Nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá lipid GS nguyễn mạnh phan

NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan Chủ tòch Hội tim mạch TP Hồ Chí Minh QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Các bệnh lý gây RL chuyển hoá Lipid  RLCH Lipid máu nguyên phát: Di truyền  RLCH Lipid máu thứ phát do: • Tiểu đường • Suy tuyến yên • Suy giáp trạng • Hội chứng thận hư • Do dùng thuốc … Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch: Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Bệnh mạch máu ngoại biên Sang thương tiến triển Không triệu chứng + triệu chứng Có triệu chứng TG (năm) Các thành phần Lipid Phân loại rối loạn chuyển hoá lipid (theo Friedrickson) Phân loại rối loạn chuyển hoá Lipid theo lâm sàng  Tăng Cholesterol đơn thuần: Type IIA  Tăng Tryglyceride đơn thuần: Type IV  Tăng hỗn hợp Cholesterol + Tryglyceride: Type IIB  Các týp khác ( theo Friedrickson gặp) Sự phát triển khuyến cáo điều trò rối loạn lipid máu NCEP-ATP: ATP I 1970s ATP II ATP III 1993 2001 1988  Framingham  MRFIT  LRC-CPPT  Coronary Drug Project  Helsinki Heart Study  Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)  4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others ATP III Update 2004  Allhat, ProveIT, ASCOT LLA, HPS  Meta-Analyses (Holme, Rossouw)  CLAS ATP: Mục tiêu điều trò LDL – C ATP I: Chiến lược phòng ngừa tiên phát bệnh ĐM vành tim người có LDL – C > 160 mg/ dl người có LDL – C mức giới hạn ( 130 – 159 mg/ dl) có từ yếu tố nguy trở lên ATP II: Giống ATP I + điều trò tích cực LDL – C người có bệnh ĐM vành tim Ở đối tượng cần hạ LDL – C xuống < 100 mg/ dl ATP III: Giống ATP II + tập chung điều trò tiên phát cho LDL-C: Mục tiêu điều trò quan trọng LDL-C mục tiêu điều trò quan trọng điều trò rối loạn lipid máu, kết từ: - Các nghiên cứu - Các thử nghiệm động vật - Các nghiên cứu dòch tễ - Các dạng tăng cholesterol có tính di truyền - Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng Atorvastatin Nghiên cứu ASCOT-LLA Nghiên cứu PROVE-IT Giảm LDL-C Giảm biến cố Circulation 2004;110:227-239 10 Tác động statin: Reduction of lipids +  Reduction in lipid core and plaque stabilization  Anti-inflammatory effects  Improved endothelial function  Antioxidant effects 53  Điều trò RLCH Lipid làm giảm tỷ lệ tử vong chung vàn tử timhạmạ ch  Nghiê cứuvong 4S điề u trò Cholesterol Simvastatin làm giảm 30% tử vong chung  Nghiên cứu Lipid ( Pravastatin): giảm 23% tử vong chung  Nhiều nghiên cứu khác ( Meta – Analyse CTT – 1995, DAIS – 1996, HPS, PRESERVE, PROSPER … ) cho thấy điều trò RLCH mỡ làm hạ tỷ lệ tử vong bệnh lý tim mạch hạ tỷ lệ tử vong chung, 54  Điều trò RLCH Lipid ngăn ngừa làm chậm trình xơ vữa động mạch  Các nghiên cứu CIS, FATS, MARS, MAAS, STAR, PLAC I, CCAIT cho thấy điều trò RLCH Lipid làm giảm xơ vữa ĐM vành tim, ĐM hẹp 50% hẹp 50% ( với điều kiện hạ 25% Cholesterol toàn phần 40% LDL – C)  Nghiên cứu POST – CABGT ( 1997) cho thấy điều trò hạ LDL- C (< 1,0 g/l) làm giảm xơ vữa ĐM tónh mạch hiển dùng làm cầu nối chủ – vành 55  Nghiên cứu PLAC II (1995) theo dõi 151 bệnh nhân bò bệnh động mạch vành có dày áo ĐM cảnh, điều trò Pravastatin năm giảm 35% xơ vữa ĐM cảnh so vơi nhóm chứng  Nghiên cứu KAPS (1995) dùng Pravastatin năm giảm 45% xơ vữa ĐM cảnh so với nhóm chứng 56  Các nghiên cứu phương pháp điều trò RLCH Lipid  Thay đổi lối sống  Nghiên cứu Life Style Heart trial ( 1990): Theo dõi điều trò bệnh nhân bò rối loạn chuyển hoá Lipid có bệnh ĐM vành ( – nhánh) chế độ ăn hợp lý, ngưng thuốc lá, luyện tập thể lực … giảm 91% đau thắt ngực, 42% thời gian đau, 28% mức độ đau, so với nhóm chứng nhóm tăng đau (165%), thời gian đau (95%) mức độ đau (39%) 57  Nghiên cứu SCRIP ( 1994): 300 bệnh nhân động mạch vành có tăng Cholesterol điều trò tiết chế, luyện tập … theo dõi sau năm giảm 47% mức độ xơ vữa ĐM vành, giảm 25% số ngày phải nằm viện 58  Chế độ ăn:  Nghiên cứu DART (1989): 2033 bệnh nhân (56,4 tuổi) bò NMCT ăn theo chế độ tăng chất béo từ cá … theo dõi năm giảm 29% tử vong  Nghiên cứu Singh (1992): 406 bệnh nhân ăn chế độ Calo, nhiều đường, rau, cá … tù 24 – 48 sau NMCT, theo dõi thấy giảm rõ rệt Cholesterol toàn phần LDL – C, giảm 34,5% tỷ lệ tử vong  