Phân tích chi phí hiệu quả một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ việt nam trên 45 tuổi

Trên thế giới, hàng chục nghiên cứu về chi phí - hiệu quả của các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương đã được thực hiện [36], [84], [31], [30] đây là bằng chứng cho các nhà hoạch đị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG TÙNG

Mã sinh viên: 1101581

PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ

LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM TRÊN 45 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

HÀ NỘI - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG TÙNG

Mã sinh viên: 1101581

PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ

LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM TRÊN 45 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

Trong suốt những năm học tập và rèn luyện dưới giảng đường trường Đại học Dược Hà Nội, với niềm yêu nghề, sự tận tâm, hết lòng truyền đạt của các thầy cô, tôi đã tích lũy được rất nhiều kiến thức và kỹ năng trong lĩnh vực Dược cũng như trong cuộc sống Sau một thời gian, tôi đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề

tài: “Phân tích chi phí - hiệu quả một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương

ở phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi”

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Phạm Nữ Hạnh Vân, người thầy

đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo, động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành khóa luận

Tôi cũng xin gửi đến quý thầy cô giáo bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, cùng toàn thể giảng viên, cán bộ trường Đại học Dược Hà Nội lời cảm ơn chân thành nhất vì sự dạy bảo, dìu dắt tận tâm trong suốt thời gian học tập vừa qua

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu Nguồn kiến thức là vô tận trong khi thời gian thực hiện còn hạn chế nên khóa luận không thể tránh khỏi những thiếu sót Tôi xin cảm ơn những góp ý vô cùng quý giá của quý thầy cô và bạn đọc

Chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

PHẠM ĐĂNG TÙNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Loãng xương và hậu quả của loãng xương 3

1.1.1 Khái niệm và thực trạng của loãng xương trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.2 Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương - gãy xương 4

1.2 Quản lý loãng xương 5

1.2.1 Phòng ngừa 5

1.2.2 Tầm soát và chẩn đoán 5

1.2.3 Điều trị 7

1.3 Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá chi phí - hiệu quả 8

1.3.1 Sự cần thiết phải lập mô hình ra quyết định 9

1.3.2 Các loại mô hình ra quyết định 9

1.3.3 Các bước tính chi phí - hiệu quả bằng phương pháp mô hình hóa 11

1.3.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phi - hiệu quả 11

1.3.5 Biểu diễn kết quả phân tích độ nhạy xác suất 14

1.3.6 Phầm mềm TreeAge Pro trong phân tích chi phí - hiệu quả 15

1.4 Các nghiên cứu liên quan 16

1.4.1 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều trị loãng xương 16

1.4.2 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều tầm soát loãng xương 17

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Các bước tiến hành 18

2.3 Mô hình sử dụng 20

2.4 Dữ liệu đầu vào mô hình 22

2.5 Phân tích số liệu và phiên giải kết quả 25

2.6 Phân tích độ nhạy 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

3.1 Phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương 26

3.1.1 Phân tích cơ bản 26

3.1.2 Phân tích độ nhạy 28

3.2 Phân tích chi phí - hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương 31

3.2.1 Phân tích cơ bản 31

3.2.2 Phân tích độ nhạy 33

BÀN LUẬN 35

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ký hiệu Diễn giải Nội dung

BMD Bone mineral density Mật độ xương

CEA Cost-effectiveness analysis Phân tích chi phí - hiệu quả

CEAC Cost-effectiveness acceptability

curve Đường cong chấp nhận chi phí - hiệu quả

CRF Clinical risk factor Yếu tố nguy cơ lâm sàng

CUA Cost-utility analysis Phân tích chi phí - thỏa dụng

DPA Dual energy X-ray absorbtiometry Hấp thụ quang phổ kép

DXA Dual energy X-ray absorptiometry Đo năng lượng hấp thụ tia X kép

ICER Incremental cost-effectiveness ratio Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng

MRT Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ

NHS EED National health service economic

evaluation database

Cơ sở dữ liệu đánh giá kinh tế y tế quốc gia

ORAI Osteoporosis risk assessment

instrument Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương

OSIRIS Osteoporosis index of risk Chỉ số nguy cơ loãng xương

OST Osteoporosis self – assessment tool Công cụ tự đánh giá loãng xương

PSA Probability sensitivity analysis Phân tích độ nhạy xác suất

QALY Quality adjusted life year Năm sống điều chỉnh theo chất lượng

QUS Quantitative-ulltrasound Siêu âm định lượng

RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối

chứng

SCORE Simple calculated osteoporosis risk Ước tính nguy cơ loãng xương

SD Standard deviation Độ lệch chuẩn

SPA Single photon absorbtiometry Hấp thụ quang phổ đơn

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

WTP Willingness to pay Ngưỡng sẵn sàng chi trả

Bảng Trang

Bảng 1.1 Các nhóm thuốc điều trị loãng xương và biệt dược tại Việt Nam 8

Bảng 1.2 Các loại phân phối thường được sử dụng trong kinh tế Dược 12

Bảng 2.1 Các dữ liệu đầu vào mô hình và nguồn tài liệu tham khảo 23

Bảng 2.2 Các biến được giả định và giá trị dùng trong phân tích độ nhạy 25

Bảng 3.1 Chi phí và hiệu quả của các phác đồ điều trị ở một số độ tuổi 26

Bảng 3.2 Chi phí và hiệu quả của các phác đồ tầm soát ở một số độ tuổi 31

Hình 1.2 Công cụ tự đánh giá loãng xương hiệu chỉnh cho các nước châu Á 7

Hình 1.3 Mô hình cây quyết định và mô hình Markov 10

Hình 1.4 Tóm tắt các bước phân tích CP - HQ bằng phương pháp mô hình hóa 11

Hình 1.5 Minh họa quá trình phân tích độ nhạy xác suất 13

Hình 1.7 Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả 14

Hình 2.3a Mô hình đánh giá CP - HQ các phác đồ điều trị loãng xương 21

Hình 2.3b Mô hình đánh giá CP - HQ các phác đồ tầm soát loãng xương 21

Hình 2.4 Mô hình Markov mô tả sự dịch chuyển giữa các trạng thái 21

Hình 3.1 ICER của alendronat và zoledronic acid so với Null 27

Hình 3.2 Biểu đồ phân tán ICER (alendronat so với Null ở BN 87 tuổi) 28

Hình 3.3 Biểu đồ phân tán ICER (zoledronic acid so với Null ở BN 86 tuổi) 28

Hình 3.4 CEAE các phác đồ điều trị (PN loãng xương 45 tuổi) 29

Hình 3.5 CEAE các phác đồ điều trị (PN loãng xương 65 tuổi) 29

Hình 3.6 CEAE các phác đồ điều trị (PN loãng xương 85 tuổi) 29

Hình 3.7 Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER

(phác đồ điều trị bằng zoledronic acid so với Null ở BN 45 tuổi)

30

Hình 3.8 Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER

(phác đồ điều trị bằng zoledronic acid so với Nullở BN 85 tuổi)

31

Hình 3.9 ICER của các phác DXA, OST+DXA so với Null 32

Hình 3.10 Đường cong chấp nhận CP - HQ các phác đồ tầm soát (PN 45 tuổi) 33

Hình 3.11 Đường cong chấp nhận CP - HQ các phác đồ tầm soát (PN 55 tuổi) 33

Hình 3.12 Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER

(phác đồ tầm soát bằng OST+DXA so với Null ở phụ nữ 45 tuổi)

34

Hình 3.13 Biểu đồ Tornado mô tả ảnh hưởng của các biến giả định đến giá trị ICER

(phác đồ tầm soát bằng DXA so với Null ở phụ nữ 55 tuổi)

34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là một bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tình trạng mật độ xương giảm, vi cấu trúc của xương bị suy thoái dẫn đến hiện tượng yếu xương và làm tăng nguy cơ gãy xương [61] Ước tính hiện có khoảng 200 triệu phụ nữ bị loãng xương trên toàn thế giới, và đến năm 2050, chỉ riêng Việt Nam con số này sẽ là khoảng 7 triệu người [55] Với gánh nặng kinh tế và bệnh tật tạo ra, loãng xương thực sự là một vấn đề lớn của toàn thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng

Tỷ lệ loãng xương ở nữ giới cao gấp ba lần nam giới [81], đặc biệt phụ nữ da trắng và châu Á là đối tượng có nguy cơ rất cao bị loãng xương [61] Bên cạnh đó,

tỷ lệ loãng xương tăng nhanh theo độ tuổi và là nguyên nhân chính gây thương tật

và tử vong ở người cao tuổi [26] Khi tuổi thọ có xu hướng được cải thiện, kéo theo

tỷ lệ người cao tuổi tăng lên, gánh nặng mà loãng xương gây ra càng lớn Do đó cần một sự quan tâm đặc biệt trong tầm soát và điều trị đối với phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt

là ở độ tuổi sau mãn kinh

Hiện nay, xác định mật độ xương theo phương pháp đo năng lượng hấp thụ tia

X kép (DXA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương [13] Tuy nhiên, với hạn chế về chi phí, số lượng [55], DXA khó có thể phổ biến được với mọi đối tượng Vì vậy, việc lựa chọn, sàng lọc những đối tượng có nguy cơ cao để thực hiện DXA bằng công cụ tiền tầm soát nên được xem xét Trong các công cụ tiền tầm soát, Công cụ tự đánh giá loãng xương (OST) nổi bật với sự đơn giản vì chỉ yêu cầu thông số tuổi và cân nặng Hai phác đồ trên là những phác đồ cơ bản, được đánh giá trong hầu hết các nghiên cứu kinh tế Dược về tầm soát loãng xương trên thế giới [77]

Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán loãng xương, điều trị để dự phòng gãy xương là mục tiêu hàng đầu Trong điều trị loãng xương, nhóm Bisphosphonate được coi như là chỉ định đầu tay, thuốc đã chứng minh hiệu quả rõ ràng với phụ nữ sau mãn kinh Theo danh mục thuốc BHYT chi trả theo thông tư 40/2014/BYT, các

thuốc điều trị loãng xương thuộc nhóm Bisphosphonate bao gồm alendronat và zoledronic acid Tuy nhiên cả 2 thuốc đã bị giới hạn chi trả so với thông tư 31/2011/BYT, cụ thể, thuốc chỉ được thanh toán ở khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I [4]

Trên thế giới, hàng chục nghiên cứu về chi phí - hiệu quả của các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương đã được thực hiện [36], [84], [31], [30] đây là bằng chứng cho các nhà hoạch định chính sách tham khảo để đảm bảo cân bằng giữa hiệu quả điều trị và hiệu quả kinh tế, từ đó đưa ra các phác đồ, hướng dẫn điều trị chuẩn Tại Việt Nam hướng dẫn chuẩn về tầm soát và điều trị loãng xương vẫn chưa được xây dựng

Từ năm 2014, ý tưởng về đánh giá các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương đã được nhóm nghiên cứu triển khai, trong đó, nghiên cứu của tác giả Hà Thu Huyền, Nguyễn Thị Kiều Oanh [5], [8] đã cung cấp số liệu về chi phí điều trị hậu loãng xương - dữ liệu cần thiết trong mô hình Gần đây, tác giả Đỗ Bảo Ngọc [7] đã ước tính CP - HQ của các thuốc điều trị loãng xương, tuy nhiên nghiên cứu này mới chỉ dừng lại ở thử nghiệm mô hình và tập trung vào các phác đồ điều trị, các dữ liệu về chi phí trong nghiên cứu [5], [8] chưa được cập nhật Tiếp tục định hướng nghiên cứu này, nhằm cập nhật các dữ liệu đầu vào, đồng thời phát triển mô hình đánh giá CP - HQ các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương từ đó cung cấp bằng chứng về đánh giá kinh tế, hỗ trợ quá trình ra quyết định của các nhà quản lý

và hoạch định chính sách, đề tài: “Phân tích chi phí - hiệu quả một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi” được thực

hiện với các mục tiêu:

