CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM MÁU Truyền máu phương pháp điều trị hiệu nhiều chuyên khoa An toàn truyền máu đóng vai trò then chốt truyền máu Hoạt động truyền máu có giá trị thực tốt an toàn truyền máu An toàn truyền máu quy trình khép kín gồm nhiều giai đoạn truyền máu lâm sàng đứng vị trí cuối quan trọng Truyền máu lâm sàng hay truyền máu y học bao gồm hai lĩnh vực: lưu trữ sử dụng máu, chế phẩm máu Lưu trữ bao gồm lĩnh, lưu trữ phát máu chế phẩm Lưu trữ máu chế phẩm máu xếp vào truyền máu lâm sàng thuộc trách nhiệm bệnh viện không thuộc trách nhiệm ngân hàng máu Sử dụng máu chế phẩm bao gồm: định điều trị hợp lý máu chế phẩm, truyền máu chế phẩm nguyên tắc quy trình, xử trí kịp thời xác tai biến truyền máu Trong thực tế lâm sàng chăm sóc điều trị bệnh nhân, máu chế phẩm máu coi loại thuốc Vì tất loại thuốc khác, việc định điều trị đúng, sử dụng hợp lý máu chế phẩm máu đóng vai trò vô quan trọng truyền máu lâm sàng – an toàn truyền máu nói riêng đảm bảo chất lượng chăm sóc- điều trị bệnh nhân nói chung Những sai sót sử dụng máu chế phẩm máu dẫn đến hậu nghiêm trọng, chí đe dọa tính mạng bệnh nhân Theo kết nghiên cứu Hội Truyền máu Anh quốc, khoảng thời gian 18 tháng thời kỳ 1993-1994, có đến 111 đơn vị máu chế phẩm máu sử dụng không hợp lý ( tỷ lệ 1/30 000 đơn vị) dẫn đến hậu BN tử vong BN nguy tử vong Tại Mỹ, tỷ lệ sử dụng máu chế phẩm máu không hợp lý 1/500 000 đơn vị Tại Việt Nam, theo kết nghiên cứu phối hợp Viện Huyết học & TM – Tổ chức Y tế giới thực hành truyền máu lâm sàng số bệnh viện cho thấy : 36% bác sĩ định truyền máu có dựa vào lượng huyết sắc tố bệnh nhân, 94% BS hỏi hiểu biết truyền máu phần Tuy nhiên , điều tra cho thấy hầu hết BS chưa đào tạo thức truyền máu lâm sàng : BV tuyến trung ương, tỷ lệ không đào tạo 84%, tuyến tỉnh : 90% tuyến huyện :100% Vì vậy, song song với việc xây dựng trung tâm truyền máu khu vực, vận động hiến máu tình nguyện không lấy tiền, việc xây dựng văn hướng dẫn, mở lớp tập huấn đào tạo sử dụng an toàn hợp lý máu chế phẩm máu trở nên cấp thiết hết A Một số nguyên tắc định điều trị máu chế phẩm máu: - Nắm mục đích truyền máu : tăng khả cung cấp ô xy (truyền hồng cầu), tăng thể tích tuần hoàn ( máu toàn phần, huyết tương), tăng khả đông cầm máu ( tiểu cầu huyết tương), tăng khả đề kháng chống nhiễm khuẩn ( bạch cầu, gamma globulin ) - Chỉ định hợp lý : hạn chế tối đa định truyền máu chế phẩm Trước định sử dụng máu chế phẩm cần phải cân nhắc kỹ lợi – hại truyền máu cứu sống người bệnh mang lại cho họ nhiều mối nguy hiểm Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét hết phương pháp điều trị khác trước định truyền máu Cần truyền, không cần không truyền, cần truyền Hạn chế truyền máu toàn phần - Tất định điều trị máu chế phẩm phải dựa kết hợp hai yếu tố: văn hướng dẫn sử dụng an toàn, hợp lý máu- chế phẩm máu thực tế lâm sàng bệnh nhân - Theo dõi nghiêm túc chặt chẽ kết truyền máu: kết tích cực tiêu cực, trước mắt lâu dài - Đối với bệnh nhân gia đình người bệnh : bác sĩ điều trị cần phải thông báo, giải thích lợi ích tác dụng phụ truyền máu B Chỉ định sử dụng máu chế phẩm máu : Khối Hồng cầu Khối HC sản xuất phương pháp tách hết huyết tương khỏi máu toàn phần Thể tích đơn vị khối HC khoảng 150ml – 200ml với hematocrit khoảng 55 – 65% Khối HC sản xuất phương pháp gạn HC máy tách tế bào Truyền khối HC định với mục đích