư Mỹ có đến 30% số đối tượng tham gia nghiên cứu mắc lao hạch[4, 12, 22] Hiện nay, nhà khoa học chưa thể lý giải nữ giới sắc dân nói lại có tỷ lệ mắc lao hạch cao nhóm lại Một số giả thuyết đưa số yếu tố thuộc người góp phần làm tăng nguy bệnh nghề nghiệp, thực hành văn hóa cộng đồng (uống sữa bò làm tăng khả tiếp xúc với Mycobacterium bovis hay Mycobacterium tuberculosis), ảnh hưởng hocmon, tiêm ngừa BCG v.v Nhiễm HIV xem yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với lao phổi lao phổi đặc biệt lao hạch[1, 14] Tuy nhiên yếu tố nguy khác lao phổi đái tháo đường, tình trạng vô gia cư, lạm dụng rượu lại yếu tố nguy lao hạch mà nghiên cứu chứng minh yếu tố lại làm giảm nguy tương đối mắc lao hạch bệnh nhân[16, 27] 4 Sinh bệnh học lao hạch 3.1 Nguyên nhân gây bệnh Như biết, trực khuẩn lao gây bệnh người bao gồm ba loại Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterirum bovis Mycobacterium africanum Trước đây, M bovis nguyên nhân gây lao hạch, nhiên từ có đời phương pháp tiệt trùng sữa, tác nhân không nguồn gây lao hạch nước phát triển hầu phát triển giới Do M tuberculosis nguyên nhân phổ biến gây lao hạch Tuy nhiên, tác nhân lây nhiễm khác chẳng hạn dòng vi khuẩn mycobacteria không gây lao (M scrofulaceum, M avium, M haemophilum), số chủng Toxoplasma, chủng Bartonella, số loại nấm đưa đến tình trạng viêm hạch lao hạch Ngoài kể đến tác nhân không lây nhiễm u hạt, sarcoidosis, bệnh Castleman, phản ứng thuốc tăng sản tái phát không đặc hiệu 3.2 Cơ chế sinh bệnh học Hiện chế sinh bệnh học lao hạch chưa tìm hiểu đầy đủ Các nhà khoa học tranh cãi việc lao hạch bệnh có chất cục lao toàn thân bệnh riêng biệt Tuy nhiên, đa số nhà khoa học nghiêng giả thuyết lao hạch biểu cục lao toàn thân với chế sinh bệnh học sau: Lao hạch xảy vào giai đoạn khác trình nhiễm lao: bệnh xảy giai đoạn sơ nhiễm lao, giai đoạn u lao phổi vỡ vi khuẩn vào hệ bạch huyết hay giai đoạn tái phát u lao Quá trình sơ nhiễm lao xảy từ bệnh nhân phơi nhiễm với vi trùng lao Mầm bệnh vào thể thông qua giọt tiết từ nước bọt hay đàm bệnh nhân mà người lành hít phải, sau chúng vượt qua hàng rào lông mao – niêm mạc phế quản cư trú phế nang Tại đây, vi khuẩn lao sinh sôi tạo thành ổ lao với tên gọi ổ lao Ghon Các vi khuẩn sau bị đại thực bào nuốt lấy vào hệ bạch huyết để đến hạch bạch huyết mạch máu trung thất tạo nên nhóm hạch lao ban đầu Từ nhóm hạch lao bị nhiễm này, vi khuẩn lao theo ống bạch huyết lây lan sang hạch bạch huyết ngoại biên hạch toàn thân Từ hạch bạch huyết bị nhiễm này, vi khuẩn lao vào máu từ lây lan đến tất phận thể[9, 20, 29] Sau đến hạch bạch huyết, vi khuẩn lao nhân lên liên tục hạch bị nhiễm Chúng cư trú lỗ rò hạch bị nhiễm nơi mà sau hình thành u lao điển hình Khi phản ứng mẫn xảy vị trí này, cytokines lymphokines phóng thích đại thực bào kêu gọi bạch cầu đơn nhân đại thực bào tập trung lỗ rõ hạch bạch huyết Vào giai đoạn này, có tế bào bị chết mô bị hoại tử Thay vào đó, vi khuẩn lao lại tiếp tục sinh sôi đại thực bào Sau đến tuần, đại thực bào phát triển khả tiêu diệt vi khuẩn lao, nhiên có nhiều đại thực bào bị vi khuẩn lao tiêu diệt Khi đó, u lao hình thành với phần trung tâm nhão sệt chứa mô bị hoại tử, phần xung quanh mô mềm chứa đại thực bào sống biến thể chúng tế bào lympho, tế bào biểu mô…Ban đầu u lao tách biệt với nhau, nhiên việc mô xung quanh u lao bị viêm dẫn đến hạch bạch huyết dính lại với bục hình thành vệt mủ sệt Hiện tượng dẫn đến tình trạng