Tổng quan về lao và HIV

Tổng quan về lao và HIV bao gồm các phần dịch tễ học, cơ chế miễn dịch, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và dự phòng lao. Tài liệu thích hợp cho sinh viên và học viên cao học y khoa làm tài liệu tham khảo

MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề Trong kỷ 21, có nhiều tiến khoa học kỹ thuật đặc biệt lĩnh vực y học, lao HIV hai vấn đề y tế công cộng đầy thách thức nhiều quốc gia giới Năm 2008 tỷ suất lao mắc 139 ca/100.000 dân số ca HIV ước tính khoảng 33,2 triệu người có 2,1 triệu trẻ em Đa số ca lao HIV xảy nước phát triển chậm phát triển Đông Nam Á, Châu Phi, đặc biệt khu vực hạ Sahara Bên cạnh tình trạng đồng nhiễm HIV lao ngày tăng cao Năm 2007 có 1,37 triệu ca lao mắc tổng số người nhiễm HIV 1/4 số ca tử vong lao có liên quan đến HIV Năm 2008, ước tính có 1,4 triệu ca lao mắc người nhiễm HIV 520.000 ca tử vong Năm 2010, ước tính toàn giới có 14 triệu trường hợp đồng nhiễm hai bệnh Nhiều nghiên cứu gần tập trung tìm hiểu khía cạnh tình trạng đồng nhiễm phần giải đáp vấn đề liên quan đến chế sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị dự phòng Về mặt chế bệnh sinh, lao HIV bệnh lý liên quan đến miễn dịch chế gây tình trạng đồng nhiễm lao HIV liên quan chặt chẽ đến chế đáp ứng miễn dịch bẩm sinh miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào thể dịch Về mặt chẩn đoán, có diện virus HIV thể nên việc chẩn đoán lao bệnh nhân đồng nhiễm gặp nhiều thách thức phải áp dụng nhiều phương pháp, kỹ thuật xét nghiệm tiến tiến với tốc độ trả kết nhanh độ xác cao qua người bệnh HIV có hội điều trị ARV sớm từ làm giảm tỷ lệ hệ xấu hai bệnh gây Với đời thuốc điều trị ARV, người bệnh đồng nhiễm có hội phục hồi sức khỏe sống sót thời gian dài, nhiên việc phối hợp điều trị lao HIV lúc nhiều khía cạnh cần tìm hiểu, đặc biệt thời gian phối hợp thuốc, liều lượng độ dài phác đồ phối hợp Trong trình điều trị HIV, việc dự phòng lao tiến triển bệnh nhân đồng nhiễm ngày trọng isoniazid coi lựa chọn tối ưu Dịch tễ học 2.1 Dịch tễ học lao Nhìn chung lao bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu giới Từ giai đoạn 1990 đến 2003 tỷ suất lao mắc toàn giới có xu hướng tăng lên Tuy nhiên từ năm 2004 trở tỷ suất lao mắc có xu hướng giảm dần vào ổn định Năm 2008 tỷ suất lao mắc 139 ca/100.000 dân tăng gấp 11% so với năm 1990, nhiên so với năm 2004 tỷ suất giảm dần Có kết nỗ lực phòng chống lao HIV quốc gia Châu Phi đạt nhiều thành công đáng kể[25] Mặc dù tỷ suất lao mắc có giảm số ca lao mắc lại tăng lên dân số ngày gia tăng Năm 2005, số ca lao mắc toàn cầu ước khoảng 8,8 triệu ca Đến năm 2007, số ca lao mắc 9,27 triệu ca 5% số ca lao kháng thuốc Năm 2008, số ca lao mắc 9,4 triệu ca theo số liệu báo cáo lao năm 2012 WHO ước tính năm 2011 có tổng cộng triệu ca lao mắc [25] Hơn nửa (55%) số ca lao mắc năm 2008 nước Châu Á, Châu Phi (30%) 15% thuộc khu vực lại giới[25] 2.2 Dịch tễ học HIV Năm 2007, ước tính có 2,7 triệu ca HIV mắc 2,1 triệu ca tử vong AIDS Đến cuối năm 2008, ước tính có khoảng 33,2 triệu người nhiễm HIV số có 2,1 triệu trẻ em Hai phần ba số người nhiễm HIV sống vùng hạ Sahara Châu Phi[11] Hầu hết người nhiễm HIV tình trạng HIV thân, chưa có số liệu tỷ lệ bệnh nhân biết tình trạng nhiễm HIV thân toàn giới Một số nghiên cứu cho thấy nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao, 20% bệnh nhân biết tình trạng HIV thân[17] Hiện toàn giới ước tính có 80% số ca nhiễm HIV lây truyền qua đường tình dục 10% ca nhiễm sử dụng bơm kim tiêm[24] Tỷ lệ bệnh nhân HIV điều trị ARV tăng lên Cụ thể năm 2007 có 13 triệu người điều trị đến năm 2008 có 14 triệu người điều trị 2.3 Dịch tễ học lao đồng nhiễm HIV Mối liên quan chặt chẽ nhiễm lao HIV thể qua việc có 1,37 triệu ca lao mắc tổng số người nhiễm HIV 1/4 số ca tử vong lao có liên quan đến HIV năm 2007 Năm 2008, ước tính có 1,4 triệu ca lao mắc người nhiễm HIV 520.000 ca tử vong[23, 26] Năm 2010, Có 14 triệu trường hợp toàn cầu ước tính đồng nhiễm hai bệnh Lao nguyên nhân gây tử vong cao trường hợp bệnh nhân nhiễm AIDS, chiếm đến 26% số ca tử vong AIDS 99% xảy nước phát triển Ngược lại, số người nhiễm HIV chiếm 13% số ca mắc lao 25% số ca tử vong lao[9] Đứng trước đại dịch HIV đồng nhiễm lao, quốc gia giới phải gánh chịu gánh nặng bệnh tật khác Gần 85% gánh nặng bệnh tật đồng nhiễm lao HIV xảy nước Châu Phi Tỷ lệ mắc lao đồng nhiễm HIV thay đổi tùy vào khu vực địa lý Châu Âu 14% Đông Nam Á 46% 2.4 Dịch tễ học lao đa kháng thuốc người nhiễm HIV Hiện liệu mối liên quan lao đa kháng thuốc nhiễm HIV chưa đầy đủ Một nghiên cứu Dự Án Toàn Cầu Về Lao Kháng Thuốc khảo sát liệu quốc gia cho thấy quốc gia kết hợp lao đa kháng thuốc nhiễm HIV, có liệu quốc gia cho thấy có mối kết hợp có ý nghĩa thống kê Ngoài nghiên cứu khác điều tra quốc gia hạ Sahara, Đông Nam Á, nơi khác không thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê hai tình trạng bệnh lý này[2, 19, 27] Tuy nhiên nghiên cứu gặp nhiều hạn chế nên chưa thể phát mối quan hệ Hai số hạn chế số lượng ca lao kháng thuốc đưa vào nghiên cứu nhiều nghiên cứu chưa khử yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn Mặc dù chưa có chứng rõ ràng, chặt chẽ, nghiên cứu thường cho thấy tình trạng lao kháng thuốc thường xảy người nhiễm HIV tình trạng thường kèm với tỷ lệ tử vong cao thời gian sống sót bệnh nhân HIV giảm Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan lao kháng rifampicin bệnh nhân HIV, tình trạng kháng thuốc chủ yếu lây truyền từ bên ngoài[22] Cơ chế miễn dịch trường hợp đồng nhiễm HIV lao 3.1 Mô hình động vật nghiên cứu đồng nhiễm lao HIV Một thách thức quan trọng việc nghiên cứu đồng nhiễm HIV lao tìm mô hình thử nghiệm động vật phù hợp, HIV không gây bệnh loài gậm nhấm chí loài linh trưởng, đối tượng hay sử dụng thử nghiệm lâm sàng Vì vậy, chuột sử dụng phổ biến nghiên cứu đáp ứng miễn dịch bệnh nhiễm trùng thử nghiệm vaccin chuột lại không cảm nhiễm với HIV HIV gây bệnh tế bào người Để vượt qua hạn chế này, gần nhà khoa học tạo hai mô hình chuột Nhờ mô hình mà đặc trưng bệnh lý đồng nhiễm lao HIV tái chuột chẳng hạn trình hình thành u lao, nhân lên virus tế bào lympho, đại thực bào màng bụng não, phá hủy miễn dịch trình kích hoạt đáp ứng miễn dịch mạn tính… Mô hình chuột thứ nhất, gọi “chuột nhân hóa” tế bào đầu dòng tạo máu người (CD34+) có nguồn gốc từ máu rốn tiêm vào chuột thử nghiệm để phục hồi hệ miễn dịch bị làm cho suy giảm trước Sự khác biệt mô hình chỗ chuột thử nghiệm cấy mẫu tuyến ức bào thai người, mẫu tuyến ức hoạt động tuyến ức bình thường cho phép tạo dòng tế bào T- T+ có chọn lọc so với mô hình cũ Các đặc trưng suy giảm tế bào CD4+, trình nhiễm trùng huyết kéo dài quan sát mô hình này[10] Những chuột cấy ghép trình diện tế bào người bề mặt nhầy nhiễm HIV thông qua niêm mạc âm đạo niêm mạc ruột Mô hình dùng để đánh giá phương pháp phòng ngừa điều trị nhiễm HIV, bao gồm kháng thể trung hòa virus, thuốc kháng retrovirus (ARV)…Khi chuột tiêm vi khuẩn lao, làm tăng tỷ số tế bào CD4/CD8, làm tăng biệt hóa tế bào CD4+ thành tế bào nhớ/kích thích, kêu gọi tế bào T tiết IFN-c di chuyển đến phổi Một đặc trưng quan trọng phổi gan chuột bị nhiễm có biểu đặc trưng u hạt lao Tuy nhiên, mô hình có điểm hạn chế đáp ứng miễn dịch thích nghi, biểu dạng kháng thể chẳng hạn IgG có nồng độ thu thấp[7] Một mô hình chuột khác sử dụng nghiên cứu tương tác vi khuẩn lao HIV mô hình chuột nhiễm “HIV gậm nhấm”, sử dụng dòng HIV-1 biến đổi vùng mã hóa gp 120 HIV thay gp80 virus gây bệnh bạch cầu gặm nhấm, nhờ virus HIV biến đổi gây nhiễm tế bào miễn dịch chuột Thông qua mô hình quan sát tượng virus nhân lên tế bào lympho, đại thực bào màng bụng não chuột Các dòng virus biến đổi gây kích thích đáp ứng miễn dịch chống lại protein virus kích thích gen chuột tương tự HIV người Mô hình chuột chứng minh có ích lợi việc thử nghiệm vaccine đánh giá tiền lâm sàng thuốc ARV[20] Các dòng chuột tiêm loại virus HIV biến đổi dùng để nghiên cứu ảnh hưởng nhiễm vi khuẩn lao lên việc kích thích biểu lộ gen virus HIV Trong mô hình này, việc bộc lộ gene virus kích hoạt vi khuẩn lao bị ức chế sau dùng hóa trị liệu kháng vi khuẩn lao[21] 3.2 Cơ chế đáp ứng miễn dịch vi khuẩn lao Vi khuẩn lao chủ yếu xâm nhập vào thể người bệnh thông qua việc hít phải trực khuẩn qua đường không khí, đại thực bào phổi tế bào mục tiêu vi khuẩn lao Các vi khuẩn lao phát tế bào bẩm sinh nhờ vào thụ thể giống toll (TLRs) thụ thể miền oligomer hóa gắn kết nucleotit (NOD), kích hoạt phản ứng viêm nhiễm chỗ kéo theo gia tăng số lượng đại thực bào tế bào hình (DC) mô phổi hạch lympho bị nhiễm vi khuẩn lao Sau bị kích hoạt cytokines chất chủ vận thụ thể bẩm sinh, đại thực bào bị nhiễm vi khuẩn tiết chất trung gian hóa học tiêu diệt vi khuẩn chất trung gian tạo phản ứng oxy hóa nitrogen hóa… Các tế bào hình thực bào vi khuẩn mô phổi, di chuyển vào hạch lympho, kích hoạt đáp ứng miễn dịch đặc hiệu cách lôi kéo tế bào lympho T chưa biệt hóa[4] Miễn dịch qua trung gian tế bào cần thiết để kiểm soát nhiễm vi khuẩn lao Có thể quan sát thấy tế bào T CD4+ CD8+ hoạt hóa người mắc bệnh lao hoạt tính chuột thử nghiệm bị nhiễm lao Các tế bào lympho T CD4+ thuộc dòng tế bào T giúp đỡ (Th1) coi tế bào miễn dịch quan trọng nhất[16] Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy tế bào T CD8+, tế bào T không đặc trưng tế bào giới hạn CD1 nhận biết lipid trực khuẩn lao góp phần vào việc kiểm soát bệnh lao Các tế bào T kêu gọi đến mô phổi bị nhiễm vi khuẩn tiết interferon gamma (IFN-γ) nhằm đáp ứng lại kháng nguyên trực khuẩn lao trình diện đại thực bào Sau đó, IFN-γ kích hoạt đại thực bào giết chết vi khuẩn nội bào thông qua chất trung gian tạo phản ứng oxy hóa nitrogen hóa, hình thành thể lysosome thực bào vi khuẩn[5] Ngoài miễn dịch qua trung gian tế bào, miễn dịch qua trung gian dịch thể đóng vai trò đáp ứng miễn dịch vi khuẩn lao Một nghiên cứu cho thấy tế bào B kháng thể đóng vai trò quan trọng đáp ứng miễn dịch với bệnh lao[13] 3.3 Cơ chế đáp ứng miễn dịch HIV HIV-1, lây truyền chủ yếu qua dịch nhầy âm