Bài giảng nhi khoa tập 2

T R Ư Ờ N G ĐẠI H Ọ C Y H À NỘI • • • BỘ M Ơ N NHI Chủ biên: GS.TS Nguyễn Gia Khánh B ài G iả n g rTTT-TV * ĐHQGHN 618.92 BAI(2) 2013 00030 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Bộ MÔN NHI Chủ biên: GS.TS Nguyễn Gia Khánh B À I GIẢNG NHI KHOA Tập (Tái lẩn thứ có sửa chữa) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2013 Chủ biên: GS.TS Nguyễn Gia Khánh Tham gia biên soạn: GS.TS Nguyễn Gia Khánh PGS.TS Phạm Nhật An GS.TS Nguyễn Công Khanh GS.TSKH Lê Nam Trà GS.TS Trần Đình Long PGS.TS Nguyễn Văn Thắng PGS.TS Nguyễn Thị Phượng PGS BS Cao Quốc Việt PGS.TS Phạm Văn Thắng PGS.TS Nguyễn Văn Bàng PGS.TS Nguyễn Phú Đạt PGS.TS Bùi Văn Viên TS Lê Ngọc Lan LỜI NÓI ĐẦU Bài giảng N hi khoa xuất lần nhằm đáp ứng nhu cầu đào tạo bíc sĩ đa khoa bác sĩ định hướng chuyên khoa Nhi theo tinh thần cải cách giáo dạc Bộ Giáo dục Đào tạo Mặt khác, từ lần xuất cuôYi Bài giảng N h i khoa lần cuối năm 1991 đến nay, điều kiện kinh tế xã hội nưóc ta có nhiều biến đổi, tác động đến tình hình sức khoẻ bệnh tậ t trẻ em, nên việc biên soạn lại giảng cho phù hợp v3i tình hình đổi đất nước r ấ t cần thiết Khác với lần xuất trước, số lượng tác giả tham gia biên soạn lần mở rộng hơn, bao gồm g'.áo sư, phó giáo sư, giảng viên tiến sĩ, cán giảng dạy lâu năm Bộ môn Nhi trường Đại học Y khoa Hà Nội Viện Nhi Nội dung sách xuất lần chương trình đào tạo Nhi cho bác sĩ đa khoa nhi Sách in thành hai tập Tập I: bao gồm chương: Nhi khoa đại cương có bổ sung phần IMCI, mà lần xuất trước chưa có chương: Sơ sinh, Dinh dưỡng, Tiêu hố, Hơ hấp Tập II: bao gồm chương: Tuần hồn, Huyết học, Tiết niệu, Nội tiết Chuyến hố, Thần kinh Cấp cứu Cuốn sách tài liệu học tập cho sinh viên Y khoa, tài liệu tham khảo cho bác sĩ Nhi khoa Đây cơng trìn h nhiều tác giả nên khó t r n h khỏi khơng qn cách trìn h bày, mong lượng thứ đóng góp ý kiến độc giả Cuốĩ xin chân thành cảm ơn Nhà xuất Y học giúp đỡ biên soạn xuất sách TM tậ p t h ể tá c g iả CHỦ BIÊN MỤC LỤC Lời nói đầu CHƯƠNG TUẦN HOÀN PGS TS Nguyễn Văn Bàng; TS Lê Ngọc Lan Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em Bệnh tim bẩm sinh trẻ em 15 Bệnh thấp tim 36 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Suy tim trẻ em 47 59 Viêm mủ màng tim 70 Đặc điểm điện tâm đồ ỏ trẻ em bình thưòng 77 CHƯƠNG HUYẾT HỌC GS TS Nguyễn Công Khanh; PGS TS Bùi Văn Viên Đặc điểm tạo máu máu ngoại biênở trẻ em 82 Hội chứng thiếu máu 88 Thiếu máu thiếu sắt Thiếu máu tan máu 93 97 Hội chứng xuất huyết trẻ em Bạch cầu cấp ỏ trẻ em Phản ứng bất lợi biến chứng truyền máu 102 118 125 Đông máu rải rác mạch 133 CHƯƠNG TIẾT NIÊU GS.TSKH Lê Nam Trà; GS.TS Trần Đình Long Đặc điểm giải phẫu sinh lý phận tiết niệu trẻ em 136 Bệnh viêm cầu thận cấp trẻ em 144 Hội chứng thận hư • Hội chứng thận hư tiên phát 157 159 Nhiễm khuẩn đường tiểu 168 Hội chứng đái máu ỏ trẻ em 176 Suy thận cấp 185 Hội chứng phù 195 CHƯƠNG NỘI TIẾT - CHUYÊN HOÁ PGS TS Nguyễn Thị Phượng; PGS BS Cao Quốíc Việt PGS, TS Nguyễn Phú Đạt Cưòng giáp trạng ỏ trẻ em 203 Tăng sản thượng thận bẩm sinh 209 Đái tháo đưòng trẻ em 218 Suy giáp trạng bẩm sinh 226 Bướu cổ đơn trẻ em 234 Đái tháo nhạt 239 CHƯƠNG 10 THẦN KINH PGS.TS Phạm N hật An; PGS.TS Nguyễn Văn Thắng Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em 244 Hội chứng co giật ỏ trẻ em 248 Hôn mê trẻ em 258 Chảy máu sọ trẻ em 268 Viêm màng não mủ 278 CHƯƠNG 11 CẤP CỨU PGS TS Phạm Văn Thắng; GS TS Nguyễn Gia Khánh Mất nước nặng ‘285 Ngộ độc paracetamol trẻ em 290 Ngộ độc cấp thuốc chuột Trung Quốc 297 Suy hô hấp cấp 300 Bỏng trẻ em 307 Đuối nước 312 Sốc trẻ em 318 Nhận biết xử trí ban đầu trẻ bị bệnh nặng 327 Chết não 334 Tài liệu tham khảo 341 Chương TUẦN HOÀN ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM ■ ■ MỤC TIÊU Nêu đặc điểm tuần hoàn bào thai thích nghi hệ tuần hồn sau trẻ đời Trình bày đặc điểm giải phẫu tim mạch m áu trẻ em Đánh giá sô'huyết động binh thường trẻ em ĐẬC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN BÀO THAI VÀ s SINH SAU ĐẺ 1.1 Tuần h o n bào thai Tim mạch máu có nguồn gốc từ trung mơ Ngày thứ 22 phơi, tim bắt đầu co bóp bào thai, th ấ t phải th ấ t trái tồn vòng tuần hồn song song, khác với trẻ sơ sinh người trưởng th ành vòng tuần hồn liên