SHOCK mất máu và rối LOẠN nước và điện GIẢI

SHOCK MẤT MÁU Ts Trần Hữu Thông – BV Bạch Mai Đại cương Sốc máu tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích máu lưu hành gây ra: É Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxy tế bào) É Rối loạn chuyển hóa tế bào Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào tạng, muộn gây sốc trơ dẫn đến tử vong Cần phát sớm, điều trị kịp thời Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Các triệu chứng máu: É Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ É Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức người già É Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt É Thở nhanh, tím môi đầu chi É Khát nước, đái ít, vô niệu É Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm Kết xét nghiệm thường chậm 2.2 Chẩn đoán phân biệt Sốc tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng Cung lượng tim giảm Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng Sốc phản vệ có phần giảm thể tích tuần hoàn Chẩn đoán khó sốc muộn 2.3 Chẩn đoán mức độ máu Phân loại mức độ máu Phân độ Máu Huyết áp Mạch Hô hấp Ý thức Độ I 750 ml Bình thường 100 Nhịp thở tăng Lo lắng Bình thường giảm Độ III Độ IV 1500-2000 HA tâm thu < ml 90mmHg >2000 ml HA tâm thu < 70mmHg >120 Khó thở >120 Suy hô hấp nặng kích thích, vật vã Lơ mơ, hôn mê 2.4 Xét nghiệm Các xét nghiệm máu: thường chậm nhiều so với lúc chẩy máu (đếm hồng cầu, định lượng huyết cầu tố, thể tích hồng cầu) urê máu tăng phản ánh mức độ nặng chảy máu thường rõ Urê máu bệnh nhân từ trước) 2.5 Chẩn đoán nguyên nhân Chấn thương: vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu… Không chấn thương: chảy máu đường tiêu hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới, vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ… Xử trí Xử trí nhằm mục đích: Hồi sức điều trị nguyên nhân Các bước xử trí bao gồm: É Đánh giá chức sống É Xác định nhóm máu làm xét nghiệm É Xác định nguồn gốc chảy máu É Truyền dịch thay chờ máu 3.1 Hồi sức Truyền dịch chủ yếu để bù lại thể tích máu É Đặt đường truyền ngoại vi lớn É Truyền dịch dựa vào thông số: mạch, huyết áp, nước tiểu É Mạch nhanh huyết áp hạ dần truyền dịch tích cực: chứng tỏ máu tiếp tục É Nên đặt catête tĩnh mạch trung tâm để đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) bn suy tim É Theo dõi lượng nước tiểu: thông số có giá trị Lựa chọn loại dịch: Nói chung sốc máu, dung dịch đẳng trương có tay tốt không lựa chọn É Máu, huyết tương, dung dịch cao phân tử (heasteril ): tỷ lệ bù thể tích 1:1 É Natriclorua 0,9% hồi phục 1/4 glucose 1/10 thể tích lòng mạch É Truyền máu: hematocrit < 25% Trong trường hợp khẩn cấp nhóm máu truyền máu nhóm O chờ máu nhóm Tốc độ truyền dịch lượng cần thiết: É Ngay phải truyền dung dịch thay lúc chờ đợi lấy nhóm máu É Tốc độ truyền nhanh huyết áp không đo máu chảy É Phải truyền nhiều đường tĩnh mạch lớn (cánh tay, đùi, cảnh trong, đòn ) để đạt 500 ml 15 phút Khi huyết áp lên đến 70 - 80 mmHg giảm tốc độ truyền É Dấu hiệu truyền dịch đầy đủ: huyết áp tâm thu 100mmHg, mạch 110l/p, da dẻ hồng hào, người nóng, tiểu 50ml/h, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt 3.2 Điều trị phối hợp Sốc nặng có toan chuyển hoá: truyền thêm natri bicarbonat 1,4% 500ml Nếu có suy hô hấp: thở oxy mũi thông khí nhân tạo 3.3 Điều trị nguyên nhân Giải ổ chảy máu: bản, cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dày, đặt sonde Blakemore, cắt lách, cắt bỏ tử cung… TÀI LIỆU THAM KHẢO GS Vũ Văn Đính Sốc giảm thể tích máu, Hối sức cấp cứu tập I, NXB Y học 1999 Donald D Trunkey, MD Hemorrhagic shock, Current Therapy in Emergency Medicine 1987 RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Khoa HSCC – BV Bạch Mai Đại cương 1.1 Phân bố muối nước thể Lượng nước thể thay đổi tùy theo lượng mỡ thể, khoảng 60 % trọng lượng thể nam, 50% nữ khoảng 70% trẻ nhỏ Nước chất điện giải thể phấn bố sau: É Khu vực tế bào: 2/3 tổng lượng nước thể, điện giải chủ yếu kali É Khu vực tế bào: 1/3 tổng lượng nước thể, điện giải chủ yếu natri Khu vực (ngoài tế bào) lại chia thành khoang: · Khoảng kẽ: 3/4 lượng nước tế bào · Trong lòng mạch: 1/4 lượng nước tế bào Sự di chuyển nước khu vực tế bào tế bào định áp lực thẩm thấu huyết tương, công thức ước lượng áp lực thẩm thấu huyết tương sau: ALTT huyết tương = (Na + K) + Ure + Glucose Giá trị bình thường: 280-295 mosmol/L Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng nước di chuyển từ tế bào tế bào, dẫn đến nước tế bào Khi áp lực thẩm thấu huyết tương giảm, nước vào tế bào dẫn đến thừa nước tế bào Sự phân bố nước lòng mạch khoảng kẽ phụ thuộc vào tính thấm thành mạch, chênh lệch áp lực keo áp lực thủy tĩnh hai khoang Phân bố chất điện giải thể Chất Trong lòng mạch Khoảng kẽ Trong tế bào Na 141 144 10 K 3,7 3,8 156 Ca 2,4 Mg 0,8 Cl 102 115 HCO3 28 30 10 11 HPO4 1,1 AG 15 Protein 16 10 55 1.2 Cân nước Bình thường lượng nước vào cân với lượng nước ra, giữ cho tổng lượng nước thể không thay đổi Khi lượng nước vào lớn lượng nước dẫn đến tình trạng thừa nước Ngược lại nước vào lượng nước dẫn đến tình trạng thiếu nước Cân nước thể Nước đầu vào Số lượng Nước đầu Mất không nhận Nước thức ăn rắn 1000-1500 thấy É Qua da É Qua phổi Nước uống Nước chuyển hóa nội sinh Tổng Số lượng 1000-1200 500 500 1200 Phân 100-150 300 Nước tiểu 1200-1500 2500-2800 Tổng 2500-2800 Trên lâm sàng tính cân nước dựa vào: É Theo dõi chặt chẽ lượng nước vào É Theo dõi cân nặng bệnh nhân (lưu ý điều kiện cân bệnh nhân phải nhau) É Các dấu hiệu lâm sàng tình trạng thừa thiếu nước 1.3 Cân natri Bình thường lượng natri vào thể cân với lượng natri (nước tiểu, phân, mồ hôi ) tổng lượng natri thể định Nồng độ natri huyết tương tỷ lệ lượng natri huyết tương thể tích huyết tương Như vậy, natri máu phản ánh nồng độ mà không phản ánh tổng lượng natri máu thể, tức không phản ánh thiếu hay thừa natri 1.4 Điều hoà cân muối nước thông qua kiểm soát hormon Điều hoà thẩm thấu: Thẩm thấu huyết tương điều hoà thông qua receptor vùng đồi (có tác dụng làm giải phóng ADH gây cảm giác khát) ADH làm giảm tiết nước, cảm giác khát làm tăng uống nước Kết chung làm giữ nước lại Khi lại dẫn đến giảm thẩm thấu huyết tương làm giảm nồng độ natri máu pha loãng (thay đổi nồng độ na máu thay đổi cân nước mà thay đổi cung cấp natri) Điều hoà thể tích: có nhiều receptor hormon tham gia vào điều hoà thể tích: É Các tế bào cạnh cầu thận tiểu động mạch đến cầu thận (giải phóng renine dẫn đến sản xuất hormone gây giữ muối - angiotensin II, aldosterone) É Xoang cảnh (điều hoà hệ thần kinh giao cảm điều hoà tiết ADH có giảm thể tích) É ADH · Hormone thuỳ sau tuyến yên · Tác dụng: tăng tái hấp thu nước ống góp · Bài tiết chịu tác dụng áp lực thẩm thấu máu, thể tích lòng mạch, số yếu tố khác É Aldosterone · Hormone vỏ thượng thận · Tác dụng tăng tái hấp thu Na ống lượn xa ống góp · Bài tiết: tăng tiết thể tích lòng mạch giảm, Na đến ống lượn xa giảm É ANP (atrial natriuresis peptide) · Do tâm nhĩ tiết · Có tác dụng tăng thải Na qua thận · Tăng tiết thể tích lòng mạch tăng 1.5 Các hội chứng rối loạn nước-natri Trên lâm sàng, thay đổi nồng độ natri máu thay đổi tổng lượng natri thể không đôi với Tuỳ theo kiểu rối loạn tổng lượng natri thể nồng độ natri máu mà có hội chứng rối loạn nước khác nhau: É Thừa natri (cân Na dương): thừa nước tế bào É Thiếu natri (cân Na âm): thiếu (mất) nước tế bào É Hạ natri máu: thừa nước tế bào É Tăng natri máu: thiếu (mất) nước tế bào Mất nước tế bào Bản chất Na kèm theo nước, lòng mạch phần dịch ngoại bào nên có biểu giảm thể tích tuần hoàn, nồng độ Na không đổi thể tích tế bào không thay đổi 2.1 Nguyên nhân Chia làm hai nhóm thận thận (hay gặp qua đường tiêu hoá) Mất nước muối thận É Tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, dò É Da: mồ hôi (say nóng, sốt), bỏng É Mất nước vào khoang thứ 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, sau chọc tháo dịch cổ chướng, dịch màng phổi Mất nước muối thận É Bệnh lý thận · Suy thận cấp giai đoạn đa niệu (giai đoạn đái nhiều trở lại) · Suy thận mạn có rối loạn chức tái hấp thu Na · Bệnh thận kẽ, thận đa nang · Đái nhiều sau tắc nghẽn đường niệu · Suy thận mạn có rối loạn chức tái hấp thu natri É Do thuốc: lợi tiểu, Mannitol É Suy thượng thận É Tăng calci máu 2.2 Lâm sàng cận lâm sàng Tụt huyết áp tư thế, shock Tĩnh mạch cổ xẹp, véo da (+) Giảm thể tích nước tiểu XN: tình trạng cô đặc máu, ure máu tăng nhiều crea, Na niệu giảm < 30 mEq/l 2.3 Điều trị Bù lại thể tích tuần hoàn dung dịch muối đẳng trương Tốc độ truyền tùy thuộc mức độ rối loạn huyết động, trường hợp khẩn cấp 1-2 l/giờ, theo dõi tình trạng suy, tim phù phổi Khi lập lại thể tích tuần hoàn, truyền chậm lại Số lượng dịch truyền: có tụt huyết áp: thể tích dịch ngoại bào giảm khoảng 50%, có tụt huyết áp tư thế, thiếu khoảng 25% Bình thường thể tích dịch ngoại bào chiếm khoảng 20% trọng lượng thể Lưu ý: số tình tăng tính thấm thành mạch hay giảm áp lực keo máu, có thay đổi phân bố dịch khoảng lòng mạch khoảng kẽ, ưu tiên điều chỉnh dịch lòng mạch để đảm bảo huyết động Thừa nước tế bào Thực chất tình trạng thừa nước tế bào (thừa nước natri) 3.1 Nguyên nhân Bệnh nội khoa: É Suy tim, hội chứng thận hư, suy thận, suy gan Na Cl niệu giảm É Suy dinh dưỡng É Nhiễm độc thai nghén Dùng thuốc: corticoide, thuốc chẹn kênh calci Thầy thuốc: truyền nhiều dịch có Na bệnh nhân nằm viện (thường có kèm theo rối loạn thải Na) Na niệu tăng Nguyên nhân khác: HC cường vỏ thượng thận, suy giáp, phù chu kỳ 3.2 Lâm sàng Tăng cân nhanh dấu hiệu sớm Thừa nước lòng mạch: tĩnh mạch cổ nổi, áp lực TMTT tăng gây phù phổi Phù vùng thấp (2 chân, lưng, mặt sau đùi) XN: thấy hòa loãng máu (giảm Protid, Hema) 3.3 Điều trị Điều trị nguyên nhân: suy tim, suy thận, giảm albumin máu Hạn chế muối: ăn nhạt, giảm uống nước Lợi tiểu Hạ natri máu Gọi hạ natri máu nồng độ natri máu 135 mmol/l Hạ natri máu kèm theo thừa nước tế bào 4.1 Nguyên nhân Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích tế bào Mất nước natri → hội chứng nước tế bào-thừa nước tế bào Mất natri thận: É Nôn, ỉa chảy É Mất nhiều mồ hôi É Mất máu É Mất dịch vào “khoang thứ 3”: tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm tụy, chấn thương cơ, bỏng Mất natri qua thận É Dùng thuốc lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu (Glucose) É Suy vỏ thượng thận É Bệnh thận natri É Đái bicarbonat É Ceton niệu Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích tế bào (thừa nước) Hội chứng thừa nước toàn thể, tổng lượng natri bình thường tăng Các nguyên nhân: É Suy tim xung huyết É Suy thận É Hội chứng thận hư É Xơ gan É Thai nghén É Cung cấp nhiều nước (cuồng uống, rửa dày với nhiều dịch nhược trương ) Hạ natri máu tích tế bào bình thường Hội chứng tăng tiết ADH (hội chứng tiết ADH không thoả đáng SIADH) É Bệnh lý hô hấp: viêm phổi, suy hô hấp… É Bệnh lý thần kinh: TBMN, CTSN, viêm màng não, viêm não É Ung thư: phế quản, trung thất… É Thuốc: phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin, Suy giáp Suy vỏ thượng thận Lợi tiểu thiazid (thể tích tế bào bình thường giảm) Giảm natri tái phân bố nước É Tăng đường máu: đường máu tăng 1g/L (5,6 mmol/L) làm natri máu giảm khoảng 1,7 mmol/L É Truyền mannitol ưu trương 4.2 Triệu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng phụ thuộc mức độ hạ natri tốc độ hạ natri máu Các trường hợp hạ natri máu mà natri 125 mmol/l thường triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thừa nước tế bào chủ yếu rối loạn thần kinh trung ương phù não: É Nôn, buồn nôn, sợ nước É Cảm giác mệt mỏi É Đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng É Các trường hợp hạ natri máu nặng nhanh dẫn đến co giật, hôn mê, tổn thương não không hồi phục tử vong Các triệu chứng tình trạng rối loạn nước tế bào (mất nước phù tuỳ theo nguyên nhân gây hạ natri máu) 4.3 Điều trị Điều trị bao gồm điều chỉnh natri máu kết hợp điều trị nguyên nhân Điều chỉnh natri máu dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch tế bào, mức độ triệu chứng lâm sàng hạ natri máu Điều chỉnh natri máu cách thận trọng theo dõi thường xuyên điện giải máu Mục tiêu đưa natri máu lên đến khoảng 130 mmol/l Điều chỉnh natri máu tăng lên không 0,5 mmol/l/giờ không nên 10 mmol/L/24giờ (điều chỉnh natri máu lên nhanh gây myelin não) Trong trường hợp hạ natri máu 120 mmol/L có triệu chứng lâm sàng: É Điều chỉnh natri máu lên 1-2 mmol/l/giờ vài đầu, tới giảm triệu chứng nặng natri máu lên 120 mmol/l Trong giai đoạn thường dùng dung dịch NaCl 3% É Sau điều chỉnh natri máu lên từ từ không 0,5 mmol/l/giờ không nên 10 mmol/l/24giờ Lựa chọn điều trị để điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân thể tích dịch tế bào Tăng thể tích dịch tế bào (suy tim, suy gan, suy thận): hạn chế nước muối, dùng lợi tiểu quai Không cung cấp thêm natri (uống truyền) Giảm thể tích dịch tế bào: bù lại natri nước kết hợp điều trị nguyên nhân Thường dùng dung dịch NaCl 0,9% Có thể cần cung cấp đủ nước muối cho bệnh nhân qua ăn, uống Thể tích dịch tế bào bình thường: É SIADH (HC tiết ADH không hợp lý, ALTT niệu > 100, Na niệu > 20): · Hạn chế nước (500-1000 ml/ngày) chủ yếu, cho thêm lợi tiểu quai, demeclocycline · Truyền NaCl ưu trương (thường 3%) giai đoạn natri máu thấp 120 mmol /L có triệu chứng thần kinh trung ương É Do dùng thiazid: ngừng thuốc É Suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon Cách tính toán dịch truyền trường hợp cần truyền nước natri Tính lượng natri thiếu Bệnh nhân nam: Natri thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu BN) Bệnh nhân nữ: Natri thiếu = 0,5 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu BN) Natri máu cần đạt: giai đoạn đầu: 120 mmol/L trường hợp hạ natri máu nặng 120mmol/L có triệu chứng Không 10 mmol/L 24 đầu so với natri máu bệnh nhân Tính thể tích dịch cần truyền theo lượng natri thiếu lượng natri có dịch truyền (lựa chọn loại dịch tùy theo bệnh cảnh nguyên nhân trình bày trên) Tính toán tốc độ bù dịch tốc độ tăng natri: thay đổi Na máu truyền lít = (Na dịch truyền – Na máu bn)/(nước thể + 1) É Nước thể = 0,6 x cân nặng (kg) (bệnh nhân nam) É Nước thể = 0,5 x cân nặng (kg) (bệnh nhân nữ) Tăng natri máu Natri máu 145 mmol/l Luôn kèm theo nước tế bào 5.1 Nguyên nhân Mất nước đơn thuần: hội chứng nước toàn thể Uống không đủ (hôn mê, rối loạn tâm thần, rối loạn trung tâm nhận cảm áp lực thẩm thấu: bệnh lý thần kinh) Mất nước không nhận thấy qua da, phổi Đái tháo nhạt É Đái tháo nhạt trung ương É Đái tháo nhạt thận: tăng Calci máu, hạ kali máu Mất nước natri: hội chứng nước toàn thể Mất qua da: mồ hôi nhiều, bỏng rộng Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, hút dịch dày, dò đường tiêu hoá, thuốc nhuận tràng Mất qua thận É Lợi tiểu quai É Lợi tiểu thẩm thấu (Glucose, Ure, mannitol): trường hợp điển hình hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu đái tháo đường É Suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại É Đái nhiều sau giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu É Bệnh thận Thừa nước natri: thừa nước tế bào-mất nước tế bào Truyền dung dịch natri ưu trương Thức ăn dung dịch nuôi dưỡng có nhiều natri Đuối nước mặn Lọc máu dung dịch natri ưu trương Hội chứng Cushing Cường aldosterone tiên phát 5.2 Triệu chứng lâm sàng Mức độ biểu lâm sàng phụ thuộc mức độ tăng natri máu tốc độ tăng natri máu Triệu chứng nước tế bào: chủ yếu biểu rối loạn thần kinh trung ương; triệu chứng nặng thường xảy trường hợp natri máu tăng nhanh 158 mmol/L É Khát nước bệnh nhân tỉnh, É Mệt mỏi, yếu - sốt É Trạng thái kích thích, ngủ gà, lẫn lộn É Hôn mê, co giật É Có thể xuất huyết não - màng não Các triệu chứng tình trạng rối loạn nước tế bào (mất nước phù tuỳ theo nguyên nhân gây tăng natri máu) 5.3 Điều trị Điều trị bao gồm điều chỉnh natri máu kết hợp điều trị nguyên nhân Định hướng điều trị dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch tế bào, mức độ triệu chứng lâm sàng tăng natri máu Điều chỉnh natri máu cách thận trọng theo dõi thường xuyên điện giải máu: Mục tiêu đưa natri máu xuống đến khoảng 145 mmol/l Điều chỉnh natri máu giảm xuống không 0,5 mmol/l/giờ không nên 10 mmol/l/24giờ (điều chỉnh natri máu xuống nhanh gây phù não) Trong trường hợp tăng natri máu xuất nhanh vòng vài có triệu chứng lâm sàng: É Điều chỉnh natri máu xuống mmol/l/giờ vài đầu É Sau điều chỉnh natri máu xuống từ từ không 0,5 mmol/l/giờ không nên 10 mmol/l/24giờ Điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân thể tích dịch tế bào Mất nước đơn thuần: Bù lại nước đường uống, qua ống thông dày truyền Glucose 5% Mất nước muối: É Huyết động ổn định: truyền dung dịch muối nhược trương (NaCl 0,45% đơn kết hợp với Glucose 5%) É Sốc giảm thể tích: truyền NaCl đẳng trương (NaCl 0,9% Ringer lactat) 1-2 lít vài đầu để đảm bảo thể tích lòng mạch, ổn định huyết động (dung dịch NaCl đẳng trương có 154 mmol/Na/l có tác dụng điều chỉnh giảm natri trường hợp natri tăng cao 158 mmol/l) Thừa thể tích natri: thuốc lợi tiểu (kết hợp truyền dịch nhược trương) lọc máu Cách tính toán dịch trường hợp cần truyền nước natri Tính lượng nước thiếu: É Nam: nước thiếu = 0,5 x cân nặng (kg) x (Na máu bệnh nhân/140 - 1) É Nữ: nước thiếu = 0,4 x cân nặng (kg) x (Na máu bệnh nhân/140 - 1) Lựa chọn loại dịch tùy theo lượng dịch thiếu, bệnh cảnh nguyên nhân (được trình bày trên) Các dung dịch thường dùng: nước lọc uống, Glucose 5%, NaCl 0,2%, NaCl 0,45% Nên ưu tiên bù dịch qua đường uống xông dày Tính toán tốc độ bù dịch tốc độ tăng natri: thay đổi Na máu truyền lít = (Na dịch truyền – Na máu bn)/(nước thể + 1) Giảm kali máu (K máu mEq/l) Chú ý phải phân biệt giả tăng K máu vỡ hồng cầu lấy máu làm xét nghiệm (do máu để lâu nên vỡ hồng cầu, tăng tiểu cầu bạch cầu) 7.1 Nguyên nhân Tăng kali máu giả: É Tăng tiểu cầu bạch cầu É Vận chọc tĩnh mạch Tăng kali máu thực É Kali máu từ tế bào tế bào: toan máu, tăng thẩm thấu máu, thiếu insulin, tan máu, tiêu vân É Tăng đầu vào: truyền dung dịch chứa kali, ăn uống nhiều chất có chứa kali có rối loạn tiết kali É Thận không thải K (giảm tiết) É Suy thận vô niệu, suy thượng thận, bệnh thận kẽ É Lợi niệu giữ K, thuốc ức chế men chuyển 7.2 Triệu chứng Lâm sàng: thường triệu chứng, biểu lâm sàng không tương ứng với mức độ tăng kali Khi K+ > 6.5 có biểu hiện: mệt mỏi, liệt chân tay, rối loạn nhịp tim Điện tim: phản ánh mức độ nặng tăng kali máu É Nhẹ: T nhọn, cao cân xứng, QT ngắn É Vừa: PR kéo dài, QRS rộng dần sau sóng P QRS giãn rộng É Nặng: sóng hình sin, rung thất vô tâm thu 7.3 Điều trị Đây cấp cứu nội khoa, định dựa điện tim Sử dụng thuốc bảo vệ tim có chứa calci Calci gluconate 10% tiêm TMC 10 – 20 ml – 10 ml Calci Chlorua 10% đến hết QRS giãn rộng Sau truyền 20-30 ml CaCl 10%500 ml + G 5% Làm ổn định màng tế bào tim, không làm giảm thấp kali máu Phương pháp có tác dụng nhanh vài phút, kéo dài 30 – 60 phút, nhiên làm xấu tình trạng ngộ độc Digoxin bệnh nhân sử dụng thuốc (thay Magne Sulfate 2g tiêm TM) Đưa kali vào tế bào Glucose ưu trương insulin: tác dụng vòng vài phút kéo dài vài É Tiêm TM Insulin nhanh 10 UI + 50 ml Glucose 10%, lặp lại – 5h cần thiết theo dõi đường huyết É Truyền tĩnh mach: Glucose 5% x 250 ml + Insulin Actrapid x 10UI, truyền TM 100ml/h Albuterol: tác dụng vài phút, kéo dài vài Khí dung 10 – 20 mg Natri bicacbonate: É Hoạt động chất đối vận qua màng tế bào có tác dụng đưa kali vào tế bào É Tác dụng 15 phút, kéo dài vài É Tác dụng hỗ trợ có toan chuyển hóa kèm É Liều: 50 – 100 mmol truyền TM É Lưu ý gây kết tủa dùng chung với Calci Chlorid Lưu ý: không đưa kali thể nên biện pháp hết tác dụng gây tăng kali trở lại Thải kali khỏi thể Nhựa trao đổi ion (Kayexalate – Sodium polystyrene sulfonate resin): tác dụng sau É Cơ chế: trao đổi natri kali ống tiêu hóa, gam nhựa trao đổi 0.5 – mmol kali khỏi thể É Liều 25 – 60 g kết hợp với Sorbitol 20% uống – 6h thụt đại tràng É BD: Resonim A 15mg Thường dùng gói uống với gói Sorbitol 5g Lợi tiểu quai (Furosemide): bắt đầu có tác dụng sau 15p song song với chức lợi tiểu tùy thuộc vào chức thận Liều 40mg tiêm TM Lọc máu: thận nhân tạo thẩm tách lọc màng bụng Điều trị nguyên nhân Do thuốc: ngừng thuốc Suy thượng thận: dùng hormone thay Thận tiết kali: dùng lợi tiểu quai Hạn chế kali vào đến 60 mmol/ngày Phác đồ điều trị nội khoa cụ thể Furesemide 20mg x ống (TMC) Calciclorua 0.5g x ống (TMC) Resonium A 15g x gói (uống cách 2h) Sorbitiol 5g x gói (uống Resonium) Glucose 5% x 250ml (truyền TM 100ml/h) Insulin Actrapid x 10UI (pha vào chai Glucose) Tăng Calci máu Tăng canxi máu canxi máu > 2,6-2,7 mmol/L canxi ion > 1,3 mmol/L Tăng canxi máu cấp tính thường có canxi máu tăng cao > 3,5 mmol/L gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Tốc độ tăng canxi máu có ảnh hưởng quan trọng đến mức độ nặng triệu chứng Nguyên nhân thường gặp cường cận giáp bệnh lý ác tính Biểu chủ yếu triệu chứng thần kinh thận Điều trị cấp cứu bồi phụ thể tích, truyền dịch 8.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Biểu gợi ý tăng canxi máu: mệt, buồn nôn nôn; ngủ gà, lẫn lộn, loạn thần, hôn mê; nước, đái nhiều; suy thận; nhịp tim nhanh, QT ngắn, rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp tim Biểu bệnh lý nguyên nhân yếu tố khởi phát gây tăng canxi máu: cường cận giáp, cường giáp, ung thư, dùng nhiều vitamine D, thuôc lợi tiểu thiazit Xét nghiệm canxi máu > 2,6 mmol/L canxi ion > 1,3 mmol/L Chẩn đoán phân biệt Phân biệt với trường hợp nước, suy thận nguyên nhân khác, rối loạn điện giải khác (tăng Na, tăng ALTT tăng glucosse máu) Phân biệt rối loạn ý thức bệnh lý tổn thương thần kinh rối loạn chuyển hóa khác Chẩn đoán nguyên nhân Cường cận giáp Bệnh lý ác tính (đa u tủy xương, ung thư di xương) Bất động lâu ngày Ngộ độc vitamine D Cường giáp Bệnh lý u hạt (sarcoidosis…) 8.2 Những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm Xét nghiệm máu: điện giải đồ thường quy (Na, K, Clo) bao gồm canxi photpho, protein, albumin; creatinine máu Ghi điện tim Chẩn đoán hình ảnh: chụp xquang ngực, sọ, xương dài để tìm biểu hủy xương 8.3 Điều trị cấp cứu Bệnh nhân tăng canxi máu nặng cần nhập viện điều trị Tiến hành điều trị cho trường hợp tăng canxi máu có biểu lâm sàng Tăng canxi máu nặng (canxi máu > 3,5 mmol/L canxi ion > 3,0 mmol/L) cần điều trị cấp cứu dù chưa có biểu lâm sàng Đặt đường truyền tĩnh mạch tốt; nên có đường truyền tĩnh mạch trung tâm Bồi phụ thể tích nhanh chóng lợi tiểu mạnh É Truyền NaCl 0,9%, thường khoảng 2-4 lít/24 đầu, điều chỉnh tùy theo ALTMTT, huyết động, lượng nước tiểu; theo dõi điện giải (Ca, Na, K) 4-8 giờ/lần, bổ sung thêm kali tùy theo K máu É Lợi tiểu furosemide (Lasix) sau bù thể tích ổn định huyết động; liều thông thường 20-40 mg tiêm tĩnh mạch/4-12 Các điều trị phối hợp khác có điều kiện: biphosphonate, cancitonine, glucococticoit, lọc máu É Ức chế hủy xương: biphosphonat thường lựa chọn hàng đầu tác dụng mạnh, nhiên thời gian bắt đầu tác dụng chậm (24-36 giờ) kéo dài (7-30 ngày) Calcitonine tác dụng nhanh (vài giờ) ngắn (2-3 ngày) nên thường dùng phối hợp với biphosphonat ngày đầu điều trị tăng canxi máu nặng · Biphosphonat: Aredia (pamidronate) 60-90 mg (1-1,5 mg/kg) pha với 500 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 2-6 · Calcitonine: 250-400 UI (4-8 UI/kg) pha với NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 6-8 Có thể dùng đường tiêm da tiêm bắp: UI/kg/12 · Glucococticoit: prednisolone (Solumedrol) 50-100 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch; Dùng trường hợp tăng canxi vitamine D, sarcoidosis, đa u tủy xương, u lympho, lơ xê mi É Lọc máu: tác dụng nhanh ngắn; áp dụng trường hợp tăng canxi máu nặng đe dọa tính mạng không đáp ứng với điều trị ban đầu (đã nêu trên), bệnh nhân có suy thận, phù phổi 8.4 Phòng bệnh Phát sớm điều trị bệnh lý nguyên nhân Chú ý phát tăng canxi máu bệnh cảnh gợi ý (bệnh lý nguyên nhân, dấu hiệu lâm sàng điện tim) để chẩn đoán điều trị sớm tăng canxi, phòng hạn chế biến chứng Hạ Calci máu 9.1 Triệu chứng chẩn đoán Hạ calci máu gặp tăng calci máu song thường có triệu chứng đòi hỏi điều trị Các biểu lâm sàng hạ canxi máu rối loạn điện màng tế bào, gây kích thích hệ thần kinh-cơ Dấu hiệu hay gặp tình trạng co cứng (chuột rút) vùng lưng chân Những trường hợp hạ canxi máu diễn biến từ từ, âm ỉ gây dấu hiệu thần kinh nhẹ trầm cảm, lú lẫn hay kích thích tâm thần Phù gai thị đục thể thủy tinh xuất bị hạ canxi máu kéo dài Hay gặp phụ nữ trẻ tạng thái lo âu, cảm thấy khó thở có làm nghẹn cổ, tay chân rung lập cập, thở gấp rút (hyperventilation), co giật, động kinh Tetani dấu hiệu diển hình hạ Ca máu: Ban đầu có cảm giác tê bì đầu chi, lưỡi quanh miệng Đến dấu hiệu vận động đặc biệt: cổ tay gập vào cẳng tay, ngón tay gập vào bàn tay duỗi cứng, ngón khép vào → hình dáng bàn tay người đỡ đẻ Nguyên nhân Tetani hay gặp tăng thông khí suy cận giáp Dấu hiệu Chvostek biểu co mặt tự phát (miệng BN co giật tự phát không kiểm soát được) sau gõ nhẹ vào dây thần kinh mặt vị trí trước ống tai (trên xương gò má) Dấu hiệu gặp hầu hết trường hợp hạ canxi máu cấp Dấu hiệu Trouseau biểu co rút vùng cổ tay, bàn tay xuất giảm lượng máu cung cấp cho bàn tay (thực cách đo huyết áp cánh tay bệnh nhân trì áp lực cao huyết áp tâm thu 20 mmHg vòng phút Dấu hiệu dương tính cổ tay gập lại, khớp bàn – ngón gập lại, ngón tay gập lại ngón khác tư duỗi.) Dấu hiệu gặp hạ magie, kiềm hóa máu, hạ kali máu Tình trạng hạ magnesi máu nhiễm kiềm làm thấp ngưỡng co giật Điện tâm đồ có khoảng QT kéo dài Loạn nhịp tim rối loạn dẫn truyền tim gặp số trường hợp hạ canxi máu nặng XN máu: Ca huyết tương < mg/dL (< 1.75 mmol/L) 9.2 Nguyên nhân Hạ calci máu thoáng qua thường xảy bệnh nhân bị bỏng, nhiễm trùng suy thận cấp; sau truyền máu (citrat) với thuốc protamine heparin Hạ albumin máu làm giảm calci huyết mức bình thường, mức calci ion hóa bình thường Một điều chỉnh đơn giản đôi lúc dùng để đánh giá nồng độ calci huyết bất thường hay không protein huyết thấp Điều chỉnh cách thêm 0.2mmol/L (0.8mg/dL) cho mức calci huyết cho 10g/L (1g/dL) cách mức albumin huyết 40g/L (4.0d/dL) Tăng tạo xương cung cấp canxi không đủ (trẻ em giai đoạn phát triển nhanh, phụ nữ mang thai nuôi sữa mẹ), hội chứng hấp thu rối loạn tiêu hóa kéo dài; Suy tuyến cận giáp trạng, làm giảm tiết parathyroid hormon gây hạ canxi máu, tăng photpho máu thường gây nên tetani mạn tính Nguyên nhân thường tổn thương bị cắt bỏ phẫu thuật tuyến giáp; Giả suy tuyến cận giáp trạng; Thiếu hụt vitamin D; Bệnh lý thận: bệnh lý ống thận, suy thận Nhiễm kiềm tăng calci gắn protein môi trường phép đo trực tiếp calci ion hóa nên sử dụng Tóm lại nguyên nhân hạ calci máu chia thành loại sau (dựa vào Parathormone): É PTH vắng mặt (nhược tuyến cận giáp bẩm sinh mắc phải, hạ magnesi máu), É PTH không hiệu (suy thận mãn, thiếu vitamin D, hấp thu ruột, giả nhược tuyến cận giáp) É PTH tràn ngập (tăng phosphat máu cấp, trầm trọng phân hủy u, suy thận cấp, phân hủy vân, hội chứng xương đói sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp) Nguyên nhân hạ calci máu kết hợp với viêm tụy cấp chưa rõ 9.3 Điều trị BN hít thở bao giấy nylon để hoà thở để thở lại lượng CO2 mà BN vừa thở Có tác dụng tốt trường hợp Tetani tăng thông khí Trong trường hợp hạ canxi máu cấp tính tetani nên điều trị tiêm tĩnh mạch chậm khoảng 10 phút 10ml canxi gluconat canxi clorua 10 %, triệu chứng thường hết nhanh chóng sau tiêm tác dụng thường ngắn, kéo dài vài Do tiêm nhắc lại truyền tĩnh mạch chậm (20-30 ml canxi gluconate 10% pha 1l glucose 5% truyền 12-24 giờ) Đặc biệt lưu ý bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim digoxin (truyền chậm theo dõi điện tim liên tục) Khi tetani phối hợp với hạ magie máu, phải bổ sung đồng thời magie với canxi Trong trường hợp hạ canxi máu sau mổ cắt tuyến cận giáp cần bổ sung canxi đường uống (1g/ngày) đủ Hạ canxi máu mạn tính, bổ sung canxi đường uống phối hợp với vitamin D ưu tiên lựa chọn Có thể dùng canxi gluconat canxi carbonat, bảo đảm 1-2g canxi/ngày Hạ canxi máu suy thận nên sử dụng calcitriol thuốc không cần chuyển hóa thêm thận Suy tuyến cận giáp nên sử dụng calcitriol với liều lượng từ 0,5-1 mcg/ngày Trong trường hợp giả suy tuyến cận giáp thường cần điều trị canxi đơn (1mg/ngày) Muốn phòng bệnh, tất trường hợp phải tăng cường thức ăn giàu canxi tôm, cua, cá, sữa, phomát tăng cường tập thể dục trời (tăng tổng hợp vitamin D làm tăng hấp thu canxi ruột) [...]