MÁU và các CHẾ PHẨM

MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM Ths Bs Nguyễn Thị Thanh Máu 1.1 Máu toàn phần Ngành huyết học đại đề nghị truyền cho BN thành phần máu mà họ cần, nghĩa nên dùng chế phẩm từ máu Do đó, máu toàn phần dùng, ngoại trừ lọc thay máu trẻ sơ sinh Một đơn vị máu toàn phần chứa 435-500 ml máu chất chống đông CPDA-1 (citrate phosphate dextrose adenine) Máu toàn phần không toàn phần thời điểm truyền 24 sau lấy máu, tiểu cầu số yếu tố đông máu giảm Sau 72 giờ, không tiểu cầu sống hoạt tính yếu tố VIII máu “toàn phần” Máu toàn phần có ưu điểm lúc cung cấp thể tích cải thiện khả chuyên chở oxygen Tuy nhiên, điều thực cách truyền hồng cầu lắng dịch tinh thể Bất lợi máu toàn phần chứa yếu tố đông máu, có lượng kali cao, H+, ammonia, BN nhận lượng lớn kháng nguyên, bị tải thể tích trước đạt mức dung tích hồng cầu mong muốn 1.2 Máu tươi Máu tươi máu vừa lấy < giờ, có Hct 35%, có yếu tố đông máu tiểu cầu Một đơn vị máu tươi có hiệu cầm máu tốt 10 đơn vị tiểu cầu Tuy nhiên, lúc có máu tươi để dùng Các chế phẩm từ máu Một đơn vị máu vừa lấy, máu tách thành phần: hồng cầu, tiểu cầu, plasma, tủa đông Kỹ thuật cho phép sử dụng tối đa thành phần máu cách lưu trữ thích hợp 2.1 Hồng cầu lắng (khối HC) Hồng cầu lắng lấy từ máu toàn phần cách rút bớt 80-90% plasma Dung dịch bảo dưỡng chứa dextrose, adenine mannitol cho phép dự trữ 42 ngày Hồng cầu lắng giữ 4oC Mỗi đơn vị hồng cầu lắng tích 250 ml, có Hct 70%, làm tăng hemoglobine lên g/dL hay 3% Hct Sau truyền, có 70% hồng cầu sống sau 24 hồng cầu có đời sống sinh học bình thường Hồng cầu lắng không chứa yếu tố đông máu, nên sau truyền nhanh khoảng đơn vị hồng cầu lắng phải truyền plasma tươi đông lạnh Ưu điểm hồng cầu lắng so với máu toàn phần giảm nguy tải thể tích, giảm lượng citrate, ammonia acid hữu cơ, giảm nguy bệnh miễn dịch (allo immunization) nhờ chứa kháng nguyên Hồng cầu lắng làm tăng nhanh khả chuyên chở oxygen BN bị chảy máu cấp hay mãn Chỉ định truyền hồng cầu lắng É Chảy máu cấp chấn thương, xuất huyết tiêu hóa hay vỡ phình động mạch chủ bụng Ở BN khỏe mạnh > 1500 ml máu (25-30% thể tích máu người 70 kg) bù hoàn toàn dịch tinh thể Nếu lượng này, cần truyền hồng cầu lắng để tăng khả chuyên chở oxygen dịch tinh thể để bù thể tích tuần hoàn É Mất máu ngoại khoa: BN khỏe mạnh mổ thường không cần truyền máu Hb < g/dL hay mổ máu nhiều Mất máu lúc mổ 1500-2000 ml thường cần bù dịch tinh thể trước mổ BN có huyết đồ bình thường Phần lớn BN cần truyền hồng cầu lắng dịch tinh thể máu 2000 ml É Thiếu máu mạn tính cần truyền hồng cầu lắng Hb < g/dL hay BN có triệu chứng hay bệnh lý tim phổi Ngoài hồng cầu lắng, có chế phẩm khác hồng cầu nghèo bạch cầu, hồng cầu đông lạnh, hồng cầu rửa dành cho số Bn đặc biệt 2.2 Hồng cầu nghèo bạch cầu HC lấy bớt 70-85 % bạch cầu cách ly tâm, lọc hay chiếu tia cực tím Chế phẩm dành cho BN ghép quan hay chuẩn bị ghép quan để ngừa phản ứng miễn dịch chống bạch cầu bệnh nhân có tiền sốt sau truyền máu 2.3 Hồng cầu đông lạnh HC chuẩn bị cách cho thêm chất bảo vệ hồng cầu đông lạnh (cryoprotective agent) dự trữ hồng cầu vài năm nhiệt độ đông lạnh Quá trình đông lạnh phá hủy thành phần khác máu ngoại trừ tế bào lympho miễn dịch Trước truyền, hồng cầu rã đông, rửa để lấy 99,9 % plasma mảnh vụn tế bào Qui trình đắt tiền cung cấp máu cho người có nhóm máu hiếm, hồng cầu có khả chuyển hóa cao giảm nguy tiếp xúc kháng nguyên cho BN ghép quan 2.4 Hồng cầu rửa HC làm từ máu toàn phần hay hồng cầu lắng Rửa hồng cầu nước muối sinh lý, nhờ lấy hết plasma, số bạch cầu tiểu cầu Hồng cầu rửa phải truyền 24 nguy nhiễm vi khuẩn trình rửa Hồng cầu rửa dùng cho BN bị phản ứng mẫn cảm với plasma (BN thiếu IgA), truyền máu cho trẻ sơ sinh BN bị tiểu máu tán huyết ban đêm để tránh giai đoạn tán huyết 2.5 Tiểu cầu Tiểu cầu lấy từ máu toàn phần hay cách lọc plasma Tiểu cầu giữ ngày 20-24o C phải lắc liên tục, chất lượng tiểu cầu tốt dùng Khi truyền đơn vị tiểu cầu đậm đặc hay đơn vị tiểu cầu cách lọc plasma tích 250-300 ml chứa x 1011 làm tăng tiểu cầu từ 50.000-60.000/ml Đếm tiểu cầu sau truyền tiểu cầu 1-24 Tiểu cầu truyền sống 3-5 ngày, ngoại trừ bị hội chứng tiêu thụ tiểu cầu hay bị trơ Nếu bị giảm tiểu cầu tăng phá hủy tiểu cầu (do kháng thể chống tiểu cầu) hay tiểu cầu bị rối loạn chức năng, truyền tiểu cầu hiệu Nếu được, nên truyền tiểu cầu đồng nhóm máu ABO để tránh truyền thụ động plasma không tương hợp ABO Hiện tượng quan trọng truyền máu cho BN cân nặng < 40 kg hay BN truyền nhiều tiểu cầu Một số hồng cầu sót lại bịch tiểu cầu nên phụ nữ Rh âm độ tuổi sinh đẻ phải truyền tiểu cầu Rh âm Tiểu cầu phải truyền qua màng lọc 170 micron Hai màng lọc 40 micron Pall SQ40S Pall LRF10 chuyên dùng để lấy hết bạch cầu truyền tiểu cầu Dùng màng lọc có lợi làm giảm phản ứng sốt diện hồng cầu bạch cầu bịch tiểu cầu Chỉ định truyền tiểu cầu: É Giảm tiểu cầu < 20.000/ mm3 suy tủy É Giảm tiểu cầu tiêu thụ Tuần hoàn thể, đông máu nội mạch lan tỏa, phẫu thuật chảy máu nhiều thể tích máu tiểu cầu < 50.000 É Tiểu cầu khoảng 10.000-50.000/ mm3 có nguy chảy máu bị chấn thương hay làm thủ thuật xâm lấn, chảy máu tự nhiên hay sau thủ thuật, bệnh lý gan thận gây rối loạn chức tiểu cầu bị chảy máu tự nhiên mức tiểu cầu Tiểu cầu đặc biệt dành cho BN đặc biệt BN không đáp ứng sau truyền tiểu cầu phải truyền tiểu cầu đồng nhóm HLA BN suy giảm miễn dịch truyền tiểu cầu chiếu tia để ngừa bệnh miễn dịch xảy nhiễm bạch cầu 2.6 Huyết tương tươi đông lạnh Huyết tương tươi đông lạnh huyết tương tách từ máu toàn phần đông lạnh vòng sau lấy dự trữ -18o C Một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh chứa 200 ml theo định nghĩa chứa đơn vị yếu tố đông máu/ml 1-2 mg fibrinogen/ ml Truyền huyết tương tươi đông lạnh phải theo nguyên tắc nhóm máu tương ứng ABO Liều bắt đầu 10-15 ml/kg 2-4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh làm tăng yếu tố đông máu lên 30% Để hóa giải nhanh tác dụng thuốc kháng vitamine K, cần 5-8 ml / kg huyết tương tươi đông lạnh Huyết tương tươi đông lạnh truyền vòng sau rã đông truyền qua màng lọc 170 micron Sau truyền, đánh giá bệnh nhân tình trạng chảy máu chức đông máu Huyết tương tươi đông lạnh không định để tăng thể tích tuần hoàn Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: É Chảy máu cấp kèm giảm toàn yếu tố đông máu É Bệnh lý đông máu tiêu thụ kèm giảm nặng yếu tố đông máu É BN có giảm yếu tố đông máu bẩm sinh chế phẩm chuyên biệt để truyền (BN thiếu fibrinogen đơn thuần, yếu tố VIII hay yếu tố XIII thường điều trị tủa đông) É BN có ban xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombotic thromcytopenic purpura) phải thay huyết tương É BN bị truyền máu khối lượng lớn có triệu chứng rối loạn chảy máu É BN thiếu antithrombine III (gây kháng heparine) antithrombine III đậm đặc để truyền 2.7 Tủa đông (cryoprecipitate) Tủa đông thành phần protein kết tủa lạnh lấy từ huyết tương tươi 1-6 o C, dự trữ đông lạnh vòng năm Một đơn vị tủa đông tích 15 ml chứa 40 đơn vị yếu tố VIII, yếu tố XIII, lượng lớn yếu tố von Willebrand,150 mg fibrinogen fibronectine Liều dùng thường dùng 2-4 đơn vị /10 kg hay 10-20 túi lần Khi truyền khối lượng lớn, nên dùng tủa đông theo nhóm máu ABO, vòng sau rã đông qua màng lọc 170 micron Chỉ định truyền tủa đông: É BN có giảm fibrinogen BN bị thiếu fibrinogen bẩm sinh đông máu nội mạch lan tỏa, có định truyền tủa đông fibrinogen < 100 mg/dL Cho bệnh nhân cần phẫu thuật sớm sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có giảm nặng fibrinigen É Bệnh Von Willebrand chảy máu, truyền tủa đông desmopressine (DDVAP) DDVAP không hiệu yếu tố VIII đậm đặc có chứa yếu tố Von Willebrand É Bn bị hemophilia A yếu tố VIII đậm đặc diệt virus É Dùng phẫu thuật keo dán fibrine É Thay fibronectine để tăng hiệu lành sẹo BN bị chấn thương, bỏng nặng, nhiễm trùng 2.8 Albumine Albumine chiếm 50% protein lưu hành 75% áp lực keo huyết tương Sản phẩm albumine có nồng độ 5-25% nước muối sinh lý Chế phẩm diệt virus nhiệt 600 C 10 khả truyền bệnh virus Chỉ định truyền albumine có nhiều bàn cãi có định sau: Duy trì áp lực keo Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy dung dịch keo lợi dung dịch tinh thể điều trị sốc máu cấp Sau truyền, albumine nhanh chóng phân phối vào khoang ngoại mạch, đắt tiền Lọc huyết tương thể tích lớn Bn bị ascite nặng (large volume paracentesis) Bn bị nặng Nhiều trung tâm bỏ định 2.9 Immunoglobuline Immunoglobine miễn dịch IV (IV Ig) ngày sử dụng nhiều nội khoa Có vài biến chứng lây truyền virus viêm gan siêu vi C dùng IV Ig báo cáo Chỉ định dùng IV Ig: É Giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát giảm miễn dịch bẩm sinh, bạch cầu lympho mãn, ghép tủy, trẻ em nhiễm HIV ngừa nhiễm trùng trẻ sơ sinh thiếu tháng nhiễm trùng Bn nằm Hồi Sức É Bn bị rối loạn miễn dịch phản ứng viêm ban xuất huyết giảm tiểu cầu hay hội chứng Kawasaki Biến chứng xảy truyền immunoglobuline là: É Phản ứng mẫn cảm xảy Bn thiếu IgA Bn cần truyền sản phẩm loại bỏ IgA É Có phản ứng huyết dương tính tạm thời truyền thụ động kháng thể chống viêm gan siêu vi C cytomegalovirus 2.10 Antithrombine III (AT III) AT III protein plasma có tính ức chế yếu tố đông máu thrombine hoạt hóa (yếu tố IIa) yếu tố IXa, Xa, XIa, XIIa Thiếu AT III bẩm sinh hay mắc phải Chế phẩm diệt virus HIV-1 nhiệt 60O C 10 AT III dùng rộng rãi cho Bn bị thiếu AT III bẩm sinh kèm tắc mạch cấp hay ngừa thuyên tắc mạch cho Bn Hiện dùng thử nghiệm AT III để ngừa thuyên tắc mạch máu sau mổ, cấp cứu sản khoa, sốc hay đông máu nội mạch lan tỏa 2.11 Các yếu tố đông máu khác Bệnh thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sinh thường gặp hemophilia A, hemophilia B, Von Willebrand Chỉ định truyền yếu tố đông máu trường hợp khác có chảy máu cấp Kỹ thuật truyền máu 3.1 Định nhóm máu phản ứng chéo 3.1.1 Nhóm máu ABO Máu người cho người nhận phải định nhóm theo kháng nguyên bề mặt hồng cầu ABO Rhesus, tìm kháng thể bất thường Phản ứng chéo làm cách trộn plasma người nhận với hồng cầu người cho để xem có tượng tán huyết xảy diện kháng thể hay không Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên A, kháng nguyên B hay AB hay kháng nguyên Nếu hồng cầu kháng nguyên A hay B plasma có kháng thể chống kháng nguyên Như vậy, người có nhóm máu B có kháng thể anti-A plasma Người có nhóm máu O (hồng cầu kháng nguyên A B) có kháng thể anti-A anti-B Người có nhóm máu AB, plasma kháng thể anti-A hay anti-B, nên nhận máu nhóm máu khác Nhóm máu O kháng nguyên A hay kháng nguyên B nên cho máu cho nhóm máu khác Xác định tương thích trộn máu người cho máu người nhận Trong đó: É Recipient’s blood: máu người cho É Donor’s blood: máu người nhận É Reactions: phản ứng É Compatible: tương thích Xác định nhóm máu Để xác định nhóm máu, người ta dùng huyết chuẩn Huyết phần huyết tương fibrinozen Ví dụ, để xác định nhóm máu ABO, người ta dùng loại huyết chuẩn Anti A (chống A); Anti B (chống B), Anti AB (chống A,B) Trong huyết AntiA có chứa ngưng kết tố α nên làm ngưng kết hồng cầu có ngưng kết nguyên A Trong huyết Anti B có chứa ngưng kết tố β nên làm ngưng kết hồng cầu có ngưng kết nguyên B Trong huyết Anti AB có chứa hai loại ngưng kết tố α β nên làm ngưng kết hồng cầu có ngưng kết nguyên A B Người ta nhỏ giọt máu muốn xác định vào giọt huyết chuẩn nhỏ sẵn phiến kính dùng đũa thuỷ tinh riêng cho loại, quấy nhẹ Sau vài phút, giọt huyết máu không bị ngưng kết máu đem xác định máu nhóm O Nếu máu bị ngưng kết giọt huyết máu đem xác định máu nhóm AB Nếu máu bị ngưng kết giọt huyết Anti A Anti AB máu đem xác định máu nhóm A Nếu máu bị ngưng kết giọt huyết Anti B Anti AB máu đem xác định máu nhóm B Các đọc phản ứng chéo nhóm máu truyền máu Anti A Anti B Anti AB Nhóm máu O Không ngưng kết Không ngưng kết Không ngưng kết Nhóm máu A Ngưng kết Không ngưng kết Ngưng kết Nhóm máu B Không ngưng kết Ngưng kết Ngưng kết Nhóm máu O Ngưng kết Ngưng kết Ngưng kết Trên lâm sàng phản ứng chéo để xác định nhóm thực máu cách trộn kháng thể (Anti A, Anti B, Anti AB) với máu người cho, trộn kháng thể với máu người nhận, cuối trộn máu người cho máu người nhận Đọc kết quả: mẫu trộn có ngưng kết (không tương thích) hay không 3.1.2 Nhóm máu Rh Kháng nguyên hệ Rh phân bố thưa thớt bề mặt hồng cầu Có loại kháng nguyên chính: kháng nguyên D (Rh0), kháng nguyên C (Rh'), kháng nguyên E (Rh'') Chỉ có kháng nguyên D có tính kháng nguyên mạnh có tính sinh miễn dịch cao Vì có kháng nguyên D gọi Rh+ Những nhóm máu khác thuộc hệ Rh có tính kháng nguyên yếu, ý Rh1, Rh2, Rhz, Rhy, rh Tỷ lệ Rh+ người da trắng 85%, người Mỹ da đen 95%, người Phi da đen 100%, người Việt 99,92% Nói cách khác tỷ lệ Rh- người Việt 0,08% gần không đáng kể Kháng nguyên hệ thống nhóm máu Rh di truyền, kháng thể chống Rh xuất thể Rh- miễn dịch hồng cầu có kháng nguyên D (Rh+ ) Kháng thể thường IgG Nếu người Rh- , chưa truyền máu Rh+ việc truyền máu Rh+ cho họ không xảy phản ứng tức Tuy nhiên sau truyền máu Rh+ từ 2-4 tuần sau, lượng kháng thể chống Rh tương đối cao đủ để gây ngưng kết hồng cầu Rh+ người cho tồn máu người nhận Phản ứng chậm nhẹ Sau 2-4 tháng truyền máu Rh+, nồng độ kháng thể chống Rh máu người Rh- đạt tối đa Nếu truyền máu Rh+ cho người lần thứ 2, gây tai biến truyền máu nặng, chẳng tai biến hệ AB0 Sau vài lần truyền máu Rh+ cho người Rh-, người Rh- trở nên mẫn cảm với kháng nguyên Rh, tai biến truyền máu nguy hiểm Đó lý ta phải cần lưu ý tới người truyền máu nhiều lần Cần phải xác định nhóm máu hệ Rh cho họ, sợ họ người Rh- TÀI LIỆU THAM KHẢO Marie B, Spielvogel C Produits sanguins Trong: Le livre de l’interne anesthésiologie Médecine-Sciences Flammarion 1998, chapitre 11: 182201 Bojar RM Treatment of mediastinal treatment Trong: manual of perioperative care in cardiac and thoracic surgery Blackwell science, 1999: 164-168 Rae MA Transfusion therapy Trong: Clinical Anesthesia procedure of the Massachusetts General Hospital Lippincott-Raven, 2002: 543-547