đạo, tồn dạng nhiễm khuẩn mạn tính cho dù virus HIV- tạo đáp ứng miễn dịch bẩm sinh đặc hiệu bao gồm miễn dịch tế bào thể dịch Điều lý giải khả thích ứng với môi trường liên quan đến di truyền, khả tiềm ẩn tế bào, biến đổi liên tục di truyền giúp HIV-1 trốn thoát khỏi hệ thống miễn dịch Dấu hiệu nhận biết nhiễm HIV suy giảm tế bào T CD4+ Một điều đặc biệt trình nhiễm HIV giai đoạn đầu, tế bào bị suy giảm nhiều lại tế bào T CD4+ dịch nhầy ruột Những đặc điểm miễn dịch kể trên, với tình trạng hoạt hóa miễn dịch toàn thân mạn tính góp phần đẩy nhanh diễn tiến nhiễm HIV[15] Các tế bào T CD8+ liên quan đến trình kìm hãm nhân lên HIV nghiên cứu thử nghiệm tìm hiểu SIV động vật linh trưởng cho thấy có suy giảm đáng kể số lượng tế bào T CD8+ Điều củng cố thêm số nghiên cứu tìm hiểu số bệnh nhân nhiễm HIV có khả kìm chế nhân lên HIV tốt cho thấy tượng có liên quan đến số alen lớp I MHC khả gây độc HIV cực mạnh tế bào CD8+ đặc hiệu HIV-1[14] Tuy nhiên tế bào CD8+ có tác dụng giai đoạn nhiễm HIV cấp tính, sau lại trở nên bất hoạt suy giảm số lượng số lượng kháng nguyên HIV tồn lâu dài Các kháng thể trung hòa virus tham gia vào trình miễn dịch chống lại HIV thường tạo trốn thoát miễn dịch Do nhà nghiên cứu hoài nghi vai trò kháng thể việc kiểm soát HIV-1[8] Các phân tử chết theo chương trình (PD-1) globulin miễn dịch tế bào T mucin miền (Tim-3) hai nhiều dấu sinh học tượng suy giảm tế bào bệnh nhân nhiễm HIV-1 kích thích kháng nguyên lâu dài Cả hai phân tử liên quan đến vận hành đáp ứng miễn dịch bệnh nhân có vai trò trì khả chịu đựng tế bào T Các nghiên cứu gần cho thấy Tim-3 không làm tăng hoạt động tế bào T CD8+ bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển mà bệnh nhân mắc lao hoạt tính Điều cho thấy thể có chế vận hành miễn dịch tương tác ức chế thụ thể giống nhiễm HIV nhiễm lao 3.4 Cơ chế tái phát lao nhiễm HIV Theo thống kê có khoảng 1/3 dân số giới nhiễm lao tiềm ẩn, nhiên tỷ lệ thay đổi lớn theo thời gian Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển từ nhiễm lao thành bệnh lao dao động Khoảng 10% bệnh nhân nhiễm lao có biểu lâm sàng bệnh nửa số chuyển thành bệnh sau hai năm kể từ bị nhiễm Các ca bệnh thường gọi ca lao tái phát hay ca lao thứ phát Nguy người khỏe mạnh với hệ miễn dịch đầy đủ mắc lao hoạt tính ước tính vào 5-6% suốt đời, nhiên tỷ lệ tăng lên 5-15% năm bệnh nhân mắc thêm HIV dương tính[1] Có số chế người nhiễm HIV làm tăng nguy tái kích hoạt thể lao tiềm ẩn tăng tính cảm nhiễm nhiễm vi khuẩn lao Cơ chế thứ quan trọng suy giảm tế bào CD4+, đặc trưng bệnh AIDS làm tăng nguy mắc lao tái phát Ngoài số nghiên cứu cho thấy tế bào CD8+ đóng vai trò quan trọng việc kiểm soát thể lao tiềm ẩn Một số chế khác nghiên cứu bao gồm tăng hoạt động vi khuẩn lao tiến nhập vào thụ thể đại thực bào, vận động đường tiêu diệt vi khuẩn HIV đại thực bào, bất hoạt độc chất hóa học cân tỷ lệ Th1/Th2 Các nghiên cứu HIV làm suy yếu đáp ứng tiêu diệt vi khuẩn lao yếu tố hoại tử u – alpha (TNF) tiết từ đại thực bào, dẫn đến tỷ lệ sống sót vi khuẩn lao tăng lên Trong giai đoạn tiềm ẩn, vi khuẩn lao không bị tiêu diệt hoàn toàn việc đáp ứng miễn dịch thông qua Th1 mạnh Một thay đổi số lượng hay nồng độ đáp ứng miễn dịch đặc hiệu dẫn đến tái kích hoạt nhiễm lao Một vài chế miễn dịch nồng độ tế bào Treg FoxP3+ tăng cao, tăng sản xuất IL-27, TGF-b, PGE-2, SOCS1, thụ thể mồi D6, nồng độ IFN-γ sụt giảm, TNF suy chức tế bào T đặc hiệu đóng vai trò việc tái kích hoạt nhiễm lao Nhiều yếu tố chẳng hạn SOCS1 hay IL27, làm giảm hoạt động trục IFN-γ/IL-12, từ làm giảm kiểm soát vi khuẩn, chất khác, chẳng hạn thụ thể mồi D6, chất chất kháng viêm, lại ức chế gián tiếp làm giảm hiệu trình thải vi khuẩn hiệu Một đặc trưng bệnh lao hình thành u hạt lao Đây tổ chức tế bào chứa vi khuẩn lao trung tâm tế bào bẩm sinh xung quanh nhằm ngăn ngừa lây lan vi khuẩn khu vực xung quanh Các tế bào T CD4+ TNF đóng vai trò quan trọng việc trì tổ chức u hạt Ở bệnh nhân HIV nhiễm lao việc hình thành u hạt khó xảy suy giảm miễn dịch số nghiên cứu cho HIV trực tiếp điều khiển hình thành u hạt Cụ thể, bệnh nhân lao mắc AIDS thường có tượng rò rỉ hạch hoại tử hạch không theo cách đặc trưng hoại tử nhuyễn trung tâm giống trường hợp lao không mắc HIV Điều tế bào CD4+ bị tiêu diệt u hạt từ phá vỡ cấu trúc truyền thống u hạt, dẫn đến việc phát tán vi khuẩn lao vào khu vực lân cận Các tổn thương dạng hang gặp bệnh nhân có lượng tế bào lympho T CD4+ < 200/mm Kết tượng bệnh nhân lao nhiễm HIV thường có bệnh cảnh lao toàn thân nhiều quan u hạt không điển hình kèm theo tổn thương lan tràn[ 6] Tất dạng lao phổi mô tả bệnh nhân nhiễm HIV 3.5 Cơ chế gây tăng nhiễm HIV nhiễm vi khuẩn lao Ở người nhiễm HIV đồng nhiễm thêm lao số mắc tử vong nhiễm trùng hội cao hẳn so với người nhiễm HIV không nhiễm lao Mặc dù số liệu thống kê cho thấy nhiễm lao có tác động xấu đến đáp ứng miễn dịch HIV tiến 10 triển AIDS chứng khoa học chế tác động lại chưa đầy đủ Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đồng nhiễm HIV lao vị