Tổng quan về bệnh cường giáp (Basedow)

Một chuyên đề hay về bệnh cường giáp Basedow. Chuyên đề có dàn ý: đại cương danh pháp phương pháp chẩn đoán phương pháp điều trị phương pháp phòng ngừa Một chuyên đề hay có thể dùng làm tài liệu tham khảo cho các đề tài của sinh viên ngành y khoa

2 Cơ chế bệnh sinh Từ phát bệnh Basedow (1840) đến có nhiều giả thuyết chế bệnh sinh bệnh Hiện ánh sáng miễn dịch học, người ta biết bệnh sinh chế tự miễn dịch Đa số tác giả cho rối loạn tự miễn dịch quan đặc hiệu với xuất kháng thể kháng thụ cảm thể tiếp nhận TSH Kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp nên gọi kháng thể kích thích tuyến giáp- thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb), kháng thể tác động chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp hormon giáp làm tăng diễn đạt kháng nguyên tuyến giáp Về chất, TSI globulin miễn dịch G (IgG) Ngồi kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, huyết bệnh nhân Basedow lưu hành kháng thể có tác dụng ức chế TSH Cả hai loại kháng thể kích thích ức chế tuyến giáp gọi chung kháng thể thụ thể TSH-TSH receptor antibodies (TRAb), kháng thể định lượng thơng qua ức chế gắn kết TSH với thụ thể Cả hai loại kháng thể globulin miễn dịch ức chế gắn TSH-TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII) Có thể cho tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp trước tồn phản ánh tính vượt trội TRAb ức chế so với TRAb kích thích Mặt khác yếu tố kích thích huyết bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp điều trị cho phép nghĩ đến thuyên giảm ổn định lâu dài bệnh Sự diễn đạt lạc chỗ kháng nguyên HLA-DR bề mặt màng tế bào tuyến giáp điều kiện tiên để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn Do thiếu hụt quan đặc hiệu chức tế bào lympho T ức chế (T suppressor -Ts), yếu tố môi trường (stress, nhiễm khuẩn, thuốc, chấn thương ) nguyên nhân giảm số lượng chức Ts làm thiếu hụt tế bào lympho T ức chế quan đặc hiệu, kết giảm ức chế quần thể tế bào lympho T hỗ trợ trực tiếp quan tuyến giáp (Th-T helper) Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu có mặt monocyte kháng nguyên đặc hiệu, mặt sản xuất γ-interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lymphocyte B đặc hiệu sản xuất kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb) TSAb tăng tổng hợp hormon tuyến giáp làm tăng khả trình diện kháng nguyên tuyến giáp, IFN γ nguồn gốc tượng trình diện kháng nguyên HLA- DR bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng tăng lên hờ TSAb TSH Kết tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia vào kích thích tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu, trì trình bệnh Mặt khác, hormon giáp tiết nhiều tác động tổng thể tế bào lympho T ức chế số lượng chức chúng, sau kích thích tế bào lympho T hỗ trợ Tuy nhiên khơng có bất thường tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn liên tục không xảy Bệnh hay gặp nữ tới 80% trường hợp, tỷ lệ bị bệnh nữ nam 9/1, thường phụ nữ lứa tuổi 20- 50, gặp trẻ em < 10 tuổi Lâm sàng Lâm sàng bệnh Basedow biểu thay đổi chức nhiều quan, tượng dư thừa hocmon tuyến giáp quan bị ảnh hưởng rõ nét bao gồm: hệ thần kinh, tim mạch, cơ, trình chuyển hoá Lâm sàng thay đổi biểu tình trạng gọi nhiễm độc giáp 3.1 Nhiễm độc hormon tuyến giáp: + Rối loạn điều hồ nhiệt: cảm giác sợ nóng, da nóng sốt nhẹ 37,5 o