CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU Mục tiêu học: Sau học xong này, học viên có khả năng: (1) Mô tả tên nhận định kết số xét nghiệm thường dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu (2) Mô tả tên nhận định kết xét nghiệm đông cầm máu tiền phẫu (3) Vận dụng kiến thức học vào thực tế để định đúng, nhận định kết xét nghiệm thăm dò tình trạng đông cầm máu (4) Rèn luyện phương pháp tiếp cận, định xét nghiệm xử trí trường hợp rối loạn đông- cầm máu MỞ ĐẦU Các rối loạn đông cầm máu gặp thực tế lâm sàng nhiều chuyên khoa nhiều trường hợp, rối loạn nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân Các rối loạn đông cầm máu bao gồm nhóm chính: - Nhóm rối loạn gây nên tình trạng giảm đông với biểu chảy máu Đây loại rối loạn cần lưu ý chẩn đoán xử trí bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện khu vực - Nhóm rối loạn tăng đông gây huyết khối, tắc mạch - Nhóm rối loạn tăng đông có biểu lâm sàng chảy máu - Nhóm rối loạn giảm đông biểu lâm sàng lại huyết khối, tắc mạch Bên cạnh khai thác tiền sử, thăm khám phát triệu chứng lâm sàng (xuất huyết, huyết khối), việc tiến hành xét nghiệm đông cầm máu cách hợp lý đóng vai trò quan trọng phát hiện, chẩn đoán xử trí rối loạn đông cầm máu Xét nghiệm đánh giá hệ thống đông cầm máu Bình thường, máu lưu thông lòng mạch trạng thái lỏng, không bị đông nhờ có cân hệ thống đông máu ức chế đông máu Khi xảy tổn thương mạch máu, hệ thống đông cầm máu khởi động nhằm tạo cục đông khu trú chỗ tổn thương, làm ngừng chảy máu Sau hoàn thành chức cầm máu, cục máu đông tiêu đi,trả lại lưu thông bình thường cho lòng mạch Toàn trình cần có tham gia thành phần: thành mạch, tiểu cầu, yếu tố đông máu, chất ức chế đông máu hệ thống tiêu sợi huyết Quá trình đông cầm máu bao gồm giai đoạn: - Cầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời) - Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn) - Tiêu cục máu đông Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu chia làm nhóm tương ứng với giai đoạn Có nhiều xét nghiệm để đánh giá giai đoạn Sự lựa chọn xét nghiệm kỹ thuật phụ thuộc vào quy mô bệnh viện, tình trạng trang thiết bị hết nhu cầu lâm sàng khả đánh giá, nhận định kết xét nghiệm bác sỹ lâm sàng phòng xét nghiệm 1.1 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu Tiểu cầu thành mạch đóng vai trò quan trọng giai đoạn cầm máu ban đầu Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn bao gồm: - Đếm số lượng tiểu cầu - Thời gian máu chảy - Nghiệm pháp dây thắt - Co cục máu đông Đây xét nghiệm sử dụng hầu hết bệnh viện có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực khả dễ áp dụng xét nghiệm Tuy nhiên, xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót bất thường nhẹ, kín đáo Hiện nay, số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật đại đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu xác như: - Đo độ ngưng tập tiểu cầu với chất kích tập nồng độ khác - Đánh giá tổng quát chức tiểu cầu máy phân tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA) - Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG) - Định lượng yếu tố von Willebrand… 1.2 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương Giai đoạn đông máu huyết tương giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn Để trình hình thành sợi fibrin xảy bình thường, cần có tham gia đầy đủ yếu tố đông máu chất ức chế đông máu Thiếu hụt nhiều yếu tố đông máu dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm khả cầm máu, gây chảy máu; Trong đó, thiếu hụt chất ức chế đông máu dẫn tới tăng khả tạo fibrin, gây tăng đông, tắc mạch 1.2.1 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh - PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; gọi TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin) Xét nghiệm tiến hành thủ công máy bán tự động, tự động sử dụng rộng rãi nhiều bệnh viện Kết PT thường thể dạng: + Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài PT bệnh dài PT chứng giây + %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm 1,25 1.2.3 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung - TT (Thrombin Time: thời gian thrombin): Kết TT thường thể dạng: + Thời gian: bình thường 12- 15 giây + Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài số >1,25 - Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss) Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l 1.3 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết Những xét nghiệm nhóm có giá trị phát hiện, chẩn đoán theo dõi rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao DIC (đông máu rải rác lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế nay, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm Tại số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát tình trạng chảy máu tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer - Bình thường, máu sau lấy vào ống nghiệm (không có chất chống đông) đông lại xảy tượng co cục máu Sau co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 Trong trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu tan nhanh sau đông, chí đông trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp Đây xét nghiệm đơn giản, dễ thực bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy xét nghiệm không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trường hợp cấp tính - Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): sử dụng để phát tình trạng tăng tiêu sợi huyết bệnh nhân Xét nghiệm có khả áp dụng rộng rãi bệnh viện độ nhạy không cao - Định lượng D- Dimer: xét nghiệm đánh giá nồng độ sản phẩm thoái giáng fibrin, khuyến cáo sử dụng đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết độ nhạy cao xét nghiệm này; Tăng D- Dimer tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC D- Dimer tăng tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối… Hiện nay, số bệnh viện lớn, số kỹ thuật đưa vào sử dụng đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)… Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu Xét nghiệm đông cầm máu thực nhằm mục đích đánh giá tình trạng hệ thống đông cầm máu bình thường hay bất thường, bất thường thuộc loại nào, mức độ bất thường…Vì vậy, xét nghiệm đông cầm máu thường định trường hợp sau: 2.1 Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát nguy chảy máu Để đánh giá tổng quát hệ thống đông cầm máu, tiến hành xét nghiệm: - Số lượng tiểu cầu: đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu - PT: đánh giá đường đông máu ngoại sinh - APTT: đánh giá đường đông máu nội sinh - TT định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá đường đông máu chung Các xét nghiệm gọi xét nghiệm vòng đầu (first –line tests), đông máu bản, xét nghiệm tiền phẫu thường định trường hợp: khảo sát tình trạng đông cầm máu cho bệnh nhân nghi ngờ có bất thường đông cầm máu, trước can thiệp, phẫu thuật Dựa kết xét nghiệm định hướng định xét nghiệm để đến chẩn đoán xác định loại rối loạn mức độ rối loạn đông máu, từ đề phác đồ xử trí đắn 2.2 Chỉ định xét nghiệm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tiền sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu Trong trường hợp này, định xét nghiệm thường phụ thuộc vào đặc điểm triệu chứng lâm sàng (loại xuất huyết, thời gian xuất hiện…), đặc điểm tiền sử bất thường (xuất huyết sau va chạm, sau mổ, sau đẻ, …) thân, gia đình bệnh nhân đặc biệt phụ thuộc kết xét nghiệm vòng đầu 2.3 Chỉ định bệnh nhân điều trị thuốc chống đông Nhằm mục đích đánh giá hiệu điều trị, điều chỉnh liều thuốc đạt hiệu chống đông máu không gây chảy máu Tùy thuộc loại thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân mà định xét nghiệm Cụ thể: - Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần xét nghiệm thời gian máu chảy, đo độ ngưng tập tiểu cầu, PFA… - Điều trị thuốc kháng vitamin K cần làm xét nghiệm PT điều chỉnh liều thuốc dựa vào số INR xét nghiệm - Điều trị heparin tiêu chuẩn cần xét nghiệm APTT -Điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng anti Xa, xét nghiệm ACT (activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa) Đánh giá kết xét nghiệm vòng đầu Việc đánh giá kết xét nghiệm vòng đầu (first – line tests) (còn gọi xét nghiệm đông máu bản, xét nghiệm tiền phẫu) cho phép nhận định tổng quát hệ thống đông cầm máu, đặc biệt trường hợp phát tình trạng giảm đông, có nguy chảy máu Các xét nghiệm bao gồm: số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen Khi có kết xét nghiệm đông máu bản, thường gặp tình sau: 3.1 Bệnh nhân triệu chứng lâm sàng, tiền sử rối loạn đông cầm máu, kết xét nghiệm giới hạn bình thường Hiện không nghĩ đến bất thường hệ thống đông cầm máu 3.2 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc có tiền sử chảy máu kết xét nghiệm giới hạn bình thường Trong thực tế lâm sàng, nhóm bất thường thường gặp với tỷ lệ thấp thường bất thường gặp như: thiếu hụt yếu tố XIII, giảm nhẹ yếu tố đông máu, giảm sức bền thành mạch, ban xuất huyết Henoch-Schönlein (Henoch-Schönlein purpura: HSP), giảm chức tiểu cầu, xuất huyết không rõ nguyên nhân Tùy theo đặc điểm chảy máu lâm sàng có/không có tiền sử chảy máu bệnh nhân để hướng tới rối loạn Sau tiến hành tiếp thăm dò để có chẩn đoán xác định Cụ thể: Định hướng loại rối loạn Thiếu hụt yếu tố XIII Thăm dò -Định tính yếu tố XIII -Định lượng yếu tố XIII Ghi Tùy thuộc trang thiết bị bệnh viện để chọn xét nghiệm Thiếu hụt nhẹ yếu tố đông -Định lượng yếu tố đông máu máu Suy giảm chức tiểu -Thời gian máu chảy, co cục máu Tùy thuộc trang thiết bị đông bệnh viện để chọn cầu Giảm sức bền thành mạch -Ngưng tập tiểu cầu xét nghiệm -Đánh giá tổng quát chức tiểu cầu máy phân tích tự động (Platelete Funtion Analyzer:PFA) - Nghiệm pháp dây thắt 3.3 Bệnh nhân có/không có triệu chứng lâm sàng tiền sử chảy máu, kết xét nghiệm bất thường Tùy theo xét nghiệm bất thường hướng đến loại rối loạn thường gặp sau đây: STT SLTC Bình thườn g PT APTT TT Fib Kéo dài Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Kéo dài Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Kéo dài Kéo dài Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Kéo dài Kéo dài Bình thườn g Giảm Kéo Kéo Kéo Giảm Loại rối loạn thường gặp - Suy gan - Giai đoạn đầu điều trị kháng Vitamin K Thăm dò - XN chức gan - Xác định có điều trị thuốc chống đông kháng vit K? - Định lượng yếu tố VII - Thiếu yếu tố - Mix test (APTT) VIII, IX, XI - LA test (hemophilia) - Định lượng yếu tố - Có chất kháng VIII, IX đông nội sinh, kháng đông Lupus - Suy gan nặng - XN đánh giá chức - Thiếu vitamin K gan - Điều trị kháng - Xác định có điều trị Vitamin K thuốc chống đông? - Mix test (APTT, PT) - Định lượng yếu tố II, VII, IX, X - Heparin - Kiểm tra loại trừ lỗi bơm tiêm, ống nghiệm dính heparin - Xác định bệnh nhân có điều trị Heparin không? -DIC - XN chẩn đoán DIC Giảm dài dài dài Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g Bình thườn g -Suy gan nặng - XN đánh giá chức - Truyền máu gan khối lượng lớn - Giảm tiểu cầu - XN huyết tủy đồ (xuất huyết giản tiểu cầu, suy tủy ) KẾT LUẬN Rối loạn đông cầm máu biểu hiện/ bệnh lý gặp thực tế lâm sàng nhiều chuyên khoa; Trong trường hợp, để phát xác định loại rối loạn, mức độ rối loạn, bên cạnh khai thác kỹ tiền sử chảy máu bất thường bệnh nhân gia đình, thăm khám lâm sàng để phát đặc điểm xuất huyết, bệnh lý kèm theo…Cần phải định đúng, đánh giá kết xét nghiệm đông cầm máu CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Kể tên xét nghiệm thường dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu Kể tên , giá trị bình thường xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu nội sinh Kể tên , giá trị bình thường xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu ngoại sinh Kể tên xét nghiệm đông cầm máu xét nghiệm tiền phẫu ĐÁP ÁN Đếm số lượng tiểu cầu, Thời gian máu chảy, Nghiệm pháp dây thắt, Co cục máu đông APTT, số bệnh/chứng: 0,8-1,25 PT, 11-13 giây, 70-140% Số lượng tiểu cầu, fibrinogen, PT, APTT, TT TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Nữ (2006), Tăng đông, huyết khối: chế bệnh sinh phác đồ xét nghiệm Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Một số chuyên đề Huyết học – Truyền máu, tập 2, NXB Y học, tr 158 – 169 Nguyễn Anh Trí (2008), Đông máu ứng dụng lâm sàng, NXB Y học Hoffbrand A V, Pettit J E (2006), Essential Haematology , Blackwell scientific publication, 5th Edi Sirridge M (1994), Laboratory evalution of bleeding patient, Clin Lab Med, 4(2): p 285 – 301 Uri S., Kenneth K (2010), Classification, Clinical Manifestations, and Evaluation of disorders of Hemostasis, Williams Hematology, 8th Edi, p 1825- 1846 10