Rối loạn nước và điện giải

ThS BS Cao Hoài Tuấn Anh Khoa ICU Bệnh viện Nhân Dân 115  Nồng độ natri máu bình thường: 135 – 145 mEq/L  Hypernatremia > 145 mEq/L, hyponatremia < 135 mEq/L  Thay đổi Natri nước toàn thể trường hợp hypernatremia hyponatremia: Na H2O Lượng H2O Na Lượng H2O Lượng H2O Na vàtrong Na trong thể thể thể Na H2O Thể tích TB (Extracellular volume) Hypernatremia Giảm Bình thường Tăng Hyponatremia Giảm Bình thường Tăng Toàn thể Natri Nước tự Mất dịch Nồng độ Natri (mEq/L) Nước tiểu (*) Tiêu chảy Dịch hút dày Mồ hôi Lợi tiểu quai Dịch tụy Dịch ruột non < 10 40 55 80 75 145 145 (*) Nồng độ Natri nước tiểu thay đổi tùy thuộc vào lượng Natri nhập ngày  Khi protein máu không bị giảm, thể tích lòng mạch sử dụng để đánh giá thể tích TB  Các phương pháp xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO…  Các phương pháp không xâm lấn: M, HA, khám da niêm, phù phát ECV tăng 4-5 L, dễ nhầm lẫn BN nặng bất động, giảm albumin máu sung huyết TM áp lực lồng ngực tăng cao (ở BN lệ thuộc máy thở)  Sẽ gây hậu quả: nước (hypovolemia) hội chứng ưu trương (hypertonic syndrome)  Hypovolemia: nước làm giảm tưới máu quan, nhiên điều khó xảy nước nhược trương, dịch ngoại bào trở nên ưu trương kéo nước từ TB giúp trì thể tích lòng mạch  Hypertonicity: dịch TB ưu trương làm tăng nguy nước bên TB, bệnh não chuyển hóa (tỷ lệ tử vong 50%), nhiên việc điều trị thay dịch nên truyền từ từ Thay lượng dịch mất:  Mục tiêu: thay lượng dịch trì CO Dựa theo: CVP, CO, nước tiểu…  Khi có ảnh hưởng huyết động, sử dụng dd keo (5% albumin 6% hetastarch) giúp khôi phục V nội mạch nhanh dd tinh thể  Khi dd tinh thể sử dụng: nên dùng dd đẳng trương dd nhược trương (giảm nguy phù não) Thay lượng nước tự bị thiếu hụt:  Sau tình trạng giảm V điều chỉnh, tính toán lượng nước tự dựa vào: TBW (BN) * PNa (BN) = TBW (bt) * PNa (bt) Lượng nước bị thiếu hụt = TBW (bt) – TBW (BN) = TBW (bt) * {1- 140 / PNa (BN)} = 0.5 * cân nặng * {1- 140 / PNa (BN)} (ở phụ nữ 0.4)  Truyền nước tự phải cẩn thận để tránh nguy phù não Mục tiêu [Na+] máu không giảm nhanh 0.5 mEq/L/giờ (thường kéo dài 48 -72 giờ)  Nếu dùng dd có chứa Na (Vd NaCl 0.45%), dung dịch thay = Lượng nước thiếu hụt * (1/1-X) TBW: total body water, X = [Na+] dịch thay thế/ [Na+] đẳng trương  Tình trạng tăng ĐH (thường > 1000mg%) làm tăng ALTT dịch ngoại bào (> 330 mOsm/kgH2O) gây hội chứng ưu trương Mất glucose/NT kéo theo lợi tiểu thẩm thấu gây giảm V nặng  Điều trị:  Gồm bước  Lưu ý điều chỉnh Na máu BN theo mức ĐH (ĐH tăng thêm 100 mg% làm giảm Natri máu 1.6 – mEq/L)  Insulin: đưa glucose nước vào TB, làm nặng thêm tình trạng nước Cần phục hồi V tuần hoàn trước truyền Insulin 98 % ∑ Kali TB ~ % (~ 70 mEq) ∑ Kali toàn thể = 50 mEq/kg (~ 3500 mEq) Sự thay đổi Kali máu phản ánh thay đổi lớn dự trữ Kali thể Kali máu bình thường: 3.5 – 5.5 mEq/L  Mối liên quan Kali máu dự trữ Kali toàn thể: Gồm nhóm nguyên nhân chính: chuyển Kali vào TB Kali:  Chuyển Kali vào TB:  Kích thích thụ thể β2 adrenergic (sử dụng thuốc dãn PQ)  Kiềm hóa máu (hô hấp/chuyển hóa)  Hạ thân nhiệt (một số trường hợp chết người hạ Kali máu tăng Kali máu TB chết hàng loạt)  Insulin  Mất Kali: Xét nghiệm Kali Chlor NT giúp xác định nguyên nhân      Lợi tiểu Dẫn lưu dày Mất Mg Kiềm hóa máu Tiêu chảy Hạ Kali máu Chuyển kali vào TB Kali nước tiểu > 30 mEq/L < 30 mEq/L Chloride nước tiểu Tiêu chảy < 15 mEq/L Dẫn lưu sond dày Kiềm hóa máu > 25 mEq/L Lợi tiểu Mất Mg  Biểu LS: thường TC, yếu (khi kali < 2.5 mEq/L)  ECG: sóng U (> 1mm), sóng T dẹt đảo ngược, QT kéo dài  Rối loạn nhịp: Hạ kali máu không gây RLN, trừ kết hợp với điều kiện khác: thiếu Mg, ngộ độc digitalis, TMCT  Điều trị hạ kali máu phải quan tâm đến NN gây chuyển kali vào TB  Khi Kali giảm mEq/L, lượng Kali dự trữ thể giảm 10% [K] / máu (mEq/L) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Lượng Kali thiếu hụt (*) mEq %∑ 175 350 470 700 875 10 15 20 25 (*) thiếu hụt kali ước tính người lớn 70 kg (∑kali = 3500 mEq)  Dd thường Kalichloride 10%, 10ml (13 mEq) dd ưu trương, cần pha loãng truyền TM lớn CVP (tuy nhiên truyền với tốc độ lớn dùng đường TM ngoại biên)  Tốc độ truyền 20 – 40 mEq/giờ  Nếu hạ kali máu không đáp ứng với điều trị, xem xét hạ Mg kèm theo  Khác với hạ kali máu thường dung nạp tốt, tăng kali máu gây tử vong  Tăng kali máu giả:  Hiện tượng tán huyết trình chọc TM (20%)  Phóng thích từ phần xa buột ga rô chi  Phóng thích từ TB có tăng BC TC nặng (BC > 50.000/mm3, TC > 100.000/mm3) ống nghiệm  thận trọng trước ∆ tăng kali máu Tăng Kali máu Kali nước tiểu Loại trừ tăngKali máu giả > 30 mEq/L < 30 mEq/L Dịch chuyển kali từ TB Gỉam tiết kali qua thận Truyền máu ĐV MTP (250 ml) làm tăng 0.25 mEq K+/ ngày Thuốc làm tăng Suy thận Thuốc làm giảm dịch chuyển kali tiết kali qua thận (ức chế β2, digitalis) (bảng) Ly giải Vận động mức Suy thượng thận BN suy thận Toan hóa máu CÁC THUỐC LÀM TĂNG KALI MÁU Các thuốc gây tăng kali máu Ức chế men chuyển NSAIDs Ức chế β Pentamidine Cyclosporine Potassium penicillin Digitalis Tacrolimus Lợi tiểu giữ kali TMP-SMX Heparin Succinylcholine  Ít có TCLS  ECG:  Tăng kali máu gây chậm dẫn truyền, thường xuất [K+] ≥ mEq/L, luôn bất thường [K+] ≥ mEq/L  Biểu sớm thay đổi sóng T (cao, nhọn), giảm biên độ sóng P, PR kéo dài, sóng P, QRS rộng, cuối rung thất vô tâm thu [K+] mEq/L  Dựa vào [K+]/máu biểu ECG Dựa vào chế:  Membrane antagonism: Calcium  Transcellular shift: Insulin – Dextrose, NaHCO3 (44 – 88 mEq)  Enhanced clearance: trao đổi Resin, lợi tiểu quai (ít có hiệu suy thận), lọc máu (ngắt quãng liên tục) Lâm sàng Điều trị Ghi Thay đổi ECG K > mEq/L Ca Gluconate 10% 10ml IV~3ph, ± lặp lại sau ph Đáp ứng kéo dài ~30ph Không dùng NaHCO3 sau dùng Calcium Thay đổi ECG suy tuần hoàn Ca chloride (10%) 10ml IV 3ph CaCl2 có thành phần Ca gấp lần Ca Gluconate (tăng co bóp tim, trì trương lực MMNB) Block AV kháng trị với Calcium 10U Insulin regular/500ml dextrose 20%, TTM/1 PM tạm thời qua lòng mạch Theo dõi cho giảm kali máu mEq/ - Ngộ độc Digitalis Mg sulfate 2g IV bolus KT kháng Digitalis cần thiết Không dùng Ca tăng kali máu ngộ độc digitalis Sau điều trị cấp thay đổi ECG Keyexalate: 30g/ 50ml sorbitol 20%, PO 50g/200ml sorbitol 20%, bơm HM Đường uống ưa chuộng đường HM