NGOẠI tâm THU THẤT

NGOẠI TÂM THU THẤT BS Nguyễn Thanh Hiền BS Nguyễn Ngọc Phương Thư Đại cương Ngoại tâm thu thất (NTTT) dạng rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, xảy người có bệnh tim Lượng giá điều trị NTTT vấn đề thách thức phức tạp Ý nghĩa tầm quan trọng NTTT phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng bệnh tim Trên người khỏe mạnh bình thường, NTTT đơn giản thường nguy hiểm Tuy nhiên, bệnh nhân có bất thường cấu trúc tim, NTTT thường có liên quan chặt chẽ đến khả làm tăng nguy đột tử Phương pháp đánh giá điều trị NTTT có thay đổi lớn thập kỷ qua NTTT thường dẫn đến nhịp nhanh thất, sau diễn tiến xấu trở thành rung thất Đây chế phổ biến gây nên đột tử tim Chính vậy, khuyến cáo điều trị năm từ 1970 đến 1990 cố gắng loại bỏ hoàn toàn NTTT xảy sau NMCT Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy việc điều trị nhằm loại bỏ NTTT thuốc chống loạn nhịp có làm tăng nguy tử vong mà không đem lại lợi ích đo lường Do vậy, để có định xử trí NTTT trường hợp, ta cần phải tìm hiểu tiếp cận vấn đền từ chế bệnh sinh, nguyên nhân, chẩn đoán xác định, phân loại đánh giá mức độ nguy hiểm NTTT theo quan điểm 1.1 Định nghĩa NTTT ổ tạo nhịp ngoại vị nằm thất, đặc trưng nhát bóp đến sớm biến dạng (QRS > 0,12 s), xung động ngoại vị thường xuất phát từ vùng đầu xa hệ thống His-Purkinje Một số tên gọi khác: Phức thất đến sớm, nhát bóp thất đến sớm, ổ phát nhịp ngoại vị tâm thất (Ventricular ectopics) Đặc điểm: É Đơn giản (simple): ngoại tâm thu đơn ổ tần suất không thường xuyên É Phức tạp (complex): · Xuất vào sóng T (thời kỳ nguy hiểm) · Lặp lại (repetitive) ≥ 02 ngoại tâm thu thất liên tiếp · Nhịp đôi · Thường xuyên ( > 20 ngoại tâm thu thất /giờ) · Đa ổ 1.2 Dịch tễ học Tuổi giới Gặp lứa tuổi, nhiều tuổi 50-70 tuổi Nam gặp nhiều nữ Tần suất NTTT phát người có bệnh tim lẫn người khỏe mạnh bình thường Ở người khỏe mạnh tuổi trung niên thực ECG Holter thường qui cho thấy 60% có NTTT Đối với Bệnh nhân có tiền sử NMCT, 80% có NTTT ECG Holter NTTT xuất với tần suất 0,8% qua thống kê tổng số trường hợp đo ECG thường quy Dạng NTTT phức tạp gặp Một nghiên cứu thực 50 sinh viên Y khoa khỏe mạnh bình thường cho thấy 25 người có NTTT 24 (50%), số này: É người có NTTT đa dạng, É người có NTTT dạng R T (R-on-T PVCs), É người có NTTT nhịp đôi, É người có NTTT liên tiếp tạo thành nhịp nhanh thất Các trường hợp NTTT phức tạp hay kèm với NTTT thường xuyên Tuy nhiên nhịp nhanh thất NTTT phức tạp xảy Bệnh nhân NTTT thường xuyên NTTT xuất phổ biến bệnh nhân có bệnh tim NTTT xuất hầu hết bệnh nhân NMCT đa số NTTT phức tạp Sinh lý bệnh Có nghiên cứu nhằm đánh giá sinh lý bệnh NTTT người Hầu hết mà ta biết xuất phát từ nghiên cứu súc vật NTTT thể tăng hoạt tính tế bào tạo nhịp thất Các chế là: tự động tính gia tăng, vào lại chế nảy cò (Trigger): Vòng vào lại xảy có vùng bị block chiều sợi Purkinje vùng thứ hai có dẫn truyền chậm Trong trình hoạt hoá thất, vùng dẫn truyền chậm kích hoạt phần bị block hệ thống sau phần lại thất hồi phục, gây nên nhịp NTTT (Hình 1) Điển hình vòng vào lại xảy có tổ chức dẫn truyền chậm nằm kế bên tổ chức bình thường Tổ chức dẫn truyền chậm tim bị phá huỷ ví dụ trường hợp NMCT thành sẹo Vòng vào lại gây nhịp NTTT đơn độc hay khởi phát nhịp nhanh thất kịch phát Hình 1: Sơ đồ vòng vào lại Phân nhánh hình Y hệ thống Purkinje vào thất mô tả hình A, B, C Nhánh bên phải (vùng mờ) có thời gian trơ dài nhánh bên trái Với tốc độ kích thích chậm (S1), dẫn truyền tiếp diễn bình thường qua sợi Purkinje, dẫn đến gặp sợi thất Một kích thích sớm (S2), dẫn đến block sợi Purkinje bên nhánh phải chậm dẫn truyền bên nhánh trái, xung động dẫn truyền xuống thất quay trở lại vị trí block ban đầu không qua được, chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích Một kích thích sớm (S3), lại bị block bên nhánh trái, làm dẫn truyền chậm xuống nhánh trái, giúp có đủ thời gian cho vị trí block ban đầu bên phải hồi phục, cho phép xung động dẫn truyền qua, tạo thành vòng vào lại Gọi nhịp đập khởi kích (lẩy cò) trình sau khử cực khởi kích điện hoạt động trước Hiện tượng sau khử cực khởi kích xung động trước dẫn đến hoạt hoá sớm tâm thất kích thích đạt tới ngưỡng, gây nên NTTT Hiện tượng sau khử cực xảy giai đoạn tái cực (sau khử cực sớm) sau tái cực xong (sau khử cực muộn) Các tượng sau khử cực xảy sớm thường gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm Tuy nhiên tình trạng xảy bệnh lý thiếu máu tim rối loạn điện giải Tự động tính khả tự khử cực số tế bào tim biệt hoá để đạt đến điện ngưỡng khởi đầu điện hoạt động Tự động tính gia tăng chứng tỏ có ổ ngoại vị tế bào phát nhịp tồn thất tình trạng giảm điện ngưỡng Nhịp tim nâng tế bào tới ngưỡng khởi phát nhịp đập từ ổ ngoại vị Những mô hình nghiên cứu súc vật cho thấy, chế chỗ mà chứng vòng vào lại lớn (macro-entry) có vai trò quan trọng gây nên rối loạn nhịp thất bệnh tim thiếu máu cục Tự động tính gia tăng rối loạn điện giải thiếu máu tim Thể lâm sàng 3.1 Ở người khỏe mạnh Vài NTTT xuất người khỏe mạnh ngày Với việc sử dụng Monitor ECG tỉ lệ NTTT biến thiên vài nhóm dân khoẻ mạnh sau: É % (55/904) lứa tuổi khác É 86% (trong số 267 người nam nữ) > 60 tuổi É 76% người 85 tuổi khoẻ mạnh É 20% số 101 người già khoẻ mạnh có 10 NTTT/1 lúc bắt đầu sau năm nghiên cứu É NTTT phức tạp 35% người nam > 80 tuổi tiền sử NMCT hay đau ngực Malmo, Sweden Khi NTTT người bệnh tim > 100 lần/ngày, tỷ lệ NTTT phức tạp tăng Tuy nhiên, không xuất thường xuyên hầu hết người bệnh tim Ngoại tâm thu đa ổ xuất 10%, nhịp liên tục 4%, nhịp đôi 2%, người già số NTTT đa ổ tăng tới 25%, nhịp liên tục tới % 3.2 Bệnh nhân bệnh mạch vành Nhồi máu tim (NMCT): É NTTT xuất hầu hết bệnh nhân NMCT đa số NTTT phức tạp (Bảng 1) NTTT thất phức tạp xuất nhiều người già, có tắc nghẽn ĐMV hay thiếu máu tim dai dẳng có đặc điểm: · Tiền sử NMCT hay suy tim xung huyết · Men tim tăng nhiều · ST chênh lên hay xuống nhiều ECG · Phân xuất tống máu thấp Bảng1: Xác định NTTT Computer theo dõi 31 bệnh nhân NMCT Loạn nhịp Xác định tự động (%) Theo dõi (%) Tất nhịp 