C- 38oC Khi khám bàn tay bệnh nhân thấy có đặc điểm: ấm, ẩm ướt mọng nước- bàn tay “Basedow” + Rối loạn chuyển hố: uống nhiều, khát tăng lên có dẫn tới tiểu nhiều mức độ Bệnh nhân ăn nhiều, mau đói, ăn bình thường Đa số gầy sút cân nhanh, số bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khơng sút cân chí tăng cân nghịch thường Khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiêu hố: tiêu chảy khơng kèm đau quặn, 510 lần/ngày Nếu người bị táo bón thường xun tiết phân trở lại bình thường Khi bị bệnh có tăng tiết dịch dày, với thể nặng bệnh kéo dài vơ toan Các triệu chứng tiêu hoá tăng nhu động ruột giảm chức tiết tuyến thuộc ống tiêu hoá Tăng tiết hormon tuyến giáp đưa đến loạn dưỡng lipit, protit gan, giảm hoạt tính nhiều men gan Bệnh nặng gây giảm protein huyết tương, rối loạn tổng hợp phân hủy cholesterol, điều động axit béo khơng bão hồ từ kho dự trữ, rối loạn dinh dưỡng thiếu oxy tế bào gan Những rối loạn cuối đưa đến loạn dưỡng xơ gan Vàng da tiền triệu tình trạng loạn dưỡng cấp gan Các chức ngoại tiết tuyến tụy thường bị rối loạn, gây tăng đường máu + Biểu tim mạch: - Rối loạn chức tim mạch thay đổi xuất sớm, rõ nét bị Basedow Hormon tuyến giáp ảnh hưởng đến chức tim mạch thông qua chế chủ yếu: Hormon tuyến giáp trực tiếp tác động lên tế bào tim Tương tác hormon tuyến giáp hệ thần kinh giao cảm Tác động gián tiếp lên tim thông qua thay đổi tuần hồn ngoại vi tăng tiêu thụ ơxy ngoại biên - Các biểu lâm sàng cận lâm sàng tim mạch chia thành hội chứng sau: Hội chứng tim tăng động: biểu hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nặng ngực Nhịp tim nhanh triệu chứng sớm có, mạch nhanh thường xuyên, kể lúc nghỉ ngủ Nếu mức độ nặng, mạch lên tới 140 lần/phút Các nhịp nhanh tiến triển kiểu Bouveret, nhịp nhanh thất gặp Đa số nhịp nhanh xoang có loạn nhịp dạng ngoại tâm thu nhĩ thất Tình trạng tim tăng động biểu mạch căng nảy giống hở van động mạch chủ, rõ động mạch cảnh động mạch chủ bụng, mỏm tim thường đập mạnh dễ nhìn thấy Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường giảm làm hiệu số huyết áp rộng Nghe tim thấy tiếng T1 đanh mỏm tim, T2 đanh tách đôi tim, đơi có tiếng thổi tâm thu mỏm tim liên sườn III- IV cạnh ức trái tăng cung lượng tim tăng tốc độ dòng máu Biểu tình trạng tim tăng động điện tim thường : tăng biên độ sóng P,R,T; đoạn PQ ngắn lại xuất hội chứng Wolf-Parkinson-White, tăng số Sokolow- Lyon thất trái mà khơng có dày thất trái Hội chứng suy tim: Rối loạn huyết động biểu thường gặp xuất sớm, rối loạn huyết động nặng kéo dài dẫn đến suy tim Trong suy tim bệnh Basedow cung lượng tim tăng lên tới 816 lít/phút Suy tim thường hay xuất bệnh nhân cao tuổi bị bệnh tim trước nhiễm độc giáp Tim to chủ yếu thất trái, tăng tỷ lệ trọng lượng tim/ trọng lượng thể tim phì đại Tuy có tăng cung lượng tim nên triệu chứng suy tim lâm sàng thường nghèo nàn, khơng điển hình bệnh nhân suy tim Basedow biểu hội chứng tim tăng động Rung nhĩ: biến chứng hay gặp nhiễm độc giáp Khác với rung nhĩ có nguyên nhân bệnh tim mạch, rung nhĩ cường chức tuyến giáp có số đặc điểm sau: Lúc đầu kịch phát thời gian ngắn sau tái phát nhiều lần trở nên thường xuyên Nếu trước cho rung nhĩ Basedow khơng gây huyết khối nghiên cứu gần cho thấy không hẳn vậy, huyết khối xảy gây tắc mạch Rung nhĩ Basedow thường gặp bệnh nhân cao tuổi vữa xơ động mạch, bệnh van tim, tăng huyết áp Rung nhĩ hết bình giáp, số bệnh nhân rung nhĩ tồn bình giáp, sau tháng bình giáp mà rung nhĩ tồn khó có khả điều trị trở nhịp xoang Hội chứng suy vành: Tăng cung lượng tim lâu ngày làm cho tim phì đại, thất trái làm cho công tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu ôxy tim Dự trữ tim thường hạn hẹp hiệu số động-tĩnh mạch ơxy nói chung thấp nhiều so với vân khác Tăng công tim làm cho dự trữ vành giảm, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có xơ vữa động mạch vành, làm hẹp lòng động mạch gây đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực gặp kể nghỉ gắng sức Cơn đau thắt ngực giảm khỏi hẳn sau bệnh nhân trở trạng thái bình giáp Nhồi máu tim bệnh Basedow gặp + Thần kinh- tinh thần- cơ: Triệu chứng thần kinh- tinh thần biểu sớm dễ nhận biết Bệnh nhân bồn chồn, tính tình hay thay đổi dễ nóng, giận song dễ xúc động Tổn thương thần kinh trung ương xem bệnh lý não nhiễm độc hormon tuyến giáp, bệnh nhân thường đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, tăng phản xạ gân xương, xuất phản xạ dị thường, đơi có liệt teo Bệnh nhân thường mệt mỏi thể lực lẫn trí lực, khả lao động giảm sút, kèm theo rối loạn vận mạch: đỏ mặt lúc, tốt mồ Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường run đầu ngón, run lưỡi, môi, đầu, chân Run thường xuyên không thuyên giảm tập trung vào việc khác, mức độ run phụ thuộc vào mức độ bệnh Biểu tổn thương mức độ khác Có thể mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, nhược liệt Tổn thương hay gặp bệnh nhân nam giới, có đặc điểm tiến triển từ từ, ngày nặng Có thể teo đặc biệt vùng gốc chi (vai, đùi) Khi có nhược có kết hợp với bệnh Basedow yếu chủ yếu tham gia vận động nhãn cầu, nhai, nuốt nói.Trường hợp nặng liệt hơ hấp ngun nhân gây tử vong Liệt chu kỳ nhiễm độc giáp thường gặp thể Basedow nặng, bệnh kéo dài Liệt thường xuất đột ngột biểu triệu chứng mệt lả lại đứng lâu Một số trường hợp liệt nhẹ chân, tay thận, phản xạ hồn tồn kích thích điện Nếu mức độ nặng liệt hồn tồn tất cơ, thời gian kéo dài liệt từ vài tới vài ngày hết nhờ tác dụng thuốc kháng giáp tổng hợp Có liệt não, tủy bị nhiễm độc hormon tuyến giáp giảm nồng độ kali huyết tương, cắt phương pháp dùng kali Rối loạn tâm thần xảy Có thể có kích động tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng 3.2 Bướu tuyến giáp: Tuyến giáp to mức độ khác nhau, thường độ II III, to phía trước, mật độ mềm, bướu lan toả hỗn hợp Thông thường thùy phải to thùy trái Khơng có biểu viêm, bướu có tính chất bướu mạch: có rung miu sờ, nghe có tiếng thổi tâm thu tiếng thổi liên tục, hay gặp cực thùy Bướu to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở; nằm sau xương ức, cá biệt có trường hợp nằm gốc lưỡi 3.3 Bệnh lý mắt Basedow(ophthalmopathy): Có khoảng 50% bệnh nhân Basedow có biểu bệnh lý mắt lâm sàng Tổn thương mắt thường hai bên, rõ rệt bên so với bên + Triệu chứng năng: chói mắt, chảy nước mắt, cộm có bụi hay vào mắt, nóng rát + Triệu chứng thực thể: - Lồi mắt: lồi mắt bệnh nhân Basedow gặp lứa tuổi nào, thường hai bên, 1020% trường hợp lồi mắt có bên Lồi mắt xuất bệnh nhân Basedow có nhiễm độc hormon tuyến giáp, bệnh nhân bình giáp sau điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ phẫu thuật chí bệnh nhân Basedow suy giáp sau điều trị Theo thống kê có khoảng 20% bệnh nhân Basedow xuất bệnh lý mắt trước có biểu cường giáp lâm sàng; 40% xuất đồng thời 40% xuất sau bình giáp Về tiến triển, lồi mắt có trì lâu mức độ nhẹ tiến triển nặng lên nhanh, mức độ bệnh mức độ lồi mắt không song song với Độ lồi mắt phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc dân tộc Độ lồi mắt sinh lý người da vàng tới 17 mm, người da trắng: 20 mm, người da đen : 22 mm Độ lồi mắt trung bình người Việt Nam 12 ±1,7 mm (Mai Thế Trạch- 1996) Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù giác mạc, xung huyết giác mạc Càng phù nhiều mắt không ấn vào Bảng 4.8 Đặc điểm tổn thương bệnh lý mắt Basedow + Bộ phận mắt bị tổn thương - Mi mắt - Giác mạc - Cơ ngoại nhãn - Chứng lồi mắt - Dây thần kinh thị giác + Dấu hiệu hoạt động bệnh lý mắt: - Đau sau nhãn cầu - Đau liếc mắt - Mẩn đỏ mi - Phù mi - Phù kết mạc - Nề cục Để đánh giá mức độ tổn thương mắt bệnh Basedow, người ta dùng xếp loại Werner (American Thyroid association): Bảng 4.9 Mức độ tổn thương mắt bệnh Basedow Độ Biểu Khơng có biểu Co mi (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe) Tổn thương phần mềm hốc mắt (phù mi mắt) Lồi mắt >3mm so với bình thường Tổn thương vận nhãn: thẳng Tổn thương giác mac Tổn thương dây thần kinh thị giác Khơng thiết phải có chuyển từ độ sang độ rối sang độ 3, Các biểu thay đổi với tiến triển bệnh sau điều trị Trong xếp loại này: độ liên quan trực tiếp đến cường giáp, cường giáp kiểm sốt mất, từ độ đến độ thâm nhiễm tế bào lympho dịch phù mô, hốc mắt sau nhãn cầu gây Nếu sau nhãn cầu bị phù nề, chúng bị chèn ép vào dây thần kinh thị giác gây mù loà Sự phù nề hốc mắt chứng minh xạ hình cắt lớp điện tốn (CT- Scanner) - Rối loạn trương lực thần kinh vận nhãn: Do co mi (cơ Muller): Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi gọi “lồi mắt giả” Dấu hiệu Von Graefe: đồng tác nhãn cầu mi mắt Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm khơng kín Dấu hiệu Joffroy: đồng tác nhãn cầu trán Có thể có dấu Jellinek: viền sậm màu quanh mi mắt Dấu hiệu Moebius: liệt vận nhãn gây song thị, hội tụ mắt không + Cơ chế sinh bệnh học bệnh lý mắt Basedow: Cơ chế bệnh sinh lồi mắt bệnh Basedow chưa hoàn toàn sáng tỏ Yếu tố định chế bệnh sinh triệu chứng vai trò chất kích thích tuyến giáp kéo dài (long acting thyroid stimulator- LATS) yếu tố gây lồi mắt (exophthalmos producing substance-EPS) tiết từ tuyến yên với lượng lớn Những rối loạn bệnh lý lồi mắt phù, tăng thể tích sau nhãn cầu tổ chức liên kết nhãn cầu, ứ đọng tổ chức mucopolysacharit axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic axit chondrohytinsulfuric) Cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết nhãn cầu, thâm nhiễm tế bào lympho tương bào (plasmocyte) Trong tổ chức liên kết nhãn cầu, tăng số lượng tế bào mỡ sản xuất lipit dự trữ, song bệnh nặng giảm số lượng tế bào mỡ Nguyên nhân lồi mắt tăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức sau nhãn cầu, tăng lực đẩy nhãn cầu phía trước xơ hố quan nhãn cầu (giảm lực giữ nhãn cầu vị trí sinh lý) Do lồi mắt trở thành khó hồi phục Các tự kháng thể (TRAb) sau hình thành kết hợp với thyroglobulin tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể Phức hợp tới hốc mắt qua đường máu ống bạch mạch cổ Tại phức hợp kết hợp với hốc mắt gây viêm cơ, làm sở cho biểu mắt bệnh Basedow Các lympho T hỗ trợ làm kháng nguyên hốc mắt trở nên nhạy cảm trì triệu chứng mắt Cần phải lưu ý triệu