tục Trong bào thai trao đơi khí chất dinh dưõng thực rau thai Phơi khơng đảm nhiệm chức trao đổi khí mạch máu phổi co nhỏ Đối với bào thai cấu trúc tim mạch rấ t quan trọng đê trì tuần hồn song song là: ông tĩnh mạch, lỗ bầu dục ông động mạch Từ rau thai, máu giàu oxy với P khoảng 30- 35mmHg trở thai tĩnh mạch rôn Khoảng 50% máu tĩnh mạch rốn vào tuần hoàn gan, phần lại qua ơng tĩnh mạch để vào tĩnh mạch chủ dưới, máu tĩnh mạch rốn pha trộn với máu nghèo oxy sau nuôi dưõng nửa Hỗn hợp máu ( P khoảng 26-28mmHg) đổ vào nhĩ phải, sau phần lớn trực tiếp sang nhi trái qua lỗ bầu dục Từ nhĩ trái máu tông xuông th ấ t trái, sau vào động mạch chủ lên Máu tĩnh mạch chủ nghèo oxy (khoảng 12-14 mmHg), vào nhĩ phải chủ yếu qua van đê vào th ấ t phải, có phần nhỏ qua lỗ bầu dục sang nhĩ trái Từ th ấ t phải, máu bơm vào động mạch phổi Do tuần hồn động mạch phơi co nhỏ nên khoảng 10% máu vào phối Chủ yếu lượng máu ( P khoảng 18-22 mmHg) không qua phổi mà vào động mạch chủ xuống qua ống động mạch đê ni phần thê thai, sau trở rau thai nhờ động mạch rốn Như vậy, phần thể thai (bao gồm mạch vành, mạch não chi trên) nuôi dưõng máu từ thất trái có nồng độ oxy cao so với phần thể có nhận máu chủ yếu từ th ất phải Chỉ lượng máu nhỏ từ động mạch chủ lên (khoảng 10% cung lượng tim) qua eo động mạch chủ vào động mạch chủ xuống Cung lượng tim tồn bào thai - phỗì hợp cung lượng tim thất phải trái- khoảng 450 ml/kg/phút Khoảng 65% máu động mạch chủ xuống trở rau thai, khoảng 35% quan mơ bào thai người có lượng máu lớn lên não, nên cung lượng tim từ th ấ t phải gấp 1,3 lần cung lượng tim từ thất trái Như thời kỳ bào thai th ấ t phải khơng co bóp mạnh thắng áp lực mạch hệ thơng mà bơm lượng máu nhiều th ấ t trái ố n g động mạch Hình 6.1 Sơ đổ tuần hồn thai (theo Guntheroth WG - Physiology of the circulation: Fetus, neonate and child Practice of Pediatrics, vol Philadelphia, Harper and Row, 1983) Chú thích: Sơ’ ghi lòng mạch nồng độ oxy máu Số’kèm % tỷ lệ phần trăm lượng máu so vối lưu lượng tuần hoàn 1.2 N h ữ ng th ích nghi hệ tu ần hồn Khi đòi, giãn nở học phổi P động mạch tăng, làm giảm sức cản động mạch phối nhanh chóng Cùng lúc đó, việc loại bỏ tuần hồn bánh rau có sức cản thấp gây tăng sức cản mạch hệ thông Lúc cung lượng tim từ thất phải hoàn toàn bơm vào tuần hoàn phểi, sức cản mạch phoi trở nên thấp mạch hệ thông, shunt ống động mạch ngược trở lại trở thành shunt tráiphải Sau vài ngày, áp lực oxy động mạch cao làm co ơng động mạch đóng lại Ong động mạch trở thành dây chằng động mạch Thể tích máu lên phổi tăng lên trở nhĩ trái, làm tăng thể tích nhĩ trái đủ áp lực để đóng chức lỗ bầu dục, lỗ tồn vể mặt giải phẫu Cất bỏ tuần hồn bánh rau làm đóng ống tĩnh mạch Thất trái lúc phải làm việc với hệ thông mạch có sức cản cao, thành tâm th ấ t trở nên dày dần khôi bắt đầu phát triển Ngược lại, th ấ t phải làm việc vói hệ mạch phổi sức cản thâ'p, thành tâm thất trở nên mỏng đi, khối giảm nhẹ Thất trái, bào thai bơm máu nuôi dưõng nửa thể não, phải đảm bảo cung lượng tim cho toàn thể (khoảng 350 ml/kg/phút), tăng khoảng 200% cung lượng tim Thất trái đảm bảo khả làm việc nhò kết hợp yếu tơ" nội tiết chuyển hố, bao gồm nồng độ catecholamin lưu hành tăng tăng thụ thê tim (ß adrenecgic) đáp ứng với catecholamin Các dị tật tim bẩm sinh gây thay đổi nặng nề sinh lí, cản trở q trình thích nghi sau đẻ làm tăng đáng kể gánh nặng cho tim trẻ sơ sinh Tuý nhiên õíig động mạch lỗ bầu dục có thê chưa đóng hồn tồn sau đời, tiếp tục trì chức sơ' dị tật bẩm sinh Sự tồn các'đường thoát máu thòi kỳ bào thai cứu sơng đứa trẻ sơ" tậ t bẩm sinh (ví dụ: ống động mạch trường hợp teo van động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ lỗ bầu dục chuyên gốc động mạch) lại làm tảng gánh nặng cho tuần hồn (ví dụ: ơng động mạch trẻ dẻ non, shunt phải trái qua lỗ bầu dục ông động mạch trẻ tăng áp đọng mạch phổi) Các thuốc điều trị trì tồn chúng (prostaglandine) đóng chúng (indomethacine) 1.3 Tuần hồn sơ sin h Khi đòi tuần hồn bào thai phải đáp ứng với sơng ngồi tử cung việc trao đoi khí thực phổi rau thai Một SO) thay đối xảy vói nhịp thở đầu tiên, sô" lại thay đôi sau vài vài ngày Ap lực động mạch hệ thông sau giảm nhẹ tiên phát tăng dần theo tuổi Nhịp tim chậm kết đáp ứng thụ thể áp lực với tăng sức cản mạch hệ thơng cắt bỏ tuần hồn rau thai Huyết áp trung bình sơ sinh đủ tháng 75/50 mmHg Sự khác biệt tuần hoàn sơ sinh tuần hồn trẻ lớn nhấn mạnh sau: 1) Shunt trái- phải phải —trái tồn qua lỗ bầu dục 2) Khi có bệnh tim-phổi, ơng động mạch tiếp tục tồn với sh u n t trái-phải, phải- trái, chiều 3) Mạch máu phổi sơ sinh co mạnh thiếu oxy, tăng thơng khí, nhiễm toan máu 4) Độ dày thành thất trái phải trẻ sơ sinh tương đương 5) Sơ sinh tiêu thụ oxy cao liên quan đến cung lượng tim tăng Cung lượng tim sơ sinh cao (khoảng 350 ml/kg/phút) giảm xuống tháng đầu 150 ml/kg/phút, sau tiếp tục giảm dần đến tuổi trưởng th àn h 75 ml/kg/phút Nồng độ huyết sắc tô" cao giúp vận chuyển oxy đến tổ chức nhiều hơn, đòi hỏi cung lượng tim lớn để đáp ứng nhu cầu oxy tổ chức Lỗ bầu dục đóng chức vào tháng thứ sau đẻ, tồn giải phẫu rấ t cao trẻ em vào khoảng 15-25 % người lớn Đóng chức ơng động mạch thường xảy sau đẻ 10-15 sơ sinh bình thường, ơng động mạch tồn lâu trường hợp tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh tím Đổì với trẻ non tháng tiếng thơi tâm thu liên tục nghe thấy, bệnh cảnh suy hơ hấp, có thê nghi ngò tồn ống động mạch ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA TIM VÀ MẠCH MÁU 2.1 Hình k h lượng tim Tim trẻ sơ sinh tròn, nằm ngang, chiều ngang to so với người lớn Trong năm đầu, tim phát triển mạnh khối lượng, tuổi dậy đạt kích thước người lớn Trong bào thai, khôi th ấ t phải phát triển mạnh sức cản phổi tăng, tỷ lệ khôi th ấ t phải trái Sau đời, th ấ t trái phát triển, mạnh chiếm ưu thê th ấ t phải, tỷ lệ khôi th ấ t trái / khôi thất phải 1,4 sơ sinh, 2/76 người trưởng thành Đặc điểm tạo nên khác biệt đặc thù điện tâm đồ trẻ em so vối người lớn, hình ảnh điện tâm đồ thay đổi qưá trình lớn trẻ Khôi lượng tim phát triển mạnh hai giai đoạn: sau đời tuổi trước dậy trẻ sơ sinh tim nặng khoảng 25 gam, chiếm 0,9% trọng lượng thể, lớn trọng lượng tim chiếm khoảng 0,5% trọng lượng thể 2.2 Kích thước vị trí tim Kích thước tim đánh giá qua lâm sàng (vị trí mỏm tim, gõ diện đục tim) qua chụp Xquang lồng ngực Bờ tim đường bờ gan với mỏm tim Theo Nelson, chiều rộng tim tương ứng 7-8% chiều cao thể Trên phim Xquang tim phổi, tư th ế đứng, tỷ lệ tim/ ngực bình thường 0,55 ỏ trẻ tuổi 0.5 trẻ tuổi 10 NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ BỊ BỆNH NẶNG ■ ■ ■ MỤC TIÊU Đánh giá nhanh triệu chứng suy giảm chức sống: hô hấp, tuần hoàn thần kinh Trinh bày trinh tự bước xử lý ban đầu trẻ bị bệnh nặng ĐẶT VẤN ĐỂ Tỷ lệ tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện cao, xấp xỉ 53% Có nhiều yếu tố" ảnh hưởng có 42% trẻ đến viện muộn, khơng phát (35%), bệnh nhân khơng xử trí xử trí khơng thích hợp, trẻ đến viện tình trạn g nặng rấ t nặng Vì việc cấp cứu gặp nhiều khó khăn tỷ lệ tử vong cao Đánh giá n hanh xử trí kịp thòi nguy suy hơ hấp, suy tu ần hồn tơn thương th ần kinh giảm tỷ lệ tử vong di chứng nói CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ BAN ĐAU 2.1 Đ ánh giá ban đầu đường thở thở 2.1.1 N h ậ n b iết n g u y su y hô h ấ p * Thở gắng sức: Thở gắng sức dấu hiệu nặng bệnh đường hô hấp lâm sàng Đánh giá dựa vào sô" sau Tần sô" thở: thở nhanh tăng thông khí bệnh phổi, đường thở Loan chuyển hố Bảng 11.7 Tần số thở bình thường theo tuổi Tuổi (năm) N hịp th ỏ /p h ú t < tuổi 30-40 - tuổi 25-35 - tuổi 25-30 - 12 tuổi 20-25 > 12 tuổi 15-20 327 - Co kéo hô hâ'p: liên sườn, hõm ức hô hấp phụ biểu mức độ nặng khó thở - Tiếng ồn thở - Tiếng thở rít (Stridor) hít vào dấu hiệu tắc nghẽn th an h quản khí quản, thở rít xuất hai dấu hiệu tắc nghẽn th an h quản khí quản nặng - Tiếng thở khò khè (Wheezing) dấu hiệu tắc nghẽn đường thở dưới, thường nghe rõ thở Thì thở kéo dài dấu hiệu tắc nghẽn đưòng thở - Thở rên: thở rên thở dấu hiệu r ấ t nặng thường thấy trẻ nhũ nhi Là chế tự bảo vệ, nắp th an h mơn đóng lại tạo áp lực dương cuối thở ra, giúp đường thở khơng bị xẹp lại - Sử dụng hơ hấp phụ: ức đòn chũm co kéo làm đầu trẻ gật gù theo nhịp thở - Cánh mũi phập phồng: thường thấy trẻ nhũ nhi khó thở * Một số điểm ỷ: đánh giá dâu hiệu suy hô hấp - Trẻ bị suy hô hấp (SHH) kéo dài, kiệt sức có dấu hiệu thở gắng sức Đây dấu hiệu gần giai đoạn cuối - Trẻ bị bệnh não: tăng áp lực nội sọ, ngộ độc hội chứng não cấp, trẻ mắc bệnh thần kinh (bệnh loạn dưõng cơ) Khi suy hô hấp khơng có gắng sức Vì chẩn đốn suy hô hấp trẻ dựa vào hiệu thở dâ\i hiệu suy thở khác * Hiệu thở: - Nghe thấy luồng khí thở vào thở ra, khơng nghe thấy rì rào p h ế nang dấu hiệu nặng (phôi câm) - Quan sát di động lồng ngực (hoặc di động th àn h bụng trẻ nh ũ nhi) - Có thể sử dụng máy để đo độ bão hoà oxy Đo áp lực oxy khí thở vào giúp theo dõi hiệu hô hấp * H ậu suy hô hấp lên quan khác - Nhịp tim: Thiếu oxy làm tăng nhịp tim trẻ em Thiếu oxy máu nặng kéo dài gây giảm nhịp tim Đây lằ dấu hiệu giai đoạn cuối - Màu sắc da: Thiếu oxy làm co mạch ngoại biên làm da xanh tái Tím tái dấu hiệu muộn, giai đoạn cuối thiếu oxy máu Khi thấy có dấu hiệu tím trung tâm bệnh phổi cấp tính trẻ sấp ngừng thở Trẻ thiếu máu có thê biêu tím khơng rõ dù bị thiếu oxy nặng Trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh tím sớm có dấu hiệu xanh tím mà dấu hiệu thay đổi đù bệnh nhân thở oxy 328 - Tri giác: Thiếu oxy tăng khí carbonic máu làm trẻ kích thích li bì mê Các dấu hiệu có ích quan trọng lại thường khó đánh giá trẻ nhũ nhi Cha mẹ trẻ thường nói "trông cháu r ấ t khác" trẻ đáp ứng với tiếng động, lời nói, kích thích đau tiếp xúc m - mắt Trương lực trẻ giảm * Tóm lại đánh giá hiệu hô hấp - Hô hấp gắng sức + Co rú t liên sưòn + Nhịp thở + Tiếng ồn hít vào, thở + Tiếng thở rên .+ Sử dụng hô hấp phụ + Cánh mũi phập phồng - Hiệu hơ hấp + Rì rào phế nang + Giãn nở lồng ngực + Di động bụng - Hậu suy hô hấp + Nhịp tim « 4- Màu sắc da + Trạng thái thần kinh 2.1.2 X tr í b a n d ầ u - Bằng kỹ thuật: nhìn, nghe cảm nhận, mà thấy đường thở khơng thơng thống mở thơng đường thở kỹ th u ậ t nâng cằm ấn hàm, điều chỉnh tư th ế bệnh nhân để đảm bảo thông thống Nếu đưòng thở chưa thơng có thê tiến hành mở miệng bệnh nhân thổi ngạt Có thể đặt ơng nội khí quản (NKQ) thấy cần thiết - Thở oxy lưu lượng cao cho bệnh nhân có rối loạn hơ "hấp thiêu oxy tố chức Thở oxy lưu lượng cao qua m ặt nạ không thở lại có túi dự trữ cho bệnh nhân khơng phải đặt ơng NKQ - Những bệnh nhân có suy hơ hấp cần thơng khí với oxy qua m ặt nạ có van túi đặt ơng NKQ cho thở áp lực dương ngắt quãng 329 2.2 Đ ánh giá ban đầu tìn h trạ n g tu ần hoàn 2.2.1 P h t h iệ n sớm n g u y su y tu ầ n h o n * Tinh trạng tim mạch - Nhịp tim Nhịp tim thường tăng tình trạng sốc thể tăng tiết catecholamin Nhịp tim nhanh trẻ nhũ nhi Nhịp tim giảm dấu hiệu giai đoạn cuối B ả n g 11.8 N hịp tim hu yế t áp tâm thu theo tuổi N hịp tim /1 p h ú t H uyết áp tâm thu (m m H g) < 110 - 160 70 - 90 1- 100- 150 80 - 95 2-5 95 - 140 80 - 100 - 12 80 - 120 90 - 110 > 12 60 - 100 100 - 120 Tuổi (năm) - Độ nảy mạch Trẻ có khả trì huyết áp kéo dài sốíc nặng Có thể đánh giá tình trạng tưới máu cách so sánh độ nảy mạch ngoại biên (mạch quay) với mạch trung tâm (mạch bẹn, mạch cảnh) Khi mạch ngoại biên không bắt được, mạch trung tâm yếu dấu hiệu nặng sốc tiến triển có hạ huyết áp - Dấu hiệu đầy mao mạch (Refill) Sau ấn lên đầu ngón tay bệnh nhân (hoặc tốt ấn lên vùng xuơng ức) giây, dấu hiệu đầy mao mạch (da hồng) phải xuất vòng giây Khi thòi gian kéo dài giây bệnh nhân có tình trạng giảm tưói máu da Dấu hiệu rấ t có ích phát sớm sốc tồn trạn g trẻ tơ"t chân tay ấm Sốt khơng ảnh hưởng đến độ nhạy dấu hiệu đầy mao mạch trẻ có giảm thê tích tu ần hồn, nhiệt độ mơi trường thấp làm giảm độ đặc hiệu Vì vậy, cần th ận trọng đánh giá dấu hiệu trẻ bị chấn thương nằm trồi lạnh lâu Dấu hiệu đầy mao mạch (Refill) kèm theo độ nảy mạch ngoại biên trung tâm khác không n h ấ t th iết dấu hiệu đặc hiệu tình trạng sốc trẻ nhỏ Các dấu hiệu phải xem xét, đánh giá với dấu hiệu khác - Huyết áp Hạ huyết áp dấu hiệu đến chậm, xảy giai đoạn ci suy tuần hồn Huyết áp giảm báo hiệu ngừng tim Huyết áp bình thường trẻ tính cơng thức Huyết áp (mmHg) = 80 + (tuổi tính theo năm X 2) 330 * H ậu suy tuần hoàn lên quan khác - Hệ hô hấp Bệnh nhân thở nhanh sâu, tăng thơng khí mà khơng co kéo hơ hấp suy tuần hồn gây toan chuyển hố - Da Da vân tím, lạnh, xanh tái, dấu hiệu biểu giảm tưới máu da - Thần kinh Kích thích, li bì hôn mê biểu giảm tưới m áu não Đối với trẻ nhũ nhi cha mẹ có thê nói "trơng trẻ khác thường" - Nước tiểu Lưu lượng nưóc tiểu lml/kg/giò dưói 