... bn)/ (nước cơ thể + 1) É Nước của cơ thể = 0,6 x cân nặng (kg) (bệnh nhân nam) É Nước của cơ thể = 0,5 x cân nặng (kg) (bệnh nhân nữ) 5 Tăng natri máu Natri máu trên 145 mmol/l Luôn kèm theo mất nước trong tế bào 5.1 Nguyên nhân Mất nước đơn thuần: hội chứng mất nước toàn thể Uống không đủ (hôn mê, rối loạn tâm thần, rối loạn trung tâm nhận cảm về áp lực thẩm thấu: bệnh lý thần kinh) Mất nước không nhận thấy... nước ngoài tế bào (mất nước hoặc phù tuỳ theo nguyên nhân gây tăng natri máu) 5.3 Điều trị Điều trị bao gồm điều chỉnh natri máu kết hợp điều trị nguyên nhân Định hướng điều trị dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch ngoài tế bào, mức độ và triệu chứng lâm sàng của tăng natri máu Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện giải máu: Mục tiêu là đưa natri máu xuống đến khoảng... hóa máu, hạ kali máu Tình trạng hạ magnesi máu và nhiễm kiềm đều làm thấp ngưỡng của co giật Điện tâm đồ có khoảng QT kéo dài Loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền trong tim có thể gặp ở một số trường hợp hạ canxi máu nặng XN máu: Ca huyết tương < 7 mg/dL (< 1.75 mmol/L) 9.2 Nguyên nhân Hạ calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân bị bỏng, nhiễm trùng và suy thận cấp; sau khi truyền máu. .. ương É Đái tháo nhạt do thận: tăng Calci máu, hạ kali máu Mất nước và natri: hội chứng mất nước toàn thể Mất qua da: mất mồ hôi nhiều, bỏng rộng Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, hút dịch dạ dày, dò đường tiêu hoá, thuốc nhuận tràng Mất qua thận É Lợi tiểu quai É Lợi tiểu thẩm thấu (Glucose, Ure, mannitol): trường hợp điển hình là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu do đái tháo đường É Suy thận cấp giai... 158 mmol/l) Thừa thể tích và natri: thuốc lợi tiểu (kết hợp truyền dịch nhược trương) và lọc máu Cách tính toán dịch trong trường hợp cần truyền nước và natri Tính lượng nước thiếu: É Nam: nước thiếu = 0,5 x cân nặng (kg) x (Na máu bệnh nhân/140 - 1) É Nữ: nước thiếu = 0,4 x cân nặng (kg) x (Na máu bệnh nhân/140 - 1) Lựa chọn loại dịch tùy theo lượng dịch thiếu, bệnh cảnh và nguyên nhân (được trình... thiazit Xét nghiệm canxi máu > 2,6 mmol/L hoặc canxi ion > 1,3 mmol/L Chẩn đoán phân biệt Phân biệt với các trường hợp mất nước, suy thận do nguyên nhân khác, do rối loạn điện giải khác (tăng Na, tăng ALTT do tăng glucosse máu) Phân biệt rối loạn ý thức do bệnh lý tổn thương thần kinh hoặc rối loạn chuyển hóa khác Chẩn đoán nguyên nhân Cường cận giáp Bệnh lý ác tính (đa u tủy xương, ung thư di căn xương)... hạn chế được các biến chứng 9 Hạ Calci máu 9.1 Triệu chứng và chẩn đoán Hạ calci máu ít gặp hơn tăng calci máu song thường có triệu chứng và đòi hỏi điều trị Các biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu là do rối loạn điện thế màng tế bào, gây kích thích hệ thần kinh-cơ Dấu hiệu hay gặp là tình trạng co cứng cơ (chuột rút) ở vùng lưng và chân Những trường hợp hạ canxi máu diễn biến từ từ, âm ỉ có thể gây... Điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân và thể tích dịch ngoài tế bào Mất nước đơn thuần: Bù lại nước bằng đường uống, qua ống thông dạ dày hoặc truyền Glucose 5% Mất nước và mất muối: É Huyết động ổn định: truyền dung dịch muối nhược trương (NaCl 0,45% đơn thuần hoặc kết hợp với Glucose 5%) É Sốc giảm thể tích: truyền NaCl đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat) 1-2 lít trong vài giờ đầu để... hiện gợi ý tăng canxi máu: mệt, buồn nôn và nôn; ngủ gà, lẫn lộn, loạn thần, hôn mê; mất nước, đái nhiều; suy thận; nhịp tim nhanh, QT ngắn, rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp tim Biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân hoặc của yếu tố khởi phát gây tăng canxi máu: cường cận giáp, cường giáp, ung thư, dùng nhiều vitamine D, thuôc lợi tiểu thiazit Xét nghiệm canxi máu > 2,6 mmol/L hoặc canxi ion > 1,3 mmol/L... tăng natri máu Triệu chứng của mất nước trong tế bào: chủ yếu là các biểu hiện của rối loạn thần kinh trung ương; triệu chứng nặng thường xảy ra trong trường hợp natri máu tăng nhanh trên 158 mmol/L É Khát nước nếu bệnh nhân còn tỉnh, É Mệt mỏi, yếu cơ - sốt É Trạng thái kích thích, ngủ gà, lẫn lộn É Hôn mê, co giật É Có thể xuất huyết não - màng não Các triệu chứng của tình trạng rối loạn nước ngoài