bài giảng xét NGHIỆM cầm máu ĐÔNG máu ứng dụng trên lâm sàng

Đôi khi XN cũng dương tính trong rối loạn chức năng tiểu cầu, bệnh v-W và 1 số trường hợp thời gian máu chảy kéo dài mà không có khác thường về tiểu cầu và huyết tương.. Giải thích kết q

XÉT NGHIỆM CẦM MÁU ĐÔNG MÁU

ứng dụng trên lâm sàng

I SỨC BỀN MAO MẠCH

1 Nguyên lý

Số nốt xuất huyết xuất hiện ở 1 vị trí đã

chọn trước sau 1 thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu 1 áp lực đã định trước (dùng dải đo huyết áp).

2 Trị số bình thường

2.1 Phương pháp giảm áp

Trị số giảm áp tối thiểu có thể làm xuất hiện

5 nốt xuất huyết Nếu trị số này dưới 15

cm Hg, kết luận là giảm sức bền mao

mạch.

2.2 Phương pháp tăng áp

Bình thường, số nốt xuất huyết xuất hiện

phải dưới 7 nốt Khi số nốt xuất huyết

nhiều hơn 7, kết quả được ghi là dương

tính

3 Giải thích kết quả

- Sức bền mao mạch của phụ nữ và trẻ em kém

hơn của người lớn nam giới

- Sức bền mao mạch giảm trong giảm tiểu cầu,

viêm mạch do độc tố hay dị ứng và thiếu vitamin

C Đôi khi XN cũng dương tính trong rối loạn

chức năng tiểu cầu, bệnh v-W và 1 số trường

hợp thời gian máu chảy kéo dài mà không có

khác thường về tiểu cầu và huyết tương

- Không nên thực hiện XN với dây garô

II THỜI GIAN MÁU CHẢY (TS)

1 Phương pháp Duke

1.1 Nguyên lý

Dùng kim chủng tạo 1 vết thương nằm

ngang ở vùng giữa dái tai và đo thời gian máu chảy.

1.2 Trị số bình thường

1 - 4 phút

3 Giải thích kết quả

Thời gian máu chảy kéo dài gặp trong một số bệnh

lý sau:

- Giảm số lượng tiểu cầu

- Chất lượng tiểu cầu kém

- Giảm sức bền thành mạch có hoặc không có

giảm tiểu cầu

- Thương tổn thành mạch do dị ứng hay do độc tố

- Bệnh von- Willebrand

- Thiếu nặng các yếu tố II, V, VII và X

III ĐẾM TIỂU CẦU, QUAN SÁT HÌNH THÁI,

ĐỘ TẬP TRUNG

1 Đếm tiểu cầu

- Trị số bình thường: 150 - 350x 109/l

- Số lượng tiểu cầu giảm trong:

Xuất huyết giảm tiểu cầu, Suy tuỷ xương, Lơ xê

mi cấp, Sốt xuất huyết, Sau tia xạ hoặc sau

hoá trị liệu, Do 1 số thuốc có độc tính với tiểu

cầu, Một số trường hợp trong hội chứng rối loạn sinh tuỷ, Đông máu nội mạch lan toả (DIC)

- Số lượng tiểu cầu tăng chủ yếu gặp trong hội

chứng tăng sinh tuỷ

2 Quan sát hình thái và độ tập trung tiểu cầu

- Tiểu cầu bắt màu tím nhạt, không có nhân, kích thước 1-4m, tế bào chất trong suốt có các hạt

+ Độ tập trung tiểu cầu

Tăng trong hội chứng tăng sinh tuỷ

Giảm trong 1 số bệnh lý máu: suy tuỷ xương, lơ xê

mi cấp, bệnh Glanzmann, Dengue xuất huyết

IV CO CỤC MÁU

1. Nguyên lý

Định tính hay định lượng mức độ co của cục đông

fibrin sau khi máu đã đông trong ống nghiệm thuỷ tinh

2 Kết quả

- Mức độ co cục máu được biểu thị từ 0 (không

co) đến +++ (co hoàn toàn)

- Bình thường cục máu phải co hoàn toàn Trong các trường hợp bệnh lý, cục máu không co hoặc

co không hoàn toàn, ngoài ra có thể gặp 1 số

hiện tượng khác: cục máu co nhưng dưới đáy

rất nhiều hồng cầu hoặc cục máu co nhưng

nhanh chóng bị tan ra

- Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen và thể tích khối hồng cầu (Hct) Tăng fibrinogen máu và đa hồng cầu rất khó làm

co cục máu

- Đo độ dính tiểu cầu

- Đo ngưng tập tiểu cầu

Light Platelet

Agonist:

ADP Epinephrine Collagen Ristocetin

Platelet aggregometry

Platelet function studies

V THỜI GIAN MÁU ĐÔNG

1 Phương pháp Milian

1.1 Nguyên lý

Xác định thời gian đông của máu toàn phần căn cứ vào sự xuất hiện những sợi fibrin trong giọt máu đặt trên phiến kính.

2 Phương pháp Lee-White

2.1 Nguyên lý

Là khoảng thời gian từ khi máu tiếp xúc với 1 bề mặt lạ cho đến khi đông thành cục, phản ánh hiệu lực của cơ chế đông máu.Phương pháp

Lee-White nhằm loại bỏ ảnh hưởng của mọi yếu ngoại lai có thể gây sai lầm trong kết quả bằng cách ấn định các tiêu chuẩn nghiêm ngặt

VI THỜI GIAN PHỤC HỒI CALCI (HOWELL)

1 Nguyên lý

Khi máu được chống đông bằng citrat

sodium, sau đó thêm ion calci vào (ion calci

có ái tính cao hơn), cơ chế đông máu sẽ

được khởi động vào bất kỳ lúc nào ta muốn.

- Một thời gian phục hồi calci bị rút ngắn không

phản ánh 1 tình trạng tăng đông

3 Giải thích kết quả

- Thời gian phục hồi calci ít nhạy và tuỳ thuộc rất

nhiều vào các điều kiện XN nên chỉ có giá trị

giới hạn Tuy nhiên, đây là 1 XN đơn giản, nhạy hơn thời gian máu đông Lee-White và cho phép phát hiện được 1 khác thường đông máu (ngoại trừ trường hợp thiếu yếu tố VII) dễ dàng hơn Ngoài ra, đây cũng là 1 phương tiện hữu hiệu

để theo dõi điều trị kháng đông bằng heparin

- Ý nghĩa của thời gian phục hồi calci kéo dài hoàn

toàn giống thời gian máu đông.

VII XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ SINH

THROMBOPLASTIN NGOẠI SINH

Thời gian prothrombin- thời gian quick

(prothrombin time - PT)

1 Nguyên lý

Khi huyết tương đông trước sự hiện diện của

thromboplastin tổ chức toàn phần hoạt động và

1 nồng độ ion calci tối ưu, thời gian đông sẽ chỉ phụ thuộc vào nồng độ yếu tố II (prothrombin)

và các yếu tố biến đổi prothrombin: V, VII và X, với điều kiện là lượng fibrinogen huyết bình

thường và không có chất kháng đông

2 Kết quả

Mỗi phòng XN phải tự lập lấy giới hạn bình thường

PT của huyết tương chứng từ 12 đến 15 giây Kết quả có thể biểu thị theo các đơn vị giây, % tiêu thụ prothrombin hoặc đơn vị INR

Một thời gian prothrombin được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2 giây hoặc % tiêu thụ prothrombin giảm dưới 70% với điều

kiện là lượng fibrinogen không giảm và huyết

tương không chứa heparin

3 Giải thích kết quả

PT kéo dài gặp trong các trường hợp:

- Điều trị thuốc chống vitamin K

- Bệnh lý xuất huyết ở trẻ sơ sinh

- Suy tế bào gan

- Bệnh lý rối loạn tái hấp thu ở ruột

- Hội chứng tiêu sợi huyết

VIII XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ SINH

THROMBOPLASTIN NỘI SINH

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt

hoá (activated Partial Thromboplastin

Time - aPTT)

1 Nguyên lý

Phục hồi calci cho huyết tương trước sự hiện diện của 1 chất thế yếu tố 3 tiểu cầu (cephalin) sau khi đã hoạt hoá huyết tương này bằng kaolin, thời gian đông của huyết tương sẽ phụ thuộc vào các yếu tố của con đường nội sinh: XII, XI,

IX, VIII, X, V, II và I

3 Giải thích kết quả

APTT kéo dài gặp trong các tình huống:

- Thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố

+ Nếu PT bình thường , có thể thiếu hụt các yếu

tố VIII,IX,XI, XII

+ Nếu định lượng các yếu tố trên bình thường thì

có thể thiếu hụt các yếu tố đụng chạm

Prekallikrein, HMWK

- Thiếu hụt mắc phải trong các trường hợp:

+ Suy tế bào gan

+ Hội chứng tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu+ Kháng đông lưu hành

+ Điều trị kháng đông

IX THỜI GIAN THROMBIN

ức chế thrombin

- Giảm hoặc không có fibrinogen

- Rối loạn fibrinogen

- Hội chứng viêm, tăng fibrinogen máu

X ĐỊNH LƯỢNG FIBRINOGEN (phương pháp Clauss)

2 Kết quả

Tính nồng độ Fibrinogen dựa vào biểu đồ mẫu tự làm với huyết tương bình thường hoặc dựa vào biểu đồ chuẩn được cung cấp kèm theo lô thuốc thử

Nồng độ Fibrinogen bình thường: 200 - 400 mg/lít

3 Giải thích kết quả

- Nồng độ Fibrinogen tăng trong các trường hợp bệnh tiểu đường, các hội chứng viêm, tình trạng béo phì

- Nồng độ Fibrinogen giảm trong các hội chứng

đông máu nội mạch rải rác, hội chứng tiêu sợi

XI TIÊU CỤC ĐÔNG CỦA MÁU TOÀN PHẦN

1 Nguyên lý

Đo thời gian tan của cục máu đông toàn phần là phương pháp đơn giản nhất để đo hoạt tính tiêu fibrin tổng quát

2 Kết quả

Bình thường cục đông của máu toàn phần tan

hoàn toàn trên 72 giờ Trong trường hợp tiêu

fibrin cấp, thời gian này dưới 1 giờ, có khi máu không đông

XII THỜI GIAN TIÊU EUGLOBULIN

(NGHIỆM PHÁP VON - KAULLA)

1 Nguyên lý

Huyết tương được pha loãng rồi toan hoá

nhằm tách euglobulin, đồng thời loại bỏ tất

+ 0 - 15 phút: Tiêu sợi huyết cấp

+ 15 - 30 phút: Tiêu sợi huyết trung bình (vừa)

+ 30 - 45 phút: Tiêu sợi huyết nhẹ

+ 45 - 60 phút: Tiêu sợi huyết thoáng qua

3 Ý nghĩa

Đây là một XN cần thiết để:

- Chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin tiên phát hoặc thứ phát và phát hiện tình trạng tiêu fibrin tiềm tàng (nhất là trong xơ gan và trước khi mổ tim)

- Theo dõi điều trị tiêu huyết khối

XIII NGHIỆM PHÁP RƯỢU (nghiệm

pháp Ethanol)

1 Nguyên lý

Các monomer của fibrin là những sản phẩm

trung gian giữa fibrinogen và fibrin, nó là kết quả tác động phân huỷ của thrombin Khi lượng thrombin thấp thì các monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin Các fibrin monomer, fibrinogen và các sản phẩm thoái giáng tạo thành phức hợp

hoà tan, những phức hợp này sẽ được

phát hiện do bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol.

2 Kết quả

Chất keo xuất hiện (kết quả dương tính)

chứng tỏ có các phức hợp hoà tan trong mẫu nghiệm, bằng chứng của 1 tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC) Tuy

nhiên kết quả âm tính không loại trừ được chẩn đoán này

XIV XÉT NGHIỆM D-DIMER

1.PP ngưng kết hạt latex

1.1 Nguyên lý

Đây là phương pháp bán định lượng D-Dimer bởi ngưng kết hạt latex đã mẫn cảm kháng thể đơn dòng, sự ngưng kết có thể thấy bằng mắt

thường khi nồng độ D-Dimer  0,5 g/ml

Kết quả

Bình thường, hàm lượng D-Dimer huyết tương < 0,5 g/ml

2 Phương pháp ELISA

Nguyên lý

Phát hiện D-Dimer trong huyết tương bằng kháng thể anti D-Dimer

Xét nghiệm định lượng sản phẩm thoái giáng của Fibrin/Fibrinogen (FDPs)

CẬP NHẬT XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU

1.PFA- 100 (Phân tích chức năng tiểu cầu)

Đánh giá khả năng hình thành nút cầm máu ban đầu trong những điều kiện gần với thực tế diễn ra trong

cơ thể khi có tổn thương mạch máu

Chỉ định: - Nghi ngờ bệnh lý chức năng tiểu cầu

- Bệnh vonWillebrand

- Theo dõi các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin, ức chế GP IIb/IIIa, điều trị DDAVP…

2.TEG (Đàn hồi đồ cục máu)

TEG đã được cải tiến và có nhiều ưu điểm nổi trội

Các thông số của TEG:

R (Reaction time: thời gian phản ứng đông máu bắt đầu xảy ra ):

R kéo dài: Giảm đông, do:

- Thiếu hụt yếu tố đông máu

- Chất chống đông máu

- Giảm nặng fibrinogen

- Giảm nặng SLTC

R ngắn: Tăng đông

K (kinetics of clot growth: động học hình

thành cục đông):

K kéo dài: Giảm đông, do:

- Thiếu hụt yếu tố đông máu

- Giảm số lượng tiểu cầu

- Giảm chất lượng tiểu cầu

- Giảm fibrinogen

K rút ngắn: tăng đông

: (góc : tốc độ tạo cục đông): một trong những cải tiến của TEG

 Góc  lớn: tăng đông máu

 Góc  hẹp:

- Giảm fibrinogen

- Giảm số lượng tiểu cầu

MA (Maximum Amplitude: biên độ tối đa):

 Ý nghĩa: mức độ và độ chắc của cục đông hình thành

MA tăng: tăng đông

MA giảm: - Giảm số lượng tiểu cầu

- Giảm chất lượng tiểu cầu

- Giảm fibrinogen

Lys 30 (Lysis 30: tiêu fibrin sau 30 phút): cho biết tính bền vững của cục đông

- Lys 30 tăng: tăng tiêu sợi huyết

- Lys 30 tăng + CI giảm: Tiêu sợi huyết tiên phát

- Lys 30 tăng + CI tăng: Tiêu sợi huyết thứ phát

CI (Coagulant Index: chỉ số đông): cho biết một cách tổng thể tình trạng đông máu

thực tế quá trình đông máu

diễn ra trong cơ thể

TEG

- Đánh giá tổng quát q trình Đ Máu, tiêu sợi huyết

- Đánh giá diễn biến toàn

bộ q trình (động học)

- Phù hợp quan niệm mới

về Đông máu: cơ sở tế bào.

- Phản ánh chính xác hơn thực tế quá trình đông máu diễn ra trong cơ thể.

Platelet plug forms

Fibrin strands form

Clot grows

Maximum clot forms

Clot degradation takes over

Clot dissolved Damage repaired

PT PTT Tgian MC D-dimer

SLTC



Time (min)

Initiation

Platelet plug forms

Fibrin strands form

Clot grows

Maximum clot forms

Clot degradation takes over

Clot dissolved Damage repaired

║

║

Time

(TEG)

Tóm lại:

TEG là một xét nghiệm cho biết một cách chính xác

điều kiện gần như thực tế quá trình này xảy ra ở cơ thể người bệnh

tố gây giảm đông, gây ức chế đông máu…

Chỉ định

Nghi ngờ có bất thường đông cầm máu:số lượng và/chất lượng tiểu cầu, giảm đông, tăng đông máu, DIC, fibrinolyse…

Phẫu thuật tim, Ghép gan, đa chấn thương, sản khoa : TEG có giá trị đánh giá nguy cơ chảy máu, xác định nguy cơ chảy máu, xác định lại chế phẩm,

số lượng chế phẩm cần truyền…

3 FS Test ( fibrin monomer hòa tan)

Nồng độ fibrinmonomer hòa tan rất có giá trị trong phát hiện một tình trạng tăng hoạt hóa đông máu Trước đây: NF Rượu, Protaminsulphate: Gián tiếp, định tính

Kỹ thuật FS Test cho phép định lượng trực tiếp monomer fibrin hòa tan trong huyết tương bệnh nhân giúp Bác sỹ có quyết định chính xác hơn trong chỉ định điều trị heparin, nhất là trong DIC

4 Đo độ quánh máu/huyết tương…

Tăng độ quánh gây giảm tốc độ dòng chảy của máu – một trong tam chứng Virchow

Nhiều tr.hợp tăng độ quánh máu, trong khi K.quả XN:

PT, APTT, Fib… phản ánh một tình trạng giảm đông Những b.nhân này vấn đề cần quan tâm là nguy cơ tắc mạch rất cao chứ cao không phải chảy máu và mục tiêu điều trị là giảm độ quánh máu chứ không phải bổ sung chế phẩm chống giảm đông

Chỉ định: Đánh giá nguy cơ tắc mạch ở b.nhân tăng

4 Định lượng kháng nguyên và hoạt tính vWf

Bệnh vonWillebrand- bệnh “ưa chảy máu” di truyền đang được quan tâm bởi tỷ lệ bị bệnh trong quần thể, vấn đề chẩn đoán, điều trị tư vấn di truyền, định lượng vWf hoạt tính và kháng nguyên đã được triển khai và ứng dụng

Ý nghĩa: chẩn đoán bệnh vonWillebrand chính xác, xác định được hầu hết các type của bệnh, giúp điều trị kịp thời

Chỉ định: Nghi ngờ VWD

5 Định lượng Anti Xa

Heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

APTT không phản ánh ch.xác n.độ heparin

Áp dụng kỹ thuật định lượng Anti Xa trên máy đông máu tự động ACL 7.000

Ưu điểm: kết quả nhanh, chính xác, giúp cho việc điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp đạt hiệu quả chống đông tốt nhất và cũng an toàn nhất

6 Phát hiện kháng đông Lupus (LA, LAC)

LA là một chất ức chế ĐM: biểu hiện giảm đông trên kết quả XN nhưng gây tắc mạch trên L.sàng Phát hiện LA rất hữu ích trong thực tế lâm sàng ở nhiều chuyên khoa: Huyết học, dị ứng, sản khoa, tim mạch… Một kết quả LA dương tính có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán và điều trị

-Chỉ định: lupus, bệnh tự miễn, sẩy thai liên tiếp không giải thích được, tắc mạch…

Một số XN đánh giá ức chế sinh lý

7 Định lượng hoạt tính và kháng nguyên AntiThrombin

8 Định lượng Protein S toàn thể và Protein S tự do

9 Định lượng hoạt tính và kháng nguyên Protein C

Ý nghĩa: Xác định nguyên nhân huyết khối, tắc mạch

Chỉ định: Huyết khối, tắc mạch, đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ do bẩm sinh (trẻ, tiền sử gia đình, bản thân…)

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT

Xuất huyết da niêm mạc

Petechial lesions – pinpoint < 2 mm (chấm xuất huyết)

Pupuric lesions – 2mm – 1cm (ban xuất

huyết)

Echymoses - > 1cm (mảng bầm máu)

Purpura

Echymoses

Hematomas

Deep muscular bleeding

Joint bleeding

Unusual sites

Cephal Hematoma

Hậu quả lâm sàng của huyết khối

Tại chỗ

 Huyết khối TM (Huyết khối TM sâu chi dưới)

ĐauSưngNhạy cảm đau (tenderness)Giãn TM nông

 Huyết khối ĐM (Huyết khối ĐM vành)

Thiếu máu các mô ở xa

ĐauMất chức năng

Post phlebitic syndrome (HC hậu viêm TM)

Đau (âm ỉ ), vọp bẻ, nặng, ngưa và thay đổi cảm giác

RỐI LOẠN CẦM MÁU KỲ ĐẦU

I BẤT THƯỜNG THÀNH MẠCH

Những bất thường thành mạch thường liên quan

đến những u máu Thời gian máu chảy, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin từng

phần hoạt hoá cũng như số lượng tiểu cầu

thường bình thường Thường có dấu dây thắt

dương tính và thời gian máu chảy có thể kéo dài

 1 Di truyền

 - Bệnh Rendu - Osler (bệnh dãn mạch xuất huyết

di truyền): Bệnh lý di truyền trội nhiễm sắc thể thường, đặc trưng với tình trạng giãn mạch ở

nhiều vi mạch, thường ở vùng miệng thực quản

và ống tiêu hoá, gây ra chảy máu tự nhiên và

những chấn thương sau đó Điều trị tại chỗ có

thể cầm máu, acid tranexamique giúp giảm chảy máu