Mục tiêu 1: Phân tích chi phí - hiệu quả của các phác đồ sử dụng thuốc

alendronat (Fosamax Plus D®), zoledronic acid (Aclasta®) ở phụ nữ Việt Nam bị loãng xương trên 45 tuổi

Mục tiêu 2: Phân chi phí - hiệu quả của các phác đồ tầm soát bằng DXA, OST

kết hợp DXA ở phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Loãng xương và hậu quả của loãng xương

1.1.1 Khái niệm và thực trạng của loãng xương trên thế giới và Việt Nam

 Khái niệm loãng xương

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra năm 1991: loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc xương bị

hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [22]

 Thực trạng loãng xương

Loãng xương là một trong những nguyên nhân chính gây thương tật, tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng không nhỏ đến nền kinh tế mỗi quốc gia [55] Ở Mỹ ước tính có khoảng 10 triệu người được chẩn đoán loãng xương và 34 triệu người được chẩn đoán thiểu xương [63], chi phí điều trị liên quan đến loãng xương lên tới 17 tỷ USD (năm 2005) [20]; trong khi đó ở Trung Quốc (quốc gia có dân số lớn nhất thế giới) ước tính được tỷ lệ loãng xương 13% số người lớn tuổi [80]

Nữ giới cao tuổi là nhóm đối tượng phát triển loãng xương nhanh nhất Trong khi tỷ lệ ở nam chỉ là 2.4% (50 tuổi) và 19.4% (84 tuổi), thì ở nữ lên tới 5.4% (50 tuổi) và 51% (84 tuổi) [44] Ước tính trên thế giới hiện có khoảng 200 triệu phụ nữ mắc loãng xương, hầu hết sau độ tuổi mãn kinh Tỷ lệ loãng xương đang tiếp tục tăng ở nhiều và có thể sẽ còn tăng lên đáng kể với tình hình dân số ngày càng già hóa như hiện nay [71]

Ở Việt Nam, loãng xương là một trong những bệnh xương khớp phổ biến nhất Một nghiên cứu gần đây về loãng xương ở phụ nữ và nam giới trên 50 tuổi cho thấy

tỷ lệ hiện mắc loãng xương ở phụ nữ và nam giới Việt Nam lần lượt là 30% và 10%, tương đương với các nước phát triển [2]; nếu xét những người từ 50 đến 60 tuổi thì tỷ lệ là 23% cao hơn so với tỷ lệ ở Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc [59]

Dự đoán đến năm 2050 sẽ có 11 triệu dân số (trong đó có trên 7 triệu phụ nữ Việt Nam trên 50 tuổi) bị loãng xương [55]

1.1.2 Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương - gãy xương

Loãng xương diễn biến âm thầm, có thể không được phát hiện cho đến khi hậu quả nghiêm trọng nhất - gãy xương xảy ra Gãy xương có thể xảy ra nhiều lần, gây

ra gánh nặng bệnh tật và kinh tế vô cùng to lớn với xã hội Về khía cạnh bệnh tật, gãy xương có liên quan đến loãng xương làm xã hội mất đi 3 triệu năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) - cao hơn nhiều bệnh không lây nhiễm khác [40] Một khi gãy xương xảy ra, nguy cơ bị gãy xương mới tăng lên theo hàm mũ Về khía cạnh kinh tế, chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm của riêng gãy xương hông (một trong những loại gãy xương do loãng xương) trên toàn cầu được ước tính là 34.8 tỷ

đô la Mỹ Chi phí này được dự đoán là sẽ tăng lên đến 131.5 tỷ đô la Mỹ vào năm

2050 [39]

Ước tính mỗi năm có khoảng 9 triệu ca mới gãy xương do loãng xương trên toàn thế giới, tức cứ 3 giây trên thế giới lại có 1 ca gãy xương do loãng xương [40] Trong đó riêng khu vực Đông Nam Á đã chiếm tới 17% tổng số ca Tại Việt Nam, tuy chưa có dữ liệu đầy đủ về quy mô gãy xương nhưng đã có nghiên cứu cho thấy

cứ 10 phụ nữ trên 50 tuổi thì có 2 đến 3 người có dấu hiệu gãy xương đốt sống Ở

phụ nữ trên 70 tỉ lệ gãy xương đốt sống có thể lên đến 40% [38]

Các vị trí gãy xương liên quan đến loãng xương bao gồm: gãy xương cột sống, gãy xương hông, gãy xương cổ tay và một số vị trí khác [13] Trong đó đáng chú ý

nhất gãy xương hông và gãy xương cột sống:

Gãy xương hông thường gắn liền với cơn đau mạn tính, giảm khả năng hoạt

động, tăng thương tật và làm bệnh nhân bị lệ thuộc Tỷ lệ tử vong trong năm đầu

tiên sau gãy xương hông là trên 20% [47]

Gãy xương cột sống là dạng kinh điển, phổ biến nhất của bệnh lý loãng xương

ở người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ tuổi mãn kinh [25] Tuy nhiên bệnh diễn biến

âm thầm, chỉ phát hiện khi được chẩn đoán một cách tình cờ hoặc khi đã có biến

dạng [13]

Hiện nay, trên thế giới có nhiều thang ước tính nguy cơ gãy xương sau loãng xương (FRAX, Garvan…), các thang đo đều dựa trên các yếu tố nguy cơ như: tuổi, cân nặng, mật độ xương, tiền sử gãy xương [23] Hình 1.1 minh họa thang FRAX

xương hông và gãy xương lớn trong vòng 10 năm dựa trên 12 yếu tố khác nhau

Ví dụ: một phụ nữ 60 tuổi,

cân nặng 50kg, chiều cao

155cm, mật độ xương đo bởi

máy Hologic là 0.424 và

không có các yếu tố nguy cơ

khác thì theo thang FRAX

người này sẽ có nguy cơ gãy

xương hông trong 10 năm tới

là 6.4%

1.2 Quản lý loãng xương

Quản lý loãng xương bao gồm: phòng ngừa, tầm soát/chẩn đoán và điều trị

1.2.1 Phòng ngừa

Để phòng ngừa loãng xương cần chú ý đến chế độ ăn, tập luyện và lối sống bằng một số biện pháp như: bổ sung canxi qua thực phẩm, luyện tập thể dục đều đặn, hạn chế rượu bia, thuốc lá [13] Tuy nhiên loãng xương diễn biến một cách

âm thầm, có thể không có biểu hiện lâm sàng nên số bệnh nhân ít được phát hiện; chỉ khi gãy xương xảy ra thì bệnh mới được quan tâm, điều trị

1.2.2 Tầm soát và chẩn đoán

Trước tiên cần phân biệt rõ sự khác biệt giữa tầm soát và chẩn đoán: tầm soát

thường được tiến hành trên một số lượng lớn đối tượng khỏe mạnh nhằm phát hiện

sớm bệnh hoặc yếu tố nguy cơ gây bệnh; trong khi đó, chẩn đoán thường được tiến

hành nhằm xác nhận trạng thái có bệnh hay không ở những đối tượng có nguy cơ cao hoặc xuất hiện triệu chứng

Hình 1.1 Thang FRAX trong ước tính nguy cơ gãy xương

Các biện pháp tầm soát loãng xương bao gồm: đo mật độ xương, sử dụng các

công cụ tiền tầm soát hoặc sử dụng các Marker sinh học:

 Đo mật độ xương

Gồm 2 nhóm kỹ thuật chính: sử dụng bức xạ (SPA, DPA, DXA ) và không

sử dụng bức xạ (QUS, MRI) Hiện nay xác định mật độ xương theo phương pháp đo năng lượng hấp thụ tia X kép (DXA) được xem là phương pháp chuẩn để đo lường mật độ xương vì có nhiều ưu điểm như độ chính xác cao, sai số đo lường thấp, thời gian đo lường ngắn, độ bức xạ rất thấp [13]

Mật độ xương phản ánh sức bền của xương [53] và được đánh giá thông qua chỉ số T-score Với T-score tính theo công thức:

Tiêu chuẩn WHO (Kanis- 1994) để chẩn đoán xác định loãng xương dựa vào

“T-score” [46] cụ thể như sau:

 Sử dụng các công cụ tiền tầm soát

Sử dụng các công cụ tiền tầm soát để sàng lọc đối tượng có nguy cơ cao có thể khắc phục những hạn chế liên quan tới chi phí cũng như thiết bị đo mật độ xương Các công cụ tiền tầm soát này kết hợp một số yếu tố nguy cơ lâm sàng vào để đánh giá nguy cơ loãng xương Đơn giản nhất là Công cụ tự đánh giá loãng xương (OST), sử dụng độ tuổi và trọng lượng cơ thể để ước tính nguy cơ loãng xương trước xét nghiệm chẩn đoán loãng xương Ngoài ra còn có các công cụ phức tạp hơn kết hợp các yếu tố nguy cơ khác như: liệu pháp estrogen [ORAI], tiền sử gãy xương

BMD đo được – BMD người trẻ SDBMD người trẻ bình thường

T-score =

[OSIRIS], viêm khớp dạng thấp [SCORE] [66] Hình 1.2 minh họa Công cụ tự đánh giá loãng xương (OST) đã được hiệu chỉnh cho người châu Á: theo đó những đối tượng có nguy cơ cao (màu cam) sẽ cần phải tiến hành đo mật độ xương [49]

Cân nặng (kg) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Nguy cơ loãng xương

Cao TB Thấp

 Xét nghiệm sinh hóa bằng các marker

Các marker sinh hóa được sử dụng để đo lường mức độ tạo xương và hủy xương, tuy nhiên cho đến nay việc sử dụng các marker này trong thực hành lâm sàng vẫn còn trong vòng thử nghiệm, chưa thể phổ biến được Các chuyên gia đồng

ý rằng chưa thể sử dụng các marker chu chuyển xương để tiên đoán gãy xương hay

chẩn đoán loãng xương [13]

1.2.3 Điều trị

Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán loãng xương, điều trị là hết sức cần thiết với mục tiêu làm tăng khối lượng xương; cải thiện kết cấu, sức mạnh của xương và giảm thiểu nguy cơ gãy xương [1] Các thuốc điều trị loãng xương được thể hiện ở bảng 1.1

H ình 1.2 Công cụ tự đánh giá loãng xương hiệu chỉnh cho

các nước châu Á (OSTA) [33]

Bảng 1.1 Các nhóm thuốc điều trị loãng xương và biệt dược tại Việt Nam

Nhóm thuốc ức chế hủy xương

Liệu pháp thay thế hormon estrogen Valiera, Oestrogel…

Tác nhân điều biến thụ thể

estrogen chọn lọc (SERM)

raloxifen Bonmax, Lakcay…

bazedoxifen Chưa có SĐK Nhóm thuốc tăng tạo xương

Hormon tuyến cận giáp teriparatid Chưa có SĐK

cố bất lợi nguy hiểm (chứng vỡ xương đùi hiếm gặp, hoại tử xương hàm) [27], [28] Hiệu quả của thuốc có thể kéo dài tới năm 5 sau khi ngừng dùng thuốc [17]

Các thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả theo thông tư 40/2014/BYT bao gồm alendronat, risedronat, zoledronic acid, raloxifen và một số thuốc trong liệu pháp thay thế hormon Hiện nay, 2 thuốc alendronat và zoledronic acid chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho điều trị loãng xương và ở khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I [4]

1.3 Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá chi phí - hiệu quả

Trong đánh giá kinh tế Dược, phân tích chi phí- hiệu quả (CEA) và phân tích chi phí - thỏa dụng (CUA) là 2 phương pháp được sử dụng phổ biến nhất Nhiều ý kiến cho rằng, CUA chỉ là một dạng đặc biệt của CEA, trong đó đầu ra không chỉ đánh giá hiệu quả của can thiệp mà còn xem xét tới chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân(QALY) Kết quả CEA được đánh giá qua giá trị ICER, bằng cách so sánh ICER với ngưỡng chi trả có thể kết luận phác đồ có đạt chi phí - hiệu quả không?

1.3.1 Sự cần thiết phải lập mô hình ra quyết định

Để so sánh chi phí - hiệu quả của 2 phác đồ có thực hiện đo lường trực tiếp (tiến hành các RCT đối đầu) hoặc sử dụng phương phác mô hình hóa Tuy nhiên đối với những những bệnh mãn tính (như loãng xương), chi phí và hiệu quả của các phác đồ cần phải đánh giá trong thời gian dài (có khi cả cuộc đời bệnh nhân) thì các

RCT bộc lộ những nhược điểm nhất định [32], [15], [54]: (1) hiếm khi so sánh tất

cả các liệu pháp, hoặc chỉ so sánh với phác đồ không can thiệp; (2) có thể không có

đủ bằng chứng liên quan đến sử dụng các nguồn lực bao gồm các loại chi phí trực

tiếp, gián tiếp, vô hình; (3) thường kết thúc ở điểm trung gian như các chỉ số lâm sàng (tỷ lệ tử vong, mức giảm nguy cơ của bệnh); (4) thường được tiến hành trong thời gian ngắn (một vài năm); (5) thực hiện trên nhóm đối tượng khác nhóm đối

tượng đang cần nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô hình hóa có thể khắc phục được những nhược điểm trên Mô hình ra quyết định là công cụ tập hợp những dữ liệu lại (các RCT, nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu cắt ngang) để từ đó xác định chi phí, hiệu quả của các phác đồ can thiệp Trên cơ sở đó có thể so sánh các phác đồ can thiệp với nhau

1.3.2 Các loại mô hình ra quyết định

Trong nghiên cứu kinh tế Dược, các loại mô hình ra quyết định bao gồm: mô hình tĩnh và mô hình động [15], [54]

 Mô hình tĩnh: tỷ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể nghiên cứu là không thay đổi trong thời gian nghiên cứu, bao gồm 3 kỹ thuật:

 Cây quyết định

 Mô hình Markov

 Mô hình mô phỏng

 Mô hình động: tỷ lệ lây nhiễm của quần thể luôn thay đổi và được coi là hàm

số với biến số là lượng người bị nhiễm bệnh

Trong đó cây quyết định và mô hình Markov (minh họa trong hình 1.3) là 2 dạng hay được sử dụng nhất, giải quyết được hầu hết các trường hợp

 Cây quyết định: Mô tả tất cả các lựa chọn và kết quả đi kèm với từng lựa

chọn (xác suất, chi phí, hiệu quả) theo dạng nhánh cây Cây quyết định được sử dụng để chỉ những lựa chọn điều trị khác nhau hoặc áp dụng nghiên cứu những thuốc dùng trong một thời gian ngắn, điều trị những bệnh cấp tính hoặc bệnh chỉ xảy ra một lần

 Mô hình Markov: Mô tả các phác đồ và kết quả đi kèm với từng phác đồ

thông qua dự đoán một loạt các “trạng thái” có thể lặp đi lặp lại mà bệnh nhân có thể có ở các thời điểm khác nhau Mô hình Markov được sử dụng để nghiên cứu những thuốc sử dụng trong một thời gian dài hoặc thuốc điều trị bệnh mạn tính và bệnh mà trong đó bệnh nhân phải trải qua nhiều trạng thái khác nhau

Khi xem xét một mô hình Markov cần qua tâm đến [32]: (1) Các trạng thái bệnh, trạng thái tại thời điểm ban đầu; (2) Độ dài chu kỳ, khoảng thời gian nghiên cứu; (3) Sự di chuyển và xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái; (4) Chi phí, hiệu quả tương ứng với mỗi trạng thái

Hình 1.3 Mô hình cây quyết định và mô hình Markov

1.3.3 Các bước tính chi phí - hiệu quả bằng phương pháp mô hình hóa

Các bước tiến hành được tóm tắt như sau:

1.3.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phi - hiệu quả

Để khẳng định mức độ tin cậy của kết quả đưa ra, không thể bỏ qua việc tiến

hành phân tích tính bất định của kết quả nghiên cứu Tính bất định (uncertainty) bao gồm tính bất định về cấu trúc và tính bất định về tham số [32], [54]

Trong khi tính bất định về cấu trúc liên quan đến việc lựa chọn và giả định

về cấu trúc mô hình và khó có thể đánh giá được, nhiều trường hợp có thể sẽ cần

thay đổi cấu trúc mô hình; thì tính bất định về tham số lại liên quan đến độ đúng

của các tham số đầu vào được tính toán trong mô hình như xác suất dịch chuyển,

chi phí, thỏa dụng…và có thể đánh giá bằng phân tích độ nhạy

Trước đây, phân tích độ nhạy thường được thực hiện đơn giản bằng phân tích

độ nhạy một chiều (cho một tham số duy nhất biến đổi trong một khoảng xác định-

có thể thể hiện kết quả thông qua biểu đồ Tornado) hoặc phân tích độ nhạy nhiều

chiều (hai hay ba tham số biến đổi cùng lúc) Điều này chỉ khả thi khi số lượng

tham số nhỏ, đồng thời cũng không tóm tắt được ảnh hưởng tổng thể của tất cả các tham số tới kết quả Để giải quyết các hạn chế này, một dạng phân tích độ nhạy

