Ngoại tâm thu GS nguyễn mạnh phan

NGOẠI TÂM THU GS-TSKH Nguyễn Mạnh Phan I Đònh nghóa: Ngoại tâm thu (NTT) nhát bóp sớm so với nhát bóp theo nhòp bình thường tim tạo nên xung động phát từ ổ ngoại vò nằm chủ nhòp (pace-marker) nút xoang tim Vò trí ổ ngoại vò nằm tâm nhó, nối tâm thất phát xung động sớm xung động nút xoang tạo nên khử cực nhó thất sớm II Nguyên nhân thường gặp NTT: ™ Do bệnh lý tim: thường gặp TMCB tim NMCT, viêm tim, viêm tim – màng tim, bệnh tim nguyên phát, sa van tất bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim gây nên suy tim Tần số NTT xuất cao NMCT cấp, TMCB tim, bệnh tim, sa van suy tim ™ Do yếu tố tim: bệnh phổi ĐM phổi, rối loạn điện giải, cà phê, thuốc lá, stress, … NTT xuất người hoàn toàn khỏe mạnh, bệnh lý tim mạch, có liên quan đến tuổi, gắng sức chu kỳ sinh học III Chẩn đoán: ™ Lâm sàng: Bắt mạch nghe tim ™ Cận lâm sàng: ¾ Điện tâm đồ cung cấp liệu quan trọng giúp chẩn đoán hình dạng sóng NTT, vò trí NTT (nhó, thất, …), mức độ nặng NTT (phân độ theo Lown), nguyên nhân gây NTT (NMCT, bệnh tim, van tim) tiên lượng bệnh (nếu có) gây nên NTT ¾ Ghi ĐTĐ liên tục 24 (phương pháp Holter) có giá trò lớn đánh giá tần số NTT xuất 24 giờ, thời điểm xuất NTT, hình dạng NTT, … phát bệnh lý gây NTT (suy nút xoang, TMCB tim, ….) ¾ X-Quang tim – phổi: đánh giá hình dạng tim, đặc biệt dấu hiệu bất thường phổi – chụp động mạch vành có đònh ¾ Siêu âm Doppler tim: Có giá trò quan trọng tìm hiểu bệnh tim gây nên NTT (TMCB tim, sa van lá, bệnh tim, suy tim, …) ¾ Đo điện sinh lý: giúp chẩn đoán xác đònh vò trí ổ ngoại vò để tiến hành cắt đốt ổ điều trò tuyệt NTT nguy hiểm ¾ Nghiệm pháp gắng sức: Trên xe đạp lực kế thảm lăn làm xuất NTT (tỷ lệ phát tăng gấp 3-5 lần so với ghi ĐTĐ lúc nghỉ) ¾ Xét nghiệm cận lâm sàng: Ngoài XN tầm soát yếu tố nguy bệnh tim mạch đường huyết, A Uric máu, Cholesterol máu, … cần xét nghiệm điện giải đồ IV Hình ảnh điện tâm đồ NTT: NTT nhó: Trên ĐTĐ thấy sóng P đến sớm, hình dạng gần giống khác sóng P nhòp (Tùy vò trí ổ ngoại vò nằm gần hay nằm xa nút xoang) Tiếp sau sóng P phức QRS hẹp, giống QRS nhòp Nhòp tiếp sau NTT dài thời gian (PP) nhòp “thời gian nghỉ bù” thông thường thời gian “thời gian nghỉ bù không hoàn toàn” không dài gấp lần thời gian (PP) nhòp Cần lưu ý: ¾ Trong số trường hợp, sóng P đến sớm rơi chồng lên sóng T nhòp trước nên khó nhận (cần xem xét biên độ sóng T khác với sóng T nhòp bản) ¾ Nếu sóng P đến sớm, rơi vào thời kỳ trơ nối nên dẫn xung động xuống tâm thất phức QRS sau P, trường hợp NTT nhó bò blốc Một số trường họp sóng P rơi sớm vào sóng T phức trước mà lại bò blốc tiếp sau khoảng nghỉ dài nhòp dễ nhầm với ngưng xoang ¾ Nhòp đôi: NTT/ nhòp ¾ Nhòp ba: NTT/ nhòp ¾ Nhòp bốn: NTT/ nhòp ¾ NTT thất xen cực: NTT nằm nhòp ¾ NTT cặp đôi (Pair hay Couplet): NTT liền ¾NTT thất ghép ba (Triplet): NTT liền ¾ NTT chuỗi (Salvos): từ NTT trở lên liền (nhiều tác giả coi NTT chuỗi nhòp nhanh thất không bền vững – Nonsustained Ventricular Tachycardia) ¾ Nhòp thất đa ổ (Multifocal PVC): NTT có hình dạng QRS khác (nhiều tác giả gọi NTT đa dạng – Polymorphic PVC – không chắn hình dạng nhiều ổ ngoại vò phát xung động hay có ổ ngoại vò phát xung phức QRS bò biến dạng rối loạn dẫn truyền gây nên) ¾ Khoảng ghép (Couplage) NTT thay đổi cố đònh, người ta cho có khoảng ghép cố đònh chế vào lại nảy cò (Triggered), khoảng ghép thay đổi chế bàng tâm thu (Parasystole) thay đổi dẫn truyền vòng vào lại biến đổi nhòp phát xung từ ổ ngoại vò ™ Đánh giá mức độ nặng NTT thất sử dụng phân độ Lown: ¾ Lown : Không có NTT ¾ Lown I : Có NTT đơn dạng/phút hay 30 NTT/giờ ¾ Lown II : Có NTT đơn dạng/phút hay 30 NTT/giờ ¾ Lown III : NTT đa dạng ¾ Lown IV A: NTT cặp đôi ¾ Lown IV B: NTT chuỗi ¾ Lown V : NTT đến sớm(NTT rơi vào sóng T phức độ QRST trước đó) Cần lưu ý: Phân loại Lown xuất phát từ việc đánh giá NTT thất xuất NMCT cấp có độ xác cao áp dụng rộng rãi cho trường hợp khác cần phân tích kỹ để đánh giá mức – thí dụ: trường hợp có 40 NTT/phút phân độ Lown II gây rối loạn huyết động nặng trường hợp có NTT đa dạng (Lown III) V Điều trò: Giải bệnh lý gây NTT nguyên nhân tác động (Cà phê, thuốc lá, chất kích thích, stress, rối loạn điện giải, …) Có thể dùng thuốc cho: ™ NTT nhó, nối: Thông thường phải điều trò, nhiên NTT xuất dày gây loạn nhòp khó chòu cho bệnh nhân nên dùng: chẹn bêta giao cảm, đối kháng canxi, an thần ™ NTT thất: Trong phần lớn trường hợp NTT đơn dạng, nhòp đôi, nhòp ba không cần điều trò bệnh nhân bệnh lý tim mạch điều trò bệnh nhân có khó chòu ảnh hưởng đến chất lượng sống ¾ Nếu NTT xuất nhòp chậm: cần nâng nhòp tim Atropine, Isoproterenol (hoặc loại thuốc uống Theophylline, Ventoline) trường hợp nặng phải sử dụng máy tạo nhòp tim ¾ Nếu NTT xuất nhòp xoang nhanh đơn thuần: làm chậm nhòp tim chẹn bêta giao cảm Ivabradine ¾ Điều trò NTT phức tạp gây rối loạn huyết động bệnh viện bằng: Lidocaine TM (lựa chọn khởi đầu) Lidocaine không hiệu dùng Procainamide TM Có thể dùng Propranolol thuốc không hiệu Magnesium tiêm TM ¾ Điều trò trì thuốc uống thuốc chống loạn nhòp nhóm I, II, III dự phòng nhanh kòch phát thất Tuy nhiên nhóm IC Flecainide Moricizine làm tăng tử vong bệnh nhân bò NMCT Amiodarone tỏ có hiệu nhiều trường hợp Chú ý cân điện giải đặc biệt Kalium Magnesium VI Tiên lượng: NTT xuất giai đoạn bệnh có giá trò báo hiệu giúp tiên lượng tiến triển bệnh ™ NTT nhó xuất nhiều đa ổ báo hiệu dẫn tới nhanh nhó, Flutter rung nhó ™ NTT thất đa ổ xuất bệnh nhân NMCT báo hiệu tiên lượng xấu xảy nhanh thất rung thất ™ Trên bệnh nhân suy tim NTT thất dấu báo hiệu tiên lượng dè dặt ™ NTT thất điểm cho rối loạn khác cần xử lý kòp thời: ngộ độc Digitalis, nhòp chậm dùng chẹn bêta giao cảm, tăng Kali máu, hạ Magnesium máu v.v XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN [...]... không chắc chắn hình dạng đó là do nhiều ổ ngoại vò phát xung động hay chỉ có 1 ổ ngoại vò phát xung nhưng phức bộ QRS bò biến dạng do rối loạn dẫn truyền gây nên) ¾ Khoảng ghép (Couplage) của NTT có thể thay đổi hoặc cố đònh, người ta cho rằng có khoảng ghép cố đònh là do cơ chế vào lại và nảy cò (Triggered), còn khoảng ghép thay đổi là do cơ chế bàng tâm thu (Parasystole) thay đổi dẫn truyền ở vòng... động trong bệnh viện có thể bằng: Lidocaine TM (lựa chọn khởi đầu) nếu Lidocaine không hiệu quả có thể dùng Procainamide TM Có thể dùng Propranolol nếu các thu c trên không hiệu quả hoặc Magnesium tiêm TM ¾ Điều trò duy trì bằng thu c uống như thu c chống loạn nhòp nhóm I, II, III có thể dự phòng các cơn nhanh kòch phát thất Tuy nhiên nhóm IC như Flecainide và Moricizine có thể làm tăng tử vong trên... nặng hơn trường hợp trong 1 giờ chỉ có 1 NTT đa dạng (Lown III) V Điều trò: Giải quyết các bệnh lý cơ bản gây NTT hoặc những nguyên nhân có thể tác động được (Cà phê, thu c lá, chất kích thích, stress, rối loạn điện giải, …) Có thể dùng thu c cho: ™ NTT nhó, bộ nối: Thông thường ít phải điều trò, tuy nhiên khi NTT xuất hiện dày gây loạn nhòp hoặc khó chòu cho bệnh nhân thì nên dùng: chẹn bêta giao cảm,... chòu ảnh hưởng đến chất lượng sống ¾ Nếu NTT xuất hiện do nhòp chậm: cần nâng nhòp tim bằng Atropine, Isoproterenol (hoặc các loại thu c uống như Theophylline, Ventoline) những trường hợp nặng phải sử dụng máy tạo nhòp tim ¾ Nếu NTT xuất hiện do nhòp xoang nhanh đơn thu n: làm chậm nhòp tim bằng chẹn bêta giao cảm hoặc Ivabradine ¾ Điều trò các NTT phức tạp hoặc gây rối loạn huyết động trong bệnh... hoặc rung nhó sẽ xãy ra 2 NTT bộ nối: Rất khó phân biệt với NTT nhó hoặc thất (nếu dẫn truyền gây khử cực chậm trong thất) trên điện tâm đồ Thông thường khoảng thời gian từ sóng P đến QRS ngắn hơn P ở nhòp cơ bản, sóng P thường âm tính đi trước hoặc đi sau QRS (tùy theo ổ ngoại vò nằm ở vò trí khác nhau của bộ nối) 3 NTT thất: ™ Trên ĐTĐ là hình ảnh phức bộ QRS đến sớm, dãn rộng với sóng T biến dạng... có khoảng ghép cố đònh là do cơ chế vào lại và nảy cò (Triggered), còn khoảng ghép thay đổi là do cơ chế bàng tâm thu (Parasystole) thay đổi dẫn truyền ở vòng vào lại hoặc biến đổi nhòp phát xung từ ổ ngoại vò ™ Đánh giá mức độ nặng của NTT thất được sử dụng phân độ của Lown: ¾ Lown 0 : Không có NTT ¾ Lown I : Có dưới 1 NTT đơn dạng/phút hay dưới 30 NTT/giờ ¾ Lown II : Có trên 1 NTT đơn dạng/phút hay... sớm, dãn rộng với sóng T biến dạng khác T của nhòp cơ bản (thường là ngược chiều với QRS) tiếp theo là thời gian nghỉ bù hoàn toàn (gấp 2 lần thời gian của nhòp cơ bản) ™ Phân tích NTT thất cần quan tâm đến hình dạng sóng, chiều của véctơ khử cực (“trục” của QRS) và khoảng ghép (QE) để có thể đoán biết vò trí của NTT (thất phải, thất trái, vách liên thất, …) cũng như phân độ nặng nhẹ của NTT Các hình