Nghiên cứu Lyonnaise (1994): 605 bệnh nhân sau NMCT tháng ăn chế độ “ Đòa Trung Hải” – nhiều bánh mì, rau, hoa cá …) theo dõi – năm giảm 73% biến chứng tim mạch tử vong ( chế độ ăn làm giảm LDL – C làm tăng LDH – C) 59  Thuốc hạ Lipid máu Nicotinic acid  Nghiên cứu Coronary Drug project: 3900 bệnh nhân bò nhồi máu tim dùng gr/ ngày có kết  Giảm tử vong 27%  Giảm tử vong chung 11%  Nghiên cứu Stockholm Ischemic Heart Disease Study theo dõi năm: Giảm tử vong chung 26%, giảm bệnh động mạch vành 36%  60  Nghiên cứu CLAS: 162 bệnh nhân làm cầu nối chủ – vành, theo dõi năm giảm 16% xơ vữa động mạch cầu nối (nhóm chứng 2%)  Nghiên cứu FATS: 120 bệnh nhân có HDL – C thấp dùng Niacine tăng HDL – C 43% (so với 15% dùng Lovastatin)  Resin:  Nghiên cứu NHLBI: Giảm Cholesterol 16% (LDL – C)  Nghiên cứu STARS: Giảm Cholesterol 23% (LDL – C)  Lovastatin + Resin  giảm cholesterol 31% 61  Nghiên cứu CLASI ( Phối hợp Niacin + Resin) giảm cholesterol 22%  Nghiên cứu FATS: Niacin + Resin  giảm Cholesterol 20%  Fibric acid  Các nghiên cứu: WHO, Newcastle, Edinburg, dùng Clofibrate điều trò làm hạ cholesterol từ – 14%  Nghiên cứu Helsinki Heart Study dùng Gemfibrozil điều trò có kết hạ cholesterol 10%, hạ Triglycerid 35%, tăng HDL – C 11%  Nghiên cứu BECAIT ( Bezafibrate), LOCAT (Gemfibrozil) cho thấy dùng Fibrate cho bệnh nhân RLCH Lipid làm giảm xơ vữa động mạch vành tim cầu nối chủ – vành 62  Nghiên cứu VA-HIT (Gemfibrozil): Sau năm điều trò làm giảm 31% Triglyceride, tăng 6% HDL – C, giảm 22% tai biến động mạch vành tim 25% tai biến mạch máu não  Các nghiên cứu DIAS, FIELD cho thấy sử dụng Fibrate điều trò RLCH mỡ bệnh nhân tiểu đường làm hạ tỷ lệ tử vong tim mạch tử vong chung 63  Các thuốc khác:  Các thuốc khác Probucol, Omega-3, acid, Vitamine E, Carotene … sử dụng thuốc hỗ trợ cho việc điều trò RLCH mỡ Tác dụng hạ mỡ dùng đơn độc thường không rõ rệt Tuy nhiên, vài nghiên cứu phối hợp loại với Fibrate, statin có kết cao dùng đơn độc thuốc điều trò RLCH Lipid 64  Phẫu thuật bắc cầu nối hồi tràng: Nghiên cứu POSCH (1990): 838 bệnh nhân bò nhồi máu tim có tăng Cholesterol làm cầu nối hồi tràng, theo dõi 9,7 năm thấy giảm xơ vữa động mạch vành tim (35%), giảm tử vong chung (21,7%) tử vong động mạch vành tim (28%) 65 Kết luận:  LDL-C mục tiêu quan trọng điều trò rối loạn lipid máu, statin thuốc chọn lựa hàng đầu việc làm giảm LDL-Cholesterol  Bệnh nhân có nguy cao cần phải giảm LDL-C xuống 100mg/dL: Bệnh nhân bệnh mạch vành, bệnh nhân đái tháo đường,…  Statin chứng minh vai trò việc làm giảm xuất độ bệnh tật xuất độ tử vong 66 XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ 67 [...]... Gemfibrozil, Fenofibrate, Ciprofibrate, Benzafibrate  Statin: Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Cerivastatin, Atorvastatin  Thuốc khác: Probucol, Omega 3 Acid … 33 Thuốc điều trò rối loạn lipid máu Drug Class LDL-C HDL-C Triglycerides Statins* ↓ 18% to 60%*** ↑ 5% to 15% ↓ 7% to 37%*** Bile Acid ↓ 15% to 30% ↑ 3% to 5% No change or Sequestrants Nicotinic Acid Fibric Acids increase... Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497 31 Các phương pháp điều trò RLCH Lipid máu  Chế độ ăn  Luyện tập  Thuốc  Phẫu thuật bắc cầu nối hồi tràng  Siêu lọc plasma ( Plasmapheresis) 32 Các thuốc hạ Lipid máu  Nicotinic Acid (Niacin)  Resin kết hợp acid mật: Choletyramin, Cholestipol  Fibrate: Clofibrate, Gemfibrozil, Fenofibrate,... thay thế: Resin hoặc niacin Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497 35 Điều trò tăng cholesterol máu phối hợp LDL-C LDL-C và và TGs TGs cao cao Điề Điềuu trò trò thay thay đổ đổii lố lốii số sốnngg Dù Dùnngg thuố thuốcc Bước Bước 1 Đạt mức LDL-C mục tiêu 2 Đạt mức non-HDL-C mục tiêu Cố gắng giảm thêm LDL-C hoặc thêm fibrate, niacin... yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường) 2 Có các yếu tố nguy cơ nguy nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc lá liên tục) 3 Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (đặc biệt là triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C > 130 mg/dL và HDLC thấp < 40mg/dL 4 Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp LDL-C < 70 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment