Sáu quy tắc phân tích khí máu Quy tắc 1/10 cho toan hô hấp cấp Khi bị toan hô hấp cấp CO2 máu tăng HCO3 tăng để bù trừ HCO3 tăng mmol/l cho 10 mmHg PCO2 tăng mức 10 mmHg Công thức: HCO3 bù trừ = 24 + [(PCO2bệnh nhân - 40)/10] Chú ý: trình sinh lý thường xảy dẫn tới tăng cấp tính HCO3 Ví dụ: bệnh nhân toan hô hấp cấp với khí máu có PCO2: 60mmHg HCO3: 31 mmol/l HCO3 bù trừ 24 + [(60-40)/10] = 24 + = 26 Trên thức tế HCO3 bệnh nhân 31 cao mức bù trừ bệnh nhân Điều có nghĩa có yếu tố kiềm chuyển hoá xen vào ( ví dụ bệnh nhân dùng lợi tiểu trước đó) Quy tắc 4/10 cho toan hô hấp mãn tính Khi bị toan hô hấp mãn tính HCO3 tăng bù trừ mmol/l cho 10 mmHg PCO2 tăng 40 mmHg Công thức: HCO3 bù trừ = 24 + x [(PCO2bệnh nhân - 40)/10] Chú ý: với toan mãn tính, thận đáp ứng bù trừ cách giữ HCO3 lại Sẽ cần khoảng ngày để đạt mức bù trừ tối đa Ví dụ: bn bị toan hô hấp mãn tính với PCO2: 60 mmHg có HCO3: 31 mmol/l HCO3 bù trừ 24 + x [(60-40)/10] = 24 + = 32 HCO3 bệnh nhân 31 gần với số kỳ vọng bù trừ 32 điều ngày chứng tỏ thận bù trừ hoàn toàn thêm rối loạn toan kiềm phối hợp Quy tắc 2/10 cho kiềm hô hấp cấp Khi bệnh nhân thở nhanh PCO2 máu giảm bệnh nhân bị kiềm hô hấp HCO3 máu đáp ứng lại cách giảm để trì ổn định pH HCO3 giảm mmol/l cho 10 mmHg PCO2 giảm xuống 40 mmHg Công thức: HCO3 bù trừ = 24 - x [(40-pCO2bn)/10] Chú ý: thực hành, thay đổi sinh hoá cấp tính làm cho mức HCO3 giảm xuống 18 mmol/l (PCO2 giảm thấp xuống giá trị âm được) Vì HCO3 xuống 18 mmol/l chắn có toan chuyển hoá phối hợp Quy tắc 5/10 cho kiềm hô hấp mãn tính HCO3 bù trừ giảm mmol/l cho 10 mmHg PCO2 giảm xuống 40 mmHg Công thức: HCO3 bù trừ = 24 - x [(40-PCO2bệnh nhân)/10] (dao dộng: +/- 2) Chú ý: - ngày đạt mức bù trừ tối ưu HCO3 bù trừ tối đa không thấp 12 - 15 mmol/l Dưới mức chắn có rối loạn phối hợp khác Quy tắc 1,5 + cho toan chuyển hoá Khi bị toan chuyển hoá, bệnh nhân thở nhanh để tăng đào thải CO2 nhằm giữ ổn định pH Do ta có công thức Công thức: PCO2 bù trừ = 1,5 x HCO3 bệnh nhân + (dao động: +/- 2) Chú ý: - Đáp ứng bù trừ hoàn toàn phải từ 12 - 24 - Mức PCO2 giảm tối đa xuống không 10 mmHg - Thiếu oxy máu làm tăng kích thích hoá thụ thể ngoại vi gây kích thích thở nhanh điều làm thay đổi PCO2 Ví dụ: Bệnh nhân toan chuyển hoá có HCO3: 14 mmol/l PCO2: 30 mmHg PCO2 bù trừ 1,5 x 14 + = 29 mmHg Như sát với mức 30 mmHg thực tế bệnh nhân Chứng tỏ bệnh nhân bù trừ tốt Không có chứng bệnh nhân có rối loạn toan kiềm hỗn hợp khác (với điều kiện đủ thời gian để thể bù trừ mức tối ưu) Nếu PCO2 thực bệnh nhân 45 mmHg, có khác (45 - 29) có nghĩa có toan hô hấp kèm theo làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân 6 Quy tắc 0,7 + 20 cho kiềm chuyển hoá PCO2 bù trừ (mmHg) tính theo công thức sau Công thức: PCO2 = 0,7 x [HCO3] + 20 (dao động: +/- 5) Chý ý: biến động PCO2 dựa phương trình tương đối lớn yếu tố kết hợp tương tác làm ảnh hưởng tới đáp ứng bù trừ (trên bn kiềm chuyển hoá, thiếu oxy ) Kết hợp HCO3 thấp PCO2 thấp gây toan chuyển hoá kiềm hô hấp Một số yếu tố giúp phân biệt + Khai thác tiền sử gợi ý phân biệt (ví dụ tiểu đường, có tiền sử tăng thông khí ) + Dựa vào kết pH Ví dụ toan máu => toan chuyển hoá + Tính toán khoảng trống anion định lượng chlor máu để phân biệt Chỉ lấy thay đổi tiên phát làm chẩn đoán toan kiềm Các đáp ứng bù trừ gọi bù trừ không sử dụng làm chẩn đoán ví dụ không nên gọi kiềm hô hấp thứ phát Kiểm tra khoảng trống anion (AG) tỉ số Delta Khoảng trống Anion (anion gap) = [Na+] + [K+] - [Cl-] - [HCO3-] + Nếu AG 20-30 67% khả bệnh nhân bị toan chuyển hoá + Nếu AG > 30 chắn bệnh nhân bị toan chuyển hoá Chú ý: giảm albumin máu ảnh hưởng tới AG, bệnh nhân toan chuyển hoá albumin máu thấp làm AG bình thường, gram albumin giảm làm giảm AG xuống mmol/lít Tỉ số Delta (có ý nghĩa giống delta gap) Tỉ số Delta (Delta ratio) = Tăng khoảng trống anion/giảm HCO3 [(AG bệnh nhân - 12)/ (24-HCO3bn)] Ý nghĩa: Tỉ số delta bệnh nhân toan chuyển hoá < 0.4 Toan tăng chlor máu AG bình thường 0.4 0.8 Toan kết hợp AG bình thường tăng AG Hay gặp toan cetone cetone qua nước tiểu 1-2 Điển hình toan chuyển hoá tăng khoảng trống anion >2 Kiểm tra xem có kiềm chuyển hoá kết hợp (gây tăng [HCO3] có toan hô hấp mãn tính (dẫn đến tăng bù trừ HCO3) ThS BS Nguyễn Hữu Quân Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai