Bài giảng nhi khoa BỆNH RUBELLA 6 2014

Đặc điểm dịch tễ• Virus rubella lây truyền qua giọt nước bọt từ đường hô hấp của người mang mầm bệnh có hay ko có biểu hiện lâm sàng, sự lây truyền cao nhất là khi phát ban, có thể xảy

BỆNH RUBELLA

ThsBs Nguyễn Văn Thường

Bv Xanh Pôn

Đại Cương

• Bệnh rubella còn gọi là bệnh sởi Đức, bởi do một BS người Đức

mô tả lần đầu tiên như một bệnh phân biệt với bệnh sởi.

• Là bệnh cấp tính do virus rubella gây ra

• - Biểu hiện lâm sàng gồm: Sốt, phát ban, nổi hạch gần giống

bệnh sởi nhẹ.

• Bệnh rubella thường ít gây hậu quả đáng kể trên lâm sàng

• Tuy nhiên ở phụ nữ đang mang thai, đặc biệt vào nửa đầu thai

kỳ sẽ gây những hậu quả nặng nề như: Sảy thai, thai chết lưu, hội chứng rubella bẩm sinh (Congenital rubella syndrome -

CRS)

Tác nhân gây bệnh

• Là virus rubella (họ Togaviridae, giống Rubivirus), có

quan hệ mật thiết với các Arbovirus nhóm A

• Virus rubella chứa vật liệu di truyền là một sợi đơn,

dương ARN, có vỏ bọc Virus có duy nhất một týp kháng nguyên, không phản ứng chéo với các thành viên khác trong họ Togavirus

Hình thể và cấu trúc vi rút rubella

.

Đặc điểm dịch tễ

• Cuối thế kỷ 19, bệnh rubella vẫn được coi là bệnh ít

quan trọng

• Năm 1941 Gregg phát hiện mối liên qua giữa bệnh

rubella ở người mẹ và một số loại dị tật bẩm sinh ở con.

• Trước khi có vaccin (trước năm1969) bệnh rubella

thường gặp vào mùa xuân ở học sinh 5-9 tuổi, chu kỳ dịch 6-9 năm.

• Dịch nặng nhất ghi nhân tại Mỹ 1965 với với 12 tr ca

mắc và 20.000 ca CRS

Đặc điểm dịch tễ

• Virus rubella lây truyền qua giọt nước bọt từ đường hô hấp

của người mang mầm bệnh có hay ko có biểu hiện lâm sàng,

sự lây truyền cao nhất là khi phát ban, có thể xảy ra từ 10 ngày trước khi phát ban và sau khi phát ban 15 ngày.

• Dịch tiết đường hô hấp, nước tiểu nhũ nhi mắc bệnh rubella

bẩm sinh chứa một lượng lớn virus trong nhiều tháng (có thể tới 24 tháng) đây là nguồn lây cho người chăm sóc trẻ.

• Những người tiêm vaccin phòng bệnh không thể truyền bệnh

dù có thể phân lập được virus từ hầu họng.

Sinh bệnh học

• Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, virus

tăng sinh trong tế bào thượng bì đường hô hấp và hạch lympho vùng  vào máu, gây tình trạng nhiễm virus huyết và có thể lây nhiễm vào bào thai trong giai đoạn này Giai đoạn này xảy ra 1 tuần trước phát ban và kéo dài vài ngày sau phát ban

• Phát ban liên quan đến đáp ứng miễn dịch, ban xuất

hiện khi kháng thể đặc hiệu xuất hiện, khi đó ko còn

sự hiện diện của virus trong máu

Triệu chứng lâm sàng

• Bệnh rubella mắc phải thường rất nhẹ hoặc không có

triệu chứng, bệnh ở trẻ em thường nhẹ hơn ở người lớn

1.1 Thời kỳ ủ bệnh:

- Kéo dài 12-23 ngày, trung bình là 18 ngày Bệnh nhân

chưa có triệu chứng

1.2 Thời kỳ khởi phát:

- Kéo dài 1-5 ngày, trẻ em gần như ko có triệu chứng

trong giai đoạn này Người lớn biểu hiện giống cúm: Sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn vài ngày

Triệu chứng lâm sàng

1.3 Thời kỳ toàn phát:

- Thường hay gặp các triệu chứng chính: Hạch to, phát ban và

sốt, đôi khi có lách to

- Hạch to: Hạch sau tai, hạch cổ và hạch dưới chẩm, có thể

kéo dài vài tuần

- Phát ban: Thường bắt đầu ở vùng mặt, lan dần xuống phần

dưới cơ thể, ban dạng dát sẩn, biến mất nhanh khi lan sang vùng khác Phát ban thường kéo dài 3-5 ngày, đôi khi kèm chảy mũi, viêm kết mạc

Triệu chứng lâm sàng

- Một số trường hợp có thể không phát ban.

- Một số có thể gặp dấu hiệu Forshheimer: Ban xuất

huyết trên khẩu cái mêm, tuy nhiên dấu hiệu này không hoàn toàn đặc hiệu trong bệnh rubella

1.4 Thời kỳ hồi phục:

- Ban biến mất dần theo trình tự mọc như khi xuất hiện,

có thể chóc vảy nhưng không tạo thành vết thâm trong thời kỳ hồi phục,

Các biến chứng của bệnh rubella

• Không giống sởi: Biến chứng của bênh rubella thường ít

gặp

1 Bội nhiễm vi trùng: Rất ít gặp.

2 Viêm khớp và đau khớp: Xảy ra ở khoảng 1/3 số phụ nữ

mắc bệnh Viêm khớp xuất hiện khi phát ban, thường kéo dài vài tuần, thường gặp ở khớp ngón tay, cổ tay, khớp gối…

Viêm khớp mạn rất hiếm gặp

Cơ chế chưa rõ, tuy nhiên có thể phân lập được virus rubella tại dịch khớp viêm của người bị viêm khớp cấp

Các biến chứng của bệnh rubella

3 Xuất huyết do giảm tiểu cầu và tổn thương mạch máu: Với tỷ lệ 1/3000 bệnh nhân, trẻ em gặp nhiều

hơn ở người lớn Giảm TC có thể kéo dài vài tuần hoặc vài tháng, có thể gây xuất huyết các cơ quan quan trọng như mắt, thận, não

4 Viêm não: Rất ít gặp, gặp ở người lớn nhiều hơn ở

trẻ em, tỷ lệ tử vong khoảng 20-50%, nhưng những người sống sót thường ko có di chứng

5 Viêm gan: Thường nhẹ và ít gặp

Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng

1 Dịch tễ:

- Có tiếp xúc với người bệnh bị nhiễm rubella hoặc

Sống hoặc đến từ vùng đang có dịch rubella

2 Lâm sàng:

- Sốt thường sốt nhẹ từ 1-3 ngày.

- Phát ban, ban rát sẩn, mọc theo trình tự, ko để lại vết

thâm khi bay

- Nổi hạch nhiều nơi.

- Đau mỏi người.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào chẩn đoán ca lâm sàng và xét nghiệm

- Kháng thể kháng rubella IgM (+) (ELISA) IgM xuất hiện

4 ngày sau khi khởi ban, tồn tại từ 4-12 tuần Trên 4 tuần sau khi khởi ban việc phát hiện được IgM hay không tùy thuộc vào độ nhạy của kỹ thuật chẩn đoán Nếu xn 5 ngày đầu âm tính có thể kiểm tra lại sau 1 tuần

- Kháng thể kháng rubella IgG: Làm 2 lần cách nhau 1 tuần,

lần sau cao gấp 4 lần, có giá trị chẩn đoán

- RT-PCR rubella (+) bệnh phẩm dịch hầu họng, máu, dịch

não tủy, nước ối…

Chẩn đoán phân biệt

1 Sởi: Có biểu hiện viêm long Ban mọc và bay theo trình tự, khi bay

để lại vết thâm Xn kháng thể kháng sởi IgM (+).

2 Sốt xuất huyết: Sốt cao đột ngột, đau đầu, đau mỏi toàn thân, da

xung huyết, ko phát ban, có thể coa dấu hiệu xuất huyết dưới da, niêm mạc hoặc nội tạng Xn BC giẩm, TC giảm, Hct có thể bt hoặc tăng XN NS1 hoặc kháng thển IgM sốt XH (+).

3 Sốt phát ban do virus khác: Adenovirus, coxackie…

4 Bệnh tinh hồng nhiệt (sốt phát ban do liên cầu).

5 Dị Ứng thuốc : Phát ban đa dạng, ngứa nhiều Có thể kèm theo tổn

thương gan thận Có tiền sử dùng thuốc trước khi có biểu hiện trên.

HỘI CHỨNG RUBELLA BẨM SINH

DỊCH TỄ HỌC

• Không có sự thống nhất về tỷ lệ nhiễm của bào thai khi sản

phụ nhiễm rubella

• Theo Johnson (1979) tất cả các thai nhi bị nhiễm rubella khi

mẹ nhiễm rubella trong quí 1.

• Theo Pumper và Yamashiroya: Khi mẹ nhiễm rubella

– 8 tuần đầu thai kỳ: 50-80 % thai bị nhiễm rubella – Quí 2 thai kỳ: 10-20% thai nhi bị lây nhiễm

– Quí 3: 6-10% thai nhi bị lây nhiễm

Tỷ lệ nhiễm Rubella ở Mỹ từ 1966-2002

SINH BỆNH HỌC

• Virus từ mẹ nhiễm rubella → bánh rau, tổn thương biểu

mô màng đệm, các mạch máu nhỏ → thai nhi → nằm trong nhân các tế bào của các mô Nguyên nhân gây tổn thương tế bào và cơ quan trong bệnh rubella bẩm sinh chưa được biết rõ Các cơ chế được đề xuất gồm

1 Tình trạng nhiễm rubella kéo dài gây ức chế khả năng phân bào dẫn đến ức chế sự phát triển tế bào và làm chậm phát triển cơ quan

SINH BỆNH HỌC

2 Sự nhiễm trùng gây viêm mạch máu bào thai và nhau thai dẫn đến ức chế sự phát triển bào thai

3 Sự hoại tử mô không kèm theo viêm hay tổn thương tạo

xơ gây tổn thương tế bào

4 Nhiễm trùng nhiều loại tế bào khác nhau trong suốt thai

kỳ gây mất cân bằng trong sự phát triển và biệt hóa bào thai dẫn đến bất thường trong sự tạo thành các cơ quan

Nguyên bào sợi nhiễm rubella in vitro có thể tạo ra yếu

tố ức chế tăng trưởng và làm chậm sự phát triển bào thai

SINH BỆNH HỌC

5 Tổn thương nhiễm sắc thể

6 Những bất thường của tế bào Lympho trong bệnh rubella bẩm sinh có thể là yếu tố thúc đẩy tính tự miễn chuyên biệt cơ quan

Đến quý 2 của thai kỳ do bào thai bắt đầu tạo ra đáp ứng miễn dịch độc lập và nhận được nhiều kháng thể truyền

từ mẹ do có biến đổi nhau thai Do vậy dị tật bẩm sinh giảm đi đáng kể nếu nhiễm rubella vào giai đoạn này

TỶ LỆ CRS THEO TUẦN TUỔI THAI

LÂM SÀNG CRS (2)

• Khuyết tật về mắt:

- Mức độ nhẹ: một mắt hoặc 2 mắt: Mắt bé, lác trong, rung giật nhãn cầu, sụp mi

- Mức độ trung bình: đục thuỷ tinh thể* 1 bên, tăng nhãn áp và lác mức độ trung bình

- Nặng: đục thuỷ tinh thể 2 bên, tăng nhãn áp và lác nặng

- Bệnh võng mạc Rubella*

LÂM SÀNG CRS (3)

• Khuyết tật về tai

61% trẻ điếc bẩm sinh 6 tháng – 7 tuổi do Rubella, bao gồm:

- Tổn thương tai trong,

- Tổn thương tai giữa

- Khuyết tật tai ngoài

LÂM SÀNG CRS (5)

Biểu hiện về thần kinh

– Viêm não màng não

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÁC CRS (7)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÁC CRS (8 )

– Biểu hiện chung:

- Suy dinh dưỡng bào thai

- Sẩy thai

- Thai lưu

- Đẻ non

- Chết chu sinh

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN NHIỄM RUBELLA

• Thời gian đào thải virus:

– Trong vòng 12 -18 tháng sau khi trẻ ra đời → nguồn lấy nhiễm lớn

• Tỷ lệ trẻ có kháng thể IgM khi bị hội chứng rubella bẩm sinh:

– gần 100% trong độ tuổi 0-5 tháng,

– 60% từ 6-12 tháng,

– 40% từ 12-18 tháng,

– hiếm khi phát hiện được ở trẻ >18 tháng

• Trẻ không còn nhiễm rubella:

– Khi có 2 lần xét nghiệm PCR rubella âm tính

.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

Định nghĩa và phân loại ca bệnh

• Để chẩn đoán, phân loại ca CRS cần dựa trên các biểu

hiện lâm sàng và phòng thí nghiệm.

• Nhiều trẻ CRS mắc đa dị tật Tuy nhiên, trẻ có thể chỉ

xuất hiện một tổn thương.

• Giảm thính lực xuất hiện ở 70-90% các trường hợp

CRS và 50% trong số này chỉ có duy nhất tổn thương này

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

• Các thử nghiệm thính lực như đo âm ốc tai (otoacoustic

emissions - OAE) và đo thính lực thân não (auditory

brainstem response - ABR) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90% trong chẩn đoán các tổn thương thính lực.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

• Bảng 1 trình bày các triệu chứng/ dấu hiệu lâm sàng của

CRS Nhóm A là nhóm triệu chứng phổ biến và nhóm B là nhóm triệu chứng ít phổ biến

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

nghi ngờ mắc hội chứng Rubella bẩm sinh khi

• Người mẹ có tiền sử nghi nhiễm Rubella hoặc được xác

định nhiễm Rubella trong khi mang thai trẻ hoặc

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

Ca nghi nhiễm CRS (tiếp)

• Trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc nghi ngờ bị điếc, giảm

thính lực hoặc có ít nhất một triệu chứng ở mắt: đục thuỷ tinh thể, hẹp thị trường, rung giật nhãn cầu, lác mắt, nhãn cầu nhỏ (chứng nhãn cầu nhỏ), nhãn cầu to (glôcôm bẩm sinh).

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

Ca CRS chẩn đoán xác định

IgM (+) và/hoặc PCR (+) với rubella và có ít nhất 1 triệu chứng thuộc nhóm A (bảng 1)

lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán nhiễm rubella có ít nhất 2

triệu chứng nhóm A hoặc 1 triệu chứng thuộc nhóm A và 1

triệu chứng thuộc nhóm B (bảng 1) không do nguyên nhân khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

Lưu ý: Với những ca chẩn đoán xác định lâm sàng CRS hoặc

ca nghi CRS có kết quả IgM (-) với Rubella mà mẹ có tiền

sử nhiễm rubella khi mang thai nên tiếp tục xét nghiệm chẩn đoán nhiễm rubella trong vòng 1-2 tháng sau đó.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

sức nghe trước khi loại trừ

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

- Là trẻ sinh ra từ mẹ có tiền sử bị rubella khi mang thai

và trẻ có kết quả xét nghiệm IgM (+) hoặc PCR rubella (+) với rubella nhưng không có bất cứ một dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng của CRS.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRS

Điều trị

- Cách ly người bệnh 7 ngày kể từ khi phát ban: Tại nhà

hoạc tại cơ sở y tế.

- Điều trị triệu chứng và hỗ trợ, chưa có thuốc điều trị đặc

hiệu.

- Theo dõi phát hiện và xử lý sớm các biến chứng.

Điều trị

2 Điều trị cụ thể:

2.1 Rubella không biến chứng:

- Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ

- Nếu sốt cao dùng Paracetamol

Điều trị

- Có thể sử dụng Gammaglobulin0,1-0,4g/kg/ngày trong 3 ngày và/hoặc Methylprednisolon 2mg/kg/ngày trong 5-7 ngày.

- Sử dụng kháng sinh thích hợp khi có bội nhiễm.

b Xuất huyết giảm tiểu cầu:

- Truyền khối tiểu cầu: khi có biểu hiện xuất huyết và TC dưới 50.000, hoặc khi không có biểu hiện xuất huyết mà TC dưới 20.000G/L

- Methylprednisolon 2mg/kg/ngày nếu tiểu cầu dưới 20.000G/l, giảm liều theo diễn biến bệnh và sự hồi phục của tiểu cầu.

Xử trí nhiễm Rubella ở phụ nữ có thai

- Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, tư vấn đình chỉ thai khi có chẩn đoán xác định

- Phụ nữ có thai từ 13-18 tuần bị nhiễm rubella tư vấn nguy có con bị nhiễm rubella bẩm sinh, cần chọc ối chẩn đoán xác định Tất cả các trường hợp tìm thấy rubella trong nước ối đều phải đình chỉ thai, các trường hợp âm tính tiếp tục theo dõi

- Tất cả những trường hợp trên 18 tuần bị nhiễm rubella, nguy cơ con bị rubelaa bẩm sinh thấp, theo dõi thai kỳ bình thường

Phòng bệnh chung

- Tăng cường vệ sinh cá nhân.

- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc và chăm sóc người bệnh.

- Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng.

- Tránh tối đa việc chùi tay lên mắt, mũi và miệng.

- Hạn chế tiếp xúc với người mắc, nghi mắc rubella

- Hạn chế tập trung đông người.

- Không cho cho trẻ em dùng chung vật dụng cá nhân với

người nhiễm rubella

- Trẻ em bị nhiễm CRS cần hạn chế tối đa việc tiếp xúc với

phụ nữ có thai và trẻ em khác từ khi sinh đến tối thiểu 1 tuổi

Phòng bệnh trong bệnh viện

• - Cách ly người bệnh

• - Nhân viên y tế thực hiện các biện pháp dự phòng trong

chăm sóc, điều trị cho người bệnh rubella

• - Khử khuẩn buồng bệnh: Đảm bảo thông khí thoáng Sử

dụng khí Ozon hoặc chiếu đèn cực tím

• - Lau sàn nhà, nắm đấm cửa, mặt bàn, ghế, khu vệ sinh

chung, đồ vật nghi ngờ bị ô nhiễm bằng dung dịch khử trùng

• - Khử khuẩn đồ dùng, xử lý dịch tiết mũi họng của người

bệnh theo quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Phòng bệnh đặc hiệu

• Tiêm vắc xin rubella: sử dụng vắc xin dạng đơn hoặc dạng phối

hợp.

• + Với trẻ em: tiêm vắc xin cho trẻ từ 9 tháng tuổi trở lên và nhắc

lại khi trẻ 18 tháng tuổi.

• + Với người lớn: tiêm vắc xin cho những người chưa tiêm phòng

hoặc những người chưa có miễn dịch, đặc biệt cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ.

• - Không tiêm phòng vắc xin rubella cho phụ nữ đang mang thai.

• + Chỉ nên có thai sau khi tiêm phòng ít nhất 1 tháng.

• + Nếu phát hiện có thai sau khi tiêm phòng thì không có chỉ định

đình chỉ thai.