•Quần thể nghiên cứu, phác đồ can thiệp

•Chỉ số đầu ra, giới hạn nghiên cứu

1 Hình thành câu hỏi nghiên

cứu

•Quy tắc lựa chọn mô hình, loại mô hình

•Hệ thống các trạng thái trong mô hình

2 Xây dựng cấu trúc mô hình

•Quy tắc tìm kiếm

•Lựa chọn, giả định tham số

3 Tổng hợp dữ liệu đầu vào

•Công thức tính đầu ra

•Phiên giải bằng ngưỡng chi trả

4 Ước tính và phiên giải kết quả

khác hiện đang được sử dụng ngày một phổ biến đó là phân tích độ nhạy xác suất

(PSA) Thực hiện PSA cho phép tất cả các tham số biến đổi cùng một lúc (các giá trị tham số đầu sẽ đồng thời biến đổi theo phân phối xác suất của nó - minh họa như hình 1.5.) PSA được coi như một phần của tiêu chuẩn thực hành trong đánh giá kinh tế Dược Khi thực hiện PSA cần quan tâm đến:

 Nguồn dữ liệu cho ước tính tham số: được tổng quan tài liệu hiện có, hỏi ý kiến chuyên gia hoặc dùng một khoảng tin cậy quanh giá trị trung bình

 Loại phân phối của tham số: phụ thuộc vào tính chất của từng tham số

Dưới đây là các loại phân phối thường được sử dụng trong tính toán chi phí - hiệu

quả

Bảng 1.2 Các loại phân phối thường được sử dụng trong kinh tế Dược

Tham số Đặc điểm về khoảng giá trị Loại phân phối thường

sử dụng

Công thức

Xác suất Các xác suất chỉ có giá trị

trong khoảng [0, 1] Tổng xác suất của tất cả các biến cố có thể xảy ra bằng 1

Phân phối beta với 2 tham số α vàβ

Ký hiệu θ~beta(α,β)

α=r, β=n-r (*) Mean= 𝛼

RR tuân theo phân phối gamma

 Cách thực hiện PSA: mỗi lần, từng giá trị tham số được lựa chọn một cách

ngẫu nhiên trong khoảng phân phối của mỗi tham số đó, sau đó ước tính kết quả

đầu ra (chi phí, số QALY, ICER của từng phác đồ) Lặp lại công việc này nhiều lần (1000 lần, 10000 lần mô phỏng Monte Carlo) Kết quả cho chúng ta là một

1000 hay 10000 giá trị ICER, tập hợp này cho chúng ta biết được sự dao động của

giá trị ICER này khi các thông số đầu vào thay đổi

(*) : Mean là giá trị trung bình, n là cỡ mẫu, r là số biến cố xảy ra trong mẫu, |𝑋|là khoảng giá trị RR trong khoảng tin cậy 95%

Tham số đầu vào Mô hình Kết quả đầu ra

Hình 1.5 Minh họa quá trình phân tích độ nhạy xác suất

Phác đồ 1 Phác đồ 2

Phác đồ 3

1.3.5 Biểu diễn kết quả phân tích độ nhạy xác suất

Kết quả phân tích độ nhạy xác suất thường được biểu diễn dưới 2 dạng: Biểu

đồ phân tán (Scatterplots) và Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả (Cost effectiveness acceptability-CEAC) [32], [15]

Biểu đồ phân tán bao gồm tập hợp các điểm rải rác trên biểu đồ, trục tung thể

hiện chi phí gia tăng ( C), trục hoành thể hiện hiệu quả gia tăng ( E) (khi so sánh với phác đồ chuẩn) Mỗi điểm đại diện cho kết quả 1 lần mô phỏng, hình elip thể hiện khoảng tin cậy 95% của giá trị ICER Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) được biểu diễn bằng những đường thẳng Tỷ lệ phần trăm số điểm nằm dưới WTP so với tổng số điểm cho biết mức độ đạt chi phí - hiệu quả (> 80%: đạt CP- HQ; 60- 80%: cần cân nhắc) Ví dụ: như trên hình 1.6 với WTP là 20000 USD/QALY thì tỷ lệ đạt chi phí - hiệu quả chỉ là 50%, nhưng với WTP là 50000 USD/QALY thì tỷ lệ này lên tới 99%

Đường cong chấp nhận chi phí hiệu quả (CEAC) là cách biểu diễn khác của

kết quả PSA với trục tung thể hiện tỷ lệ đạt CP - HQ của các phác đồ, trục hoành thể hiện ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) CEAC có thể so sánh nhiều phác đồ cùng lúc Ví dụ như trên hình 1.7: với WTP là 50000 USD/QALY thì tỷ lệ đạt CP - HQ của các phác đồ RxA, RxB, RxB-2 lần lượt là: 75%, 0% và 25%

WTP= 20000

E (QALY)

chấp nhận chi phí hiệu quả

1.3.6 Phầm mềm TreeAge Pro trong phân tích chi phí - hiệu quả

Trong đánh giá kinh tế Dược, Excel và TreeAge Pro là 2 phần mềm được sử dụng nhiều nhất [43] Tuy nhiên trong khi Excel được biết đến là công cụ tính toán đơn giản và thông dụng dưới dạng bảng tính (Spreadsheet) thì TreeAge Pro là phần mềm chuyên biệt trong sử dụng mô hình để ra quyết định với những ưu điểm sau [79]:

 Thiết lập mô hình mô tả một quá trình bị bệnh và các lựa chọn điều trị hợp lý

 So sánh giữa các lựa chọn điều trị trên cơ sở chi phí, hiệu quả, hoặc cả chi phí và hiệu quả

 Đo lường tác động của sự không chắc chắn đối với việc lựa chọn chiến lược điều trị

 Xây dựng mô hình gần như không giới hạn về độ phức tạp và kích cỡ

 Dễ dàng xây dựng và sửa đổi các mô hình, rõ ràng khi trình bày/chia sẻ các

mô hình, biểu diễn kết quả

Dưới đây là giao diện của phần mềm:

