Tổng quan hệ thống chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi

Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN KIỀU TRANG TỔNG QUAN HỆ THỐNG CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SỐT LỖNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ TRÊN 40 TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2014 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN KIỀU TRANG TỔNG QUAN HỆ THỐNG CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SỐT LỖNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ TRÊN 40 TUỔI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Phạm Nữ Hạnh Vân Nơi thực : Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược HÀ NỘI - 2014 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi LỜI CẢM ƠN Ngoài cố gắng nỗ lực thân, tơi khơng thể hồn thành khóa luận tốt nghiệp khơng có giúp đỡ từ gia đình, thầy bạn bè Chính vậy, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Thạc sĩ Phạm Nữ Hạnh Vân, giảng viên môn Quản lý – Kinh tế Dược, trường đại học Dược Hà Nội, người thầy khơng tận tình dạy tơi năm vừa qua, mà động viên tơi nhiều q trình thực đề tài Các thầy giáo, cô giáo môn Quản lý – Kinh tế Dược, trường đại học Dược Hà Nội tồn thể thầy giáo trường đại học Dược Hà Nội, giảng dạy, tạo điều kiện học tập cho suốt năm học vừa qua Gia đình, bạn bè người thân động viên tơi nhiều q trình hồn thành khóa luận Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng kính u sâu sắc đến mẹ em gái, em trai tôi, bên cạnh tơi thời điểm khó khăn thời gian vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn! NGUYỄN KIỀU TRANG Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi MỤC LỤC MỤC LỤC -DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ -ĐẶT VẤN ĐỀ -1 CHƯƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LOÃNG XƯƠNG 1.1 ĐỊNH NGHĨA LOÃNG XƯƠNG 1.2 HẬU QUẢ CỦA LOÃNG XƯƠNG -3 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG -4 1.4 CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SỐT LỖNG XƯƠNG 1.5 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG -8 CHƯƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ KINH TẾ Y TẾ 10 2.1 KHÁI NIỆM NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ - 10 2.2 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ - 10 2.3 CÁC NHÂN TỐ QUAN TRỌNG TRONG MỘT NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ - 15 CHƯƠNG TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 20 3.1 KHÁI NIỆM TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 20 3.2 Ý NGHĨA TỔNG QUAN HỆ THỐNG 20 3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN HỆ THỐNG 21 3.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 21 CHƯƠNG CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÓ LIÊN QUAN - 25 4.1 NGHIÊN CỨU - 26 4.2 NGHIÊN CỨU - 27 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 29 5.1 XÁC ĐỊNH CÂU HỎI NGHIÊN CỨU - 30 5.2 TÌM KIẾM NGHIÊN CỨU - 30 5.3 LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU - 31 5.4 THU THẬP, KHAI THÁC DỮ LIỆU - 32 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 5.5 PHÂN TÍCH, TỔNG HỢP DỮ LIỆU - 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ, BÀN LUẬN 33 6.1 KẾT QUẢ QUÁ TRÌNH TÌM KIẾM VÀ LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU 33 6.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC NGHIÊN CỨU 35 6.3 CHI PHÍ HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SỐT LỖNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ - 39 6.3.1 Tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương kết hợp điều trị thuốc 39 6.3.1.1 Tầm soát DXA 39 6.3.1.2 Tầm soát QUS 44 6.3.1.3 Đo mật độ xương không rõ phương pháp 46 6.3.2 Tầm sốt lỗng xương CRF kết hợp điều trị thuốc 47 6.3.2.1 Tầm soát CRF kết hợp điều trị thuốc - 47 6.3.2.2 Tầm soát CRF sau tầm sốt DXA (CRF  DXA) kết hợp điều trị thuốc 48 6.3.3 Tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt 49 6.4 BÀN LUẬN 51 6.4.1 Bàn luận kết đề tài 51 6.4.2 Bàn luận ý nghĩa đề tài 53 6.4.3 Bàn luận ưu, nhược điểm đề tài 53 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT - 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 57 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT BMD Bone Mineral Density Mật độ xương CRF Clinical risk factor Các yếu tố nguy lâm sàng DXA Dual-photon X-ray absorptiometry Hấp thụ lượng kép X-quang FRAX Fractute Risk Assessment Tool Công cụ đánh giá nguy gãy xương HRT Hormon Replacement Therapy Liệu pháp thay hormone ICER Incremental cost-effectiveness ratio Tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu ORAI Osteoporosis risk assessment Cơng cụ đánh giá nguy loãng instrument xương OSIRIS Osteoporosis Index of Risk Chỉ số nguy loãng xương OST Osteoporosis self-assessment Tools Cơng cụ tự đánh giá lỗng xương QALY Quality adjust life-year Năm sống điều chỉnh theo chất lượng QCT Quantitative computed tomography Chụp cắt lớp QUS Quantitative-ultrasound Siêu âm định lượng RANKL Receptor activator of nuclear factor- Thụ thể hoạt hóa hạt nhân kappa B ligand SCORE Simple calculated osteoporosis risk Ước tính nguy lỗng xương estimation SERM SHI Selective Estrogen Receptor Tác nhân điều biến thụ thể Estrogen Modulators chọn lọc Social health insurance Bảo hiểm y tế công cộng Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Các yếu tố nguy gãy xương loãng xương phụ nữ da trắng Error! Bookmark not defined Bảng Tính tốn số SCORE - Error! Bookmark not defined Bảng Đặc điểm nghiên cứu tổng quan hệ thống có liên quan - Error! Bookmark not defined Bảng Phương pháp tìm kiếm sỡ liệu điện tửError! Bookmark not defined Bảng Đặc điểm nghiên cứu tổng quan hệ thốngError! Bookmark not defined Bảng Đặc điểm nghiên cứu tổng quan hệ thống (tiếp) Error! Bookmark not defined Bảng Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương DXA kết hợp điều trị Bisphosphonate - 42 Bảng Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương DXA kết hợp điều trị nhóm thuốc khác - Error! Bookmark not defined Bảng Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương DXA không kết hợp điều trị 44 Bảng Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương QUS  DXA kết hợp điều trị Bisphosphonate - Error! Bookmark not defined Bảng 10 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương kết hợp điều trị Alendronate - 47 Bảng 11 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF Error! Bookmark not defined Bảng 12 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF  DXA kết hợp điều trị - Error! Bookmark not defined Bảng 13 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt kết hợp điều trị thuốc - Error! Bookmark not defined Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC HÌNH VẼ Hình Mơ hình định phác đồ tầm sốt lỗng xương 18 Hình Sơ đồ mơ hình Markov trạng thái sức khỏe sử dụng phác đồ tầm sốt điều trị lỗng xương cho phụ nữ sau mãn kinh - 19 Hình Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu tổng quan hệ thống 29 Hình Sơ đồ Prisma bước tìm kiếm lựa chọn nghiên cứu 34 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương bệnh đặc trưng khối lượng xương thấp suy giảm cấu trúc mô xương, dẫn đến tình trạng xương yếu tăng nguy gãy xương, đặc biệt xương hông, xương đốt sống xương cổ tay[20] Gãy xương vấn đề y tế có tầm vĩ mơ, tần suất dân số giới Việt Nam cao Theo nghiên cứu dịch tễ học người da trắng, phụ nữ sống đến tuổi 85 có phụ nữ bị gãy xương đàn ông sống độ tuổi có người bị gãy xương[26] Các tần suất tương đương với tần suất mắc bệnh tim ung thư[34] Một nghiên cứu gần lỗng xương phụ nữ đàn ơng từ 50 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ mắc loãng xương Việt Nam cao, tương đương với nước phát triển (Lần lượt 30% 10%)[39] Phụ nữ có tỉ lệ mắc lỗng xương cao nam giới Hơn nữa, phụ nữ 40 tuổi đối tượng giai đoạn tiền mãn kinh, có nguy mắc loãng xương cao Loãng xương làm giảm tuổi thọ, tăng nguy tử vong, giảm chất lượng sống, ảnh hưởng đến kinh tế nước Vì nguy gãy xương phát triển theo cấp số nhân với tuổi tác, tình trạng già hóa dân số dự kiến làm tăng gánh nặng kinh tế xã hội gãy xương loãng xương tương lai[1] Theo phân tích giới kinh tế, số tiền mà xã hội bị gãy xương lên đến số 14 tỉ Mĩ kim Mĩ[27] tỉ đô-la Úc[2] Mức độ thiệt hại kinh tế lớn chi phí cho bệnh tim mạch, ung thư bệnh hen Cùng với phác đồ điều trị, phác đồ tầm sốt lỗng xương có vai trò quan trọng việc phòng ngừa lỗng xương ngăn chặn gãy xương lỗng xương Có nhiều phác đồ tầm sốt lỗng xương như: Đo mật độ xương (DXA, QUS), khảo sát yếu tố nguy lâm sàng (CRF), cơng cụ tiền tầm sốt (OST, SCORE, ORAI, OSIRIS),… Tuy nhiên, chi phí-hiệu phác đồ có khác biệt Đối với phác đồ tầm sốt định, chi phí-hiệu có khác biệt đối tượng, lứa tuổi, sắc tộc, vùng miền hay quốc gia; khác biệt gene, ngưỡng chi phí hiệu quả,… Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Để đạt hiệu cao phòng chống lỗng xương ngăn chặn gãy xương loãng xương, với phác đồ điều trị, cần sử dụng phác đồ tầm sốt lỗng xương phù hợp với nguồn ngân sách y tế tình hình kinh tế nước ta Tuy nhiên Việt Nam, liệu chi phí hiệu phác đồ tầm sốt, điều trị lỗng xương hạn chế chưa có ngưỡng chi phí hiệu cụ thể[39] Do vậy, nhà quản lí trong lĩnh vực y tế nước ta cần có đánh giá tin cậy chi phí-hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương so sánh với phác đồ khác Với mục đích tập hợp thơng tin, cung cấp nhìn tổng qt chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương phụ nữ 40 tuổi cho bệnh nhân cán y tế, nhà hoạt động sách Việt Nam để từ có cân nhắc lựa chọn hợp lí, chúng tơi thực đề tài: “Tổng quan hệ thống chi phí - hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương phụ nữ 40 tuổi.” Với mục tiêu: Tổng hợp, phân tích chi phí-hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương cho phụ nữ 40 tuổi công bố tạp chí quốc tế từ năm 2004 đến Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 47 kết hợp điều trị so với không can thiệp 32 008 euro; 16 918 euro ( tương ứng với tuân thủ thuốc thực tuân thủ thuốc đầy đủ ) Ở độ tuổi 55, giá trị tương ứng 80 836 euro; 40462 euro Ở độ tuổi 75, giá trị tương ứng 10 600 euro; 1229 euro Với mức chi trả 40 000 euro, có phác đồ tầm soát kết hợp điều trị 65 tuổi 75 tuổi đạt chi phí hiệu Schousboe JT cộng tiến hành nghiên cứu đối tượng phụ nữ da trắng từ 65 tuổi trở lên (65, 75, 85, 95) với quan điểm xã hội Nghiên cứu báo cáo so với không can thiệp ICER phác đồ (Chi phí/QALY) 43,000 USD cho phụ nữ 65 tuổi; 5,600 USD cho phụ nữ độ tuổi: 75, 85, 95 Như đạt chi phí hiệu phụ nữ từ 75 tuổi trở lên Bảng 10 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương kết hợp điều trị Alendronate Tầm soát loãng xương đo mật độ xương kết hợp điều trị Alendronate/Không can thiệp Nghiên cứu Quốc gia  Hilligsmann M cộng (2010)[23] ICER/QALY Bỉ 55 tuổi = 80 836 euro 40462 euro (Tuân thủ thuốc thực tuân thủ đầy đủ)  65 tuổi = 32 008 euro 16 918 euro  75 tuổi = 10 600 euro 1229 euro Schousboe JT Không rõ 43,000 USD (65 tuổi) cộng (2005)[21] (Người da 5,600 USD cho phụ nữ độ tuổi: 75, 85, 95 trắng) 6.3.2 Tầm sốt lỗng xương CRF kết hợp điều trị thuốc 6.3.2.1 Tầm soát CRF kết hợp điều trị thuốc Chiến lược tầm sốt lỗng xương CRF kết hợp điều trị thuốc đề cập đến nghiên cứu [12, 34] Nghiên cứu Panichkul S cộng tiến hành đối tượng phụ nữ Thái Lan giai đoạn tiền mãn kinh từ 45 đến 55 tuổi nhằm đánh giá chi phíhiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF điều trị Raloxifene Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 48 Canxi Kết nghiên cứu rằng, so với không can thiệp, phác đồ có ICER 127,67 USD (ICER = chi phí gia tăng/giảm thiểu nguy cơ) Theo nghiên cứu tiến hành Muller D cộng đối tượng phụ nữ Đức quan điểm bảo hiểm y tế SHI nhằm đánh giá chi phí hiệu phác đồ tầm sốt CRF (khơng kết hợp điều trị), so với không can thiệp ICER chiến lược 4607 euro, 21 181 euro 10 171 euro/QALY tương ứng với độ tuổi 60 - , 70 - , 80 tuổi Bảng 11 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF Tầm sốt lỗng xương CRF (kết hợp điều trị thuốc) Nghiên cứu Quốc gia Panichkul S cộng (2006) [34] ICER CRF + Raloxifene Canxi/Không can Thái Lan thiệp (45-55 tuổi) = 127,67 USD (Chi phí gia tăng/Giảm thiểu nguy cơ) Muller D cộng (2009) [12] CRF (Không kết hợp điều trị)/Không can Đức thiệp = 4607 euro, 21 181 euro 10 171 euro/QALY tương ứng với độ tuổi 60 - , 70 - , 80 tuổi 6.3.2.2 Tầm sốt CRF sau tầm sốt DXA (CRF  DXA) kết hợp điều trị thuốc Phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF  DXA kết hợp điều trị thuốc đề cập đến nghiên cứu[5,12,34] Theo nghiên cứu Panichkul S cộng đối tượng phụ nữ Thái Lan giai đoạn tiền mãn kinh từ 45 đến 55 tuổi, ICER phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF  DXA kết hợp điều trị Raloxifene Canxi so với không can thiệp 60,30 USD/QALY Theo nghiên cứu Muller D cộng đối tượng phụ nữ Đức sau mãn kinh quan điểm bảo hiểm y tế SHI, chi phí-hiệu DXA  CRF so với sử dụng CRF 20 235 euro/QALY cho phụ nữ 60 tuổi Chi phí Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 49 hàng năm cho DXA  CRFs 175 triệu euro, tương đương 0.4 % ngân sách hàng năm bảo hiểm y tế SHI Một nghiên cứu khác thực Schott AM cộng đối tượng phụ nữ từ 70 tuổi trở lên Châu Âu (Pháp Thụy Sĩ) báo cáo ICER phác đồ tầm soát CRF  DXA điều trị T-score < -2.5 so với không tầm sốt 8290 euro/QALY Tổng chi phí cho phác đồ 48 400 euro So với chiến lược tầm soát tất phụ nữ 70 tuổi trở lên DXA khơng đạt chi phí hiệu Bảng 12 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương CRF  DXA kết hợp điều trị Tầm sốt CRF sau tầm soát DXA (CRF  DXA) kết hợp điều trị thuốc Nghiên cứu Panichkul S cộng (2006) [34] Muller D cộng (2009) [12] Quốc gia Thái Lan Đức CRF  DXA + Raloxifene Canxi/Không can thiệp (45-55 tuổi) = 60,30 USD/QALY CRF  DXA/CRF = 20 235 euro/QALY (60 tuổi) CRF  DXA + Điều trị (T-score < Schott AM cộng (2007) [5] ICER Pháp, Thụy Sĩ -2.5)/Khơng tầm sốt (≥ 70 tuổi) = 8290 euro/QALY 6.3.3 Tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt Phác đồ tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt đề cập đến nghiên cứu[17, 29, 32] Với nghiên cứu Nayak S cộng tiến hành đối tượng phụ nữ Mĩ giai đoạn mãn kinh từ 55 tuổi trở lên (55, 60, 65, 70, 75, 80) quan điểm người chi trả, chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương: SCORE -2.5 (Tầm sốt trước SCORE, sau tầm sốt DXA kết SCORE ≥ 7, điều trị Bisphosphonate T-score DXA ≤ -2.5) SCORE NOF (Tầm soát trước SCORE, sau tầm sốt DXA kết Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 50 SCORE ≥ 7, điều trị Bisphosphonate T-score DXA ≤ -2 DXA Tscore ≤ -1.5 với yếu tố nguy loãng xương truyền thống hay độ tuổi 80 trở lên) với thời gian tái tầm soát năm, 10 năm so sánh với chi phí hiệu phác đồ khơng tầm sốt, điều trị có gãy xương xảy Kết nghiên cứu cho thấy hầu hết phác đồ NOF khơng đạt chi phí hiệu Phác đồ SCORE -2.5, tầm soát lần độ tuổi 55 đạt chi phí hiệu với ICER = 3560 USD/QALY Theo nghiên cứu Richy F cộng khác đối tượng phụ nữ Bỉ giai đoạn mãn kinh từ 45 tuổi trở lên, OSIRIS có hiệu tốt với chi phí 74 euro (lý thuyết) 85 euro (thực tế) cho trường hợp phát hiện, ORAI (75 euro 96 euro), OST (84 euro 94 euro), SCORE (96 euro 103 euro) Phân tích chi phí hiệu cho thấy phác đồ tầm soát hàng loạt phụ nữ 50 tuổi 65 tuổi ORAI tốt với ICER = 68.2 euro/trường hợp, OSIRIS SCORE với ICER 73.2 euro/trường hợp 213 euro/trường hợp Pritaporn K cộng tiến hành nghiên cứu đánh giá chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương OST  DXA (tầm soát OST, lựa chọn đối tượng để tầm soát DXA) kết hợp điều trị thuốc đối tượng phụ nữ Thái Lan giai đoạn sau mãn kinh từ 45 đến 80 tuổi, từ quan điểm xã hội Theo kết nghiên cứu, chi phí hiệu phác đồ tầm sốt loãng xương OSTDXA kết hợp điều trị Alendronate, Risedronate, Raloxifene, Calcitonin đường mũi so với khơng tầm sốt thấp 351.459 balt/QALY độ tuổi 60 cao 753.229 balt/QALY độ tuổi 45 OSTDXA lựa chọn tốt cho tầm soát phổ quát độ tuổi 45 – 55 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 51 Bảng 13 Chi phí hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt kết hợp điều trị thuốc Tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt kết hợp điều trị Nghiên cứu Quốc gia Nayak S cộng (2011) [32] ICER SCORE -2.5, tầm sốt lần (55 tuổi)/Khơng tầm Mĩ sốt, điều trị có gãy xương = 3560 USD/QALY SCORE NOF/Khơng tầm sốt, điều trị có gãy xương  Khơng đạt chi phí hiệu Richy F cộng (2004) [17] 50 tuổi 65 tuổi, so với khơng tầm sốt Bỉ ORAI = 68.2 euro/trường hợp, OSIRIS = 73.2 euro/trường hợp, SCORE = 213 euro/trường hợp Pritaporn K cộng (2012)[29] OST Thái Lan  DXA + Alendronate, Risedronate, Raloxifene, Calcitonin đường mũi/Không tầm soát thấp = 351.459 balt/QALY (60 tuổi) cao = 753.229 balt/QALY (45 tuổi) SCORE -2.5: Tầm soát trước SCORE, sau tầm sốt DXA kết SCORE ≥ 7, điều trị Bisphosphonate T-score DXA ≤ -2.5 SCORE NOF : Tầm soát trước SCORE, sau tầm sốt DXA kết SCORE ≥ 7, điều trị Bisphosphonate T-score DXA ≤ -2 DXA T-score ≤ -1.5 với yếu tố nguy loãng xương truyền thống hay độ tuổi 80 trở lên 6.4 BÀN LUẬN 6.4.1 Bàn luận kết đề tài Các nghiên cứu đánh giá kinh tế đầy đủ đưa vào tổng quan hệ thống chủ yếu tiến hành phụ nữ da trắng từ 45 tuổi trở lên quốc gia phát triển, có nghiên cứu tiến hành phụ nữ châu Á Thái Lan Hầu hết nghiên cứu so sánh phác đồ tầm sốt kết hợp điều trị lỗng xương thuốc với phác đồ khơng can thiệp, hay khơng tầm sốt mà điều trị có gãy xương để tìm tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu (ICER) Qua q trình phân tích tổng hợp, kết nghiên cứu phân loại thành nhóm phác đồ tầm sốt lỗng xương: Tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương kết hợp điều trị thuốc, tầm sốt lỗng xương CRF kết hợp Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 52 điều trị thuốc, tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt (SCORE, ORAL, OST, OSIRIS) Chi phí - hiệu phác đồ tầm sốt kết hợp điều trị lỗng xương thuốc có khác biệt Phác đồ tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương sử dụng DXA kết hợp điều trị Bisphosphonate phác đồ đánh giá quan tâm nhiều Phác đồ đạt chi phí-hiệu hầu hết quốc gia Chi phí hiệu phác đồ lại biến đổi theo quốc gia khác Căn chẩn đốn lỗng xương mật độ xương Mật độ xương phản ánh lực xương: khoảng 80% sức bền xương mật độ xương định Hiện nay, đo mật độ xương phương pháp DXA xem phương pháp chuẩn để chẩn đốn lỗng xương Nhưng đo mật độ xương có vài hạn chế định khơng đo mật độ xương thể tích (Volumetric bone Density), mắc bệnh chồi xương (Osteophytosis) kết đo mật độ xương khơng xác (Sẽ cao thực tế) Mật độ xương đo chụp cắt lớp điện tốn định lượng (QCT) có độ tương quan chặt chẽ với phương pháp chuẩn Kĩ thuật QCT lợi đo mật độ xương tính gam cho thể tích (g/cm3) khơng phải gam cho diện tích (g/cm2) phương pháp DXA, không cần đến thiết bị chuyên dụng, không chịu ảnh hưởng xương chồi kĩ thuật DXA Nhưng QCT có sai số đo lường cao, độ xác khơng cao DXA Ngồi ra, liều lượng xạ QCT cao Chính mà DXA ưa chuộng xem kĩ thuật chuẩn để đo mật độ xương Nhưng mục tiêu đánh giá chất lượng xương vừa tối thiểu hóa chi phí cho bệnh nhân hệ thống y tế, vừa cần phải đạt chuẩn đốn xác Trong chi phí DXA cao, hàng rào cản trở việc xét nghiệm MĐX đại trà cộng đồng Do sử dụng thêm yếu tố nguy lâm sàng hay công cụ tiền tầm soát để định xét nghiệm MĐX đối tượng có nguy lỗng xương gãy xương cao[1] Siêu âm định lượng (QUS) khơng có giá trị tiên đoán gãy xương cao mật độ xương từ DXA sử dụng biện pháp tiền sàng lọc trước sàng lọc DXA hiệu Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 53 Trong nhóm thuốc Bisphosphonate; Alendronate (Fosamax), Risedronate (Actonel), Ibandronate (Boniva) thuốc FDA phê chuẩn để phòng chống điều trị loãng xương Bisphosphonates thuốc sử dụng nhiều để điều trị loãng xương Mặc dù chúng sử dụng rộng rãi đánh giá kinh tế chứng minh loại thuốc chiến lược điều trị đạt chi phí - hiệu quả, tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng chúng báo cáo Điều dẫn đến việc cục quản lý thực phẩm dược phẩm (FDA) xem xét an toàn loại thuốc FDA cảnh báo tác dụng phụ đau xương nghiêm trọng, rung nhĩ gãy xương gây Bisphosphonates (Subtrochanteric gãy xương khơng điển hình) Trong nghiên cứu nhóm đối tượng, Alendronate ln đạt chi phí hiệu so với thuốc nhóm thuốc nhóm khác Với phác đồ tầm soát kết hợp điều trị thuốc, chi phí hiệu khác quốc gia khác khác biệt đặc tính quốc gia liệu nhân học, dịch tễ học, quan điểm nghiên cứu, yếu tố liên quan đến hệ thống y tế, giá cả… 6.4.2 Bàn luận ý nghĩa đề tài Hiện nay, chưa có nghiên cứu tổng quan hệ thống chi phí-hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương Trước nghiên cứu chúng tơi có nghiên cứu tổng quan hệ thống chi phí-hiệu phác đồ điều trị phòng chống lỗng xương, ngăn chặn gãy xương lỗng xương Nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu đầu tiên, có ý nghĩa tiên phong, tạo nhìn tổng quan phương pháp nghiên cứu, đặc điểm nghiên cứu chi phí-hiệu tính chi phí-hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương phụ nữ sử dụng Từ tạo sở phương pháp nghiên cứu cho đề tài đánh giá chi phí-hiệu thực Việt Nam tương lai 6.4.3 Bàn luận ưu, nhược điểm đề tài Hầu hết nghiên cứu đề tài tổng quan hệ thống áp dụng đối tượng phụ nữ da trắng quốc gia phát triển, mang ý nghĩa khái quát Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 54 hóa quần thể người da trắng, khơng thể khái qt hóa cho quần thể người Châu Á, người da vàng sắc tộc khác Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu tổng quan hệ thống theo hướng dẫn Cochrane, nguồn thơng tin thống đáng tin cậy lĩnh vực nhiên cứu, áp dụng hầu hết tổng quan hệ thống khác Đối tượng đề tài lựa chọn phụ nữ 40 tuổi, đối tượng có nguy mắc loãng xương cao, phần lớn nghiên cứu lỗng xương lựa chọn Do có ý nghĩa lâm sàng cao Tuy nhiên đề tài tiến hành tìm kiếm nghiên cứu sở liệu điện tử Medline (Pubmed), Science Direct, Cochrane library, bao quát 70-80% lượng thông tin cần phải thu thập Đề tài không sử dụng công cụ đánh giá chất lượng, sai lệch chưa phát xử lí Đề tài khơng tiến hành phân tích độ nhậy nghiên cứu đưa vào, nhiều thiếu sót Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 55 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Kết đề tài nghiên cứu cho thấy phần lớn nghiên cứu chi phí-hiệu sử dụng mơ hình Markov tỉ lệ chiết khấu cho chi phí hiệu WHO khuyến nghị 3% Hầu hết nghiên cứu tính tốn tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu (ICER) cách tính chi phí gia tăng năm sống điều chỉnh theo chất lượng đạt Hiện nay, có nhiều phác đồ tầm sốt lỗng xương khác áp dụng quốc gia giới Trong phác đồ tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương sử dụng DXA kết hợp điều trị Bisphosphonate đánh giá quan tâm nhiều Tuy nhiên, chi phí- hiệu phác đồ có khác biệt khác biệt quốc gia Trong nhóm phác đồ tầm sốt lỗng xương đo mật độ xương kết hợp điều trị thuốc, hai phác đồ tầm sốt lỗng xương DXA kết hợp điều trị thuốc tầm sốt lỗng xương QUS kết hợp điều trị thuốc Đối với tầm sốt lỗng xương DXA, phác đồ kết hợp với Alendronate đánh giá nhiều hầu hết đạt chi phí-hiệu so với phác đồ kết hợp thuốc khác điều kiện nghiên cứu Đối với tầm sốt lỗng xương QUS, phác đồ tầm soát QUS sau tầm sốt DXA đánh giá nhiều phần lớn đạt chi phí hiệu so với tầm sốt QUS riêng lẻ Trong nhóm phác đồ tầm sốt lỗng xương yếu tố nguy lâm sàng (CRF) kết hợp điều trị thuốc, hai phác đồ tầm sốt CRF sau tầm sốt DXA kết hợp điều trị thuốc tầm soát CRF riêng lẻ kết hợp điều trị thuốc Đối với Thái Lan, phác đồ tầm sốt CRF sau tầm sốt DXA kết hợp điều trị thuốc đạt chi phí hiệu so với tầm soát CRF kết hợp điều trị thuốc, Đức ngược lại Trong nhóm phác đồ tầm sốt lỗng xương cơng cụ tiền tầm sốt, chi phí hiệu phác đồ sử dụng công cụ OST, SCORE, ORAI, OSIRIS có khác biệt khác biệt quốc gia, hầu hết đạt chi phí hiệu quả, có phác đồ SCORE NOF (Tầm sốt trước SCORE, sau Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 56 tầm soát DXA kết SCORE ≥ 7, điều trị Bisphosphonate Tscore DXA ≤ -2 T-score DXA ≤ -1.5 với yếu tố nguy loãng xương truyền thống hay độ tuổi 80 trở lên) khơng đạt chi phí-hiệu Hầu hết nghiên cứu tổng quan hệ thống tiến hành trên đối tượng phụ nữ da trắng Châu Âu, nước phát triển, có nghiên cứu thực quốc gia Châu Á, Thái Lan Số lượng nghiên cứu chi phí- hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương tiến hành phụ nữ Châu Á ít, nhỏ lẻ, rời rạc Chưa có nghiên cứu tiến hành Việt Nam Do tương lai gần, cần tiến hành đánh giá chi phí-hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương Việt Nam đưa ngưỡng chi phí-hiệu cụ thể, góp phần cung cấp chứng khoa học phân bổ nguồn lực kinh tế để phòng ngừa điều trị lỗng xương hợp lí Chi phí cao rào cản việc đưa DXA vào áp dụng đại trà Việt Nam, nên sử dụng biện pháp khảo sát yếu tố nguy lâm sàng, cơng cụ tiền tầm sốt, QUS để lựa chọn đối tượng cho DXA, giảm gánh nặng chi phí Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Văn T, Nguyễn Đình N Ngun nhân, chẩn đốn điều trị, phòng ngừa lỗng xương Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam: Nhà xuất Y học; 2007 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH The Burden of Brittle bones – costing osteoporosis Australia Presented for Osteoporosis Australia by Access Economics Pty Ltd Canberra: Access Economics, September 2001 Woolf AD, Pfleger B Burden of major musculoskeletal conditions Special Theme—Bone and Joint Decade 2000 –2010 Bull World Health Organ 2003; 81:646 –56 Kung AW, Lee KK, Ho AK Ten-year Risk of Osteoporotic Fractures in Postmenopausal Chinese Women According to Clinical Risk Factors and BMD T Scores A Prospective Study J Bone Miner Res (2007) Schott AM, Ganne C, Hans D, Monnier G, Gauchoux R, Krieg MA, et al Which screening strategy using BMD measurements would be most cost effective for hip fracture prevention in elderly women? A decision analysis based on a Markov model Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA 2007 Feb; 18(2):143–51 Brandão CM, Machado GP, Acurcio Fde A Pharmacoeconomic analysis of strategies to treat postmenopausal osteoporosis: a systematic review Rev Bras Reumatol 2012 Dec; 52(6):92437.English, Portuguese.PMID:23223702 [PubMed - in process] Systematic review_CRD’s guidance for undertaking reviews in health care (Centre for Reviews and Dissemination, University of York, 2008) Published by CRD, University of York, January 2009,ISBN 978-1-900640-47-3 Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventions (Update 2013) Consensus Development Conference, 1991 Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 58 10 Mueller D, Gandjour A Cost effectiveness of ultrasound and bone densitometry for osteoporosis screening in post-menopausal women Appl Health Econ Health Policy 2008; 6(2-3):113–35 11 Mueller D, Weyler E, Gandjour A Cost effectiveness of the German screenand-treat strategy for postmenopausal osteoporosis PharmacoEconomics 2008;26(6):513–36 12 Mueller D, Gandjour A Cost-effectiveness of using clinical risk factors with and without DXA for osteoporosis screening in postmenopausal women Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res 2009 Dec;12(8):1106– 17 13 Müller D, Pulm J, Gandjour A Cost-effectiveness of different strategies for selecting and treating individuals at increased risk of osteoporosis or osteopenia: a systematic review Value Health 2012 Mar-Apr;15(2):284-98 14 Lacey DL, Timms E, Tan HL, et al OSteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation Cell 93:165:176, 1998 15 Lau EM, Suriwongpaisal P, Lee JK, Risk Factors for hip fracture in Asian men and women: the Asis osteoporosis study J Bone Miner Res 16, 572-580 (2001) 16 Weyler E, Gandjour A Socioeconomic burden of hip fractures in Germany Gesundheitswesen 2007;69(11):601– 17 Richy F, Ethgen O, Bruyere O, Mawet A, Reginster J-Y Primary prevention of osteoporosis: mass screening scenario or prescreening with questionnaires? An economic perspective.J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2004 Dec;19(12):1955–60 18 Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Alcohol intake as a risk factor for fracture Osteoporosis Int 16, 737-742 (2005) 19 Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk Bone 2004; 35: 375–82 20 Kanis JA, on behalf of the World Health Organization Scientific Group Assessment of Osteoporosis at the Primary Health-Care Level.Technical Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 59 Report Sheffield, UK: World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, 2007 21 Schousboe JT, Ensrud KE, Nyman JA, Melton LJ 3rd, Kane RL Universal bone densitometry screening combined with alendronate therapy for those diagnosed with osteoporosis is highly cost-effective for elderly women J Am Geriatr Soc 2005 Oct; 53(10):1697–704 22 Mobley LR, Hoerger TJ, Wittenborn JS, Galuska DA, Rao JK Costeffectiveness of osteoporosis screening and treatment with hormone replacement therapy, raloxifene, or alendronate Med Decis Mak Int J Soc Med Decis Mak 2006 Apr; 26(2):194–206 23 Hiligsmann M, Gathon H-J, Bruyère O, Ethgen O, Rabenda V, Reginster J-Y Cost-effectiveness of osteoporosis screening followed by treatment: the impact of medication adherence Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res 2010 Jul; 13(4):394–401 24 Schwenkglenks M, Lippuner K Simulation-based cost-utility analysis of population screening-based alendronate use in Switzerland Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA 2007 Nov; 18(11):1481–91 25 Tuppurainen M, Kroger H, Honkanen R, Risks of perimenopausal fractures – a prospective population-based study Acta Obstet Gynecol Scand 74, 624-628 (1995) 26 Nguyen ND, Ahlborg H, Center J, Eisman JA, Nguyen TV, Residual lifetime risk of fracturein elderly men and women Bone 2005; 36:S131 27 Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ 3rd Medical expenditures for the treatment of osteoprotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation, J Bone Miner Res 1997; 12 (1): 24-35 28 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001 29 Kingkaew P, Maleewong U, Ngarmukos C, Teerawattananon Y Evidence to Inform Decision Makers in Thailand: A Cost-Effectiveness Analysis of Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 60 Screening and Treatment Strategies for Postmenopausal Osteoporosis 3rd Spec Issue Pharmacoeconomics Outcomes Res Asia 2012 Jan; 15(1, Supplement): S20–S28 30 Sambrook P, Cooper C Osteoporosis The Lancet 17;367(9527):2010–8 31 Fujiwara S, Kasagi F, Yamada M, Risk factors for hip fracture in a Japenese cohort J Bone Miner Res 12, 998-1004 (1997) 32 Nayak S, Roberts MS, Greenspan SL Cost-effectiveness of different screening strategies for osteoporosis in postmenopausal women Ann Intern Med 2011 Dec 6; 155(11):751–61 33 Nayak S, Roberts MS, Greenspan SL Impact of generic alendronate cost on the cost-effectiveness of osteoporosis screening and treatment PloS One 2012; 7(3):e32879 34 Panichkul S, Panichkul P, Sritara C, Tamdee D Cost-effectiveness analysis of various screening methods for osteoporosis in perimenopausal Thai women Gynecol Obstet Invest 2006; 62(2):89–96 35 Cummings SR, Black DM, Rubin SM, Lifetime Risks of hip, Colles’, or Vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal women Arch Intern Med 1939; 149(11):2445-8 36 The Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org) 37 Nguyen T, Sambrook P, Jones G, Lord S, Freund J, Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density BMJ,1111-1115 (1993) 38 Berger UV, Peng JB, and Hedier MA: The membrane transporter families in mammals In: The kidney, Third Edition, DW Seldin and G Giebisch (eds); chapter 4, pp 107-138,2000 39 WHO Asia Pacific Audit – Vietnam (http://www.iofbonehealth.org) Ket-noi.com Ket-noi.com Kho Kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 61 PHỤ LỤC: Phụ lục 1: Ví dụ sơ đồ q trình chọn lọc nghiên cứu cho tổng quan hệ thống: Phân tích kinh tế chiến lược điều trị loãng xương phụ nữ sau mãn kinh (phụ lục1) Nguồn: Medline (Pubmed) Từ khóa: {osteoporosis} and ({postmenopausal} or {postmenopausal}) and ({cost effectiveness} or {cost benefit} or {cost utility} or {economic evaluation}) Nguồn: LILACS (các nghiên cứu Brazil) Từ khóa: {osteoporosis or osteoporosis} and ({postmenopausal} or {postmenopausal} or {pós-menopausa} or {pós menopausa}) (n = 69) Việc tìm kiếm tiến hành đến tháng 4/2012 Tìm kiếm tay (n = 1) Việc tìm kiếm tiến hành đến tháng 4/2012 (n = 170) Tiêu chuẩn lựa chọn:  Đánh giá kinh tế đầy đủ (chi phí hiệu quả, chi phí thỏa dụng hay chi phí lợi ích)  Nghiên cứu thực đối tượng bị loãng xương sau mãn kinh  Nghiên cứu đánh giá loại thuốc để điều trị loãng xương Tiêu chuẩn loại trừ:  Điều trị loãng xương sau ung thư vú  Đánh giá kinh tế phần  So sánh chiến lược sàng lọc lâm sàng  Các nghiên cứu không đánh giá kinh tế (n = 143)  Nghiên cứu đánh giá chiến lược sàng lọc (n = 23)  Khác (n = 44) Sàng lọc tiêu đề tóm tắt Có 210 trường hợp bị loại trừ Các đầy đủ đánh giá đủ tiêu chuẩn (n = 30) Nghiên cứu đưa vào tổng quan (n = 30) ... thực đề tài: Tổng quan hệ thống chi phí - hiệu phác đồ tầm sốt loãng xương phụ nữ 40 tuổi. ” Với mục tiêu: Tổng hợp, phân tích chi phí- hiệu phác đồ tầm sốt lỗng xương cho phụ nữ 40 tuổi cơng bố... C1 (Trong ∆C: Hiệu số chi phí phác đồ phác đồ C1 C2: Chi phí sử dụng phác đồ phác đồ 2) ∆C > 0: Phác đồ đắt phác đồ 1, hiệu tương đương  chọn phác đồ ∆C < 0: phác đồ rẻ phác đồ 1, hiệu tương đương... KIỀU TRANG TỔNG QUAN HỆ THỐNG CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SỐT LỖNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ TRÊN 40 TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Phạm Nữ Hạnh Vân Nơi thực : Bộ môn Quản lý &