áp xe gọi áp xe dạng cổ thắt nút Lớp da phủ lên hạch bị nhiễm dính vào hạch đồng thời trở nên chai cứng tạo thành lỗ rò Sau điều trị, lỗ rò bị vôi hóa tạo sẹo[3] Phân loại lao hạch Có thể phân lao hạch thành dạng sau tùy thuộc vào tính chất hạch viêm nhiễm, số lượng ảnh hưởng đến phận khác: Lao hạch bã đậu: thể lao hạch điển hình, gặp nhiều lâm sàng Thể u hạch lao: Thường hạch lao đơn độc, to, mật độ chắc, không đau, nhuyễn hoá Do phát triển tế bào xơ mô liên kết hạch làm cho hạch trở nên xơ cứng Loại chẩn đoán khó dễ nhầm với bệnh lý hạch to nguyên nhân khác Thể viêm nhiều hạch: Hay gặp bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều nhóm hạch toàn thân, thể gầy sút nhanh, phản ứng Mantoux thường âm tính 6 Lao hạch phối hợp với lao phận khác: Lao hạch phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao màng… Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân biểu triệu chứng kèm theo phận khác thể bị lao Triệu chứng lâm sàng 5.1 Đặc điểm hạch bạch huyết lao hạch Lao hạch thể bệnh có diễn tiến chậm, hạch sưng to dần, không đau Thường có nhiều hạch bị sưng với kích thước không tập hợp thành chuỗi Trong trường hợp nhiều nhóm hạch cổ bị sưng tạo thành loạt lỗ rò dẫn đến để lại sẹo liên hoàn, trước lao hạch gọi bệnh tràng nhạc Trong số trường hợp, có hạch cổ bị sưng to, không đau, nóng gây đỏ da Khoảng thời gian từ lúc nhiễm lao biểu lao hạch thường từ đến tháng dao động từ tuần đến tháng[26, 31] Đường kính trung bình hạch lao vào khoảng cm nhiên có số hạch đạt kích thước -10 cm Bệnh nhân thăm khám không cảm thấy đau hạch, số hạch mềm phát 10 – 35% số bệnh nhân Các lỗ rò da ghi nhận - 11% số bệnh nhân[21, 23] 85% bệnh nhân có biểu viêm từ 1-3 hạch Đa số bệnh nhân hạch cổ (chiếm đến 45 -70% số ca) 12 - 26% hạch dọc theo ức đòn chũm, sau đến hạch thượng đòn, hạch hàm Nhóm hạch hàm thường sưng to trường hợp trẻ em từ 2-5 tuổi[10, 11] Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lao hạch cổ bên phải cao gấp lần so với lao hạch cổ bên trái Ngoài tỷ lệ lao hạch bên cổ cao gấp lần so với hai bên cổ (80% so với 20% số ca lao hạch) Nhóm hạch cổ hay bị viêm nhiễm có liên quan đến phân bố hệ bạch huyết thể hệ bạch huyết phổi Các hệ bạch huyết thể đổ vào hai ống bạch huyết lớn thể ống ngực ống bạch huyết lớn Ống ngực nhận bạch huyết 3/4 thể (trừ nửa phải đầu, cổ, ngực chi bên phải) sau đổ vào hội lưu tĩnh mạch bên trái Ống bạch huyết lớn nhận bạch huyết phần lại đổ vào hội lưu tĩnh mạch bên phải Điều giải thích lao hạch cổ hay gặp nhóm hạch cổ bên phải 7 Sau hạch cổ, bệnh nhân tiếp hạch vùng thể khác nhóm hạch trung thất, hạch nách, hạch màng treo ruột, hạch cổ gan hạch vùng bẹn[3, 15, 31] Hạch trung thất sưng to thường gặp trẻ em nhiều người lớn Các biểu lâm sàng viêm hạch trung thất bao gồm khó nuốt, rò rỉ dịch hạch trung thất thực quản rò rỉ dịch hạch khí phế quản Các hạch trung thất sưng to gây tắc nghẽn ống bạch huyết từ dẫn đến tượng tràn dưỡng chấp phổi, ứ đọng bạch huyết dưỡng chấp niệu[17, 19, 25, 30] Một số biểu lâm sàng khác viêm hạch trung thất gặp bệnh nhân vàng da tắc mật, chèn ép tim ghi nhận Jones Campbell phân giai đoạn cho tượng viêm hạch bạch huyết lao hạch thành giai đoạn: Giai đoạn 1: Hạch sưng to, chắc, di động cho thấy tăng sản liên tục vi khuẩn Giai đoạn 2: Hạch dai, lớn, dính vào mô xung quanh có tượng viêm quanh hạch Giai đoạn 3: Trung tâm hạch mềm dần tượng áp xe hạch Giai đoạn 4: Hình thành áp xe dạng cổ thắt nút Giai đoạn 5: Hình thành lỗ rò hạch bị hoại tử vỡ 5.2 Các triệu chứng toàn thân Các triệu chứng toàn thân đa dạng, mang tính không đặc hiệu tùy vào khu vực địa lý, tình trạng ca bệnh có nhiễm HIV hay không Các triệu chứng toàn thân thường gặp bao gồm, sốt nhẹ, sụt cân, mệt mỏi, mồ hôi đêm[9, 13, 24] Một số bệnh nhân có ho khan thường dấu hiệu đặc trưng lao hạch[9, 24] Các nghiên cứu cho thấy khoảng 57% bệnh nhân lao hạch triệu chứng toàn thân[24] Ở bệnh nhân lao hạch không bị nhiễm HIV Carlifornia triệu chứng sốt nhẹ gặp 19% số ca, sụt cân gặp 16% số ca Ấn Độ Quatar tỷ lệ hai triệu chứng lên đến 40 -60% Tần suất triệu chứng người lao hạch không nhiễm HIV thấp người nhiễm HIV Ngoài nghiên cứu cho thấy bệnh nhân lao hạch không nhiễm HIV nhiễm lao phổi bệnh hội so với bệnh nhân lao hạch có nhiễm HIV 8 Một số y văn ghi nhận bệnh nhân gặp tình trạng lao da hạch hạch bị viêm nhiễm lây lan sang vùng da hạch Chẩn đoán Có nhiều phương pháp áp dụng để chẩn đoán lao hạch Khám thực thể lâm sàng hỏi bệnh sử, test lẩy da, nhuộm soi trực tiếp, chụp X-quang, chọc hút hạch kim nhỏ (FNAC) giúp chẩn đoán lao hạch từ cho phép tiến hành trị liệu sớm trước chẩn đoán cuối đưa dựa sinh thiết mô nuôi cấy tế bào[2, 18] Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán tùy thuộc vào độ đặc hiệu khả mang lại hiệu cao điều trị 6.1 Chọc hút hạch kim nhỏ (FANC) Đây phương pháp cận lâm sàng lựa chọn hàng đầu chẩn đoán lao hạch, đặc biệt nước lưu hành bệnh lao Phương pháp FANC an toàn hơn, xâm lấn so với sinh thiết mô đặc biệt kinh tế nước có nguồn lực hạn chế Tất trường hợp hạch ngoại biên to cần phải chọc hút hạch kim nhỏ để làm xét nghiệm tế bào học Trong trường hợp lao hạch điển hình, tế bào đồ gặp thành phần sau: chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ (Langhans) tế bào bán liên Chẩn đoán tế bào học lao hạch ngoại biên qua chọc hút kim nhỏ cho kết chẩn đoán xác định cao từ 70 – 90% Ngoài tìm vi khuẩn lao bệnh phẩm chọc hút hạch phương pháp soi trực tiếp nuôi cấy Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn bệnh phẩm chọc hút hạch phương pháp soi trực tiếp thường thấp (17%), tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm chọc hút hạch phương pháp nuôi cấy lại cao (tới 40%) 6.2 Soi lam trực tiếp Soi trực tiếp thực phương pháp FNA Ngoài trường hợp hạch nhuyễn hoá rò mủ, người ta lấy mủ rò đem soi tươi tìm vi khuẩn lao Nhuộm Ziehl-Neelsen lam soi phát vi khuẩn mẫu bệnh phẩm tươi Cơ hội phát vi khuẩn lao bệnh nhân có áp xe lạnh cao Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp FNAC chẩn đoán lao hạch 88% 96%[6] Việc kết hợp FNA nuôi cấy hay test Mantoux làm tăng chẩn đoán lao hạch FNAC phương pháp chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu có chi phí hiệu cao chẩn đoán lao hạch, đặc biệt trẻ em có hạch cổ sưng to nghi ngờ Nếu kết tế bào học lặp lại không xác định có nhiễm lao hạch hay không nên tiến hành sinh thiết mô 6.3 Nuôi cấy vi khuẩn Nuôi cấy vi khuẩn xem “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán lao hạch, nhiên thời gian trả kết lâu, khoảng - tuần điều làm kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân Sau nuôi cấy, phát có 10 - 100 vi khuẩn/m3 mẫu bệnh phẩm kết nuôi cấy dương tính Người ta sử dụng nhiều môi trường nuôi cấy khác để nuôi cấy vi khuẩn lao (L-J, Middlebrook , Bactec TB) Phương pháp nuôi cấy có độ nhạy vào khoảng 1- 69% đặc biệt có độ đặc hiệu cao việc phát M tuberculosis người lớn Trong trường hợp nuôi cấy cho kết âm tính, chưa thể loại trừ khả bệnh nhân mắc bệnh Khi đó, cần phải dựa đặc điểm mô học bệnh nhân tượng xâm nhiễm hạch bạch huyết, u hạt không hoại tử, phát tế bào khổng lồ Langehans khu vực có hoại tử lan rộng để chẩn đoán lao hạch 6.4 Test lẩy da Test lẩy da (hay gọi Mantoux test) sử dụng để phát phản ứng mẫn trễ thể với kháng nguyên vi khuẩn, thuốc thử chiết xuất tinh chất protein (PPD) Xét nghiệm dương tính sau 2-10 tuần kể từ nhiễm vi khuẩn Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh (> 80%) với nốt sần lên > 10 mm chí có phồng nước nơi tiêm Đây dấu hiệu quan trọng chẩn đoán lao hạch sở để chẩn đoán phân biệt với bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid ung thư hạch Phản ứng trung tính (nốt sần 5-9 mm) xuất sau tiêm BCG, nhiễm lao trường hợp nhiễm vi khuẩn mycobacteria khác không gây lao Phản ứng âm tính (nốt sần < mm) chứng tỏ bệnh nhân nhạy cảm với tuberculin Nhiều nghiên cứu cho thấy, xét nghiệm lao hạch tỷ lệ xét nghiệm cho kết dương tính 49,4%, trung tính 35,6% âm tính 15% Phản ứng cho kết âm tính giả xảy 20% số bệnh nhân có lao hoạt tính Xét nghiệm cho kết dương tính giả trường hợp loại nhiễm trùng khác, bệnh chuyển hóa, suy dinh dưỡng, tiêm vaccine virus sống, u ác 10 tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trẻ sơ sinh, người già, stress, u bướu, việc thực xét nghiệm không quy cách 6.5 Xét nghiệm sinh học phân tử Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) kỹ thuật nhanh chóng hữu ích để phát mẫu AND vi khuẩn lao bệnh nhân có nghi ngờ lao hạch Chỉ cần có diện vài vi khuẩn lao sống chết đủ để xét nghiệm PCR cho kết dương tính PCR áp dụng cho mẫu bệnh phẩm thu từ kỹ thuật FNAC mẫu bệnh phẩm sinh thiết mô Độ nhạy dao động từ 43-84% độ đặc hiệu 75-100% PCR sử dụng phương pháp soi trực tiếp nuôi cấy cho kết âm tính Ngoài công dụng khác kỹ thuật PCR giúp phân biệt viêm hạch lao viêm hạch không lao Bởi kỹ thuật xét nghiệm cao đòi hỏi nguồn kinh phí lớn nước có nguồn lực hạn chế, kỹ thuật PCR sử dụng ca khó Hiện kỹ thuật khuếch đại acid nucleic (NAA) áp dụng chẩn đoán lao hạch Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy vào khoảng 2-100% độ đặc hiệu từ 28 -100% Ngoài kỹ thuật xét nghiệm dựa lượng interferon γ phóng thích (IGRAs) sử dụng phương pháp hỗ trợ chẩn đoán xét nghiệm không bị ảnh hưởng vaccine BCG, dạng nhiễm trùng mycobacteria không gây lao khác, đặc hiệu so với xét nghiệm lẩy da Một nghiên cứu Hàn Quốc cho thấy, độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm lẩy da 86% 67% độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm IGRAs 86% 87% 6.5 Sinh thiết mô Sinh thiết mô thủ thuật cận lâm sàng xâm lấn chẩn đoán lao hạch, nhiên có độ đặc hiệu cao giúp chẩn đoán nhanh chóng trước triệu chứng bệnh nhân Sinh thiết mô giúp phát u lao điển hình Thông qua sinh thiết mô, phát tế bào khổng lồ Langerhans, hạch hoại tử, viêm nhiễm u hạt tình trạng hóa vôi, nhờ hỗ trợ cho việc chẩn đoán xác lao hạch Sinh thiết mô giúp phân biệt viêm hạch mycobacteria không gây lao lao hạch cách 11 giúp phát áp xe nhỏ, u hạt bị bệnh, u hạt chưa hoại tử số tế bào khổng lồ chiếm ưu Ngoài từ mẫu bệnh phẩm sinh thiết mô, soi trực tiếp hay nuôi cấy để phát vi khuẩn lao Một nghiên cứu Hong Kong cho thấy độ nhạy xét nghiệm lên đến 80% so với phương pháp FNAC có 17% Sinh thiết mô khuyến cáo sử dụng trường hợp lao nhiều hạch lúc trường hợp phương pháp FANC không cho