CÁCH SỬ DỤNG MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU pdf

Máu toàn phần không còn là toàn phần ở thời điểm truyền vì 24 giờ sau khi lấy máu, tiểu cầu và một số yếu tố đông máu giảm.. Bất lợi của máu toàn phần là chứa rất ít yếu tố đông máu, có

CÁCH SỬ DỤNG MÁU VÀ CÁC CHẾ

PHẨM TỪ MÁU

I MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU

1 Máu toàn phần

Ngành huyết học hiện đại đề nghị chỉ truyền cho BN thành phần của máu mà họ cần, nghĩa là nên dùng các chế phẩm từ máu Do đó, máu toàn phần ít khi dùng, ngoại trừ lọc thay máu ở trẻ sơ sinh Một đơn vị máu toàn phần chứa 435-500 ml máu và chất chống đông là CPDA-1 (citrate phosphate dextrose adenine) Máu toàn phần không còn là toàn phần ở thời điểm truyền vì 24 giờ sau khi lấy máu, tiểu cầu và một

số yếu tố đông máu giảm Sau 72 giờ, hầu như không còn tiểu cầu sống và mất hoạt tính của yếu tố VIII trong máu “toàn phần” Máu toàn phần có ưu điểm là cùng lúc cung cấp thể tích và cải thiện khả năng chuyên chở oxygen Tuy nhiên, điều này cũng

có thể thực hiện bằng cách truyền hồng cầu lắng và dịch tinh thể Bất lợi của máu toàn phần là chứa rất ít yếu tố đông máu, có lượng kali cao, H+, ammonia, BN nhận một lượng lớn kháng nguyên, và bị quá tải thể tích trước khi đạt mức dung tích hồng cầu mong muốn

2 Máu tươi

Máu tươi là máu vừa được lấy < 6 giờ, có Hct 35%, có các yếu tố đông máu và tiểu cầu Một đơn vị máu tươi có hiệu quả cầm máu tốt như 10 đơn vị tiểu cầu Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có máu tươi để dùng

CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU:

Một đơn vị máu vừa được lấy, máu sẽ được tách ra từng thành phần: hồng cầu, tiểu cầu, plasma, tủa đông Kỹ thuật này cho phép sử dụng tối đa các thành phần của máu

và cách lưu trữ thích hợp

1 Hồng cầu lắng

Hồng cầu lắng được lấy ra từ máu toàn phần bằng cách rút bớt 80-90% plasma Dung dịch bảo dưỡng chứa dextrose, adenine và mannitol cho phép dự trữ được 42 ngày Hồng cầu lắng được giữ ở 4o C Mỗi đơn vị hồng cầu lắng có thể tích 250 ml, có Hct 70%, sẽ làm tăng hemoglobine lên 1 g/dL hay 3% Hct Sau khi truyền, có 70% hồng cầu sống sau 24 giờ và những hồng cầu này có đời sống sinh học bình thường Hồng cầu lắng không chứa yếu tố đông máu, nên sau khi truyền nhanh khoảng 5 đơn

vị hồng cầu lắng thì phải truyền plasma tươi đông lạnh Ưu điểm của hồng cầu lắng so với máu toàn phần là giảm nguy cơ quá tải thể tích, giảm lượng citrate, ammonia và các acid hữu cơ, giảm nguy cơ bệnh miễn dịch (allo immunization) nhờ chứa ít kháng nguyên Hồng cầu lắng làm tăng nhanh khả năng chuyên chở oxygen ở BN bị chảy máu cấp hay mãn

Chỉ định truyền hồng cầu lắng:

- Chảy máu cấp trong chấn thương, xuất huyết tiêu hóa hay vỡ phình động mạch chủ bụng Ở BN khỏe mạnh mất > 1500 ml máu (25-30% thể tích máu của người 70 kg)

có thể được bù hoàn toàn bằng dịch tinh thể Nếu mất hơn lượng này, cần truyền hồng cầu lắng để tăng khả năng chuyên chở oxygen và dịch tinh thể để bù thể tích tuần hoàn

- Mất máu ngoại khoa: BN khỏe mạnh đi mổ thường không cần truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL hay cuộc mổ mất máu nhiều Mất máu trong lúc mổ 1500-2000 ml thường có thể chỉ cần bù bằng dịch tinh thể nếu trước mổ BN có huyết đồ bình thường Phần lớn BN chỉ cần truyền hồng cầu lắng và dịch tinh thể nếu mất máu trên

2000 ml

- Thiếu máu mạn tính cần truyền hồng cầu lắng nếu Hb < 7 g/dL hay nếu BN có triệu chứng hay bệnh lý tim phổi

Ngoài hồng cầu lắng, có các chế phẩm khác như hồng cầu nghèo bạch cầu, hồng cầu đông lạnh, hồng cầu rửa dành cho một số Bn đặc biệt

2 Hồng cầu nghèo bạch cầu được lấy bớt 70-85 % bạch cầu bằng cách ly tâm,

lọc hay chiếu tia cực tím Chế phẩm này dành cho BN ghép cơ quan hay chuẩn bị ghép cơ quan để ngừa phản ứng miễn dịch chống bạch cầu và ở những bệnh nhân có

tiền căn sốt sau truyền máu

3 Hồng cầu đông lạnh được chuẩn bị bằng cách cho thêm chất bảo vệ hồng cầu

khi đông lạnh (cryoprotective agent) và dự trữ hồng cầu trong vài năm ở nhiệt độ đông lạnh Quá trình đông lạnh sẽ phá hủy các thành phần khác của máu ngoại trừ các tế bào lympho miễn dịch Trước khi truyền, hồng cầu được rã đông, rửa để lấy đi 99,9 % plasma và các mảnh vụn tế bào Qui trình này rất đắt tiền nhưng có thể cung cấp máu cho người có nhóm máu hiếm, hồng cầu có khả năng chuyển hóa cao và giảm nguy cơ

tiếp xúc kháng nguyên cho BN ghép cơ quan

4 Hồng cầu rửa được làm từ máu toàn phần hay hồng cầu lắng Rửa hồng cầu

bằng nước muối sinh lý, nhờ đó lấy hết plasma, một số bạch cầu và tiểu cầu Hồng cầu rửa phải được truyền trong 24 giờ vì nguy cơ nhiễm vi khuẩn trong quá trình rửa Hồng cầu rửa dùng cho BN bị phản ứng mẫn cảm với plasma (BN thiếu IgA), truyền máu cho trẻ sơ sinh hoặc BN bị tiểu máu do tán huyết ban đêm để tránh giai đoạn tán

huyết

5 Tiểu cầu

Tiểu cầu được lấy từ máu toàn phần hay bằng cách lọc plasma Tiểu cầu có thể giữ được trên 5 ngày ở 20-24o C và phải lắc liên tục, nhưng chất lượng tiểu cầu sẽ tốt nếu được dùng ngay Khi truyền 6 đơn vị tiểu cầu đậm đặc hay 1 đơn vị tiểu cầu bằng cách lọc plasma sẽ có thể tích 250-300 ml chứa 4 x 1011 và sẽ làm tăng tiểu cầu từ 50.000-60.000/ml Đếm tiểu cầu sau truyền tiểu cầu 1-24 giờ Tiểu cầu được truyền có thể sống 3-5 ngày, ngoại trừ bị hội chứng tiêu thụ tiểu cầu hay bị trơ Nếu bị giảm tiểu cầu do tăng phá hủy tiểu cầu (do kháng thể chống tiểu cầu) hay do tiểu cầu bị rối loạn chức năng, truyền tiểu cầu sẽ ít hiệu quả Nếu có thể được, nên truyền tiểu cầu đồng

nhóm máu ABO để tránh truyền thụ động plasma không tương hợp ABO Hiện tượng này rất quan trọng khi truyền máu cho BN cân nặng < 40 kg hay BN truyền nhiều tiểu cầu Một số hồng cầu còn sót lại trong bịch tiểu cầu nên phụ nữ Rh âm trong độ tuổi sinh đẻ phải được truyền tiểu cầu Rh âm Tiểu cầu phải được truyền qua màng lọc 170 micron Hai màng lọc 40 micron Pall SQ40S và Pall LRF10 được chuyên dùng để lấy hết bạch cầu khi truyền tiểu cầu Dùng các màng lọc này có lợi là làm giảm phản ứng sốt hiện diện của hồng cầu và bạch cầu trong bịch tiểu cầu