trí nhiễm vi khuẩn lao phổi tế bào hoạt hóa bao gồm tế bào lympho đại thực bào CD4+ màng phổi có tượng virus tăng sinh nhiều Chính vi khuẩn lao làm tăng hoạt động nhân lên HIV tế bào T nhiễm cấp tính mạn tính, đại thực bào lympho phổi bệnh nhân mắc HIV Một số nghiên cứu cho thấy TNF tiết nhằm ức chế tăng sinh vi khuẩn lao lại kích hoạt nhân lên HIV đại thực bào Điều có nghĩa đáp ứng miễn dịch thể bệnh nhân chống lại tác nhân lại kích thích phát triển tác nhân khác Trong trường hợp bệnh nhân nhiễm lao mắc HIV vi khuẩn lao HIV kích thích tế bào bảo vệ tiết TNF, nhiên TNF ức chế tăng sinh vi khuẩn lao lại kích thích nhân lên HIV Các vi khuẩn lao tồn tế bào hình làm giảm hoạt động tiền viêm, chức trình diện kháng nguyên, làm suy giảm khả tiết cytokine kháng viêm tế bào Trong HIV lại gây nhiễm điều khiển hoạt động tế bào hình chức tế bào T Như người đồng nhiễm HIV lao, không chức hoạt hóa tế bào T qua trung gian tế bào hình bị suy giảm mà khả di chuyển tế bào hình bị ảnh hưởng từ góp phần làm lây lan bệnh Các thụ thể lectin loại C biểu lộ tế bào hình kí hiệu DC DCSIGN cho tạo điều kiện lây truyền trốn thoát miễn dịch vi khuẩn lao HIV HIV gắn kết với DC-SIGN thông qua thụ thể gp120 glycoprotein vỏ virus gắn kết góp phần gia tăng phát tán lây truyền virus vào tế bào CD4+ Vi khuẩn lao liên kết với DC-SIGN theo chế khác với HIV ức chế việc sản xuất cytokine tiền viêm IL-12, TNF, IL-10 tế bào hình DC làm giảm hoạt động đáp ứng miễn dịch bảo vệ thể khỏi vi khuẩn lao HIV Người ta cho bệnh nhân lao có môi trường vi mô tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm HIV theo cách 1) Tăng biểu lộ đồng thụ thể CXCR4 CCR5 vận hành thành phần vi khuẩn lao 2) Tăng cytokine tiền viêm đặc biệt TNF, 20 gần không khuyến cáo sử dụng xét nghiệm huyết chẩn đoán lao dựa liệu cho thấy xét nghiệm thay soi tươi đàm dùng xét nghiệm bổ trợ để phát lao Phát kháng nguyên: Nhiều nghiên cứu tập trung vào việc phát kháng nguyên vi khuẩn lao MPB-64 máu ngoại biên, kháng nguyên tiết ban đầu mục tiêu dịch não tủy, lipoarabinomannan (LAM) nước tiểu dựa kỹ thuật ELISA thương mại hóa Xét nghiệm LAM nước tiểu cho kết khả quan người nhiễm HIV so với người không bị nhiễm Sự kết hợp xét nghiệm LAM nước tiểu soi tươi đàm cần phải đánh giá thêm quốc gia có gánh nặng cao HIV Xét nghiệm lẩy da: Nếu xét nghiệm lẩy da cho kết dương tính người nhiễm lao Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV cho kết âm tính cho dù bị lao mắc lao dị ứng Test lẩy da thường không đánh giá số mắc lao tiềm ẩn quốc gia có dịch lao lưu hành, đòi hỏi nhân viên chăm sóc y tế phải đào tạo để thực xét nghiệm đọc xác kết đòi hỏi bệnh nhân đến làm lần thứ hai Xét nghiệm ích việc phát bệnh xác định ca bệnh đủ điều kiện để cung cấp biện pháp dự phòng quốc gia có số mắc lao cao 5.1.8 Các xét nghiệm khác Xét nghiệm phóng thích interferon- γ (IGRA): xét nghiệm dùng để chẩn đoán lao thể tiềm ẩn đặc biệt có ích bệnh nhân bệnh nặng người bị suy dinh dưỡng nặng Hiện có hai loại xét nghiệm thương mại hóa phát lao tiềm ẩn QuantiFERON- TB Gold (Cellestis, USA) T SPOT-TB test (Oxford Immunotec, USA) Cả hai sử dụng kỹ thuật đo miễn dịch để đo lường số tế bào bạch cầu đơn nhân phóng thích IFN – γ đáp ứng lại kích thích kháng nguyên đặc hiệu lao (ESAT6 CFP10) Cả hai cho kết khả quan với độ nhạy so sánh với test lẩy da, mắc so với test lẩy da Xét nghiệm dựa IFN-γ không phân biệt lao hoạt tính lao tiềm ẩn hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) lao điều trị thất bại Các nghiên cứu khuyến cáo nên áp dụng xét nghiệm IGRA 21 trường hợp cần xét nghiệm nhiều lần xét nghiệm lặp lập lại nhiều lần Các xét nghiệm không bị tác động tiêm ngừa BCG số lần bệnh nhân đến xét nghiệm Tuy nhiên WHO không khuyến cáo sử dụng xét nghiệm để chẩn đoán lao hoạt tính tiềm ẩn, đặc biệt nước có nguồn lực hạn chế Xét nghiệm cảm ứng hợp chất hữu dễ bay (VOC): Hiện việc sử dụng sắc ký khí khối phổ để cảm ứng vi khuẩn lao không khí nước tiểu khí bay mẫu đàm soi tươi nuôi cấy kỹ thuật hứa hẹn mang lại nhiều lợi ích chẩn đoán lao Một nghiên cứu Ấn độ so sánh VOC diện nước tiểu bệnh nhân lao với VOC nước tiểu người khỏe mạnh phát nhiễm trùng lao tạo loại VOC đặc trưng giống với dạng VOC tạo dấu vân tay định dạng cá nhân Việc định dạng loại VOC bước mở đầu cho việc phát triển loại “mũi điện tử” di động dùng để “ngửi” mẫu nước tiểu phát lao Thiết bị mũi điện tử: mũi điện tử cảm biến hóa học tích hợp vào hệ thống nhận biết dùng để điều tra khác biệt mẫu đàm bệnh nhân lao bệnh nhân không mắc lao Chức mũi điện tử bắt chước hệ thống khứu giác động vật có vú trả kết phân loại VOC có mẫu đàm 5.2 Tầm soát HIV người mắc lao hoạt tính Để phát nhiễm HIV bệnh nhân lao, tiêu chuẩn chăm sóc người bệnh khuyến cáo phải thực xét nghiệm HIV từ đầu Việc thực xét nghiệm HIV bệnh nhân lao ngày nhân rộng, đặc biệt Châu Phi Vào năm 2004 có khoảng 4% bệnh nhân lao xét nghiệm HIV Châu Phi đến năm 2008 tỷ lệ tăng lên 45% Trong nghiên cứu thử nghiệm thực xét nghiệm HIV từ đầu kèm theo tư vấn Ấn Độ, 70% bệnh nhân xét nghiệm lao nhận biết tình trạng HIV thân đồng thời nhận xét việc xét nghiệm HIV sớm chấp nhận Điều trị trường hợp đồng nhiễm HIV lao 6.1 Điều trị lao Nguyên tắc điều trị lao người nhiễm HIV tương tự điều trị lao người không nhiễm HIV Tuy nhiên, số khía cạnh điều trị lao người nhiễm HIV 22 chưa tìm hiểu kỹ độ dài phác đồ, liều lượng tần suất uống thuốc kháng lao, thời gian tối ưu để bắt đầu điều trị ART v.v… Hiện phác đồ chuẩn điều trị lao bệnh nhân HIV bao gồm điều trị loại thuốc giai đoạn điều trị công tháng bao gồm isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) ethambutol (E) sau điều trị H R vòng tháng Rifampicin đóng vai trò điều trị bệnh lao người nhiễm HIV có khả phá hủy nội bào lẫn gian bào làm chậm phát triển trực khuẩn lao Các phác đồ điều trị rifampicin có tỷ suất chữa lành thấp thường kéo dài thời gian điều trị Một phân tích liệu độ dài sử dụng rifampicin cho thấy tượng tái phát lao diễn cao gấp 2-3 lần rifampicin sử dụng tháng đầu Về thời gian điều trị, nhiều nhà khoa học cho thời gian điều trị dài hiệu điều trị lao người nhiễm HIV cao Tuy nhiên nghiên cứu Ấn Độ so sánh hiệu phác đồ trị lao tháng tháng, kết cho thấy sử dụng phác đồ tháng cho hiệu điều trị tương tự phác đồ tháng khả ngăn ngừa tái phát lao phác đồ tháng lại cao Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân HIV nhiễm lao không điều trị ARV điều trị ARV không liên tục tỷ lệ thất bại điều trị lao tỷ lệ kháng rifampicin tăng cao Nếu đồng thời sử dụng ARV điều trị lao tỷ lệ điều trị thành công cao tử vong thấp, thất bại tái phát thấp Một nghiên cứu Ấn Độ so sánh hiệu hai phác đồ uống ngày lần ART với thuốc kháng lao nhận thấy hiệu kết điều trị tăng lên đến 93% Điều cho thấy ARV đóng vai trò quan trọng điều trị lao Một nghiên cứu gần điều trị bệnh nhân đồng nhiễm lao HIV tìm hiểu lịch uống, thời gian điều trị ảnh hưởng ARV lên thuốc điều trị lao kết luận tỷ lệ tái phát cao nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng lao rifampicin uống < tháng Phác đồ điều trị uống lần lần cho tỷ lệ thất bại điều trị tái phát cao phác đồ chuẩn khác Ngoài ra, nghiên cứu đến kết luận ARV giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại điều trị tỷ lệ lao tái phát 6.2 Điều trị HIV 6.2.1 Phác đồ điều trị HIV không nhiễm lao 23 Hiện giới, có nhóm thuốc dùng ARV dùng để điều trị HIV/AIDS Các nhóm thuốc bao gồm: − Nhóm ức chế men chép ngược nucleoside/nucleotide (NRTI): Các thuốc thuộc nhóm bao gồm AZT/zidovudine, d4T/stavudine, 3TC/lamivudine, ddl/didanosine, ABC/abacavir, TDF/tenofovir, FTC/emtricitabine − Nhóm ức chế men chép ngược nucleoside (NNRTI): Các thuốc thuộc − nhóm bao gồm NVP/nevirapine, delavirdine, EFV/efavirine, etavirine Nhóm ức chế men protease (PI): Các thuốc thuộc nhóm bao gồm SQV/saquinavir, RTV/ritanovir, IDV/indnavir, NFV/nelfinavir, APV/amprenavir, LVPr/lopinavir + rotonavir, ATV/atazanavir, Fos-amprenavir, darunavir, tipranavir − Nhóm ức chế hòa màng/xâm nhập: Các thuốc thuộc nhóm bao gồm marivoroc, enfuviritide, − Nhóm ức chế men tích hợp: Chỉ có thuốc raltegnavir Riêng Việt Nam, có ba nhóm thuốc sử dụng thị trường bao gồm: − Nhóm ức chế men chép ngược nucleoside/nucleotide (NRTI): Các thuốc thuộc nhóm bao gồm AZT/zidovudine, d4T/stavudine, 3TC/lamivudine, ddl/didanosine, ABC/abacavir, TDF/tenofovir − Nhóm ức chế men chép ngược nucleoside (NNRTI): Các thuốc thuộc nhóm bao gồm NVP/nevirapine, EFV/efavirine − Nhóm ức chế men protease (PI): Các thuốc thuộc nhóm bao gồm RTV/ritanovir, NFV/nelfinavir, IDV/indnavir, LVPr/lopinavir + rotonavir Trước tiến hành điều trị ARV cho bệnh nhân cần phải thực đầy đủ bước sau đây: Đánh giá tình trạng nhiễm HIV bệnh số lượng tế bào CD4+ họ Trong trường hợp bệnh nhân có làm xét nghiệm CD4, định điều trị ARV khi: − Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 − Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng với CD4 < 350 TB/mm3 − Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, với CD4 < 250 TB/mm3 Trong trường hợp bệnh nhân không làm xét nghiệm CD4, định điều trị ARV người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 24 Sàng lọc lao bệnh nhiễm trùng hội Nếu bệnh nhân có mắc lao bệnh nhiễm trùng hội cần phải điều trị Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước Một số nội dung cần hỏi bao gồm lý sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng phác đồ không (phác đồ hai thuốc); tuân thủ, tiến triển trình điều trị, v.v… Đánh giá mong muốn điều trị người bệnh khả có người hỗ trợ điều trị Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tác thuốc ARV thuốc điều trị nhiễm trùng hôi đồng thời thuốc khác Thông báo kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân Điều trị dự phòng cotrimoxazole ; dự phòng khác có định Sau thực bước trên, nhân viên y tế định phác đồ bậc cho người nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV Trong trường hợp người nhiễm HIV có tiền sử dùng thuốc ARV trước điều trị gián đoạn, cần đánh giá lâm sàng xét nghiệm để