kết khả quan Một số biến chứng xảy sinh thiết mô hạch gây đau đớn cho bệnh nhân, nhiễm trùng vết mổ, tạo thành lỗ rò sẹo da Mặc dù có giá trị cao chẩn đoán lao hạch sinh thiết mô dân dần thay phương pháp FANC Lý mang tính xâm lấn cao, gây biến chứng, bên cạnh đòi hỏi phải trang thiết bị đại đồng thời nguồn lực tài dồi dào, mà điều thường hạn chế quốc gia phát triển 6.6 X-quang chẩn đoán hình ảnh X-quang ngực, siêu âm, chụp CT MRI cổ thực lao hạch Các tổn thương kèm ngực thấy phim X-quang trẻ em nhiều người lớn Xquang ngực cho kết dương tính với tỷ lệ 10- 40% số ca Siêu âm cổ giúp phát hạch lao đơn độc mảng hạch lao dính với Chụp CT giúp phát mảng hạch dính liền với với phần trung tâm dạng sệt phần mô xung quanh có bờ dày với hình dạng không định Ngoài chụp CT phát vùng da bị viêm nhiễm, giúp phát tắc nghẽn ống bạch huyết Tuy nhiên, dấu hiệu không mang tính đặc hiệu chúng bắt gặp bệnh viêm hạch hạch di khác Chụp MRI phát nhóm hạch rời rạc dính lại với thành bè Các u lao bị hoại tử diện thường ngoại biên trung tâm điều với viêm mô mềm xung quanh có giá trị chẩn đoán phân biệt lao hạch với loại bệnh hạch di khác 12 6.7 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt lao hạch với trường hợp hạch to bệnh lý khác gây nên: − Phản ứng hạch nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: Cần kiểm tra ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng phải điều trị kháng sinh để giải nhanh ổ nhiễm khuẩn Trường hợp hạch thu nhỏ lại nhanh nhiễm khuẩn loại bỏ − Viêm hạch tạp khuẩn: Bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo hạch sưng to, đỏ, nóng, đau Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng Chọc dò hạch có nhiều mủ đem nuôi cấy mủ tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Bệnh đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh − Viêm hạch virus: Thường Adenovirus Bệnh thường diễn biến thành dịch với biểu lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch Chọc dò hạch thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương lao − Hạch to số bệnh khác: + Ung thư hạch tiên phát: Rất gặp + Hạch di ung thư: Ung thư phần thể hạch dẫn lưu vùng bị di trước Hạch di ung thư thường rắn chắc, mặt gồ ghề Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phận bị ung thư Chẩn đoán xác định sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư + Hạch to bệnh Hodgkin: Hạch to triệu chứng thường gặp đầu tiên, hay gặp hạch to cổ hố thượng đòn Có thể có nhiều hạch sưng to không đau, kèm theo bệnh nhân có sốt, lách to ngứa da Phản ứng Mantoux âm tính Chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Sternberg + Hạch to bệnh bạch cầu cấp: Bệnh nhân sốt cao, hạch to nhiều nơi, kèm theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét miệng Chẩn đoán xác định huyết đồ tuỷ đồ 13 Điều trị lao hạch 7.1 Sử dụng thuốc kháng lao Thuốc kháng lao phương pháp điều trị lao hạch Các chương trình phòng chống lao quốc gia nhiều nước giới sử dụng hướng dẫn WHO với phác đồ DOTS điều trị liên tục bệnh nhân lao hạch Nguyên tắc điều trị lao hạch phải phối hợp nhiều thuốc kháng lao, từ thuốc trở lên Có hai nhóm thuốc kháng lao Các thuốc kháng lao hệ đầu bao gồm isoniazid (INH), rifampin, ethambutol, pyrazinamide streptomycin Các thuốc hệ thứ hai hiệu gây độc nhiều thuốc thứ bao gồm capreomycin, kanamycin, ethionamide, thiacetazone, para-aminosalicylic acid cycloserine Theo phác đồ DOTS, hai tháng đầu bệnh nhân uống isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol (2RHZE) sau uống isoniazid rifampicin tháng (4RH) Như tổng thời gian điều trị lao hạch khuyến cáo tháng Một số nhà khoa học đề nghị liệu trình cho lao hạch tháng lao hạch có khả tái phát cao, nhiên nhiều nghiên cứu lại cho thấy khác biệt hiệu điều trị phác đồ tháng Trong trường hợp bệnh nhân lao hạch có kèm nhiễm HIV/AIDS, việc điều trị thuốc theo phác đồ dùng loại thuốc RHZE giai đoạn công loại RH giai đoạn điều trị theo dõi Tuy nhiên, thời gian điều trị công kéo dài – tháng, điều trị theo dõi – tháng, tổng thời gian điều trị kéo dài từ – 12 tháng lao hạch bệnh nhân HIV/AIDS hay tái phát Việc điều trị thuốc lao hạch có số điểm lưu ý sau Đối với phụ nữ có thai, không nên điều trị giai đoạn mang thai Ngoài ra, trình điều trị, có tượng số hạch lại tái phát số hạch sưng to lên gọi phản ứng ngược Còn số trường hợp sau điều trị xong, kiểm tra tế bào học chọc hút kim nhỏ cho kết dương tính với lao xác vi khuẩn 7.2 Thủ thuật ngoại khoa Đối với trường hợp viêm hạch vi khuẩn mycobacteria không gây lao thủ thuật ngoại khoa phương pháp hữu ích việc chẩn đoán nhanh tính chất mô học 14 giúp xác định loại vi khuẩn Ngoài tỷ lệ chữa khỏi bệnh thủ thuật ngoại khoa cao, đồng thời vẻ thẩm mỹ cho bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân nữ Trong trình điều trị, bác sĩ sử dụng thêm kháng sinh nhằm giúp vết mổ khô nhanh liền sẹo Các thủ thuật ngoại khoa áp dụng điều trị lao hạch bao gồm chọc hút, rạch dẫn lưu mủ, nạo hạch, cắt bỏ hoàn toàn hạch bạch huyết bị nhiễm lớp da phủ bên Chọc hút hạch có tỷ lệ khỏi 50% thực số ca khó Nạo hạch có tỷ lệ khỏi 70% thực tổn thương gần thần kinh hay có tượng hoại tử da diện rộng Thủ thuật rạch dẫn lưu dịch lại dẫn đến việc rò rỉ vết thương hậu phẫu kéo dài làm rộng vết sẹo hậu phẫu Thủ thuật ngoại khoa điều trị lao hạch định trường hợp sau: − Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ có khả vỡ mủ Nên chủ động trích dẫn lưu mủ để tránh vết sẹo xấu Sau trích rạch, nạo hết tổ chức bã đậu kết hợp điều trị chỗ: rắc bột isoniazid dung dịch rifampicin 1% hàng ngày vết thương khô liền sẹo Trường hợp hạch rò mủ chưa hết, trích rạch để mở rộng lỗ rò, nạo vét hết mủ điều trị chỗ điều trị kết hợp thuốc kháng lao − Trường hợp hạch to, chèn ép vào tổ chức xung quanh mạch máu, thần kinh… cần mổ bóc hạch lưu ý không làm tổn thương đến mạch máu thần kinh Ngoài cần tránh chọc hút hạch dễ tạo nên đường rò theo đường kim chọc Nếu cần nên rạch đường nhỏ cho mủ thoát 7.3 Sử dụng corticosteroids Lợi ích việc sử dụng corticosteroid điều trị lao hạch chưa ghi nhận nhiều tranh cãi Không nên dùng corticoid cho trường hợp lao hạch Chỉ dùng corticoid trường hợp lao nhiều hạch, mục đích làm cho hạch nhỏ lại tác dụng chống viêm corticoid Ngoài trường hợp hạch to, áp xe hoá có khả rò mủ, dùng corticoid phòng rò mủ làm áp xe nhỏ lại, tránh can thiệp ngoại khoa Ở trẻ em corticoid thường dùng với liều 1mg/kg/ngày, người lớn 15 dùng với liều 0,6 - 0,8mg/ kg/ngày, dùng khoảng – 10 ngày sau giảm liều dần tuần 5mg dùng vòng tuần 7.4 Sử dụng thuốc chống virus nhiễm HIV Phương pháp điều trị bệnh nhân nhiễm HIV giống cách điều trị bệnh nhân không bị nhiễm HIV Rifampicin làm giảm nồng độ huyết tác nhân kháng retrovirus đến mức ngưỡi điều trị Trong trường hợp rifapentine sử dụng thay cho rifampicin với INH giai đoạn điều trị liên tục số lượng tế bào lympho CD4+ CD8+ phải ước lượng liệu pháp điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao phải kiểm soát có định Trong suốt trình điều trị kháng lao, hạch bị nhiễm sưng to hạch xuất hiện, tượng trưng cho đáp ứng miễn dịch giết vi khuẩn Bệnh nhân với lao hạch đặc biệt người mắc HIV xảy phản ứng ngược sử dụng thuốc kháng lao Hiện tượng tương tự xảy người nhiễm HIV điều trị liệu pháp kháng retrovirus tái lập lại hệ miễn dịch Đáp ứng ngược điều trị với sưng to lên hạch chiếm 6-30% số bệnh nhân hai tháng đầu điều trị lao Điều trị làm giảm kích thước hạch bạch huyết sưng to mà biến chứng chiếm 70-90% số bệnh nhân Điều trị kháng lao sớm kết thúc theo dõi lâm sàng phản ứng phụ thuốc chìa khóa quản lý thành công Tiến triển tiên lượng bệnh Lao hạch thể lao nhẹ, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh điều trị có kết khỏi cao 90% Tuy nhiên khó tiên lượng diễn biến lao hạch Trong trình điều trị lao hạch, có tượng nói phần phản ứng ngược (PUR) Phản ứng ngược định nghĩa hạch sưng to lên, xuất hạch hay có rò rỉ hạch bệnh nhân sau 10 ngày điều trị Biểu cụ thể phản ứng ngược bao gồm hạch sưng to trở lại (32-68% số ca bệnh), xuất u lao (2736% số ca), đau nhức (60% số ca), rò rỉ hạch (12-60%) Ngoài bệnh nhân gia tăng tượng viêm hạch (9-11% số ca) sau khoảng 27 tháng điều trị thành công 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO Aguado JM, Castrillo JM (1987) "Lymphadenitis as a characteristic manifestation of disseminated tuberculosis in intravenous drug abusers infected with human immunodeficiency virus." J Infect., 14, 191-193 Albright JT, Pransky SM (2003) "Nontuberculous mycobacterial infections of the head and neck." Pediatr Clin North Am, 50, 503-514 Brizi MG, Celi G, Scaldazza AV, Barbaro B (1998) "Diagnostic imaging of abdominal tuberculosis: gastrointestinal tract, peritoneum, lymph nodes " Rays, 23, 115-125 Cantrell RW, Jensen JH, Reid D (1975) "Diagnosis and management of tuberculous cervical adenitis" Arch Otolaryngol., 101, 53-57 CDC (2009) Reported tuberculosis in the United States, 2008 Atlanta, GA: U.S IN Services, D o H a H (Ed.) Chao SS, Loh KS, Tan KK, Chong SM (2002) "Tuberculous and nontuberculous cervical lymphadenitis : a clinical review" Otolaryngol Head Neck Surg, 126, 176-179 Chen YM, Lee PY, Su WJ, Perng RP (1992) "Lymph node tuberculosis: 7-year experience in Veterans General hospital, Taipei, Taiwan " Tubercle Lung Dis, 73, 368–71 Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al (2003) "The growing burden of tuberculosis : global trends and interactions with the HIV epidemic " Arch Intern Med, 163, 1009-1021 Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK (1990) "Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases" Br J Surg , 77, 911-912 10 Danielides V, Patrikakos G, Moerman M, et al (2002) "Diagnosis, management and surgical treatment of non-tuberculous mycobacterial head and neck infection in children" J Otorhinolaryngol Relat Spec., 64, 284-289 11 Dhooge I, Dhooge C, De Baets F, Van Cauwenberge P (1993) "Diagnostic and therapeutic management of atypical mycobacterial infections in children " Eur Arch Otorhinolaryngol., 250, 387-391 12 Enarson DA, Ashley MJ, Grzybowski S, et al (1980) "Non-respiratory tuberculosis in Canada Epidemiologic and bacteriologic features" Am J Epidemiol , 112, 341-351 13 Levin - Epstein AA, Lucente FE (1982) "Scrofula - The dangerous masquerader" Laryngoscope, 92, 938-943 17 14 Finfer M, Perchick A, Burstein