làm tăng khả vận chuyển ô xy máu tức làm tăng nồng độ hemoglobin máu Mỗi đơn vị khối HC chuẩn có khả làm tăng lượng hemoglobin lên thêm 10g/L tăng hematocrit lên thêm 3% Đa số công trình nghiên cứu truyền khối HC sử dụng lượng hemoglobin tiêu chuẩn để định để truyền khối HC Tuy nhiên, định truyền khối HC phụ thuộc vào số yếu tố khác nguyên nhân thiếu máu, thiếu máu cấp tính hay mãn tính, biểu lâm sàng tình trạng thiếu ô xy, khả bù trừ bệnh nhân tình trạng thiếu máu, tiến triển tình trạng máu Việc đánh giá cách xác tình trạng lâm sàng bệnh nhân thiếu máu đóng vai trò quan trọng định truyền khối HC Cùng với nguyên tắc chung cần nắm vững định truyền máu, định truyền khối HC có số nguyên tắc khác sau: • Phải xác định nguyên nhân thiếu máu • Không có mức hemoglobin chuẩn cho định truyền khối HC cho tất BN thiếu máu Bên cạnh thông số nồng độ Hb, việc đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân đóng vai trò định định truyền khối HC • Điều kiện chỗ đóng vai trò quan trọng: sử dụng khối HC nhóm O để truyền nhóm phù hợp Thực tế lâm sàng cho thấy, thể cung cấp đầy đủ ô xy lượng Hb ≥ 70g/L nên khối HC định Hb 10 đơn vị máu) thời gian ngắn(24 giờ) Liều lượng: đơn vị tiểu cầu có khả nâng số lượng TC lên thêm 20 - 40G/L người nặng 60 – 70 Kg Liều thông thường người lớn khoảng – đơn vị, điều chỉnh tủy theo lâm sàng xét nghiệm số lượng tiểu cầu Trong trường hợp điều trị dự phòng, nên truyền trước mổ – ngày tiểu cầu truyền vào sống thể khoảng – ngày Đối với trẻ em: liều lượng thường đơn vị/10Kg cân nặng Đối với khối TC gạn từ người cho máy tách tế bào : khối TC loại tương đương với 4- đơn vị tiểu cầu thường Chỉ định truyền khối TC “máy” bệnh nhân không đáp ứng với khối TC lấy từ nhiều người (thường bất đồng miễn dịch hệ HLA) Kết đánh giá công thức đánh giá kết truyền khối TC (CCI = Corrected Count Increment) : CCI = P1 – P0/BSA x n P0 = số lượng tiểu cầu trước truyền(G/L) P1 = số lượng tiểu cầu sau truyền(G/L)( vòng 1h) BSA = diện tích da thể người nhận n = số lượng tiểu cầu truyền (1011) Khi CCI ≥ 5000 : truyền có kết Khối TC phải kiểm tra cẩn thận trước truyền cần truyền vòng sau lĩnh Khối Bạch cầu : Cũng khối TC, khối BC sản xuất từ – đơn vị máu toàn phần từ người cho nhờ phương pháp gạn BC máy tách tế bào Một số tác giả cho người cho sử dụng thuốc kích thích sinh bạch cầu G-CSF (Neupogen) trước gạn BC Khối BC thường chứa số lượng tương đối TC HC Bạch cầu có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn Truyền khối BC giúp thể tăng sức đề kháng tình trạng nhiễm trùng Truyền khối BC khả làm tăng số lượng BC Khối BC định cho bệnh nhân giảm BC trung tính (10 đơn vị 24h) gây rối loạn đông máu – chảy máu Không định truyền HTTĐL rối loạn đong máu điều trị hiệu phương pháp điều trị đặc hiệu vitamin K, tủa lạnh yếu tố VIII, dung dịch cô đặc yếu tố VIII, IX Không dùng HTTĐL với mục đích chống tình trạng giảm thể tích tuần hoàn có dung dịch truyền khác dạng crystalloid colloid Lượng HTTĐL định phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân, điều chỉnh theo kết xét nghiệm đông máu tỷ lệ prothrombin APTT Liều khởi đầu khoảng 12 – 15 ml/kg cân nặng Đối với bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, lượng HTTĐL cần truyền lên tới 3L/24 HTTĐL sau làm tan đông nhiệt độ 30ºC - 37ºC cần truyền sớm tốt Tuy nhiên, bảo quản nhiệt độ – ºC vòng – Bên cạnh HTTĐL, có loại chế phẩm khác gần tương tự HTTĐL gọi HTT loại tủa Chế phẩm khác HTTĐL điểm yếu tố VIII, V fibrinogen Vì HTT loại tủa giá trị điều trị trường hợp thiếu yếu tố VIII ( bệnh hemophilia A , bệnh Willebrand) yếu tố V fibrinogen Tủa lạnh ( yếu tố VIII) Tủa lạnh sản xuất từ HTTĐL làm tan đông – 6ºC, lấy lại phần tủa Mỗi đơn vị tủa lạnh yếu tố VIII ( 15 – 20ml) chứa 150 – 200 mg fibrinogen, 80 – 120 UI yếu tố VIII, 40 – 70% yếu tố VIII:vWF 20 – 40% yếu tố XIII, fibronectin Tủa lạnh yếu tố VIII định điều trị: • Các bệnh hemophili A, bệnh Willebrand dung dịch cô đặc yếu tố • Các trường hợp thiếu hụt sợi huyết tình trạng tiêu sợi huyết, đông máu rải rác lòng mạch • Bệnh thiếu yếu tố XIII Liều lượng tủa lạnh yếu tố VIII bệnh nhân hemophili A, Willebrand tính theo công thức sau: Vht x lượng VIII cần tăng(%) Số đơn vị tủa lạnh cần truyền = lượng VIII trung bình đơn vị tủa lạnh Vht = thể tích HT thể(ml) =4% x trọng lượng thể x 1000 Lượng VIII cần tăng = Lượng VIII dự định đạt tới – lượng VIII ban đầu Tủa lạnh yếu tố VIII làm tan nhiệt độ 30ºC - 37ºC cần truyền sớm tốt Albumin Globulin miễn dịch Albumin có hai dạng dung dịch 5%(50g prôtêin) 20%(200g) Albumin sử dụng trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, giảm prôtêin máu Globulin miễn dịch thường dạng dung dịch để truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân thiếu hụt gammaglobulin, thiếu hụt miễn dịch, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Phụ lục Các nguyên tắc sử dụng máu chế phẩm máu WHO Truyền máu thành phần quy trình điều trị Chỉ định truyền máu phải dựa văn quốc gia hướng dẫn sử dụng máu chế phẩm kết hợp với thực tế lâm sàng bệnh nhân Phải điều trị tích cực nguyên nhân gây máu để hạn chế tối đa nhu cầu truyền máu người bệnh Bệnh nhân máu cấp phải điều trị hồi sức cấp cứu có hiệu quả(truyền dịch thay thế, thở ô…) thời gian chờ đợi định có cần truyền máu hay không Lượng hemoglobin bệnh nhân , quan trọng, yếu tố định định truyền máu Chỉ định truyền máu phải dựa mục đích cần làm giảm triệu chứng lâm sàng, phòng ngừa tiến triển nặng khả tử vong Các thầy thuốc lâm sàng phải nắm vững bệnh nhân có nguy bị lây truyền bệnh nhiễm trùng qua truyền máu Nên định truyền máu thấy có lợi cho bệnh nhân nhiều có hại Các thầy thuốc lâm sàng phải ghi chép rõ ràng lý định truyền máu Các thầy thuốc lâm sàng phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân truyền máu xử trí kịp thời có phản ứng truyền máu Source: WHO (1998a) Tài liệu tham khảo American Red Cross Practice Guidelines for Blood Transfusion: A Compilation from Recent Peer-Reviewed Literature 05/2002 American Association of Blood Bank (AABB) Circular of information for the use of human blood and blood components 07/2002 Australian Red Cross – Blood Service Circular of Information : An Extension of Blood and Component Container Labels 02/1998 Australian Society of Blood Transfusion Clinical Pratice Guidelines on the Use of Blood Components 09/2001 Blood Transfusion Services of the United Kingdom Handbook of Transfusion Medicine Second Edition 1996 British Society for Haematology Guidelines for the clinical use of red cell transfusions British Journal of Haematology, 2001, 113,24 – 31 Hong Kong Red Cross – Blood Transfusion Service Handbook of Transfusion medicine First Edition 1993 Đỗ Trung Phấn An toàn Truyền máu Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, 2000