chứng lồi mắt giả bệnh Basedow khe mắt rộng, mắt sáng long lanh, độ lồi mắt bình thường Lồi mắt gặp người cận thị nặng, thiên đầu thống, lồi mắt bẩm sinh gia đình, lồi mắt não úng thủy, u mắt, khối u não Lồi mắt bên bệnh Basedow gặp bệnh lý gây chèn ép viêm bên nhãn cầu: u máu nhãn cầu, u tuyến lệ, viêm tổ chức nhãn cầu 3.4 Các biểu khác: + Phù niêm khu trú (localized myxedema): Hiện tượng lắng đọng glycosaminoglycans gọi phù niêm khu trú, tương phản lại so với lắng đọng lan toả xuất suy giáp Sự lắng đọng thường xuất da mặt trước từ đầu gối trở xuống Vì thường gọi phù niêm trước xương chày Năm 1840, Von Basedow người mô tả bệnh nhân nhiễm độc giáp thấy: chân to lên 1/3 dưới, nhiều mỡ phù, mô tế bào dường bị nở ra, xanh lướt, ấn vào khơng lõm, chọc vào khơng có dịch chảy Hình ảnh gọi thể chân voi phù niêm khu trú hay gọi bệnh lý da tuyến giáp Theo Cairns có type phù niêm khu trú bao gồm: - Phù to lan toả trước xương chày, sờ vào rắn, ấn khơng lõm - Tổn thương có mấu nhân - Thể chân voi có lõm nhân Vùng thâm nhiễm có màu vàng tím đỏ với lỗ chân lông giãn tạo nên dạng “da cam”, đơi có rậm lơng Trường hợp thấy ngực cánh tay Phù niêm khu trú hiếm, gặp 2-3% bệnh nhân Basedow, đặc biệt gặp bệnh nhân Basedow người châu có Việt Nam + Bệnh to đầu chi tuyến giáp (thyroid acropathy): tình trạng phì đại chân tay, biểu lâm sàng gặp Đó tượng tổ chức lỏng lẻo bị nề lên giống phù niêm khu trú, thường tổn thương ngón chân tay biến dạng lớp màng xương Da bề mặt nơi bị tổn thương bị rối loạn sắc tố tăng sừng hoá Đa số bệnh nhân to đầu chi tuyến giáp có ý nghĩa lâm sàng giống lồi mắt phù niêm trước xương chày Ngón tay dùi trống phối hợp với phù niêm trước xương chày lồi mắt gọi hội chứng Diamond Thứ tự xuất thường lồi mắt, thứ đến phù niêm trước xương chày sau to đầu chi + Có vết bạch biến (vitiligo) + Viêm quanh khớp vai + Vú to chảy sữa nam giới + Suy tuyến sinh dục: phụ nữ nhiễm độc giáp mức độ trung bình nặng có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, giảm ham muốn sinh dục Bệnh nặng kéo dài teo tử cung, buồng trứng tuyến sữa, xảy thai vơ sinh Nếu bệnh xuất tuổi dậy sinh dục thường chậm xuất kinh nguyệt biểu sinh dục thứ phát + Suy tuyến thượng thận: bệnh nặng kéo dài dẫn đến suy giảm chức tuyến thượng thận Lâm sàng biểu triệu chứng vô lực, xạm da, huyết áp thấp, tăng bạch cầu lympho mono, nồng độ androgen glucocorticoid nước tiểu thấp + Cường sản tuyến ức hệ thống lympho (lách, hạch) gọi chung “thymico- lymphatic status”, hay gặp bệnh nhân tuổi thiếu niên, tuổi dậy bệnh nhân Basedow mức độ nặng Cận lâm sàng + Chuyển hoá sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường Phải đo kỹ thuật kết đáng tin cậy + Phản xạ đồ (PXĐ) gân gót: thời gian phản xạ ngắn < 240 ms (trung bình 196 ± 25 ms), bệnh nhân Basedow thường khoảng 140- 240 ms) + Giảm cholesterol, tăng glucose huyết + 30% trường hợp có tăng canxi huyết + Định lượng hormon giáp lưu hành: - Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > mcg/100 ml (bình thường 4-7 mcg/100ml) - T4 tăng (bình thường 60-155 nmol/l) (chú ý T4 cao dùng thuốc ngừa thai) - T3 tăng (bình thường 1,0-3,0 nmol/l) - T4 tự (FT4) T3 tự (FT3) tăng: (bình thường FT3: 3,5- 6,5pmol/l; FT4: 11- 22 pmol/l) + Độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp (131I hay 123I) trừ ca đặc biệt lại độ tập trung chất đồng vị phóng xạ có đặc điểm: - Chỉ số hấp thu thời điểm tăng - Tốc độ tăng nhanh, sớm đầu (2-6 giờ) - Sau giảm nhanh tạo “góc thốt” Tuy nhiên số ca độ tập trung tăng giữ nguyên hình cao nguyên Hiện độ tập trung 131I xét nghiệm phản ánh không khách quan chức tuyến giáp ảnh hưởng việc sử dụng phạm vi toàn quốc muối iod chương trình quốc gia phòng chống thiếu hụt iod + Mất điều chỉnh trục hạ khâu não- tuyến yên- tuyến giáp TSH hạ thấp trừ trường hợp adenoma hướng giáp, có ức chế lượng hormon giáp nhiều (bình thường TSH: 0,3 3,5 àIU/ml) + Thử nghiệm Werner âm tính + Thử nghiệm TRH âm tính: TSH khơng tăng sau tiêm tĩnh mạch 200 µg TRH tình trạng ức chế q nhiều hormon + Xạ hình siêu âm: chủ yếu dùng để khảo sát hình dạng tuyến giáp cho hình ảnh khác + Ngày phương pháp miễn dịch phóng xạ định lượng nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) huyết thông qua ức chế gắn kết TSH với thụ thể Nồng độ TRAb (+) 80-90%; (-) 10-20% bệnh nhân bị bệnh Basedow Một số thể bệnh lâm sàng 5.1 Bệnh Basedow trẻ em tuổi trưởng thành: Tuyến giáp thường to Triệu chứng sớm bệnh: hay quên, nhức đầu, trẻ phát triển nhanh chiều cao xương nhanh cốt hoá Các triệu chứng sinh dục phát triển, trẻ em có suy tim, loạn nhịp hồn tồn, rối loạn tiêu hố, có nhiễm độc giáp kịch phát, thường gặp “thymicolymphatic status”, run tay biên độ lớn 5.2 Bệnh Basedow người cao tuổi: Trước hết rối loạn tim mạch tổn thương vữa xơ động mạch có trước bị bệnh Basedow Bệnh nhân thường có suy tim, loạn nhịp hồn tồn, đau ngực thiểu mạch vành Tuyến giáp to vừa phải, triệu chứng mắt không rõ, run tay biên độ lớn 5.3 Bệnh Basedow người có thai: Hay bị xảy thai, đẻ non thai chết sau sinh Thời gian đầu thai triệu chứng bệnh nặng lên, nửa phần sau triệu chứng giảm Sau sinh thời gian cho bú bệnh nặng lên 5.4 Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát (có riêng) 5.5 Thể bệnh theo triệu chứng lâm sàng: + Thể tim: thực thể phức tạp tình trạng tim mạch cường giáp (cardiothyrotoxicosis) + Thể tăng trọng lượng: gặp bệnh nhân nữ trẻ, với biểu kinh nguyệt (5% trường hợp) + Thể suy mòn: gọi “vơ cảm” hay gặp người già, triệu chứng lâm sàng gầy nhiều + Thể tiêu hoá: tiêu chảy nhiều, gầy nhanh + Thể thần kinh tâm thần + Giả liệt chu kỳ liên quan tới giảm kali máu + Rối loạn tâm thần: biểu kích động tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng + Thể theo triệu chứng sinh hoá đặc biệt: - Cường giáp tăng T3: tăng T3, T4 bình thường, chiếm 5- 10% trường hợp - Cường giáp tăng T4 mà T3 bình thường, gặp Trong thể thử nghiệm TRH âm tính Tiến triển biến chứng Nếu chẩn đoán sớm, điều trị diễn biến bệnh thường khả quan Tuy nhiên có trường hợp diễn biến phức tạp, hay tái phát Mức độ nhiễm độc hormon tuyến giáp: Baranov V.G (1977) chia bệnh Basedow thành mức độ: + Mức độ nhẹ: nhịp tim nhanh 40 tuổi, thể trạng yếu, khơng có bệnh tim kèm theo Liều 131I từ 80- 120 àCi/gam tuyến giáp (tính xạ hình siêu âm) Phải vào độ tập trung iod phóng xạ 24 Cơng thức tính liều: 80- 120 µCi/g x TG (gram) x 100 Liều iod (µCi) = Độ tập trung 131I thứ 24 Liều lượng xạ tương đương 7000- 8000 rads Với người có bệnh tim kèm theo cường giáp nặng, tuyến giáp lớn (>100g) nên dùng thuốc KGTH để ổn định dùng phóng xạ Ngừng thuốc KGTH 5-7 ngày sau đo độ tập trung 131I tuyến giáp xạ hình để tính liều lượng Cần cho 120-150 àCi/g tuyến giáp, liều cao bệnh nhân dùng thuốc KGTH Sau tuần lâu 2-3 tháng chí sau tháng kết đánh giá hồn tồn Cần thiết dùng lại lần 2, lần song liều thường nhỏ Khoảng 25% trường hợp bị suy giáp xảy sớm, cần phải điều trị tạm thời thyroxin 0,10,2mg/ngày từ 6-12 tháng Nếu suy giáp xảy nhiều năm sau dùng iod phóng xạ thường suy giáp vĩnh viễn phải điều trị thay suốt đời.Thời gian đầu biểu mắt cường giáp tạm thời tăng + Chỉ định: - Điều trị nội khoa thời gian dài khơng có kết - Bệnh nhân > 40 tuổi có bướu không lớn - Tái phát sau phẫu thuật - Bệnh Basedow có suy tim nặng khơng dùng kháng giáp tổng hợp dài ngày không phẫu thuật + Chống định: - Phụ nữ có thai, cho bú - Bướu nhân, bướu sau lồng ngực - Hạ bạch cầu thường xuyên 8.3 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: - Điều trị nội khoa kết hạn chế, hay tái phát - Bướu giáp to - Basedow trẻ em điều trị nội khoa khơng có kết - Phụ nữ có thai (tháng thứ 3- 4) thời gian cho bú - Khơng có điều kiện điều trị nội khoa + Chuẩn bị bệnh nhân: - Điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp sau 2-3 tháng để đưa bệnh nhân trạng thái bình giáp, dùng carbimazole liều cao 50-60mg/ngày tháng (Perlemuter-Hazard) - Iod: lugol cho 2-3 tuần trước mổ, corticoid 20-30mg/ngày trước phẫu thuật 2-3 tuần - Nếu cho propranolol phải ngừng thuốc trước phẫu thuật 7-10 ngày + Phương pháp mổ: cắt gần toàn tuyến giáp để lại 2-3g thùy để tránh cắt phải tuyến cận giáp + Biến chứng phương pháp điều trị ngoại khoa: - Chảy máu sau mổ - Cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn tiếng - Khi cắt phải tuyến cận giáp gây tetani - Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát đưa đến tử vong Chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ biện pháp đề phòng xuất nhiễm độc hormon giáp kịch phát phẫu thuật - Suy chức tuyến giáp: suy chức tuyến giáp sớm xuất sau mổ vài tuần Suy chức tuyến giáp muộn xuất sau mổ vài tháng - Bệnh tái phát: trung tâm lớn, 20% trường hợp tái phát, tỷ lệ tử vong 1% c) Bệnh sinh lồi mắt: 1.2 Bệnh lý mắt: Đa số trường hợp bệnh lý mắt Basedow biểu mắt sáng, có cảm giác cộm có bụi mắt chảy nước mắt, nặng lồi mắt (Đo độ lồi thước Hertel, độ lồi bình thường 13 + 1,85mm) Thường phù nề mi mắt, xạm da quanh hố mắt có nhiều dấu hiệu biểu bệnh lý mắt Basedow - Dấu hiệu Von Graefe: phối hợp hoạt động sinh lý nhãn cầu mi nhìn xuống ta thấy liềm củng mạc lộ - Dấu hiệu Dalrymple: Khe mi mắt mở rộng co nâng mi - Stellwag: mi co, chớp mắt - Dấu hiệu Moebius: độ hội tụ nhãn cầu Phân loại bệnh lý mắt NO SPECS Werner 1969 Độ Biểu Khơng có biểu khám Co mi (dấu hiệu Dalzymple, von Gracefe, stellwag Tổn thương, phù nề tổ chức liên kết hố mắt Lồi >3mm so với bình thường Tổn thương vận nhãn (cơ thẳng giữa) Tổn thương giác mạc Tổn thương thần kinh thị giác ... trị thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ phẫu thuật chí bệnh nhân Basedow suy giáp sau điều trị Theo thống kê có khoảng 20% bệnh nhân Basedow xuất bệnh lý mắt trước có biểu cường giáp lâm sàng;... giá tình trạng cường chức tuyến giáp Duy trì nồng độ TSH huyết mức bình thường mục tiêu quan trọng trình điều trị bệnh 8.1.1 Chống lại tổng hợp hormon giáp: * Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: +... sang độ rối sang độ 3, Các biểu thay đổi với tiến triển bệnh sau điều trị Trong xếp loại này: độ liên quan trực tiếp đến cường giáp, cường giáp kiểm sốt mất, từ độ đến độ thâm nhiễm tế bào lympho