DE (1991) "Fine needle aspiration biopsy diagnosis of tuberculous lymphadenitis in patients with and without the acquired immune deficiency syndrome." Acta Cytol , 35, 325-332 15 Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK (2002) "Assessment of lymph node tuberculosis in northern germany: a clinical review" Chest, 121, 1177-1182 16 Gonzalez OY, Teeter LD, Thanh BT, Musser JM, Graviss EA (2003) "Extra-thoracic tuberculosis lymphadenitis in adult HIV seronegative patients: a population-based analysis in Houston, Texas, USA" Int J Tuberc Lung Dis, 7, 987–93 17 Gupta SP, Arora A, Bhargava DK (1992) "An unusual presentation of oesophageal tuberculosis" Tuber Lung Dis., 73, 174-176 18 Ibekwe AO, al Shareef Z, al Kindys (1997) "Diagnostic problems of tuberculous cervical adenitis (scrofula)." Am J Otolaryngol., 18, 202-205 19 Im JG, Kim JH, Han MC, Kim CW (1990) "Computed tomography of esophago mediastinal fistula in tuberculous mediastinal lymphadenitis." J Comput Assist Tomogr, 14, 89-92 20 Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S (2001) "Cervical tuberculous lymphadenopathy : changing clinical pattern and concepts in management " Postgrad Med J , 77, 185-187 21 Kanlikama M, Mumbuc S, Bayazit Y, Sirikci A (2000) "Management strategy of mycobacterial cervical lymphadenitis" J Laryngol Otol., 114, 274-278 22 Kent DC (1967) "Tuberculous lymphadenitis: not a localized disease process" Am J Med Sci., 254, 866-874 23 Konishi K, Yamane H, Iguchi H, et al (1998) "Study of tuberculosis in the field of otorhinolaryngology in the past 10 years." Acta Otolaryngol Suppl, 538, 244-249 24 Lee KC, Tamit A, Lalwani AK, Schecterg (1992) "Contemporary management of cervical tuberculosis" Laryngoscope, 102, 60-64 25 Ohtake M, Saito H, Okuno M, et al (1996) "Esophagomediastinal fistula as a complication of tuberculous mediastinal lymphadenitis." Intern Med, 35, 984-986 26 Pang SC (1992) "Mycobacterial lymphadenitis in Western Australia " Tuber Lung Dis., 73, 362-367 27 Polesky A, Grove W, Bhatia G (2005) "Peripheral tuberculous lymphadenitis: epidemiology, diagnosis, treatment, and outcome" Medicine (Balti-more), 84, 350–62 18 28 Sharma SK, Mohan A (2004) "Extrapulmonary tuberculosis" Indian J Med Res., 120, 316-353 29 Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB (1992) "Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency virus and seronegative controls." Clin Infect Dis., 15, 601-605 30 Singh B, Moodley M, Goga AD, Haffejee AA (1996) "Dysphagia secondary to tuberculous lymphadenitis" S Afr J Surg, 34, 197-199 31 Thompson MM, Underwood MJ, Sayers RD, Dookeran KA, Bell PR (1992) "Peripheral tuberculous lymphadenopathy : a review of 67 cases " Br J Surg., 79, 763-764  ... Trong dạng lao phổi, lao hạch thể lao phổ biến Nhiều nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ lao hạch chiếm gần 30% số ca lao phổi khoảng 15-20% tổng số ca lao[ 8, 28] Dạng lao hạch thường gặp lao hạch ngoại... tính 6 Lao hạch phối hợp với lao phận khác: Lao hạch phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao màng… Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân biểu triệu chứng kèm theo phận khác thể bị lao Triệu... thống kê phòng khám Viện Lao – Bệnh phổi trung ương vào năm 1985 lao hạch người lớn chiếm 20% tổng số lao phổi Ở trẻ em lao hạch chiếm 13% thể lao đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm lao màng não Còn theo