1.4 Các nghiên cứu liên quan

1.4.1 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều trị loãng xương

Các nghiên cứu đánh giá về các phác đồ điều trị đã được thực hiện nhiều trên thế giới: tính tới thời hiện tại có 4 tổng quan hệ thống [84], [31], [30], [36] thực hiện trên tổng cộng 126 nghiên cứu Trong đó nghiên cứu của Hiligsmann và cộng

sự [36] là nghiên cứu cập nhật nhất Tác giả tổng hợp trên 39 nghiên cứu có liên quan (được công bố từ năm 2008 đến 2013, thực hiện ở 14 quốc gia và đánh giá 9 phác đồ thuốc) từ các cơ sở dữ liệu Medline và NHS EED Các nghiên cứu có đặc điểm chính sau:

Về quan điểm nghiên cứu: quan điểm xã hội được sử dụng trong 10/39 nghiên

cứu và đầu ra đo lường là số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALYs) được sử dụng trong 38/39 nghiên cứu

Mô hình ra quyết định được sử dụng trong tất cả các nghiên cứu, trong đó,

28/39 nghiên cứu sử dụng mô hình Markov

Khoảng thời gian phân tích (time horizon): có 7 nghiên cứu phân tích chi

phí-hiệu quả của thuốc trong khoảng thời gian ngắn, 3,5 hoặc 10 năm

Về kết quả chi phí - hiệu quả của các thuốc: 9 loại thuốc đã được đưa vào

phân tích bao là alendronate, bazedoxifene, denosumab, hormone therapy, ibandronate, raloxifene, risedronate, teriparatide, zoledronic acid Phác đồ so sánh

“không điều trị- Null” được sử dụng trong 56.4% (22/39) các nghiên cứu Khi so sánh với việc không sử dụng thuốc, các thuốc điều trị loãng xương nhìn chung đều đạt chi phí - hiệu quả ở phụ nữ mãn kinh với độ tuổi từ 60-65, với những người có mật độ xương thấp và đặc biệt trên quần thể những người đã từng bị gãy xương Những yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả chi phí - hiệu quả là: nguy cơ gãy xương của từng cá nhân, sự tuân thủ điều trị, các loại thuốc được so sánh và sự khác

biệt về dịch tễ học và ngưỡng chi trả của từng quốc gia

1.4.2 Các nghiên cứu đánh giá CP - HQ các phác đồ điều tầm soát loãng xương

Năm 2014, tác giả thuộc nhóm nghiên cứu [11] đã thực hiện thực hiện tổng quan hệ thống trên 13 nghiên cứu có liên quan (được công bố từ năm 2004 đến

2012 thực hiện ở 6 quốc gia) từ các cơ sở dữ liệu: Medline, Science Direct và Cochrane Library Các nghiên cứu có đặc điểm chính như sau:

Về quan điểm nghiên cứu bao gồm các quan điểm: xã hội (2 nghiên cứu), hệ

thống y tế (1 nghiên cứu), bảo hiểm y tế (2 nghiên cứu), ngưới chi trả (2 nghiên cứu), các nghiên cứu còn lại đều không nêu rõ quan điểm nghiên cứu Đầu ra đo lường là số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (QALYs) được sử dụng trong 11/13 nghiên cứu

Mô hình ra quyết định được sử dụng trong tất cả các nghiên cứu, trong đó,

9/13 nghiên cứu sử dụng mô hình Markov

Về kết quả chi phí - hiệu quả của các phác đồ: 3 nhóm phác đồ đã được phân

tích bao gồm: (1) Tầm soát loãng xương bằng đo mật độ xương kết hợp điều trị bằng thuốc; (2) Tầm soát loãng xương bằng các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRF) kết hợp điều trị bằng thuốc; (3) Tầm soát loãng xương bằng các công cụ tiền tầm soát (OST, ORAI, SCORE, OSIRIS) Phác đồ so sánh “không tầm soát, không can thiệp

- Null” được sử dụng trong 84,6% (11/13) các nghiên cứu Trong đó phác đồ tầm soát bằng đo mật độ xương sử dụng DXA kết hợp điều trị bằng Bisphotphonate (alendronat) được đề cập và đánh giá nhiều nhất (9/13 nghiên cứu), phác đồ này đạt chi phí - hiệu quả ở hầu hết các quốc gia Chi phí - hiệu quả của các phác đồ còn lại biến đổi theo từng quốc gia khác nhau

Từ các kết quả tổng quan tài liệu như trên, phương pháp nghiên cứu được hình thành

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị loãng xương trên bệnh nhân nữ từ 45 tuổi trở lên, không

có tiền sử gãy xương :

 Alendronat 70mg (Fosamax Plus D®) liều 1 lần/tuần

 Zoledronic acid 5mg/100ml ( Aclasta®) liều 1 lần/năm

 Null: Không điều trị

- Các phác đồ tầm soát loãng xương trên phụ nữ từ 45 tuổi trở lên, không có tiền sử gãy xương:

 Tầm soát bằng DXA

 Tiền tầm soát bằng OST trước khi sử dụng DXA

 Null: Không tầm soát

Hình 2.1 Đối tượng nghiên cứu trong mô hình

2.2 Các bước tiến hành

Các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày trong hình 2.2

Phụ nữ loãng xương trên 45 tuổi

1 Hình thành câu hỏi nghiên cứu

2 Xây dựng cấu trúc mô hình

3 Tổng hợp dữ liệu đầu vào và xử lý số liệu

4 Tính toán và phiên giải kết quả

5 Phân tính tính bất định

Mục tiêu 1

 Quần thể nghiên cứu: Phụ nữ Việt

Nam bị loãng xương trên 45 tuổi

 Quần thể nghiên cứu: Phụ nữ Việt Nam trên 45 tuổi

 Câu hỏi 1: “Chi phí - hiệu quả của

các phác đồ điều trị loãng xương:

alendronat, zoledronic acid và Null

như thế nào?”

Mục tiêu 2

 Câu hỏi 2: “Chi phí - hiệu quả của các

phác đồ tầm soát loãng xương: DXA, OST kết hợp DXA và Null như thế nào?”

 Chỉ số phân tích: ICER (tiền/ QALY)

 Quan điểm nghiên cứu: Hệ thống y tế

 Lựa chọn mô hình và các trạng thái: căn cứ vào các nguyên lý cơ bản kinh tế Dược, tham khảo các mô hình đã sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới, tính sẵn có

của dữ liệu tại Việt Nam

 Loại mô hình: Kết hợp Cây quyết định và Mô hình Markov (phần 2.3)

 Giới hạn thời gian nghiên cứu: đời người (đến khi BN 100 tuổi hoặc tử vong), thời gian dùng thuốc trong 5 năm, hiệu quả của thuốc kéo dài trong 10 năm

• Quy tắc tìm kiếm, lựa chọn dữ liệu

• Bảng tổng hợp dữ liệu đầu vào cho mô hình (phần 2.4)

• Phân tích độ nhạy xác suất, phân tích độ nhạy 1 chiều (phần 2.6)

Hình 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3 Mô hình sử dụng

 Cấu trúc mô hình: được thể hiện ở hình 2.3a, 2.3b và hình 2.4

 Các phác đồ điều trị (hình 2.3a): 1 Phác đồ không điều trị (Null), 2 Phác

đồ Alendronat, 3 Phác đồ Zoledronic acid Bệnh nhân loãng xương sẽ có xác suất dịch chuyển tới các trạng thái trong mô hình Markov (hình 2.4) Các thuốc khác nhau có sự khác biệt khác ở các xác suất dịch chuyển này

 Các phác đồ tầm soát (hình 2.3b): 1 Phác đồ không tầm soát (Null), 2 Phác

đồ tiền tầm soát bằng OST sau đó dùng DXA để chẩn đoán xác định với những người có nguy cơ cao (OST+DXA), 3 Phác đồ tầm soát đại trà bằng DXA (DXA) Những bệnh nhân được phát hiện loãng xương (T-score ≤ -2.5) sẽ được sử dụng thuốc alendronat để dự phòng gãy xương, bệnh nhân loãng xương không được phát hiện sẽ không dùng thuốc Diễn biến của bệnh nhân loãng xương vẫn tuân theo mô hình Markov (hình 2.4)

 Giải thích mô hình Markov

 Các trạng thái bệnh bệnh bao gồm: (OS) - Bệnh nhân loãng xương chưa có tiền sử gãy xương trước đó, (VF) - Gãy xương cột sống, (HF) - Gãy xương hông, (PVF) - Sau gãy xương cột sống, (PHF) - Sau gãy xương hông, và (D) - Tử vong Tất cả các bệnh nhân sẽ được bắt đầu từ trạng thái (OS)

 Bệnh nhân di chuyển giữa các trạng thái theo các xác suất khác nhau được

mô tả trên hình bằng các mũi tên VD: từ trạng thái loãng xương (OS), trong chu kỳ

kế tiếp, BN có thể vẫn duy trì trạng thái OS hoặc sẽ bị gãy xương cột sống (VF) hoặc bị gãy xương hông (HF) hoặc tử vong (D) BN gãy xương (VF, HF) trong năm tiếp theo nếu không tái phát gãy xương sẽ được chuyển tới trạng thái sau gãy xương (PVF, PHF) Với những đối tượng không bị loãng xương sẽ chuyển thẳng đến trạng thái tử vong (D) theo xác suất tử vong tự nhiên của dân số Việt Nam

 Độ dài chu kỳ: 1 năm

 Khoảng thời gian nghiên cứu: đến khi BN tử vong hoặc bệnh nhân 100 tuổi

Vì nghiên cứu đánh giá phác đồ dùng thuốc trong 5 năm, hiệu quả của thuốc kéo dài nhiều nhất 10 năm nên chỉ xem xét nhóm đối tương 45- 90 tuổi.

Hình 2.3b Mô hình đánh giá CP - HQ các phác đồ tầm soát loãng xương

Hình 2.3a Mô hình đánh giá CP - HQ

các phác đồ điều trị loãng xương

Hình 2.4 Mô hình Markov mô tả sự dịch chuyển giữa các trạng thái

2.4 Dữ liệu đầu vào mô hình

 Các nhóm dữ liệu

Bao gồm: (1) Dữ liệu về dịch tễ; (2) Dữ liệu về độ nhạy, độ đặc hiệu của biện pháp tầm soát và hiệu quả điều trị của thuốc; (3) Dữ liệu về chi phí; (4) Dữ liệu về trọng số chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ở các trạng thái; (5) Các dữ liệu khác

 Quy tắc tìm kiếm và lựa chọn

 Ưu tiên các dữ liệu đã có sẵn tại Việt Nam

 Trong trường hợp không tìm được các dữ liệu ở Việt Nam, ưu tiên các dữ liệu ở các nước trong khu vực Đông Nam Á (tương đồng về dịch tễ, kinh tế-

dữ liệu không sẵn có

Những dữ liệu được giả định sẽ được tiến hành phân tích độ nhạy để đánh giá

sự ảnh hưởng tới kết luận của nghiên cứu

Toàn bộ dữ liệu đưa vào mô hình được trình bày trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Các dữ liệu đầu vào mô hình và nguồn tài liệu tham khảo

tuổi Giá trị (SE)

Phân phối TLTK

1 Dữ liệu về dịch tễ

Tỷ lệ hiện mắc loãng xương pOs *

45-54 0.0474 (0.0140)

Gamma [6] 55-64 0.2055 (0.0334)

65-74 0.4554 (0.0500) 75+ 0.5556 (0.0676)

Xác suất gãy xương hông vào năm sau của BN loãng xương chưa

45-54 0.0030

[6] 55-64 0.0032

65-74 0.0064 75+ 0.0074

Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau của BN loãng xương

45-49 0.0021

[45]

50-54 0.0036 55-59 0.0047 60-64 0.0066 65-69 0.0094 70-74 0.0115 75-79 0.0113 80-84 0.0107 85+ 0.0098 Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau của BN sau gãy xương