100 64,5 Tất nhịp phức tạp 93,5 16,1 Đa ổ 87,1 6,5 Liên tục 77,4 13 Nhịp đôi 25,8 9,1 R/T 13 3,2 É Tỷ lệ NTTT nhiều bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết thành công so với người không sử dụng hay sử dụng không thành công tiêu sợi huyết É Xuất sớm sau NMCT giảm dần theo thời gian tiếp tục xuất bệnh nhân nằm viện hay xuất viện Sau NMCT: É 36% bệnh nhân hồi phục sau NMCT có < NTTT/giờ É 20% bệnh nhân có NTTT thường xuyên ( >20 lần / giờ) Tần suất NTTT tăng người có tiền NMCT, suy tim xung huyết, người già É Khi NTTT xuất tần số > 20 lần/phút, bệnh nhân thường có NTTT phức tạp thời điểm ghi 05 tháng sau Tỷ lệ NTTT nguy hiểm thấp trẻ em sống sót sau NMCT thường bất thường ĐMV trái xuất phát từ ĐMV phải Bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn: có tỷ lệ NTTT nhiều so với bệnh ĐMV mạn người Đau thắt ngực: É Thường có NTTT, kể NTTT nguy hiểm nhiều người bệnh tim NTTT xảy người có thiếu máu tim yên lặng, loạn nhịp xuất thường thiếu máu có triệu chứng so với thiếu máu triệu chứng Số lượng NTTT tăng ý nghĩa giai đoạn ST chênh xuống ghi Holter So với bệnh nhân đau thắt ngực loạn nhịp, BỆNH NHÂN đau thắt ngực kèm loạn nhịp có tần suất đau nhiều hơn, ST chênh xuống nhiều kéo dài É Những bệnh nhân hay có loạn nhịp NTTT đau thắt ngực: · Chức thất trái giảm · ST chênh lên thành trước thoáng qua · Có NTTT tương đối thường xuyên lúc nghỉ (>14 lần/ngày) Đau thắt ngực Prinzmetal: É Cả NTTT đơn giản phức tạp xuất co thắt mạch vành É Khoảng 10-20% đau thắt ngực biến thái É Thường xảy giai đoạn co mạch giãn mạch É Bệnh nhân đau thắt ngực Prinzmetal phát triển NTTT gây thuốc Ergonovin thường có loạn nhịp tương tự đau tự phát Tiền sử NMCT: É Bệnh nhân có tỷ lệ NTTT nhiều bệnh nhân đau thắt ngực É Những bệnh nhân thường có NTTT là: · Suy tim sung huyết · Bệnh nhân có dùng lợi tiểu Hồi phục sau ngưng tim: xảy bệnh nhân ngừng tim rung thất người với loạn nhịp NTTT phức tạp Thường có tiền sử NMCT hay suy tim xung huyết từ trước so với người NTTT Người có yếu tố nguy cơ: Đàn ông với yếu tố nguy động mạch vành tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hay hút thuốc 20 năm thường có NTTT đa ổ người yếu tố nguy 3.3 Bệnh van tim Sa van lá: É Thường có NTTT É 56 % có 01 NTTT/ 24 É Tỷ lệ NTTT đơn giản phức tạp tương đương Van ĐMC: É NTTT xảy bệnh nhân bệnh van động mạch chủ có chức tâm thu thất trái giảm hay sức căng thành thất tăng É Tần suất NTTT không liên quan với: · Mức độ hở chủ · Bệnh động mạch vành kết hợp · Chênh áp qua van động mạch chủ · Loại tổn thương van 3.4 Bệnh tim (BCT) viêm tim Bệnh thường hay có NTTT đơn giản phức tạp, đặc biệt bệnh nhân suy tim nặng Các bệnh tim hay gây NTTT là: É BCT rượu É BCT chagas É BCT giãn É Bệnh Amyloidois gia đình É BCT phì đại É Loạn sản thất phải É BCT Sarcoid Viêm tim hay gây NTTT Loạn nhịp tồn sau giai đoạn cấp Những trẻ em có NTTT mà khám tim bình thường, phải nghi ngờ bị bệnh tim hay viêm tim mức lâm sàng 3.5 Tăng huyết áp (THA) phì đại thất trái Người THA (kể THA tâm thu đơn