Bài giảng Xét nghiệm đông máu ths dung

CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁUMục tiêu của bài học: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1 Mô tả được tên và nhận định được kết quả một số xét nghiệm thư

CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU

Mục tiêu của bài học: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

(1) Mô tả được tên và nhận định được kết quả một số xét nghiệm thường dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu.

(2) Mô tả được tên và nhận định được kết quả các xét nghiệm đông cầm máu tiền phẫu.

(3) Vận dụng kiến thức đã học vào thực tế để chỉ định đúng, nhận định đúng kết quả các xét nghiệm thăm dò tình trạng đông cầm máu.

(4) Rèn luyện phương pháp tiếp cận, chỉ định xét nghiệm và xử trí một trường hợp rối loạn đông- cầm máu.

MỞ ĐẦU

Các rối loạn đông cầm máu có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa

và trong nhiều trường hợp, các rối loạn này là nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chính:

- Nhóm các rối loạn gây nên tình trạng giảm đông với biểu hiện chính là chảy máu Đây cũng là loại rối loạn chính cần lưu ý về chẩn đoán và xử trí ở bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện khu vực

- Nhóm các rối loạn tăng đông gây huyết khối, tắc mạch

- Nhóm các rối loạn tăng đông nhưng có biểu hiện lâm sàng là chảy máu

- Nhóm các rối loạn giảm đông nhưng biểu hiện lâm sàng lại là huyết khối, tắc mạch Bên cạnh khai thác tiền sử, thăm khám phát hiện triệu chứng lâm sàng (xuất huyết, huyết khối), việc tiến hành các xét nghiệm đông cầm máu một cách hợp lý đóng vai trò quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán và xử trí các rối loạn đông cầm máu

1 Xét nghiệm đánh giá hệ thống đông cầm máu

Bình thường, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái lỏng, không bị đông nhờ

có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và ức chế đông máu Khi xảy ra tổn thương mạch máu, hệ thống đông cầm máu được khởi động nhằm tạo cục đông khu trú tại chỗ tổn

thương, làm ngừng chảy máu Sau khi hoàn thành chức năng cầm máu, cục máu đông sẽ được tiêu đi,trả lại sự lưu thông bình thường cho lòng mạch Toàn bộ quá trình này cần có

sự tham gia của các thành phần: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu, các chất ức chế đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết

Quá trình đông cầm máu bao gồm các giai đoạn:

- Cầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời)

- Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn)

- Tiêu cục máu đông

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu cũng chia làm 3 nhóm chính tương ứng với 3 giai đoạn trên Có nhiều xét nghiệm để đánh giá mỗi giai đoạn Sự lựa chọn xét nghiệm hoặc kỹ thuật nào là phụ thuộc vào quy mô của bệnh viện, tình trạng trang thiết bị và trên hết là nhu cầu của lâm sàng cũng như khả năng đánh giá, nhận định kết quả xét nghiệm của các bác sỹ lâm sàng và phòng xét nghiệm

1.1.Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu ban đầu Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm:

- Đếm số lượng tiểu cầu

- Thời gian máu chảy

- Nghiệm pháp dây thắt

- Co cục máu đông

Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết các bệnh viện trong

đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực bởi khả năng dễ áp dụng của các xét nghiệm này Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu chính xác hơn như:

- Đo độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập và nồng độ khác nhau

- Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA)

- Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)

- Định lượng yếu tố von Willebrand…

1.2.Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương

Giai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn Để quá trình hình thành sợi fibrin xảy ra bình thường, cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông máu cũng như các chất ức chế đông máu Thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó, nếu thiếu hụt chất ức chế đông máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gây tăng đông, tắc mạch

1.2.1 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh

- PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin) Xét nghiệm này có thể tiến hành thủ công hoặc bằng máy bán

tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện

Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn

PT chứng 3 giây

+ %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%

+ INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K

1.2.2 Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng các yếu

tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT (Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao cũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực Kết quả của APTT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Thời gian: bình thường 25-33 giây

+ Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25; APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25

1.2.3 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung

- TT (Thrombin Time: thời gian thrombin):

Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Thời gian: bình thường 12- 15 giây.

+ Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài khi chỉ số này

>1,25

- Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss)

Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l

1.3 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu

do tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer

- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất chống đông)

sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu Sau khi co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trong những trường hợp cấp tính

- Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân Xét nghiệm này có khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao

- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)…

2 Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu

Xét nghiệm đông cầm máu được thực hiện nhằm mục đích đánh giá tình trạng hệ thống đông cầm máu bình thường hay bất thường, nếu bất thường thì thuộc loại nào, mức

độ bất thường…Vì vậy, các xét nghiệm đông cầm máu thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

2.1 Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát hiện nguy cơ chảy máu

Để đánh giá tổng quát hệ thống đông cầm máu, tiến hành các xét nghiệm:

- Số lượng tiểu cầu: đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

- PT: đánh giá con đường đông máu ngoại sinh

- APTT: đánh giá con đường đông máu nội sinh

- TT hoặc định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá con đường đông máu chung

Các xét nghiệm này còn được gọi là xét nghiệm vòng đầu (first –line tests), đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu và thường được chỉ định trong các trường hợp: khảo sát tình trạng đông cầm máu cho bệnh nhân nghi ngờ có bất thường đông cầm máu, trước can thiệp, phẫu thuật

Dựa trên kết quả của các xét nghiệm này sẽ định hướng chỉ định các xét nghiệm tiếp theo để đi đến chẩn đoán xác định loại rối loạn và mức độ rối loạn đông máu, từ đó

đề ra được phác đồ xử trí đúng đắn

2.2 Chỉ định xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng hoặc tiền sử gợi

ý có rối loạn đông cầm máu

Trong trường hợp này, chỉ định xét nghiệm gì thường phụ thuộc vào đặc điểm của triệu chứng lâm sàng (loại xuất huyết, thời gian xuất hiện…), đặc điểm tiền sử bất thường (xuất huyết sau va chạm, sau mổ, sau đẻ, …) của bản thân, gia đình bệnh nhân và đặc biệt phụ thuộc kết quả của các xét nghiệm vòng đầu

2.3 Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông

Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh liều của thuốc đạt hiệu quả chống đông máu nhưng không gây chảy máu Tùy thuộc loại thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân mà chỉ định xét nghiệm Cụ thể:

- Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần xét nghiệm thời gian máu chảy, đo

độ ngưng tập tiểu cầu, PFA…

- Điều trị thuốc kháng vitamin K cần làm xét nghiệm PT và điều chỉnh liều thuốc dựa vào chỉ số INR của xét nghiệm này

- Điều trị heparin tiêu chuẩn cần xét nghiệm APTT

-Điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng anti Xa, xét nghiệm ACT (activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa)

3 Đánh giá kết quả bộ xét nghiệm vòng đầu

Việc đánh giá kết quả các xét nghiệm vòng đầu (first – line tests) (còn được gọi là các xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu) cho phép nhận định tổng quát hệ thống đông cầm máu, đặc biệt trong trường hợp phát hiện tình trạng giảm đông, có nguy

cơ chảy máu Các xét nghiệm này bao gồm: số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen Khi có kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản, thường gặp các tình huống sau:

3.1 Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, không có tiền sử về rối loạn đông cầm máu, kết quả các xét nghiệm trong giới hạn bình thường

Hiện tại không nghĩ đến bất thường của hệ thống đông cầm máu

3.2 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc có tiền sử chảy máu nhưng kết quả các xét nghiệm trong giới hạn bình thường

Trong thực tế lâm sàng, nhóm các bất thường này thường gặp với tỷ lệ rất thấp và thường do các bất thường hiếm gặp như: thiếu hụt yếu tố XIII, giảm nhẹ yếu tố đông máu, giảm sức bền thành mạch, ban xuất huyết Henoch-Schönlein (Henoch-Schönlein purpura: HSP), giảm chức năng tiểu cầu, xuất huyết không rõ nguyên nhân

Tùy theo đặc điểm chảy máu trên lâm sàng và có/không có tiền sử chảy máu của bệnh nhân để hướng tới một trong các rối loạn này Sau đó tiến hành tiếp các thăm dò tiếp theo để có chẩn đoán xác định Cụ thể:

Định hướng loại rối loạn Thăm dò tiếp theo Ghi chú

Thiếu hụt yếu tố XIII -Định tính yếu tố XIII

-Định lượng yếu tố XIII Tùy thuộc trang thiết bịcủa bệnh viện để chọn

xét nghiệm

Thiếu hụt nhẹ yếu tố đông

máu

-Định lượng yếu tố đông máu

Suy giảm chức năng tiểu

cầu

-Thời gian máu chảy, co cục máu đông

-Ngưng tập tiểu cầu -Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động (Platelete Funtion Analyzer:PFA)

Tùy thuộc trang thiết bị của bệnh viện để chọn xét nghiệm

Giảm sức bền thành mạch - Nghiệm pháp dây thắt

3.3 Bệnh nhân có/không có triệu chứng lâm sàng và tiền sử chảy máu, kết quả xét nghiệm bất thường

Tùy theo xét nghiệm bất thường có thể hướng đến các loại rối loạn thường gặp sau đây:

STT SLTC PT APTT TT Fib Loại rối loạn thường gặp Thăm dò tiếp theo

thường

Kéo dài

Bình thường

Bình thường

Bình thường

- Suy gan

- Giai đoạn đầu điều trị kháng Vitamin K

- XN chức năng gan

- Xác định có điều trị thuốc chống đông kháng vit K?

- Định lượng yếu tố VII

thường

Bình thường

Kéo dài

Bình thường

Bình thường

- Thiếu yếu tố VIII, IX, XI (hemophilia)

- Có chất kháng đông nội sinh, kháng đông Lupus

- Mix test (APTT)

- LA test

- Định lượng yếu tố VIII, IX

thường

Kéo dài

Kéo dài

Bình thường

Bình thường

- Suy gan nặng

- Thiếu vitamin K

- Điều trị kháng Vitamin K

- XN đánh giá chức năng gan

- Xác định có điều trị thuốc chống đông?

- Mix test (APTT, PT)

- Định lượng yếu tố

II, VII, IX, X

4 Bình

thường

Bình thường

Kéo dài

Kéo dài

Bình thường

- Heparin - Kiểm tra loại trừ lỗi

do bơm tiêm, ống nghiệm dính heparin

- Xác định bệnh nhân

có điều trị Heparin không?

dài

Kéo dài

Kéo dài

-Suy gan nặng

- Truyền máu khối lượng lớn

- XN chẩn đoán DIC

- XN đánh giá chức năng gan

thường

Bình thường

Bình thường

Bình thường

- Giảm tiểu cầu (xuất huyết giản tiểu cầu, suy tủy )

- XN huyết tủy đồ

KẾT LUẬN

Rối loạn đông cầm máu là một biểu hiện/ bệnh lý có thể gặp trong thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa; Trong mọi trường hợp, để có thể phát hiện cũng như xác định được loại rối loạn, mức độ rối loạn, bên cạnh khai thác kỹ tiền sử chảy máu bất thường của bệnh nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng để phát hiện đặc điểm xuất huyết, bệnh

lý kèm theo…Cần phải chỉ định đúng, đánh giá đúng kết quả xét nghiệm đông cầm máu

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Kể tên các xét nghiệm thường dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu.

2 Kể tên , giá trị bình thường của xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu nội sinh

3 Kể tên , giá trị bình thường của xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá đường đông máu ngoại sinh

4 Kể tên các xét nghiệm đông cầm máu trong bộ xét nghiệm tiền phẫu

ĐÁP ÁN

1 Đếm số lượng tiểu cầu, Thời gian máu chảy, Nghiệm pháp dây thắt, Co cục máu đông

2 APTT, chỉ số bệnh/chứng: 0,8-1,25

3 PT, 11-13 giây, 70-140%

4 Số lượng tiểu cầu, fibrinogen, PT, APTT, TT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Thị Nữ (2006), Tăng đông, huyết khối: cơ chế bệnh sinh và phác đồ xét nghiệm tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Một số chuyên đề Huyết học – Truyền máu, tập 2, NXB Y học, tr 158 – 169

2 Nguyễn Anh Trí (2008), Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y học

3 Hoffbrand A V, Pettit J E (2006), Essential Haematology , Blackwell scientific publication, 5th Edi

4 Sirridge M (1994), Laboratory evalution of bleeding patient, Clin Lab Med, 4(2):

p 285 – 301

5 Uri S., Kenneth K (2010), Classification, Clinical Manifestations, and Evaluation

of disorders of Hemostasis, Williams Hematology, 8th Edi, p 1825- 1846