định sử dụng phác đồ bậc thích hợp chuyển phác đồ bậc có thất bại điều trị Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế Việt Nam tháng 8/2009, việc điều trị HIV cần phải tuâng thủ theo nguyên tắc “điều trị thuốc”, tức phải phối hợp thuốc lúc, không sử dụng phác đồ có thuốc Trong thuốc phối hợp phải có thuốc thuộc nhóm NRTI thuốc thuộc nhóm NNRTI NRTI PI Tuân thủ theo nguyên tắc này, Việt Nam có hai phác đồ điều trị ARV bậc AZT + 3TC + NVP d4T + 3TC + NVP Hai phác đồ sử dụng tất người bệnh bắt đầu điều trị ARV Đối với phác đồ AZT + 3TC + NVP liều lượng sử dụng loại thuốc sau: AZT 300 mg lần/ngày; 3TC 150 mg lần/ngày; NVP liều 200mg lần/ngày tuần đầu sau tăng lên lần/ngày Thuốc uống cách 12 giờ, uống lúc đói lúc no Đối với phác đồ d4T + 3TC + NVP liều lượng loại thuốc sau: d4T 30 mg lần/ngày, 3TC 150 mg lần/ngày, NVP liều 200mg 1lần/ngày tuần sau tăng lên lần/ngày Thuốc uống cách 12 uống thuốc lúc đói lúc no Trong trường hợp bệnh nhân không sử dụng loại thuốc phác đồ chính, bệnh nhân sử dụng số phác đồ thay sau: phác đồ AZT + 3TC + EFV 25 d4T + 3TC + EFV (sử dụng người bệnh không sử dụng NVP); phác đồ TDF + 3TC+ NVP TDF + 3TC+ EFV (sử dụng người bệnh không dùng AZT d4T); Phác đồ AZT+ 3TC+ TDF (sử dụng người bệnh không dùng NVP EFV) 6.2.2 Phác đồ diều trị HIV ca bệnh đồng nhiễm HIV lao Đối với người bệnh chưa điều trị ARV có kết CD4 hướng xử trí vào số lượng CD4 Cụ thể sau: − CD4 > 350 TB/mm3: Điều trị lao trước Đánh giá định điều trị ARV sau giai đoạn công sau hoàn thành điều trị lao Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng bắt đầu điều trị ARV sau người bệnh dung nạp thuốc lao (trong vòng đến tuần) − CD4 250- 350 TB/mm3: Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sau hoàn thành điều trị lao công Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng bắt đầu điều trị ARV sau gười bệnh dung nạp thuốc lao (trong vòng đến tuần) − CD4 < 250 TB/mm3: Bắt đầu điều trị ARV sớm tốt, sau người bệnh dung nạp thuốc lao (trong vòng đến tuần) Đối với người bệnh chưa điều trị ARV chưa có xét nghiệm CD4, hướng xử trí vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Cụ thể sau: − Nếu bệnh nhân có lao phổi (không có dấu hiệu lâm sàng giai đoạn khác 4): Hoàn thành điều trị lao công, sau xem xét điều trị ARV − Nếu bệnh nhân có lao phổi có có bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 3: Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sau hoàn thành điều trị lao công − Nếu bệnh nhân có lao phổi có có bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn bệnh nhân mắc lao phổi: Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sớm tốt, sau người bệnh dung nạp thuốc lao (trong vòng đến tuần) Phác đồ bậc cho người bệnh lao đồng nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV sử dụng Việt Nam AZT/d4T + 3TC + EFV Liều lượng cách dùng giống người nhiễm HIV không mắc lao, riêng RTV tăng từ 100 mg lên 400mg 26 Các phác đồ thay phác đồ bao gồm: AZT/d4T + 3TC + NVP (sử dụng trường hợp thuốc EFV, bệnh nhân phụ nữ có thai tháng đầu có CD4 < 250TB/mm3), AZT + 3TC + NVP NVP AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + LVP 400 mg/ RTV 400 mg (sử dụng trường hợp phụ nữ có thai tháng đầu có CD4 > 250 TB/mm3), AZT + 3TC + TDF (sử dụng trường hợp người bệnh không sử dụng NVP EFV) 6.2.3 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) Hội chứng IRIS tượng tình trạng lâm sàng người nhiễm HIV xấu cách bất thường sau bắt đầu điều trị ARV có phục hồi hệ miễn dịch Bản chất hội chứng viêm PHMD đáp ứng viêm mức hệ miễn dịch phục hồi với tác nhân vi sinh vật tồn thể kháng nguyên lại tác nhân Các biểu hội chứng IRIS bao gồm: xuất bệnh nhiễm trùng hội chưa phát trước điều trị ARV (lao, viêm màng não cryptococcus, v.v ) tái phát mức bệnh nhiễm trùng hội điều trị trước bắt đầu ARV, tái phát bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v ) Hội chứng thường xuất từ 2-12 tuần sau bắt đầu điều trị ARV muộn Hội chứng IRIS gặp khoảng 10% số bệnh nhân điều trị ARV Có nhiều hướng xử trí khác hội chứng IRIS Trường hợp nhẹ tự khỏi không cần can thiệp Trong trường hợp khác, cần tiếp tục điều trị ARV người bệnh dung nạp thuốc Bên cạnh cần điều trị nhiễm trùng hội bộc lộ theo nguyên điều chỉnh phác đồ ARV liều ARV có tương tác thuốc ARV thuốc điều trị bệnh nhiễm trùng hội (ví dụ: thay NVP EFV điều trị lao phác đồ có rifampicin EFV sẵn có) Chỉ ngừng điều trị ARV tình trạng người bệnh nặng không dung nạp thuốc Đối với việc sử dụng corticosteroid, nên sử dụng hội chứng IRIS có mức độ vừa đến nặng Cần sử dụng prednisolone methylprednisolone theo đường uống tiêm, liều 0,5-1,0 mg/kg/ngày tình trạng người bệnh cải thiện, sau giảm dần liều 1-2 tuần Ngoài ra, 27 thực số định can thiệp khác chẳng hạn dẫn lưu hạch hoá mủ, phẩu thuật ổ ap-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trường hợp tắc ruột chèn ép khí quản Dự phòng lao tiến triển bệnh nhân HIV Các nghiên cứu khoa học gần cho thấy để dự phòng lao tiến triển bệnh nhân đồng nhiễm lao HIV, isoniazid lựa chọn tối ưu Một số nghiên cứu phân tích liệu cho thấy isoniazid (INH) uống hàng ngày vòng tháng làm giảm số mắc lao đến 2/3 người nhiễm HIV Sau ngừng dùng isoniazid, số mắc lao tăng lên chí giai đoạn dùng ARV, điều gợi ý việc sử dụng isoniazid khu vực có gánh nặng lao lây truyền cao cần thiết để trì hiệu phòng ngừa lao Liều khuyến cáo sử dụng isoniazid 300 mg uống ngày tháng 36 tháng Phác đồ sử dụng 36 tháng khuyến cáo áp dụng cho quốc gia có tỷ suất lây truyền lao cộng đồng cao, chẳng hạn quốc gia nam Châu Phi Một nghiên cứu Boswana cho thấy phác đồ 36 tháng isoniazid có hiệu phòng ngừa lao so với phác đồ dự phòng tháng, hiệu cao bệnh nhân có test lẩy da dương tính người bắt đầu điều trị ARV Bên cạnh isoniazid, nghiên cứu phân tích liệu gần cho thấy thuốc ARV có tác dụng cải thiện hệ điều trị lao ARV làm hạ thấp nguy tái phát lao có tác dụng bổ trợ làm rút ngắn thời gian sử dụng rifampicin giai đoạn điều trị công lao Một nghiên cứu cho thấy ARV làm giảm tỷ lệ nhiễm lao cách đáng kể đặc biệt có hiệu rõ rệt bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển có số lượng CD4+ giảm thấp Ở mức độ cá nhân, hiệu có lợi ART tăng lên theo thời gian điều trị ARV, hiệu không giảm xuống mức với tỷ lệ lao bắt gặp bệnh nhân lao không nhiễm HIV Ở mức độ chương trình, nghiên cứu Malawi, Cape Town, Nam Phi cho thấy độ phủ ARV dân số đạt mức cao, tỷ lệ bệnh lao dân số giảm xuống Malawi, người ta thấy tỷ lệ ca lao lao tái phát giảm Hiệu ngăn ngừa lao sử dụng ARV bệnh nhân HIV phụ thuộc vào số lượng CD4+ bắt đầu điều trị ARV Một nghiên cứu Haiti cho thấy số lao mắc 28 giảm xuống 50% bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV mức CD4+ từ 200 – 350 tế bào/l so với bệnh nhân điều trị mức CD4+ < 200 TB/l điều trị bị gián đoạn từ chuyển sang AIDS Tỷ lệ giảm phù hợp với tỷ lệ giảm nguy tử vong lao điều trị ART giai đoạn đầu Kết nghiên cứu dẫn đến việc bổ sung hướng dẫn điều trị ARV WHO cách khuyến cáo quốc gia nên bắt đầu điều trị ARV số lượng CD4+ bệnh nhân < 350 TB/l Việc xác định nhiễm HIV sớm giai đoạn đầu bệnh số lượng CD4+ cao quan trọng việc tối ưu hóa tác dụng ngăn ngừa lao ARV Tại vùng hạ Sahara, hầu hết bệnh nhân chẩn đoán HIV điều trị ARV lượng CD4 xuống thấp vào khoảng 100 to 150 TB/l, hầu hết bệnh nhân lao nhiễm HIV chẩn đoán HIV mức CD4 cao từ 150 – 200 TB/l Như vậy, việc chẩn đoán HIV điều trị ARV thường trễ, vai trò ngừa lao ART bị lãng phí nhiều Cần có nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả, tính phù hợp, độ an toàn, chi phí khả sử dụng dân số tác dụng phương pháp “test điều trị” liên kết xét nghiệm HIV với đo lường số lượng tế bào CD4, rào cản điều trị ART nhiều nước thu nhập thấp Mặc dù isoniazid thuốc ARV chứng minh có tác dụng dự phòng lao tiến triển hệ xấu lao tái phát lao, tử vong, nhiều vấn đề phải nghiên cứu Các quan sát nghiên cứu từ Brazil, Nam Phi liệu từ Botswana cho thấy việc sử dụng lúc theo thứ tự trước sau ARV isoniazid có hiệu làm giảm nguy lao hoạt tính Tuy nhiên liều lượng, độ dài sử dụng hai loại thuốc cần phải tiến hành thêm nhiều nghiên cứu đưa giải pháp thích hợp nhằm ngăng ngừa lao tiến triển cách hiệu Đối với dự phòng lao tiến triển bệnh nhân nhiễm HIV, thời gian gần Bộ Y tế Việt Nam ban hành hướng dẫn sử dụng isoniazid làm thuốc dự phòng lao tiến triển bệnh nhân nhiễm HIV Đối tượng áp dụng tất bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm người lớn trẻ em sàng lọc không mắc bệnh lao tiến triển Phác đồ chuẩn isoniazide liều mg/kg/ngày (liều tối đa người lớn: 300 mg/ngày); uống lần 29 hàng ngày tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày Để hiệu dự phòng đạt tỷ lệ cao, cần theo dõi đánh giá việc sử dụng thuốc cách cấp thuốc hàng tháng đánh giá việc dùng thuốc tháng/lần Trong trường hợp bệnh nhân bỏ điều trị số liều 50% tổng liều bổ sung cho đủ Còn số liều bỏ 50% tổng liều nên bắt đầu điều trị lại từ đầu Trong trình điều trị dự phòng isoniazid, bệnh nhân gặp số tác dụng ý muốn Tác dụng phụ nhẹ thường gặp bệnh nhân viêm thần kinh ngoại vi, cần xử trí cách cho uống vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày Tác dụng phụ nặng hay gặp tổn thương gan với triệu chứng vàng da, chán ăn, men gan tăng cao bệnh nhân Khi phải ngừng sử dụng isoniazid chuyển đến sở y tế để điều trị Một lưu ý bệnh nhân sử dụng isoniazid dự phòng không uống rượu, bia thời gian dùng thuốc 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO Aaron@, L, Saadoun D, Calatroni I, Launay O, Memain N, et al (2004) "Tuberculosis in HIV-infected patients: a comprehensive review." Clin Microbiol Infect Immun, 10, 388–398 Aguiar@, F, Vieira MA, Staviack A, et al (2009) "Prevalence of anti-tuberculosis drug resistance in an HIV/AIDS reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil." Int J Tuberc Lung Dis, 13, 54–61 Bassett@, I, Chetty S, Wang B, et al (2009) Intensive TB screening for HIV-infected patients ready to start ART in Durban, South Africa: limitations of WHO guidelines Program and abstracts of the 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Montreal) Chackerian@, AA, Alt JM, Perera TV, Dascher CC, Behar SM (2002) "Dissemination of Mycobacterium tuberculosis is influenced by host factors and precedes the initiation of T-cell immunity" Infect Immun 70, 4501–4509 Chan@, J, Flynn J (2004) "The immunological aspects of latency in tuberculosis." Clin Immunol, 110, 2–12 de@, Noronha AL, Bafica A, Nogueira L, Barral A, Barral-Netto M (2008) "Lung granulomas from Mycobacterium tuberculosis/HIV-1 co-infected patients display decreased in situ TNF production" Pathol Res Pract, 204, 155–161 31 Denton@, PW, Krisko JF, Powell DA, Mathias M, Kwak YT, et al (2010) "Systemic administration of antiretrovirals prior to exposure prevents rectal and intravenous HIV-1 transmission in humanized BLT mice." PLoS ONE, 5, e8829 doi:10.1371/journal.pone.0008829 Euler@, Z, van Gils MJ, Bunnik EM, Phung P, Schweighardt B, et al (2010) "Cross-reactive neutralizing humoral immunity does not protect from HIV type disease progression." J Infect Dis, 201 Getahun@, H, Gunneberg C, Granich R, Nunn P (2010) "HIV infection-associated tuberculosis: the epidemiology and the response." Clin Infect Dis, 50, (Suppl 3), S201–S207 10 Gorantla@, S, Makarov E, Finke-Dwyer J, Gebhart CL, Domm W, et al (2010) "CD8+cell depletion accelerates HIV-1 immunopathology in humanized mice" J Immunol, 184, 7082–7091 11 Joint@, United Nations Programme on HIV/AIDS (2008) Report on the global AIDS epidemic Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS 12 Jones@, BE, Young SMM, Antoniskis D, et al (1993) "Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 counts in patients with human immunodeficiency infection " Am Rev Respir Dis, 148, 1292–1297 13 Kallenius@, G, Pawlowski A, Brandtzaeg P, Svenson S (2007) "Should a new tuberculosis vaccine be 32 administered intranasally?" Tuberculosis (Edinb), 87, 257–266 14 Migueles@, SA, Osborne CM, Royce C, Compton AA, Joshi RP, et al (2008) "Lytic granule loading of CD8+ T cells is required for HIV-infected cell elimination associated with immune control" Immunity, 29, 1009– 1021 15 Moir@, S, Chun TW, Fauci AS (2011) "Pathogenic mechanisms of HIV disease." Annu Rev Pathol, 6, 223–248 16 North@, RJ, Jung YJ (2004) "Immunity to tuberculosis." Annu Rev Immunol, 22, 599–623 17 Peltzer@, K, Matseke G, Mzolo T, Majaja M (2009) "Determinants of knowledge of HIV status in South Africa: results from a population-based HIV survey." BMC Public Health, 9, 174 18 Pepper@, T, Joseph P, Mwenya C, et al (2008) "Normal chest radiography in pulmonary tuberculosis: implications for obtaining respiratory speci-men cultures." Int J Tuberc Lung Dis, 12, (4), 397–403 19 Quy@, HT, Buu TN, Cobelens FG, Lan NT, Lambregts CS, Borgdorff MW (2006) "Drug resistance among smear-positive tuberculosis patients in Ho Chi Minh City, Vietnam" Int J Tuberc Lung Dis, 10, 160–166 20 Roshorm@, Y, Hong JP, Kobayashi N, McMichael AJ, Volsky D, et al (2009) "Novel HIV-1 clade B candidate vaccines designed for HLA-B*5101(+) 33 21 22 23 24 25 26 27 patients protected mice against chimaeric ecotropic HIV-1 challenge" Eur J Immunol, 39, 1831–1840 Scanga@, CA, Bafica A, Sher A (2007) "Viral gene expression in HIV transgenic mice is activated by Mycobacterium tuberculosis and suppressed after antimycobacterial chemotherapy." J Infect Dis 195, 246–254 Suchindran@, S, Brouwer ES, Van Rie A (2009) " Is HIV infection a risk factor for multi-drug resistant tuberculosis? A systematic review" PLoS ONE, 4, e5561 UNAIDS (2010) Chapter 2: epidemic update UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010 World@, Health Organization (2008 ) Towards universal access scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector Progress report 2008 World Health Organization, United Nations Joint Programme on HIV/AIDS Geneva World@, Health Organization (2009) Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report Geneva: World Health Organization,2009 World@, Health Organization (2009) Global tuberculosis control: surveillance,planning, financing WHO Report 2009 World Health Or-ganization Geneva Wright@, A, Zignol M, Van Deun A, et al (2009) "Epidemiology of antituber-culosis drug resistance 2002–07: an updated analysis of the Global Project on 34 Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance." Lancet Infect Dis, 373, 1861–1873 ... trị 2.3 Dịch tễ học lao đồng nhiễm HIV Mối liên quan chặt chẽ nhiễm lao HIV thể qua việc có 1,37 triệu ca lao mắc tổng số người nhiễm HIV 1/4 số ca tử vong lao có liên quan đến HIV năm 2007 Năm... nhiễm HIV lao ngày tăng cao Năm 2007 có 1,37 triệu ca lao mắc tổng số người nhiễm HIV 1/4 số ca tử vong lao có liên quan đến HIV Năm 2008, ước tính có 1,4 triệu ca lao mắc người nhiễm HIV 520.000... không mắc HIV, thể lao xảy đồng thời không lúc với lao phổi Có 40% - 80% bệnh nhân HIV nhiễm lao mắc thể lao phổi, bệnh nhân lao không nhiễm HIV có tỷ lệ 10-20% mắc thể lao phổi Nguy lao phổi