độc) có NTTT nhiều người bình thường Nguy tương đối cho xuất NTTT tăng liên quan với mức độ tăng huyết áp tâm trương Bệnh nhân với phì đại thất trái, tăng huyết áp hay nguyên nhân khác, có NTTT đơn giản phức tạp nhiều người tăng huyết áp hay phì đại thất trái Ở người béo, tần số mức độ NTTT nhiều người ốm bị phì đại thất trái lệch tâm Tuổi, mức đô phì đại thất trái, thể tích chức thất trái xác định tần suất độ nặng NTTT bệnh nhân tăng huyết áp Tỷ lệ NTTT bệnh nhân tăng huyết áp tăng lên kèm giãn thất Điều trị lợi tiểu chlorthalidone liều thích hợp làm giảm đột quỵ biến cố tim mạch Bổ xung kali cần thiết không làm tăng tỷ lệ NTTT 3.6 Bệnh phổi Bệnh nhân bị bệnh phổi nặng có xuất NTTT, đặc biệt chức thất trái giảm 3.7 Bệnh tim bẩm sinh Bệnh nhân có tim bẩm sinh có tần xuất bị NTTT cao người tim bẩm sinh lứa tuổi Tỷ lệ NTTT tăng theo tuổi người khác NTTT có triệu chứng hay không triệu chứng bệnh nhân bị block tim hoàn toàn bẩm sinh 3.8 Phẫu thuật tim + NTTT loạn nhịp hay gặp sau phẫu thuật mạch vành Một số bệnh nhân sau mổ có NTTT nhiều trước mổ NMCT lúc mổ + NTTT lặp lại xuất không thường xuyên bệnh nhân chức thất trái bình thường sau phẫu thuật thay van Những bệnh nhân thay van động mạch chủ có NTTT đơn giản hay phức tạp thường kèm giảm chức thất trái Tuy nhiên số lượng mật đô NTTT giảm chức thất trái cải thiện sau phẫu thuật NTTT thường gặp sau phẫu thuật sửa chữa tâm thất độc nhất, CIV, Ebstein Fallot 3.9 Thuốc + Nhiều thuốc thuốc chống loạn nhịp có khả gây hậu loạn nhịp (proarrhythmic effect) Tuy nhiên tỷ lệ gây loạn nhịp NTTT thấp (4% với Flecanide) + Digitalic thuốc hay gây NTTT hậu nhiễm độc Digital bệnh nhân có bệnh tim Ơ người bình thường, có ngộ độc digital hay bị rối loạn dẫn truyền + Ngoài có số thuốc khác thường gây NTTT như: Anthracyclin (trong điều trị ung thư), Catecholamine, Cocaine Theophylline, Aminophylline, Atropine, Azathioprine, 3.10 Rối loạn chuyên hoá nội tiết Giảm K+: giảm K+ thường dùng lợi tiểu, hay gây NTTT nhiều bệnh nhân thiếu máu cục NMCT cấp, đặc biệt người có bệnh tim dùng digital nồng độ điều trị Tuy nhiên giảm K+ không gây NTTT người bình thường hay tăng huyết áp nhẹ trung bình K+ không mEq/l NTTTsẽ xuất nhiều nồng độ K+ giảm bệnh nhân dùng lợi tiểu ≥ năm Bệnh thận mạn lọc thận: NTTT đơn giản hay phức tạp gặp bệnh nhân với bệnh thận mạn sau lọc thận 6h sau Nồng độ K+ thấp nguyên nhân gây NTTT, nên cần theo dõi nồng độ K+ sau chạy thận Acromegaly: bệnh làm tăng NTTT phức tạp 3.11 Các chất kích thích Cà phê, rượu thuốc coi chất kích thích kinh điển dễ gây nên rối loạn nhịp tim có NTTT Đây yếu tố thuộc lối sống cần tránh nguyên nhân gây NTTT 3.12 Các nguyên nhân khác U tim, xạ trị tim, điện giật, xơ cứng bì, đái tháo đường, loạn dưỡng cơ, tăng thông khí Triệu chứng 4.1 Cơ Hồi hộp dấu hiệu hay gặp Chóng mặt Đau ngực Có thể không triệu chứng 4.2 Thực thể Mạch: É Không É Mạch mạnh sau khoảng nghỉ É Tĩnh mạch cảnh tạo sóng A lớn Nghe tim: É Phát nhịp đến sớm, tiếng T1 thường gọn hơn, nghe tiếng T1 É NTTT kèm block