Chỉ định truyền tiểu cầu:

- Giảm tiểu cầu < 20.000/ mm3 do suy tủy

- Giảm tiểu cầu do tiêu thụ Tuần hoàn ngoài cơ thể, đông máu nội mạch lan tỏa, phẫu thuật chảy máu nhiều hơn một thể tích máu và tiểu cầu < 50.000

- Tiểu cầu trong khoảng 10.000-50.000/ mm3 có nguy cơ chảy máu khi bị chấn thương hay làm thủ thuật xâm lấn, chảy máu tự nhiên hay sau thủ thuật, bệnh lý gan thận gây rối loạn chức năng tiểu cầu có thể bị chảy máu tự nhiên ở mức tiểu cầu này

Tiểu cầu đặc biệt được dành cho các BN đặc biệt BN không đáp ứng sau truyền

tiểu cầu phải được truyền tiểu cầu đồng nhóm HLA BN suy giảm miễn dịch truyền tiểu cầu được chiếu tia để ngừa bệnh miễn dịch xảy ra do nhiễm bạch cầu

6 Huyết tương tươi đông lạnh

Huyết tương tươi đông lạnh là huyết tương được tách ra từ máu toàn phần và được đông lạnh trong vòng 6 giờ sau khi lấy và dự trữ ở -18o C Một đơn vị huyết tương

tươi đông lạnh chứa 200 ml và theo định nghĩa chứa 1 đơn vị yếu tố đông máu/ml và 1-2 mg fibrinogen/ ml Truyền huyết tương tươi đông lạnh phải theo nguyên tắc nhóm máu tương ứng ABO Liều bắt đầu 10-15 ml/kg hoặc 2-4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh làm tăng yếu tố đông máu lên 30% Để hóa giải nhanh tác dụng của thuốc kháng vitamine K, cần 5-8 ml / kg huyết tương tươi đông lạnh Huyết tương tươi đông lạnh được truyền trong vòng 2 giờ sau khi rã đông và truyền qua màng lọc 170 micron Sau khi truyền, đánh giá bệnh nhân về tình trạng chảy máu và chức năng đông máu Huyết tương tươi đông lạnh không được chỉ định để tăng thể tích tuần hoàn

Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh:

- Chảy máu cấp kèm giảm toàn bộ yếu tố đông máu

- Bệnh lý đông máu do tiêu thụ kèm giảm nặng các yếu tố đông máu

- BN có giảm một yếu tố đông máu bẩm sinh khi không có chế phẩm chuyên biệt để truyền (BN thiếu fibrinogen đơn thuần, yếu tố VIII hay yếu tố XIII thường được điều trị bằng tủa đông)

- BN có ban xuất huyết do giảm tiểu cầu (thrombotic thromcytopenic purpura) trong khi phải thay huyết tương

- BN bị truyền máu khối lượng lớn và có triệu chứng của rối loạn và đang chảy máu

- BN thiếu antithrombine III (gây kháng heparine) khi không có antithrombine III đậm đặc để truyền

7 Tủa đông (cryoprecipitate)

Tủa đông là thành phần protein kết tủa do lạnh lấy từ huyết tương tươi ở 1-6 o C,

dự trữ đông lạnh trong vòng 1 năm Một đơn vị tủa đông có thể tích là 15 ml và chứa

40 đơn vị yếu tố VIII, yếu tố XIII, lượng lớn yếu tố von Willebrand,150 mg fibrinogen và fibronectine

Liều dùng thường dùng là 2-4 đơn vị /10 kg hay 10-20 túi mỗi lần Khi truyền khối lượng lớn, nên dùng tủa đông theo nhóm máu ABO, trong vòng 6 giờ sau khi rã đông

và qua màng lọc 170 micron

Chỉ định truyền tủa đông:

- BN có giảm fibrinogen BN bị thiếu fibrinogen bẩm sinh hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, có chỉ định truyền tủa đông khi fibrinogen < 100 mg/dL Cho bệnh nhân cần phẫu thuật ngay sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có giảm nặng fibrinigen

- Bệnh Von Willebrand và đang chảy máu, truyền tủa đông khi không có desmopressine (DDVAP) hoặc DDVAP không hiệu quả và không có yếu tố VIII đậm đặc có chứa yếu tố Von Willebrand

- Bn bị hemophilia A khi không có yếu tố VIII đậm đặc đã diệt virus

- Dùng trong phẫu thuật như keo dán fibrine

- Thay thế fibronectine để tăng hiệu quả lành sẹo ở BN bị chấn thương, phỏng nặng, nhiễm trùng

8 Albumine

Albumine chiếm 50% protein lưu hành và 75% áp lực keo của huyết tương Sản phẩm albumine có nồng độ 5-25% trong nước muối sinh lý Chế phẩm này đã được diệt virus bằng nhiệt ở 600 C trong 10 giờ và không có khả năng truyền bệnh do virus

Chỉ định truyền albumine có nhiều bàn cãi nhưng có các chỉ định chính sau:

- Duy trì áp lực keo Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy dung dịch keo không có lợi hơn dung dịch tinh thể trong điều trị sốc mất máu cấp Sau khi truyền, albumine sẽ nhanh chóng phân phối vào khoang ngoại mạch, và đắt tiền

- Lọc huyết tương thể tích lớn ở Bn bị ascite nặng (large volume paracentesis)

- Bn bị phỏng nặng Nhiều trung tâm đã bỏ chỉ định này

9 Immunoglobuline

Immunoglobine miễn dịch IV (IV Ig) ngày càng được sử dụng nhiều trong nội khoa Có vài biến chứng lây truyền virus viêm gan siêu vi C do dùng IV Ig được báo cáo

Chỉ định dùng IV Ig:

- Giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát như giảm miễn dịch bẩm sinh, bạch cầu lympho mãn, ghép tủy, trẻ em nhiễm HIV và ngừa nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và nhiễm trùng ở Bn nằm Hồi Sức

- Bn bị rối loạn miễn dịch và phản ứng viêm như ban xuất huyết giảm tiểu cầu hay hội chứng Kawasaki

Biến chứng có thể xảy ra khi truyền immunoglobuline là:

- Phản ứng mẫn cảm có thể xảy ra ở Bn thiếu IgA Bn cần truyền sản phẩm đã loại

bỏ IgA

- Có phản ứng huyết thanh dương tính tạm thời do truyền thụ động kháng thể chống viêm gan siêu vi C và cytomegalovirus

10 Antithrombine III (AT III)

AT III là protein trong plasma có tính ức chế các yếu tố đông máu như thrombine hoạt hóa (yếu tố IIa) và yếu tố IXa, Xa, XIa, XIIa Thiếu AT III có thể bẩm sinh hay mắc phải Chế phẩm này được diệt virus HIV-1 bằng nhiệt ở 60O C trong 10 giờ AT III được dùng rộng rãi cho Bn bị thiếu AT III bẩm sinh kèm tắc mạch cấp hay ngừa thuyên tắc mạch cho Bn Hiện đang dùng thử nghiệm AT III để ngừa thuyên tắc mạch máu sau mổ, cấp cứu sản khoa, sốc hay đông máu nội mạch lan tỏa

11 Các yếu tố đông máu khác

Bệnh thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sinh thường gặp nhất hemophilia A, hemophilia B, Von Willebrand Chỉ định truyền các yếu tố đông máu trong các trường hợp khác khi có chảy máu cấp

II BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU

Cấp tính

1 Phản ứng tán huyết cấp

- Tán huyết cấp sau truyền máu xảy ra do truyền nhầm nhóm máu ABO Tán huyết xảy ra do hồng cầu không tương hợp bị hủy ngay tức khắc bởi kháng thể

Triệu chứng: Bn sốt, lạnh run, đau lưng, khó thở, đau ở nơi truyền máu Nặng hơn,

Bn bị tụt huyết áp, chảy máu, suy hô hấp, hoại tử ống thận cấp Trường hợp nặng xảy

ra khi Bn đang gây mê hay mất tri giác, không thể nói cho BS biết các triệu chứng khó chịu

Xử trí: ngừng truyền máu Gửi máu và chai máu đi xác định nhóm máu Tăng

lượng nước tiểu (ít nhất 100 ml/giờ) bằng cách truyền nước muối sinh lý và furosemide Nâng đỡ tuần hoàn, nếu cần dùng thuốc co mạch Xét nghiệm đánh giá tán huyết như tìm Hemoglobine tự do trong máu, trong nước tiểu, haptoglobine, bilirubine Phản ứng Coomb trực tiếp và gián tiếp phải làm trước và sau khi truyền máu, công thức máu, creatinine, đông máu (PT, aPTT)

- Một phản ứng nhẹ và ít gặp là tán huyết xảy ra ở ngoài mạch máu (lá lách), thường xảy ra do không tương hợp yếu tố Rhesus BN này thường không có triệu chứng và ít khi có tăng Hb tự do trong máu và Hb niệu Xét nghiệm thấy phản ứng Coomb (-) trước mổ nay chuyển sang (+), tăng bilirubine gián tiếp và không đáp ứng với truyền máu (Hb và Hct không tăng như dự kiến) Không cần điều trị

2 Sốt sau truyền máu

Trong khi đang truyền máu hay vài giờ sau khi truyền BN sốt và lạnh run Nguyên nhân là do kháng nguyên - kháng thể trong huyết tương, tiểu cầu hay bạch cầu được truyền cho BN kèm với hồng cầu Trường hợp này thường gặp ở BN truyền máu nhiều lần hay sản phụ có nhiều con Phản ứng sốt không tán huyết thường nhẹ, nhưng cũng có thể nguy hiểm tính mạng nếu BN có tình trạng tim phổi không tốt hay đang bệnh nặng

Xử trí: ngừng truyền máu

Trên lâm sàng, không thể phân biệt ngay từ đầu phản ứng sốt không tán huyết và phản ứng tán huyết Loại trừ tán huyết bằng cách làm lại phản ứng chéo và Coomb Loại trừ sốt do nhiễm trùng BN có tiền căn sốt sau truyền máu có thể dùng acetaminophen, aspirine và meperidine trườc khi truyền để ngừa lạnh rung hay truyền máu đã loại bạch cầu

3 Dị ứng

Do dị ứng với protein trong huyết tương thường gặp ở BN thiếu IgA Triệu chứng điển hình: đỏ da, mề đay, ngứa, co thắt phế quản, rối loạn vận mạch và đôi khi sốc phản vệ Dị ứng thường nhẹ Độ nặng của phản ứng không tùy thuộc lượng máu truyền, có thể tiếp tục truyền máu Khi phản ứng dị ứng xảy ra, tạm ngưng truyền máu, đánh giá tình trạng BN và cho thuốc kháng histamine như diphenhydramine Nếu BN cải thiện với điều trị, tiếp tục truyền máu Một số BS cho thuốc trước khi truyền máu cho BN có tiền căn dị ứng khi truyền máu

A Biến chứng muộn

1 Nhiễm trùng

Từ khi HIV-1 được định danh vào giữa thập niên 80, có nhiều kỹ thuật tầm soát nhiễm HIV để bảo đảm an toàn truyền máu Phần lớn máu truyền được lấy từ người hiến máu tự nguyện an toàn hơn là máu lấy từ người bán máu Có 2 mức độ tầm soát

ở người cho máu: (1) người cho máu trả lời bảng câu hỏi để loại trừ những đối tượng

có nguy cơ cao lây nhiễm HIV; (2) Xét nghiệm máu để loại trừ HIV, viêm gan siêu vi

B, C, giang mai, sốt rét Một số chế phẩm từ máu được xử lý chất diệt virus Nguy cơ nhiễm trùng khi truyền máu thay đổi tùy theo tỉ lệ bệnh nhiễm trùng của lấy máu Đôi khi máu bị nhiễm trùng trong lúc chuẩn bị hay từ người cho đang bị bệnh nhiễm trùng

2 Phản ứng tán huyết muộn

Xảy ra 7-10 ngày sau truyền máu do phản ứng kháng nguyên-kháng thể sau truyền máu Xét nghiệm cho thấy hồng cầu giảm dần và test Coomb âm tính trước khi truyền máu trở nên dương tính BN thường không có triệu chứng gì

3 Dư thể tích tuần hoàn

Truyền hồng cầu lắng hay huyết tương làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn Người

có chức năng tim mạch giới hạn, đặc biệt là trẻ em và người già có thể không chịu được sự gia tăng thể tích tuần hoàn này Khi đó, BN thấy đau đầu, thở nhanh, khám có triệu chứng suy tim ứ huyết