Đang tải... (xem toàn văn)
bài giảng định hướng chuyên khoa nhi của bệnh viện nhi Trung ương và bộ môn nhi đại học Y Hà Nội. Bao gồm: định nghĩa, nguyên nhân và hướng xử trí đối với sốc ở trẻ em........................................................................................
SỐC TRẺ EM Ths Đậu Việt Hùng Khoa hồi sức cấp cứu Sốc trẻ em Định nghĩa: Sốc kết suy giảm tưới máu mô cân cung cấp oxy cho tế bào nhu cầu oxy tế bào • DO2 (oxy vận chuyển) thấp VO2 (oxy tiêu thụ) • Hậu không điều trị: o toan chuyển hóa, o suy đa quan, o tử vong Oxy vận chuyển DO2= CaO2*CO • CaO2= [(1.34*Hb*SaO2) + (PaO2*0.003) o (CaO2 oxy chứa động mạch) • CO= SV*HR o SV định tiền gánh hậu gánh sức co bóp tim Oxy vận chuyển o SV bị ảnh hưởng độ đàn hồi thất: EDV (thể tích cuối tâm trương) ESV(thể tích cuối tâm thu) EDV bị ảnh hưởng CVP, thể tích tĩnh mạch, trương lực tĩnh mạch ESV bị ảnh khả co bóp tim Khả co bóp tim: hậu gánh, toan kiềm, chuyển hóa, nhiệt độ, thuốc… Một số thuật ngữ CO= SV*HR SVR: sức cản mạch hệ thống PVR: sức cản mạch phổi CaO2= [(1.34*Hb*SaO2) + (PaO2*0.003)] DO2= CaO2*CO VO2= CO*CaO2*O2extraction O2extraction khác CO2 động mạch động mạch phổi Quá trình tưới máu • • • Quá trình tưới máu phụ thuộc: Tim Mạch máu Dịch Tưới máu suy giảm: cần yếu tố suy giảm Quá trình tưới máu Tim: chức bơm máu phụ thuộc • tiền gánh không thích hợp • giảm co bóp tim • tải hậu gánh • rối loạn nhịp Thể tích tuần hoàn không thích hợp: dịch Mạch máu • Giãn mạch • Co mạch Các gian đoạn sốc • • • • • Sốc bù: Còn chế điều hòa nội sinh (intrinsic regulatory mechanicsms) Chức tạng trì Sốc bù Compromise of microvascular perfusion Suy chức tạng Giảm huyết áp Các gian đoạn sốc Sốc không hồi phục Tổn thương tạng Các giai đoạn sốc • • Bình thường: HA, nhịp tim, refill bình thường Giai đoạn nhịp tim tăng: Huyết áp bình Refill bình thường Nhịp tim tăng để trì CO SV giảm Sốc nóng: • HA giảm • Refill bình thường Giai đoạn trương lực thành mạch trì HA (nhịp tim tăng) Điều trị Điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em nhằm mục tiêu • Tối ưu hóa tưới máu giường mao mạch • Phòng điều chỉnh rối loạn chuyển hóa o yếu tố dẫn đến giảm tưới máu tế bào Điều trị Một vàng điều trị sốc • vấn đề vàng o Đánh giá nhánh chóng trình diễn biến bệnh o Thành công: ổn định chức tim mạch ổn định chức hô hấp Điều trị Khung vàng • Từ đến phút phải o Đánh giá việc giảm ý thức tưới máu bệnh nhân o Cung cấp oxy nồng độ cao thiết lập đường truyền o Đặt nội khí quản nếu: đường thở không ổn định không đảm bảo thông khí oxy hóa không thích hợp li bì không đáp ứng-> Điều trị • Từ đến 15 phút o Bù dịch tới 60ml/kg, điều chỉnh hạ đường huyết, hạ canxi máu, bắt đầu cho kháng sinh o Dịch nên Natriclorua 9%, phương pháp truyền dịch “push” o Thiết lập đường truyền ngoại vi thứ o Nếu sốc không cải thiện: Sốc kháng dịch Điều trị • Từ 15 đến 60 phút o Bắt đầu cho Dopamin liều đến 10mcg/kg/phút o Nếu sốc lạnh không đáp ứng với Dopamin (HA bình thường HA thấp) cho Adrenalin o Nếu sốc nóng cho Noradrenalin Điều trị Nếu shock lạnh: • Sau bù dịch cho adrenalin cộng với • ScvO2< 70% thuốc giãn mạch Milrinone (chú ý bù dịch) Nếu shock lạnh: • Sau bù dịch cho adrenaline cộng với • Huyết áp thấp sử dụng Noradrenaline • Nếu ScvO2 < 70% cho thêm thuốc giãn mạch Milrinone Điều trị Nếu shock nóng • Sau bù dịch noradrenaline • Huyết áp thấp • • • • Sử dụng vasopressin, terlipressin Nếu ScvO2 < 70% cân nhắc cho liều thấp adrenaline Nếu shock kháng catecholamine cho hydrocortisone Nếu kháng catecholamine kéo dài: kiểm tra dịch màng tim khí màng phổi áp lực ổ bụng Mục tiêu • • • • • • • • Mục tiêu điều trị sốc sau Refill < giây HA bình thường theo tuổi Mạch bình thường Chi ấm Nước tiểu > 1ml/kg/giờ Tình trạng thần kinh bình thường ScvO2> 70% CI bình thường khoảng 3.3 6.0l/min/m Thuốc vận mạch • o • o • o • o Dopamin: Liều 2-5mcg/kg/phút: tác dụng Dopaminergic Giãn mạch, đặc biệt mạch tạng, mạch thận Liều 5-10mcg/kg/phút Tác dung β1 Tăng co bóp tim Liều 10-15mcg/kg/phút Tác dụng β1và α Tăng co bóp tim, co mạch ngoại vi Liều > 15mcg/kg/phút Tác dụng α Co mạch mạnh, tăng nhịp tim Thuốc vận mạch Dobutamin: • Liều 1-10mcg/kg/phút: tác dụng β1 o Tăng co bóp tim Adrenalin • Liều 0.05-0.2mcg/kg/phút: Tác dụng β1và α o Tăng khả co bóp tim, co mạch • Liều > 0.2mcg/kg/phút: tác dụng chủ yếu α o Gây co mạch Thuốc vận mạch • o • o • o • Noradrenalin Liều 0.01-1mcg/kg/phút: tác dụng α β1 Gây co mạch chủ yếu, tăng co bóp tim Milrinone Liều 0.1-1mcg/kg/phút Tăng khả co bóp tim, gây giãn mạch Nitroprusside Liều 0.04-4mcg/kg/phút Gây giãn mạch giảm hậu gánh Nitroglycerin Liều 0.04-4mcg/kg/phút Điều trị sốc nhiễm trùng Kháng sinh: • Chỉ định đầu chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng • Kháng sinh lựa chọn dựa yếu tố: o kinh nghiệm o dịch tễ o đặc điểm bệnh viện, o địa phương • Clindamycin định toxic shock Điều trị Corticorsteroid • Chỉ định: o sốc kháng catecholamin o suy thượng thận • 25% bệnh nhân suy thượng thận o Các yếu tố nguy suy thượng thận: bệnh nhân sốc có hồng ban, điều trị corticosteroid cho bệnh mãn tính bất thường tuyên thượng thận tuyên yên • Hydrocortisone liều tới 50mg/kg /ngày Điều trị ECMO • định • sốc dai dẵng • suy hô hấp Thở máy thông khí bảo vệ phổi Sản phẩm máu plasma Kiểm soát đường máu Điều trị Lợi niệu • Chỉ định o để kiểm soát tải dịch o sốc giải • Nếu không kiểm soát tải dịch định o CVVH o Lọc thận ngăt quãng Nếu bệnh nhân không ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch [...]... tiểu Phân loại sốc Sốc giảm thể tich Sốc tim Sốc tắc nghẽn Sốc rối loạn phân bố Sốc nhiễm trùng Sốc giảm thể tích Giảm thể tích lòng mạch dẫn đến tưới máu mô không có hiệu quả • Cơ chế: giảm tiền gánh-> giảm SV-> giảm CO • Cơ chế bù trừ: tăng nhịp tim, tăng sức cản mạch hệ thống Nguyên nhân sốc giảm thể tích Mất nước: • ỉa chảy • nôn • tiểu đường • bỏng Mất máu Điều trị sốc giảm thể tích... Bó ngực và họng, khàn giọng Khó thở, thở rít, thở khò khè, suy hô hấp, ngừng thở Hệ tim mạch: rối loạn nhịp, giảm HA, sốc, ngừng tim Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng Hệ thần kinh: Hoa mắt, rối loạn nhìn, mất định hướng, ngất, co giật Các hệ thống khác Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: • Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài...Các gian đoạn của sốc Sốc lạnh: HA bình thường, refill kéo dài • Nhịp tim tăng không duy trì được CO • Tham gia của trương lực thành mạch để duy trì HA Sốc lạnh: HA giảm, refill kéo dài: mất bù • Nhịp tim không duy trì được CO • Trương lực thành mạch không duy trì HA Một số khái niệm • • • • • • Sốc không đáp ứng với dịch: Sốc kéo dài Dịch bù trên 60 ml/kg Sốc kháng Dopamin Sốc kéo dài Liều... Triệu chứng đường tiêu hóa kéo dài Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ Giảm HA tâm thu khởi phát từ vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên • HA tâm thu < 70 mmHg, trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi • HA tâm thu < 70 + (2*tuổi), trẻ từ 1 đến 10 tuổi • HA tâm thu < 90 mmHg với trẻ trên 11 tuổi Điều trị sốc phản vệ Loại bỏ nguyên nhân gây sốc phản vệ Đánh giá tình trạng bệnh nhân Gọi giúp đỡ... niêm mạc kèm theo tối thiểu một tiêu chuẩn sau o Triệu chứng hô hấp: khó thở, thở rít, thở khò khè, giảm oxy máu o Giảm huyết áp tâm thu hoặc có triệu chứng giảm tưới máu cơ quan đích Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ • • • • Có khởi phát nhanh chóng hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau, sau khi tiếp xúc với dị nguyên: Biểu hiện ở da và/hoặc niêm mạc: phát ban, sẩn ngứa, sưng môi, lưỡi, lưỡi gà Triệu... thì tâm trương-> tăng lượng máu ở phổi • SV giảm-> CO giảm-> tăng hấp thu oxy bởi mô-> bảo hòa oxy động mạch giảm Nguyên nhân của sốc tim Bệnh tim bẩm sinh Rối loạn nhịp Viêm cơ tim Tổn thương cơ tim Ngộ độc thuốc Giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn Bệnh thâm nhiễm cơ tim Ngộ độc giáp Triệu chứng của sốc tim Khai thác tiền sử Nhịp ngựa phi Tiếng thổi ở tim Phổi có rales Gan to... Sốc kéo dài Dịch bù trên 60 ml/kg Sốc kháng Dopamin Sốc kéo dài Liều Dopamin > 10mcg/kg/phút Sốc kháng Catecholamin Sốc kéo dài Đã sử dụng catecholamin: Adrenalin hoặc Noradrenalin Sốc dai dẵng Đánh giá chức năng tim mạch • • • • • Nhịp tim: Nhanh Trên 180 lần/phút đối với trẻ nhỏ Trên 160 lần/phút đối với trẻ trên 1 tuổi HA: Bình thương Giá trị dưới của HA tâm thu = 70 + (2*tuổi) Mạch ngoại vi:... dịch Điều chỉnh toan chuyển hóa Sốc tim Cơ chế • Các chất độc giải phóng trong quá trình sốc • Phù cơ tim • Receptor adrenergic bị suy giảm • Suy giảm kênh canxi qua màng • Dòng máu của động mạch vành bị giảm • Suy giảm chức năng tâm trương Sinh lý bệnh của sốc tim Do suy giảm chức năng thất trái-> thể tích máu trong mỗi nhát bóp giảm: • SV giảm-> máu tĩnh mạch trở về tăng-> tăng thể tích cuối thì... bù trừ tăng sức cản ngoại vi Nguyên nhân của sốc tắc nghẽn Ép tim do tràn dịch màng tim Tràn khí màng phổi Hẹp quai động mạch chủ Hẹp động mạch Hội chứng thiểu sản tim trái Điều trị sốc tắc nghẽn Bù dịch Điều trị nguyên nhân • Dẫn lưu dịch màng tim • Dẫn lưu màng phổi • Phẫu thuật • Nếu trẻ sơ sinh có tình trạng phụ thuộc ống thì dung PGE Sốc phản vệ Triệu chứng Triệu chứng da: toát... ven • Thuốc lựa chọn đầu tiên Điều trị sốc phản vệ • Cơ chế tác dụng của Epinephrin: • Tác động trên α1: tăng co mạch, tăng sức cản thành mạch-> tăng HA, giảm phù niêm mạc đường thở • Tác động trên β1: tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim • Tác động trên β2: giảm giải phóng các yếu tố trung gian, giãn phế quản Điều trị sốc phản vệ • • • o o Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái Cung cấp oxy lưu lương