Bài giảng về sốc ở trẻ em

bài giảng định hướng chuyên khoa nhi của bệnh viện nhi Trung ương và bộ môn nhi đại học Y Hà Nội. Bao gồm: định nghĩa, nguyên nhân và hướng xử trí đối với sốc ở trẻ em........................................................................................

SỐC TRẺ EM

Ths Đậu Việt Hùng Khoa hồi sức cấp cứu

 Định nghĩa: Sốc là kết quả của sự suy giảm tưới máu

mô do sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy cho tế bào

và nhu cầu oxy của tế bào

• DO2 (oxy vận chuyển) thấp hơn VO2 (oxy tiêu thụ)

• Hậu quả nếu không được điều trị:

o toan chuyển hóa,

o suy đa cơ quan,

o tử vong

Sốc trẻ em

 DO2= CaO2*CO.

• CaO2= [(1.34*Hb*SaO2) + (PaO2*0.003)

o (CaO2 oxy chứa trong động mạch)

o SV bị ảnh hưởng bởi độ đàn hồi của thất:

EDV (thể tích cuối thì tâm trương) và ESV(thể tích

cuối thì tâm thu)

EDV bị ảnh hưởng bởi CVP, thể tích tĩnh mạch, trương lực tĩnh mạch

ESV bị ảnh bởi khả năng co bóp của cơ tim

 Khả năng co bóp của cơ tim: hậu gánh, toan kiềm,

chuyển hóa, nhiệt độ, thuốc…

Oxy vận chuyển

 Quá trình tưới máu phụ thuộc:

 Tim: chức năng bơm máu phụ thuộc.

• tiền gánh không thích hợp

• giảm co bóp của cơ tim

• quá tải hậu gánh

 Sốc không hồi phục.

 Tổn thương các tạng chính

Các gian đoạn của sốc

 Bình thường: HA, nhịp tim, refill bình thường.

 Giai đoạn nhịp tim tăng:

 Sốc lạnh: HA bình thường, refill kéo dài

• Nhịp tim tăng không duy trì được CO

• Tham gia của trương lực thành mạch để duy trì HA

 Sốc lạnh: HA giảm, refill kéo dài: mất bù

• Nhịp tim không duy trì được CO

• Trương lực thành mạch không duy trì HA

Các gian đoạn của sốc

 Nhịp tim: Nhanh

• Trên 180 lần/phút đối với trẻ nhỏ

• Trên 160 lần/phút đối với trẻ trên 1 tuổi

 Tưới máu da:

 Tưới máu thân: nước tiểu

Đánh giá chức năng tim mạch

 Giảm thể tích lòng mạch dẫn đến tưới máu mô không

có hiệu quả

• Cơ chế: giảm tiền gánh-> giảm SV-> giảm CO

• Cơ chế bù trừ: tăng nhịp tim, tăng sức cản mạch hệ thống

Sốc giảm thể tích

 Đảm bảo thông khí và oxy hóa

 Thiết lập đường truyền

 Bồi phụ thể tich tuần hoàn sớm

• Liều bolus 20ml/kg

 Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

 Duy trì CVP>10

 Đánh giá nguyên nhân mất dịch

 Điều chỉnh toan chuyển hóa

Điều trị sốc giảm thể tích

 Cơ chế

• Các chất độc giải phóng trong quá trình sốc

• Phù cơ tim

• Receptor adrenergic bị suy giảm

• Suy giảm kênh canxi qua màng

• Dòng máu của động mạch vành bị giảm

• Suy giảm chức năng tâm trương

Sốc tim

 Do suy giảm chức năng thất trái-> thể tích máu trong mỗi nhát bóp giảm:

• SV giảm-> máu tĩnh mạch trở về tăng-> tăng thể tích cuối thì tâm trương-> tăng áp lực làm đầy thất trái thì tâm trương-> tăng lượng máu ở phổi

• SV giảm-> CO giảm-> tăng hấp thu oxy bởi mô-> bảo hòa oxy động mạch giảm

Sinh lý bệnh của sốc tim

 Bệnh tim bẩm sinh

 Rối loạn nhịp

 Viêm cơ tim

 Tổn thương cơ tim

 Ngộ độc thuốc

 Giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn

 Bệnh thâm nhiễm cơ tim

 Ngộ độc giáp

Nguyên nhân của sốc tim

 Chụp xquang phổi: Diện tim to, phổi ứ huyết

Triệu chứng của sốc tim

 Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim

• Đặt nội khí quản

• Giữ nhiệt độ bình thường

• Sử dụng an thần

• Điều trị thiếu máu

 Tối ưu hóa hoạt động của cơ tim

• Điều trị rối loạn nhịp

• Tối ưu hóa tiền gánh

• Tăng co bóp của cơ tim

• Giảm hậu gánh

 Loại bỏ và điều trị nguyên nhân

Điều trị sốc tim

 Cơ chế

• CO giảm thứ phát do tắc nghẽn dòng chảy

• Biểu hiện đầu tiên là giảm thể tích

• Cơ chế bù trừ tăng sức cản ngoại vi

Sốc tắc nghẽn

 Ép tim do tràn dịch màng tim.

 Tràn khí màng phổi

 Hẹp quai động mạch chủ

 Hẹp động mạch

 Hội chứng thiểu sản tim trái

Nguyên nhân của sốc tắc nghẽn

Sốc phản vệ

 Triệu chứng da: toát mồ hôi, sẩn ngứa, ngứa, mày đay, phù mạch.

 Hệ hô hấp: Đau và ngứa họng, miệng, môi Bó ngực và họng, khàn giọng Khó thở, thở rít, thở khò khè, suy hô hấp, ngừng thở

 Hệ tim mạch: rối loạn nhịp, giảm HA, sốc, ngừng tim

 Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng

 Hệ thần kinh: Hoa mắt, rối loạn nhìn, mất định hướng, ngất, co giật

 Các hệ thống khác

Triệu chứng

 Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

• Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện ngoài da và niêm mạc kèm theo tối thiểu một tiêu

 Có khởi phát nhanh chóng hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau, sau khi tiếp xúc với dị nguyên:

• Biểu hiện ở da và/hoặc niêm mạc: phát ban, sẩn ngứa, sưng môi, lưỡi, lưỡi gà

• Triệu chứng của đường hô hấp

• Giảm huyết áp tâm thu hoặc có triệu chứng giảm tưới máu cơ quan đích

• Triệu chứng đường tiêu hóa kéo dài

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ

 Giảm HA tâm thu khởi phát từ vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên.

• HA tâm thu < 70 mmHg, trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi

• HA tâm thu < 70 + (2*tuổi), trẻ từ 1 đến 10 tuổi

• HA tâm thu < 90 mmHg với trẻ trên 11 tuổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ

 Loại bỏ nguyên nhân gây sốc phản vệ.

• Không trì hoãn trong khi lấy ven

• Thuốc lựa chọn đầu tiên

Điều trị sốc phản vệ

• Cơ chế tác dụng của Epinephrin:

• Tác động trên α1: tăng co mạch, tăng sức cản thành mạch-> tăng HA, giảm phù niêm mạc đường thở

• Tác động trên β1: tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim

• Tác động trên β2: giảm giải phóng các yếu tố trung gian, giãn phế quản

Điều trị sốc phản vệ

 Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái.

 Cung cấp oxy lưu lương cao: 6- 8l/phút.

 Thiết lập đường truyền.

 Thuốc điều trị thứ 2:

• Kháng Histamin H1:

• Diphenhydramine: liều 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch mỗi 4- 6 giờ.

• Cơ chế:

o giảm triệu chứng trên da của sốc phản vệ.

o không có tác dụng trên các triệu chứng đường tiêu hóa, tim mạch, hô hấp của sốc phản vệ

Điều trị sốc phản vệ

• Kháng Histamin H2:

o Ranitidine: liều 1mg/kg/lần, tĩnh mạch mỗi 8 giờ

o Cơ chế: kết hợp với kháng Histamin H1 tăng hiệu quả của điều trị biểu hiện ở da của sốc phản vệ

Điều trị sốc phản vệ

• Corticosteroid:

o Prednisolon uống 1mg/kg, mỗi 6 giờ

o Methylprednisolon, 1mg/kg, tĩnh mạch, mỗi 6 giờ

o Cơ chế: corticosteroid không có hiệu quả trong điều trị sốc phản vệ

o Có tiêm năng trong phòng sốc phản vệ kéo dài, sốc

phản vệ tái phát

• Thuốc khí dung

Điều trị sốc phản vệ

 Khi nào chuyển hồi sức cấp cứu

• Có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở

• Hạ huyết áp mặc dù đã bù dịch

 Sốc phản vệ tái phát:

• Khoảng 5 đến 20% bênh nhân bị tái phát

• Thời gian tái phát từ 1 đến 72 giờ sau khi điều trị ổn định ban đầu

• Hay gặp nhất là 4 đến 6 giờ sau khi điều trị ổn định

Theo dõi

Sốc nhiễm trùng

 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

• Có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau (bất thường về nhiệt độ

hoặc số lượng bạch cầu

o Nhiệt độ trung tâm > 38.5oC hoặc < 36oC

o Nhịp tim nhanh (> 2SD so với giá trị bình thường) hoặc đối với trẻ dưới một tuổi có nhịp tim châm (nhịp tim

trung bình nhỏ hơn 10 độ bách phân)

Tiêu chuẩn

o Thở nhanh > 2SD so với giá trị bình thường của lứa tuổi.

o Bạch cầu tăng hoặc giảm so với lứa tuổi, hay > 10% bạch cầu non

Tiêu chuẩn SIRS

Bảng giá trị

 Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) bao gồm

• hội chứng đáp ứng viêm hệ thống cộng với

• bằng chứng của nhiễm trùng

 Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis)

• Bao gồm nhiễm khuẩn cộng với

o suy chức năng tim mạch hoặc

o hô hấp hoặc

o suy từ hai cơ quan khác trở lên

Tiêu chuẩn

 Shock nhiễm khuẩn:

• Nhiễm khuẩn cộng với

• Suy chức năng tim mạch

Tiêu chuẩn

 Suy chức năng tim mạch

• Toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm dư> 5 mEq/l

• Tăng lactate hơn 2 lần giá trị bình thường so với giới hạn trên

• Tốc độ bài niệu < 0.5ml/kg/h

• Refill > 5s

• Nhiệt độ trung tâm lớn hơn nhiệt độ ngoại vi 3 độ

Tiêu chuẩn

 Khám bệnh nhân chú ý 5 vấn đề sau

• Ý thức bệnh nhân: Kích thich, lo âu, bồn chồn kích động, suy giảm ý thức

• Khám về da: nhiệt độ, refill, màu sắc da, ban

• Nhịp tim: ở trẻ em nhịp tim nhanh thường xảy ra sớm

• Thay đổi huyết áp thường xảy ra muộn

Đánh giá bệnh nhân

 HA tâm trương thường giảm sớm do giảm trương lực

cơ thành mạch

 HA tâm thu giai đoạn đầu thường tốt

 HA giảm là giai đoạn sốc mất bù

 Hô hấp tăng nhịp thở do bù cho toan chuyển hóa

 Nước tiểu: thiểu niệu dấu hiệu quan trọng xuất hiện cả

ở giai đoạn sốc còn bù lẫn mất bù

Đánh giá bệnh nhân

 Điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em nhằm 2 mục tiêu

• Tối ưu hóa tưới máu của giường mao mạch

• Phòng hoặc điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa

o 2 yếu tố dẫn đến giảm tưới máu tế bào

Điều trị

 Một giờ vàng trong điều trị sốc

 Khung giờ trong 1 giờ vàng

• Từ 1 đến 5 phút phải

o Đánh giá việc giảm ý thức và tưới máu của bệnh nhân

o Cung cấp oxy nồng độ cao và thiết lập đường truyền

o Đặt nội khí quản nếu:

 đường thở không ổn định

 không đảm bảo thông khí

 oxy hóa không thích hợp

 li bì

 không đáp ứng->

Điều trị

• Từ 5 đến 15 phút

o Bù dịch có thể tới 60ml/kg, điều chỉnh hạ đường huyết,

hạ canxi máu, bắt đầu cho kháng sinh

o Dịch nên Natriclorua 9%, phương pháp truyền dịch

“push”

o Thiết lập một đường truyền ngoại vi thứ 2

o Nếu sốc không cải thiện: Sốc kháng dịch

Điều trị

• Từ 15 đến 60 phút

o Bắt đầu cho Dopamin liều có thể đến 10mcg/kg/phút

o Nếu sốc lạnh không đáp ứng với Dopamin (HA bình thường hoặc HA thấp) cho Adrenalin

o Nếu sốc nóng cho Noradrenalin

Điều trị

 Nếu shock nóng

• Sau khi đã bù dịch và noradrenaline

• Huyết áp thấp

Sử dụng vasopressin, terlipressin

• Nếu ScvO2 < 70% cân nhắc cho liều thấp adrenaline

 Nếu shock kháng catecholamine cho hydrocortisone

 Nếu kháng catecholamine kéo dài: kiểm tra

• dịch màng tim

• khí màng phổi

• áp lực ổ bụng

Điều trị

 Mục tiêu điều trị sốc sau 6 giờ.

 Corticorsteroid

• Chỉ định:

o sốc kháng catecholamin

o suy thượng thận

• 25% bệnh nhân suy thượng thận.

o Các yếu tố nguy cơ suy thượng thận:

 bệnh nhân sốc có hồng ban,

 điều trị corticosteroid cho bệnh mãn tính

 bất thường tuyên thượng thận

 tuyên yên

• Hydrocortisone liều có thể tới 50mg/kg /ngày

Điều trị

 Lợi niệu

• Chỉ định

o để kiểm soát quá tải dịch

o sốc đã được giải quyết

• Nếu không kiểm soát quá tải dịch chỉ định

o CVVH

o Lọc thận ngăt quãng

 Nếu bệnh nhân không ăn được nuôi dưỡng tĩnh mạch

Điều trị