Gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) đang trở thành vấn nạn toàn cầu. Năm 2001 WHO đã đề xuất sử dụng phân loại MLT theo Robson để giám sát, so sánh tỉ lệ MLT. Bài viết trình bày xác định tỉ lệ MLT trên những sản phụ (SP) có chỉ định sử dụng oxytocin. Xác định các yếu tố liên quan đến MLT ở nhóm SP này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN CÁC TRƯỜNG HỢP SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Võ Thị Huệ1, Lê Quang Thanh2,Phạm Thanh Hải2, Nguyễn Long2, Vương Thị Ngọc Lan1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) trở thành vấn nạn toàn cầu Năm 2001 WHO đề xuất sử dụng phân loại MLT theo Robson để giám sát, so sánh tỉ lệ MLT Tại Việt Nam, định MLT thường gặp can thiệp giục sinh thất bại Do đó, cần thiết xác định tỉ lệ MLT yếu tố liên quan nhóm Mục tiêu: Xác định tỉ lệ MLT sản phụ (SP) có định sử dụng oxytocin Xác định yếu tố liên quan đến MLT nhóm SP Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Loạt ca tiến cứu Lấy mẫu toàn trường hợp đơn thai, đầu, tuổi thai 34-42 tuần, sử dụng oxytocin để khởi phát chuyển (KPCD) tăng co khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ từ 01/01-30/05/2020 Kết quả: Chúng thu nhận 334 SP Tỉ lệ MLT 45,2% Yếu tố liên quan đến MLT: tuổi mẹ, vết mổ cũ MLT, thời gian bắt đầu dùng oxytocin, chiều cao/bề cao tử cung, số đủ tháng, độ mở cổ tử cung ban đầu, số BISHOP ban đầu Kết luận: Tỉ lệ mổ lấy thai sản phụ sử dụng oxytocin để KPCD tăng co cao Cần thêm nghiên cứu mơ hình tiên lượng MLT để hỗ trợ định mổ lấy thai Từ khoá: mổ lấy thai, oxytocin ABSTRACT CAESAREAN SECTION RATE AND ASSOCIATED FACTORS IN PREGNANT WOMEN WHO HAD LABOR AUGMENTED BY USING OXYTOCIN AT TU DU HOSPITAL Vo Thi Hue, Le Quang Thanh, Pham Thanh Hai, Nguyen Long, Vuong Thi Ngoc Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 161 - 168 Background: Increase of caesarean section (CS) is a global issue In 2001, WHO proposes the Robson classification system as a standard for monitoring and comparing caesarean section rates In Viet Nam, the most common and changeable indication for caesarean section is failed labor augmentation Objectives: To determine caesarean section rate and its associated factors in pregnant women who had labor augmented by using oxytocin at Tu Du hospital Method: Case series The study reported on a series of 334 pregnant women who had a singleton gestation, vertex, 34-42 weeks of gestation, had labor augmented by using oxytocin at Delivery department of Tu Du hospita from 1st Jan to 30th May, 2020 Results: A total of 334 pregnant women were recruited The CS rate was 45.2% The associated factors were maternal age, previous CS, duration of staying in the labor ward, maternal height /uterus height ratio, had delivered or more than term pregnancy, cervical dilatation at oxytocin start, and BISHOP at oxytocin start Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Võ Thị Huệ ĐT: 0905217794 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Bệnh viện Từ Dũ Email: vthue.nt.spk@ump.edu.vn 161 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Conclusion: In pregnant women who had labor augmented by using oxytocin, caesarean section rate is high The predictive model for CS after labor augmentation using oxytocin is required to assist in indicating for cesarean section Keywords: cesarean section, oxytocin ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ngày tăng trở thành vấn nạn toàn giới Nhiều nghiên cứu ghi nhận MLT làm tăng bệnh suất, tử suất cho mẹ thai đặc biệt định (CĐ) y khoa khơng phù hợp(1) Do đó, tổ chức y tế giới (WHO) khuyến cáo tỉ lệ MLT không nên vượt 15% quốc gia vùng lãnh thổ, thập kỷ gần tỉ lệ liên tiếp tăng cao thống kê sản khoa tồn cầu nói chung Việt Nam nói riêng(2) Năm 2007-2008, tỉ lệ MLT bệnh viện (BV) phụ sản lớn Việt Nam như BV Phụ sản Trung ương 35-40%, BV Từ Dũ (BVTD) 48%, BV Hùng Vương 20-30% BV tỉnh 2035%(3) Chính vậy, WHO đề xuất sử dụng bảng phân loại MLT Robson MS (2001) để phân nhóm sản phụ (SP), đánh giá bối cảnh can thiệp khác quốc gia, từ đưa phương pháp can thiệp hiệu nhằm đảm bảo MLT định cần thiết(4) Áp dụng bảng phân loại này, tác giả Phạm Thanh Hải thực nghiên cứu 5.287 trường hợp (TH) sinh tháng 06 năm 2017 BVTD nhận thấy tỉ lệ MLT chung tồn viện 42,6% Trong đó, tỉ lệ MLT nhóm 19,7%, cao so với mục tiêu đề WHO với định MLT thường gặp “Giục sinh thất bại: GSTB” (trong toàn mẫu Robson nhóm 1, 3)(5) Từng bước hành động để can thiệp nhằm giảm tỉ lệ MLT BVTD, tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ mổ lấy thai yếu tố liên quan trường hợp sản phụ định sử dụng oxytocin bệnh viện Từ Dũ”, để trả lời câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ mổ lấy thai trường hợp sản phụ sử dụng oxytocin BVTD yếu tố liên quan đến tỉ lệ này?”, với mục tiêu tìm yếu tố nguy cao dẫn đến MLT, nhằm xây dựng mơ hình tiên lượng nguy MLT 162 nhóm sản phụ này, từ đề xuất can thiệp chuyên môn giúp giảm tỉ lệ MLT Mục tiêu Xác định tỉ lệ mổ lấy thai trường hợp sản phụ định sử dụng oxytocin BVTD Xác định yếu tố liên quan đến mổ lấy thai trường hợp sản phụ định sử dụng oxytocin BVTD ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Trong hành từ 01/01-30/05/2020 theo dõi ngẫu nhiên trường hợp sản phụ mang đơn thai, đầu, tuổi thai 34-42 tuần, sử dụng oxytocin để khởi phát chuyển (KPCD) tăng co khoa Sanh BVTD Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tơi loại trừ trường hợp: có định mổ lấy thai, có rối loạn tâm thần, dị tật bẩm sinh đường sinh dục, bệnh lý ác tính, thai chết tử cung Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu Với mục tiêu xác định tỉ lệ mổ lấy thai trường hợp sản phụ định sử dụng oxytocin BVTD, áp dụng công thức xác định tỉ lệ, với Z1-α /2=1,96, d=0,05, p=0,26 theo Simon CE(6), dự trù mẫu 10% Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu 328 trường hợp Thực tế thời gian từ 01/01/2019 đến 30/05/2019 thu nhận 334 trường hợp nhập khoa Sanh, BVTD thoả tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu Qua theo dõi chuyển ghi nhận 183 trường hợp sinh ngả âm đạo thành công 151 trường hợp mổ lấy thai Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Phương pháp tiến hành Bước 1: Thu nhận vào nghiên cứu khoa Sanh Tại khoa Sanh, thứ 2, thứ thứ hàng tuần, nghiên cứu viên tiến hành sàng lọc đối tượng tham gia nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Đó SP bác sĩ cột I khám đánh giá CĐ sử dụng oxytocin điều chỉnh gị Sau đó, giải thích tiến trình nghiên cứu cho sản phụ Nếu SP đồng thuận tham gia nghiên cứu ký vào bảng cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu SP từ chối ngưng không tham gia nghiên cứu thời điểm mà không ảnh hưởng hay bị phân biệt đối xử trình theo dõi, điều trị bệnh viện Gắn thu thập số liệu vào hồ sơ bệnh án đối tượng nghiên cứu Bước 2: Theo dõi diễn tiến chuyển kết cục sau sinh khoa Sanh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 + Theo dõi 20-30 phút, gò TC chưa đạt cơn/10 phút (KPCD) chưa đạt đủ số gò theo độ mở CTC tăng VIII giọt/phút (4 mUI/ phút) để đạt tần số gò phù hợp Liều tối đa XL giọt/phút (20 mUI/ phút) + Khám 15 phút/lần đặn theo dõi gò tử cung, nhịp tim thai, độ lọt + Khi đạt số gò phù hợp CD độ mở cổ tử cung (CTC), đánh giá tiến triển CD độ mở CTC thai theo qui định Hướng dẫn Quốc Gia + Khi phát CD ngưng tiến (theo dõi tối đa giờ): * Cân nhắc việc tiếp tục sử dụng Oxytocin liều cao hơn, * Phối hợp thuốc mềm CTC, * Mổ lấy thai Nghiên cứu viên vấn, khám để thu nhận thông tin thời điểm bắt đầu sử dụng oxytocin đối tượng tham gia nghiên cứu SP theo dõi theo kỹ thuật điều dưỡng phác đồ điều trị BVTD bác sĩ cột trở lên nữ hộ sinh theo hướng dẫn bệnh viện: Nghiên cứu theo dõi chuyển đến SP sanh ngả âm đạo định MLT Nghiên cứu viên tiếp tục theo dõi ghi nhận tình trạng lượng máu mẹ sau sổ sau may phục hồi tầng sinh môn (TSM) (trong sanh ngã âm đạo), sau may phục hồi tử cung lấy máu âm đạo (trong mổ lấy thai) - Bác sĩ khoa Sanh/nghiên cứu viên khám, đánh giá CD đầu gần có dấu hiệu đe doạ sức khoẻ mẹ thai (VD: gị cường tính, biểu đồ tim thai nghi ngờ, SP than đau bụng nhiều, có dấu hiệu nặng tiền sản giật (TSG), than khó thở, đau ngực,…) Bước 3: Kết thúc nghiên cứu - Nữ hộ sinh theo dõi sinh hiệu, tim thai, gị monitor, tình trạng ối, xố mở CTC tiến triển thai - Bơm tiêm điện cách sử dụng tốt nhất: pha 49 ml Glucose 5% với Oxytocin UI/ml khởi đầu với 0,3-1,2 ml/giờ (0,5 – mUI/phút) – phác đồ liều thấp truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% 500 mL pha Oxytocin 5UI với tốc độ VIII giọt/phút (4 mUI/phút) – phác đồ liều cao - Theo dõi sát CD monitor sản khoa (theo dõi tim thai gò TC): + Ghi diễn tiến CD biểu đồ CD Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu viên tổng hợp hoàn chỉnh phiếu thu thập thai phụ; tình trạng APGAR trẻ sau sinh; kiểm tra lại số liệu thiếu cách đối chiếu với hồ sơ bệnh án hay vấn người bệnh, phân tích xử lý số liệu viết báo khoa học Phân tích thống kê Phân tích thống kê thực phần mềm SPSS 20.0 Thống kê mơ tả tính tốn cho tất biến thu nhận nghiên cứu Ngưỡng cắt biến định lượng trích theo y văn tính ngưỡng cắt theo số Youden index (độ nhạy + độ đặc hiệu -1) (cho biến chiều cao mẹ, tỉ số chiều cao mẹ/BCTC, thời gian nhập phòng sinh đến tăng co, thời gian 163 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 đạt gị mong muốn) Phân tích gồm bước: bước mơ tả phân tích, bước phân tích hồi quy Logistic đa biến nhằm kiểm sốt, loại bỏ Nghiên cứu Y học yếu tố gây nhiễu tính tốn nguy tương đối Các phép tốn tính khoảng tin cậy 95%, kết có ý nghĩa thống kê p 7 điểm so với ≤5 điểm Khơng Sơ sinh Sơ sinh Tổng APGAR phút 1 332 Nhập Khoa Sơ Sinh 220 88 26 Tỉ lệ (%) 0,3 0,3 99,4 65,9 26,3 7,8 Đơn vị ≥35/ 162/≤162 18,5-24,9/≤18,5 OR thô* 1,14 (0,85-1,52) 1,21 (0,68-2,15) 1,2 (0,65-2,23) OR hiệu chỉnh** 2,33 (1,09-4,96) 1,62 (0,79-3,33) 1,01 (0,48-2,13) P** 0,028 0,185 0,974 >24,9/≤18,5 0,64 (0,26-1,59) 0,56 (0,19-1,64) 0,288 >4,9/ ≤4,9 1/0 >1/ có/ khơng dịch vụ/ thường ≥9,5/2/ ≤2 6-7/ ≤5 >7 / ≤5 tăng co/ KPCD 0,62 (0,39-1) 0,74 (0,46-1,2) 0,19 (0,05-0,68) 1,66 (1,02-2,7) 2,21 (1,18-4,15) 1,93 (1,25-2,99) 0,82 (0,53-1,26) 0,32 (0,2-0,5) 0,37 (0,22-0,61) 0,28 (0,15-0,51) 0,82 (0,52-1,29) 0,44 (0,25-0,77) 0,27 (0,13-0,56) 0,06 (0,01-0,28) 7,02 (2,49-19,78) 1,96 (0,94-4,05) 1,76 (1,05-2,95) 0,7 (0,41-1,19) 0,46 (0,25-0,82) 0,39 (0,21-0,73) 0,34 (0,15-0,77) 1,14 (0,65-2,01) 0,005