2ml/kg/giờ trẻ nhũ nhi dâu hiệu giảm tưới máu thận sốc * Tóm lại đánh giá hiệu tuần hồn - Tình trạn g tim mạch + Nhịp tim + Biên độ mạch + Thời gian đầy mao mạch + Huyết áp - Ảnh hưởng suy tuần hoàn lên quan khác + Nhịp thở kiểu thở + Nhiệt độ màu sắc da + Trạng thái ý thức + Bài niệu - Các dấu hiệu suy tim + Tĩnh mạch cổ + Tiếng ngựa phi (Gallop rhythm) + Ran ẩm phổi + Gan to 2.2.2 X tr í b a n đ ầ u Tư th ế đầu thấp, mở đường thở: - T ất trường hợp suy tuần hoàn (sốc) cho thở oxy 100% qua m ặt nạ, qua NKQ (nếu cần phải đặt ông để kiểm soát đường thở) 331 - Nắm đường truyền tĩnh mạch đường truyền xương để truyền dung dịch điện giải dung dịch keo vói lượng dịch 2.0ml/kg lấy mẫu máu xét nghiệm thòi điểm 2.3 Đ ánh giá ban đầu tổn thương th ầ n kinh 2.3.1 N h â n b iết n g u y tô n th n g th ầ n k in h tr u n g n g Đánh giá tình trạng thần kinh sau đánh giá xử trí đường thỏ (Airway - A), thở (Breathing - B) tuần hồn (Circulation - C) Cả suy hơ hấp suy tuần hoàn ảnh hưởng lên th ần kinh tru n g ương Ngược lại, sô" bệnh ảnh hưởng trực tiếp lên th ần kinh tru n g ương (như viêm màng não mủ, trạng thái động kinh, tăng áp lực nội sọ chấn thương) gây hậu lên hơ hấp tuần hồn * Chức thần kinh: - Mức độ tri giác: Đê đánh giá nhanh tình trạng tri giác bệnh nhân dùng thang điểm AVPƯ sau đây: A Tỉnh táo (Alert) V : Đáp ứng với lời nói (Voice) p : Đáp ứng với đau (Pain) u : Không đáp ứng (Unresponsive) Kích thích đau ấn lên xương ức kéo nhẹ tóc vùng trán Nếu trẻ khơng đáp ứng đáp ứng đau, trẻ hôn mê mức độ nặng, tương đương vối điếm theo thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) - Tư th ế bệnh nhân: Giảm trương lực biểu nhiều bệnh trẻ em Tình trạn g co cứng tư thê bóc vỏ (chân duỗi, tay co) não (chân duỗi, tay duỗi) dấu hiệu rối loạn chức não nặng, c ầ n kích thích đau giai đoạn đê làm sáng tỏ dấu hiệu tư - Đồng tử: Kích thước phản xạ đồng tử thay đổi tổn thương não dùng sô" thuốc Giãn đồng tử, khơng có phản xạ đồng tử đồng tử không hai bên dấu hiệu tổn thương não * H ậu tổn thương thần kinh trung ương lên quan khác - Hô hấp: Tuỳ mức độ tăng áp lực nội sọ mà bệnh nhân thay đổi kiểu thỏ, từ tăng thơng khí đến thở Cheyne - Stokes ngừng thở Các triệu chứng ton thương não vùng hơ" sau 332 - Tuần hồn Tăng huyết áp hệ thông kèm theo thở chậm, nhịp xoang chậm (tam chứng Cushing) biểu ép hành tuỷ tụ t kẹt h ạnh nhân tiếu não Đây dấu hiệu gần giai đoạn cuối * Tóm lại đánh giá ban đầu hệ thần kinh - Tình trạn g tri giác/mức độ hôn mê - Tư th ế trẻ - Kích thước phản xạ đồng tử 2.3.2 X tr í b a n đ ầ u - Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức mức độ p u (chỉ đáp ứng với đau không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ông NKQ để kiểm sốt đưòng thở - Điều trị hạ đường huyết dung dịch glucose 10% 5ml/kg Trước truyền đường, lấy máu xét nghiệm đường xét nghiệm khác - Nếu trẻ co giật cho lorazepam 0,2mg/kg TM diazepam qua hậu môn liều 0,5 mg/kg Nếu đường thở chưa thơng tiến h ành mở miệng bệnh nhân ngạt - Đánh giá hồi sức ban đầu có liên quan đến trì chức sơng thiết yếu (ABC) đánh giá khả (chức TKTW) Việcđánh giá trì ổn định phải tiến hành trước chia b ất kỳ chẩn đoán điều trị đặc hiệu Khi chức sông ôn định, tiến hành bước đánh giá (bước hai) Dấu hiệu chức sông bệnh n hân phải theo dõi thường xuyên để phát biểu bất thường Nếu có dấu hiệu xấu việc đánh giá ban đầu hồi sức phải nhắc lại 333 CHẾT NÃO MỤC TIÊU Hiểu phân tích Đánh giá được khái niệm định nghĩa chết não triệu chứng lâm sàng chẩn đoán chết não trẻ em Các bước xử trí trước bệnh nhi chết não Đ ỊN H NGHĨA Chết não m ất hoàn tồn khơng hồi phục tồn chức não bao gồm hai bán cầu đại não th ân não, nội tạng khác tuỷ sơng, phối, tim, thận hoạt động nhờ trì hơ hấp tu ần hồn nhân tạo Trước chết não gọi “hơn mê mức” Chết não biểu sớm n h ất tử vong não thiếu oxy hoàn tồn vài phút (trong hàng đôi với tạng khác) Do khả hồi phục não sau chết não nên ngày chết não coi tiêu chuẩn tuyệt đối để xác định tử vong cho người Ngừng tim ngừng thở giai đoạn ci q trình tử vong Đe tiếp tục ngừng q trình xử trí cấp cứu, cần có tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng thống n h ất y học luật pháp để xác định chác chắn chết não CHẨN ĐOÁN LÂM SẢNG C H Ế T NÀO Ở T R Ẻ EM (thường gặp khoa điều trị tích cực) Chẩn đoán chết não thường đặt trước bệnh nhi thở máy kéo dài không hồi phục tri giác Bệnh nhi hôn mê thiếu oxy kéo dài (đi nước, ngạt) Bệnh nhi chẩn đốn chết não khoa khác cần đưa vào khoa điều trị tích cực (thơng khí hỗ trợ kéo dài) 1.1 T riệu ng lâm sàn g b ện h nhi ch ết não Xác định chẩn đoán chết não lâm sàng cần tiến hành hai thời điểm cách n h ất từ giò-24 hai thầy thuốc khác 1.1.1 B iê u h iệ n th ầ n k in h c ủ a c h ế t nã o é - Hôn mê sâu (Điểm Glasgovv = 3) - Mất hồn tồn cử động tự nhiên kích thích - Mất hồn tồn cử động tự nhiên, cử động xoắn vặn m ất não m ất vỏ não 334 1.1.2 Các c d ộ n g p h ả n x a tu ỷ có th ê cò n tồ n ta i: vươn vai, duỗi, quay sấp hai chi trên, gấp hai chi dưới, hai cang tay gấp 45° trước ngực, phản xạ gân xương động tác khơng chủ ý Những động tác gây nên cách ấn m ạnh vào vùng trước hốc mắt, gốc móng tay, ấn m ạnh vào mũi ức, tiến hành thử nghiệm gây ngừng thở (bỏ máy thở bệnh nhi chết não sau nhiều giò, nhiều ngày thở máy) 1.1.3 K h n g co g iậ t: triệu chứng co giật, động kinh biểu hoạt động thần kinh phôi hợp 1.1.4 M ấ t p h ả n x a c ủ a t h ả n n ã o , p h ả n x a c ủ a d a y t h ầ n k i n h so n ã o a M ất ph ả n xạ m đầu (Oculocéphalic Reflex) Quay đầu bệnh nhi từ đường bên phải trái, để bệnh nhi mở m quan sát cử động nhãn cầu Bình thường: nhãn cầu quay ngược với chiều quay đầu Mất phản xạ mắt đầu: nhãn cầu đứng yên đầu quay phía b M ất phả n xạ ốc tai - m (Oculoưestibular Reflex) Phản xạ ốc tai - m đánh giá tổn thương não đốĩ với cử động nhãn cầu có thê tiến h ành màng nhĩ không bị tổn thương Nâng đầu lên cao 30°, bơm nước lạnh vào ông tai cho nước lạnh tiếp xúc với màng tai Bình thường: dây III dây VI bị kích thích nưóc lạnh làm nhãn cầu chuyến động theo chiều ngang từ từ phía kích thích sau rung giật nhãn cầu phía bên đổì diện, ngược vối bên kích thích Mất phản xạ ốíc tai - mắt: nhãn cầu giữ nguyên vị trí c M ất ph ả n xạ giác mạc Dây thần kinh III gây co đồng tử có ánh sáng chiếu vào đồng tử nhắm m có vật tiếp xúc gần mắt Khi chết não, đồng tử không cốn phản xạ với ánh sáng, đồng tử giãn cơ" định ỏ mức độ tru n g bình khơng thể có đồng tử co mí m không nhắm lấy quệt nhẹ vào giác mạc d M ất p hản xạ ho, phản xạ nôn Đưa ống thơng vào phía sau họng để kích thích gây phản xạ nơn Phản xạ nơn tham gia dây thần kinh IX X Bình thường đưa ông thông vào bệnh nhi ho, sặc nơn Khi chết não bệnh nhi khơng ho, sặc, nơn đưa ơng thơng vào phía sau họng e M ất p h ả n xạ găn xương Các phản xạ gân xương (phản xạ đầu gơl, phản xạ gân gót, phản xạ trụ, quay, phản xạ nhi đầu, phản xạ tam đầu ) m ất bệnh nhi bị chết não hôn mê kéo dài f Ngừng máy thở, m ất cử động hô hấp gắng sức tự nhiên: (Test ngừng thở) 335 Khi ngừng thở máy, P a C tăng từ từ - 5mmHg p h ú t ngừng thở cần có phút để áp lực P a C tăng từ 40mmHg lên 55 - 60mmHg test ngừng thở bắt đầu với trẻ có P a C 30mmHg cần phải có - p h ú t để P a C tăng tới 55 - 60mmHg Trong trình làm test, y tá bác sĩ phải luôn đứng cạnh giường quan sát chặt chẽ biểu cử động gắng sức hô hấp, theo dõi nhịp tim, tốc độ truyền Sau - p h ú t q uan sát, lấy máu lần hai định lượng khí tiếp tục cho thở máy trở lại Nghiệm pháp phải ngừng giảm huyết áp, nhịp tim chậm lại, giảm thấp nồng độ oxy Khi chết não không quan sát thấy cử động hô hấp gắng sức nồng độ PaCO? đủ đê kích thích hoạt động trung tâm hơ hấp * Trinh tự tiến hành nghiệm pháp ngừng thở - Chắc chắn áp lực P a C máu bắt đầu nghiệm pháp cần mức độ < 40mmHg định lượng máu động mạch Capnimetre, bệnh nhi có tăng thơng khí, giảm dần thông sô" hô hấp để P a C máu đ ạt mức độ mong muôn - p ể bệnh nhân thở oxy 100% với F i 10 n h ấ t 10 p h ú t trước bắt đầu thử nghiệm - Ngừng máy thở cung cấp oxy thụ động qua đ ặt ống thông ống thông hút vào đoạn cuối nội khí quản oxygen 100% lít/1 phút - Quan sát chặt chẽ bệnh nhân - phút: xem có cử động hơ hấp gắng sức thở khơng - khơng có trẻ bị chết não - Ngừng nghiệm pháp nhịp tim chậm, huyết áp hạ - Theo dõi áp lực nồng độ oxy máu trình ìàm nghiệm pháp, đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ, theo dõi nồng độ C qua da Lấy máu động mạch đo khí máu trước kết thúc nghiệm pháp đảm bảo áp lực P a C tăng - 5mmHg/l phút làm nghiệm pháp - Kết luận: nghiệm pháp kết luận dương tính bệnh nhi bị chết não khơng có cử động hơ hấp gắng sức hơ hấp P a C 55 60mmHg sau 10 phút CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG CỦA CHẾT NẢO Dấu hiệu cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán xác định chết não là: 2.1 Đ iện não đồ Khi não chết khơng hoạt động điện, điện não đồ đường đẳng điện hồn tồn, thường ghi tối thiểu thòi gian 30 phút sau bệnh nhi xác nhận chẩn đoán chết não lâm sàng Chú ý: hình ảnh điện não đồ đẳng điện cơng nhận điều kiện sau : - Nồng độ thuốc an thần barbituric máu nồng độ điều trị, không cao ngộ dộc để gây hôn mê triệu chứng lâm sàng chêt não 336 - Nhiệt độ thể 32°c - Nồng độ điện giải đồ máu bình thường - Kỹ th u ậ t ghi điện não đồ chuẩn: điện cực cần đặt xa ghi điện não bình thường, điện thê cao hơn, kéo dài khơng ngắt quãng 30 phút - thấy đường đẳng điện 2.2 Ở t r ẻ t r ê n tu ổ i: chẩn đốn chết não, khơng n h ấ t thiết phải làm điện não đồ khi: - Nguyên nhân chết não xác định rõ - Đầy đủ triệu chứng tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán chết não - Nồng độ thuốc an thần barbituric mức độ điều trị - Thân nhiệt điện giải huyết th an h bình thường Sau khám lần cách - 24 hai thầy thuốc khác chan đoán chết não, sau lần khám thứ hai thầy thuốc tun bơ" chết não với gia đình bệnh nhân 2.3 Ở t r ẻ sơ s in h : chẩn đốn chết não thường khó khăn ngun nhân chết não không xác định, điện não đồ phang ỏ trẻ sơ sinh không kèm với biểu chết não lâm sàng Não hoạt động giai đoạn sơ sinh sau thấy điện não đồ phang hoàn toàn Đối với trẻ sơ sinh nội dung chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn trên, nhiên trẻ sơ sinh ngày - xác định nguyên nhân chết não thời gian ngừng chức não xác định, điện não đồ tiến hành dương tính khơng có chụp điện tốn có thê định chẩn đoán chết não 2.4 Chụp hai đ ộ n g m ạch cản h não, chụ p cắt lớp đ iện toán Siêu âm Doppler hai động mạch cảnh sọ, siêu âm Doppler xuyên sọ xét nghiệm có giá trị để chẩn đốn chết não, chứng minh m ất hoàn toàn luồng m áu vào não, không bị ảnh hưởng rối loạn điện giải, nồng độ barbituric thuốc an th ần khác, nhiên xét nghiệm có thê áp dụng tru n g tâm y tê kỹ th u ậ t cao 2.5 Một sô n g h iệm pháp kh ác Nghiệm pháp atropin: tiêm tĩnh mạch 0,01mg/kg atropin (tối đa 2mg) không thấy nhịp tim đập n hanh lên chứng tỏ ngừng hoạt động chức hệ thơng phó giao cảm th ân não T est atropin củng cố thêm chẩn đoán chết não CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHET NẢO Cần chẩn đốn phân biệt chết não với tình trạng tương tự chết não 3.1 Hôn mê rối loạn ch u y ển hoá Rỗi loạn nước điện giải, hôn mê tăng thẩm thấu, bệnh não tăng urê huyết, hôn mê rối loạn thăng kiềm toan 337 Trên thực tế ngưòi ta khơng xác định chết não chưa ổn định huyết động, điều hoà rối loạn điện giải - thăng kiềm toan 3.2 Ả nh hưởng m ột số th u ố c Khi sử dụng gây nên biểu lâm sàng có triệu chứng nhầm với chết não Các dấu hiệu nhầm vối chết não: D ấu h iệu * Đồng tử cố định khơng có phản xạ co đồng tử: N g u y ê n nh ân - Thuốc kháng cholinergic - C urar - Thiếu oxy kéo dài - Co giật - Ngộ độc barbituric - Mù * Mất phản xạ m - ốc tai - Thuốc gây độc cho tai - Bệnh ốc tai có từ trước * Ngừng thở - Curar - Chấn thương tuỷ sông cổ * M ất phản xạ gân xưdng, m ất vận động: - Dùng C urar - Thuốc an thần - Chấn thương tuỷ sông - Locked in Syndrome * Điện não đồ đẳng điện: - Ngộ độc (Barbituric, thuốc an thần) - Thiếu oxy máu - Hạ th ân nhiệt - Viêm năo - Chấn thương sọ não 3.3 T ìn h t r n g th ự c v ậ t Một bệnh n hân sống lại trạn g thái thực vật sau nhiều năm người ta trì chức sơng n hân tạo, vỏ não hoạt động để điều hoà não, chết não, vỏ não khơng hoạt động tiếp tục thơng khí hỗ trợ Chết não biểu khơng m ất chức huy mà m ất chức thực vật, điều hồ nội mơi 338 3.4 Hạ t h â n n h i ệ t n ặ n g (khi nhiệt độ 30°) gây bệnh cảnh lâm sàng chết não điện não đồ dẹt hoàn toàn 3.5 Ngộ đ ộ c g â y h ô n m ê so» chất gây bệnh cảnh chết não: ngộ độc rượu, barbituric, benzodiazepin, curar, ethylin glycol, meprobamat, p henyltoin, methaquilon, thuốc gây nghiện, ma tuý, trichlorethylen 3.6 N g n g t u ầ n h o n hô h ấ p : bệnh nhân ngừng tu ầ n hồn hơ hấp có bệnh cảnh chết não sau vài giò sau hồi phục sau hồi phục tuần hồn hơ hấp 3.7 C h ấ n t h n g t u ỷ sông: bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sông m ất phản xạ gân xương, m ất phản xạ ho ngừng thở ton thương đốt sống cô 1, nhiến não khơng bị tổn thương phản xạ giác mạc, đồng tử ánh sáng ốc tai - m nguyên vẹn 3.8 L iệt t o n th ể : dùng ngộ độc cu rar gây nên liệt toàn thân Tinh thần hồn tồn bình thường nằm im chết không cử động Điện não đồ không bao giò đẳng điện, thay đổi bệnh n hân tiếp xúc với xung quanh 3.9 T ìn h t r n g đ ộ n g k i n h n ặ n g : bệnh nhân co giật động kinh, dùng Curar bệnh nhân động kinh lớn gây nên liệt đồng tử mắt, có biểu chết não 3.10 V iêm n â o t h ể v iê m t h â n não: bệnh hiếm, dẫn tới hôn mê mức hồi phục XỬ T R Í 4.1 Trước m ột b ện h nh ân n g h ĩ tới c h ế t não, cần phải bước xác định chân đoán lâm sàng sau giai đoạn quan sát theo dõi từ - 24 giờ, bao gồm nhiều bước: Bước 1: nghĩ tới chẩn đoán chết não Bước 2: xem xét chẩn đốn lâm sàng có phù hợp đủ tiêu chuẩn chẩn đốn chết não khơng ? Bước 3: loại trừ tấ t bệnh tương tự chết não (hạ thân nhiệt nặng, ngộ độc )* Bước 4: xác định chắn chết não xét nghiệm cận lâm sàng điện não Bước 5: thơng báo với gia đình, ngừng can thiệp hồi sức 4.2 Lập b iên xác đ ịnh c h ế t não m ột b ện h n hân Trước bệnh nhân nghĩ tới chết não, biên xác nhận phải tiến h ành hai bác sĩ khác qua hai lần khám tiến h ành hai thời điểm cách n hau từ đến 24 339 Mẩu b iên xác đ ịnh c h ế t não Họ tên bệnh nhân : Sô" bệnh án : Kết khám hai thòi điểm : Cách từ đến 24 giò Eần khám thứ Ngày khám : Giờ : Nhiệt độ hậu môn : Biểu dấu hiệu chết não: Có (+) Lần khám thứ Khơng có (-) (1) Hơn mê sâu điểm Glasgow (2) Mất cử động tự nhiên chưa ? (3) Mất hoàn toàn phản xạ Phản xạ ánh sáng Phản xạ giác mạc Phản xạ m - họng Hoặc phản xạ ho Phản xạ m quay đầu phản xạ ốc tai mí m Phản xạ gân xương (4) Khơng có cử động hơ hấp tự nhiên tiến h ành nghiệm pháp ngừng thò lần P a C kết thúc nghiệm pháp ngừng thở (5) Các xét nghiệm cận lâm sàng xác định chết não Điện não đồ đẳng điện Chụp nhấp nháy phóng xạ não Chữ ký tên người thầy thuốc khám lần thứ nhất: Chữ ký tên ngưòi thầy thuốc khám lần thứ hai: 340 TÀI LIỆU THAM KHẢO i Bài giảng nhi khoa, Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội, 1991 Bài giảng nhi khoa tập I, tập II, Bộ môn Nhi đại học Y Hà Nội, 2000 Bài giảng nhi khoa tập I, tập II, Bộ môn Nhi đại học Y Hà Nội, 2003 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em, Bệnh viện Nhi trung ương, 2006 Nelson Textbook of Pediatrics 18th édition 2008 Forfar et Arneils Textbook of Pediatrics 7th édition 2008 C urrent Diagnosis & T reatm ent in Gastroenterology 2003 Friedm an Kenneth R McQuaid Jam es H Greudell Textbook of Pediatrics Emergency Procedures Fred M.Henretig Christopher King Clinical examination 2006 Nicholas j Talley Scottl 10 Pediatrics clinical Skills 1992 11 Pediatric pour le praticien A Bourrillon 1992 12 C urrent Pediatrics Diagnosis and T reatm ent 18th edition 2006 13 Pediatrics clinical Advisor seond edition 14 Pediatrics Endocrinology and growth: 2nd edition Wales WiH Rogil.2004 Immunologic Disorders in infants &children Stiehm Ochs Winkelstein Filth Edition 2004 Neonatal Perinatal Medecine diseases of the foetus and infant M artin Fanaroff Walsh 8th edition 2006 15 Encyclopedia of Pediatric neurology Theory and Practice Christofs D Panteliadis Basil T D arras Second edition 1999 16 Pediatrics nephrology and Urology The Requisites in Pediatrics Elsevier Mosby 2004 Bernard s Kaplan Kevin E c Meyers 17 Pediatrics clinical Advisor Kaczorowski and Christy Elsevier Mosby 2007 Garfemkel 341 ... sư, giảng viên tiến sĩ, cán giảng dạy lâu năm Bộ môn Nhi trường Đại học Y khoa Hà Nội Viện Nhi Nội dung sách xuất lần chương trình đào tạo Nhi cho bác sĩ đa khoa nhi Sách in thành hai tập Tập... ĐẦU Bài giảng N hi khoa xuất lần nhằm đáp ứng nhu cầu đào tạo bíc sĩ đa khoa bác sĩ định hướng chuyên khoa Nhi theo tinh thần cải cách giáo dạc Bộ Giáo dục Đào tạo Mặt khác, từ lần xuất cuôYi Bài. .. Phú Đạt Cưòng giáp trạng ỏ trẻ em 20 3 Tăng sản thượng thận bẩm sinh 20 9 Đái tháo đưòng trẻ em 21 8 Suy giáp trạng bẩm sinh 22 6 Bướu cổ đơn trẻ em 23 4 Đái tháo nhạt 23 9 CHƯƠNG 10 THẦN KINH PGS.TS