nhánh phải gây tách đôi rộng tiếng T1 T2 Ngược lại NTTT biểu block nhánh trái gây tách đôi nghịch thường T1 T2 Tiếng thổi: É Thay đổi sau NTTT É Nếu tiếng thổi xuất phát từ đường thất trái (ví dụ hẹp chủ) thường mềm nhịp NTTT mạnh nhịp nghỉ bù, cường độ âm thổi hở không bị thay đổi Chẩn đoán NTTT chẩn đoán trước tiên dựa vào ECG NTTT chẩn đoán xác định ECG thường quy 5.1 Chẩn đoán xác định 5.1.1 Các tiêu chuẩn chung Phức QRS đến sớm (so với nhịp bản), có hình dạng bất thường, độ rộng > 0.12 sec (rộng QRS nhịp xoang) Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường nghỉ bù hoàn toàn Khoảng R-R chứa phức QRS đến sớm với lần khoảng R-R bản, điều cho thấy nhịp ngoại vị không làm ảnh hưởng (reset) nút xoang Không có sóng P trước phức QRS đến sớm Tuy nhiên có sóng P ngược sau NTTT dẫn truyền ngược Sóng T sau thường to ngược hướng so với hướng phức QRS đến sớm Hình 2: Ngoại tâm thu thất: phức QRS đến sớm, rộng; Sóng T theo sau phức QRS đến sớm có hướng ngược với hướng QRS; Thời gian nghỉ bù hoàn toàn 5.1.2 Một số đặc điểm cần lưu ý É SAECG có vai trò xác định Bệnh nhân có NTTT phức tạp cần phải nghiên cứu điện sinh lý (EPS) Đo ECG gắng sức để bổ sung cho ECG Holter tốt Ở Bệnh nhân với NTTT phức tạp, ECG gắng sức làm lộ NSVT không dai dẳng khởi kích (trigger) catecholamines thiếu máu cục tim Nghiên cứu điện sinh lý (EPS): thực hiện, chủ yếu mục đích khác (điều trị, chẩn đoán phân biệt nhịp thất dẫn truyền lệch hướng hội chứng kích thích sớm) Thông tim chụp động mạch vành để xác định bất thường cấu trúc động mạch vành số trường hợp chọn lọc Phân loại đánh giá Có nhiều cách phân loại 7.1 Phân loại theo Lown Phân loại giới thiệu để đo lường hiệu tác dụng thuốc chống loạn nhịp Ngoài ra, phân loại cho biết tiên lượng, độ cao tiên lượng nặng Từ có hướng xử trí thích hợp Bảng 3: Phân loại NTTT Lown Độ Rối loạn nhịp Không có NTTT NTTT đơn dạng, không thường xuyên (unifocal; consecutive) NTTT có dạng R T 7.2 Phân loại dựa vào tần suất Thường xuyên (frequent): ≥ 10 NTTT/giờ (theo dõi Holter) ≥ NTTT/phút khám Thỉnh thoảng (occasional): < 10 NTTT/giờ (theo dõi Holter) < NTTT/phút khám 7.3 Phân loại dựa vào mối liên hệ với nhịp NTTT nhịp đôi (Bigeminy-paired complexes): NTTT xen kẽ với nhịp bình thường (Hình 11a b) nhịp đôi ẩn NTTT cách 2n+1 số nhịp xoang NTTT nhịp ba (Trigeminy): Cứ nhịp có NTTT, nhịp xoang theo sau NTTT nhịp ẩn (NTTT cách 3n+2 số nhịp xoang, hình 12 a b) NTTT cặp (couplet) NTTT liên tiếp NTTT thất cuối tâm trương: NTTT xuất vào cuối thời kỳ tâm trương nên hình ảnh ECG hình ảnh NTTT xuất sau sóng P, làm khoảng PR ngắn, RR' < RR Trong trường hợp này, cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng WPW lúc Điểm khác biệt WPW có sóng delta tổng thời gian PQRS nhịp có PR ngắn không ngắn nhau, NTTT cuối tâm trương sóng delta tổng thời gian PQRS nhịp có PR ngắn < thời gian PQRS bình thường (hình 123) Nhịp nhanh thất không dai dẳng (Nonsustained VT):≥ NTTT liên tiếp (1 ổ) khác nhau, nghĩa NTTT có nhiều dạng khác (hình 14) Vị trí khởi phát: NTTT phải Liên quan với bệnh tim: É Không có bệnh tim (NTTT vô căn) É Có bệnh tim 7.5 Tiên lượng: liên hệ tới đột tử Không phải tất bệnh nhân có NTTT tăng nguy đột tử tim Các yếu tố làm tăng nguy đột tử tim bao gồm: É Có bệnh tim, loại bệnh tim É NTTT thường xuyên phức tạp (R-on-T, đa dạng, thành cặp, nhiều NTTT liên tiếp) É Đang dùng thuốc, É Có diện đồng thời bệnh khác Nếu bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh lâm sàng, xuất NTTT đơn giản không làm tăng nguy đột tử Ngược lại, bệnh nhân có bệnh thiếu máu cục tim mà có NTTT có tăng nguy đột tử tim (ĐTDT), đặc biệt có giảm chức co bóp tâm thất Chẳng hạn như, kết hợp NTTT phức tạp suy tim làm tăng nguy ĐTDT lên gấp lần Hầu hết trường hợp tử vong tháng đầu sau NMCT xảy bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm ([...]... có ngoại tâm thu: (A) Nhịp xoang, (B) Ngoại tâm thu nhĩ , (C) Ngoại tâm thu nút, (D) Ngoại tâm thu thất Hình 7b: ngoại tâm thu bộ nối (mũi tên) và NTTT Hình 8: Nhịp thoát thất A: nhịp xoang quá chậm nên thất đứng ra phát nhịp (mũi tên) B: sau NTTT, nút xoang chưa kịp phát nhịp, thất đã đứng ra phát nhịp (E) Nhịp nhanh thất Khi có ≥ 3 NTTT liên tiếp xảy ra được gọi là nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất. .. nhanh thất Phó tâm thu Phó tâm thu hay cận tâm thu xảy ra khi một ổ phát nhịp được bảo vệ phát xung động một cách độc lập với trung tâm dẫn nhịp đang chiếm ưu thế (thường là nút xoang) Nhịp phó tâm thu thường thấy ở thất, ít khi gặp ở nhĩ hoặc ở nút nhĩ thất Trung tâm phó tâm thu sẽ phát xung động liên tục, nhịp nhàng có một tần số độc lập Bản thân nó được tự bảo vệ chống lại xung động của trung tâm. .. mạch vành tim sau phẫu thu t bắc cầu Sa van hai lá Nhồi máu cơ tim cả cấp và mạn Thu c không có tác dụng giảm ngoại tâm thu thất xuất hiện sau tiêu sợi huyết Thu c cũng có tác dụng giảm ngoại tâm thu thất xảy do gắng sức Tuy nhiên thu c không làm giảm NTTT ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại lúc nghỉ cũng như lúc gắng sức Thu c có hiệu quả hơn khi kèm nhịp tim nhanh, do stress Các thu c ức chế beta có tác... nhánh P điển hình Hình 5: Ngoại tâm thu nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (mũi tên 2) Nhịp phối hợp Là sự hoạt hoá tâm thất đồng thời bởi 2 nguồn xung động có thể dẫn đến một nhịp đập với những đặc trưng dẫn truyền trung gian giữa nhịp xoang và nhịp ngoại tâm thu thất (Hình 6 a và b) Ngoại tâm thu bộ nối Khởi phát rối loạn nhịp do tự động tính hoặc vòng vào lại ở tổ chức bộ nối nhĩ thất Sóng P thường đảo... như nhịp xoang nhanh, hoặc nhịp xoang không đều É Điểm đáng chú ý: nhịp phó tâm thu thường báo hiệu cơ tim đã có tổn thương thực thể, khác hoàn toàn với NTTT về tiên lượng Hình 10a: Sơ đồ mô tả phó tâm Hình 10b: Sơ đồ mô tả tính toán khoảng block đường ra của phó tâm thu thất thu Hình 10c: Hình minh hoạ 2 trường hợp phó tâm thu thất 6 Tầm soát các yếu tố khởi phát và nguyên nhân 6.1 Xét nghiệm máu Nhằm... xảy ra ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm (