bài giảng Oxy lieu phap

Oxy liệu pháp trẻ sơ sinh TS Phạm Thị Xuân Tú Mục tiêu Trình bày định oxy liệu pháp trẻ sơ sinh Trình bày cách theo dõi dùng oxy liệu pháp trẻ sơ sinh Trình bày điều chỉnh máy máy thở thường trẻ sơ sinh Nội dung Vai trò oxy chuyển hoá tế bào Oxy phân tử tham gia vào nhiều dạng phản ứng oxy hoá chuyển hoá tế bào: - Chất nhận điện tử cuối chuỗi hô hấp tế bào (oxy hoá phosphoryl) - Chất oxy hoá phản ứng monoxyt, kết hợp với cytocrom Các men monoxygenase tham gia vào trình thuỷ phân số thuốc, acide amine, stéroide, cathécolamine - Chất oxy hoá phản ứng dioxydase, thí dụ tham gia sản xuất prostaglandine • Oxy hoá phosphoryl: C16H12O6 + 6H2O 6CO2 + 6H2O Glucose 2863 KJ Phần lớn lượng tiêu thụ tổ chức giải phóng từ trình oxy hoá glucose, lượng dự trữ dạng ATP Trong điều kiện yếm khí, phân tử glucose chuyển thành lactat cho phân tử ATP Trong điều kiện hiếu khí, phân tử glucose chuyển thành nước cho 38 phân tử ATP Phản ứng xảy ty lạp thể • Vận chuyển oxy từ không khí vào tới ty lạp thể liên quan đến yếu tố chính: không khí thở vào, không khí phế nang oxy máu động mạch Nồng độ CO O đặc trưng vị trí  Không khí thở vào: FiO2 nồng độ oxy khí thở vào (trong không khí 20,94%) PiO2 áp lực riêng phần oxy khí thở vào PiO2 giảm độ cao tăng dần Do ta phải ý vận chuyển bệnh nhân máy bay  Không khí phế nang: VA- thông khí phế nang lượng không khí thở vào đổi phút PACO2- áp lực riêng phần CO2 phế nang PAO2- áp lực riêng phần O2 phế nang Khi VCO 2/VA giảm PACO giảm: tăng thông khí Khi VCO 2/VA tăng PACO tăng: giảm thông khí PAO2 tăng tăng thông khí, PAO2 giảm giảm thông khí Trong trường hợp tăng thông khí: VA tăng gấp lần PAO tăng 20 mmHg ( 100-120 mmHg) Trong trường hợp giảm thông khí: VA giảm nửa PAO giảm 40 mmHg ( 100-60 mmHg) Như vậy, giảm thông khí ảnh hưởng tới PAO2 nhiều tăng thông khí  Máu động mạch: Máu động mạch vận chuyển oxy từ mao mạch phổi đến tổ chức phổi Sự vận chuyển phụ thuộc vào nồng độ áp lực riêng phần không khí, mặt khác phụ thuộc vào lưu lượng máu Sự giải phóng oxy từ máu mao mạch vào tổ chức phụ thuộc vào PaO 2, vào nồng độ oxy, vào lực Hb với oxy vào tưới máu chỗ PaO phải tương đối cao để đảm bảo khuyếch tán phân tử O vào tới ty lạp thể Lượng oxy phải lớn để đảm bảo nhu cầu oxy tế bào Trong trường hợp thiếu oxy PaO giảm tăng tưới máu tổ chức chế bù trừ để tránh tình trạng thiếu oxy tổ chức Cơ chế thiếu oxy: Dưới yếu tố sinh bệnh gây ảnh hưởng đến lượng oxy tới tế bào: 1/ Giảm thông khí phế nang: làm PACO2 tăng → PaCO2 tăng PAO2 giảm → PaO2 giảm 2/ Rối loạn trao đổi khí phế nang - mao mạch 3/ Shunt tĩnh mạch -động mạch: tác dụng oxy liệu pháp PaO thay đổi không đáng kể PaO giảm gây nên tăng thông khí thứ phát để bù trừ → PaCO2 giảm thứ phát 4/ Bất thường tỷ lệ thông khí tưới máu (rối loạn tỷ số VA /Q): VA/Q giảm (thông khí giảm) PaO2 PaCO2 gần với trị số máu tĩnh mạch, VA/Q tăng (thông khí tăng) PaO PaCO gần với trị số không khí thở vào Rối loạn VA /Q thường gặp thiếu oxy, đặc biệt bệnh màng hội chứng hít nước ối phân xu Trong bệnh màng trong, giảm thể tích cặn chức đôi với rối loạn VA /Q, shunt nhiều Trong hội chứng hít nước ối phân xu, nhánh phế quản bị bít tắc làm không khí vào phế nang không được, lồng ngực giãn rộng thông khí giảm, dẫn tới VA /Q giảm 5/ Giảm khả vận chuyển oxy Hb 6/ Rối loạn tưới máu mao mạch: trườn hợp này, thành phần khí máu bình thường Số lượng oxy vận chuyển máu động mạch không đủ cung cấp cho nhu cầu oxy tế bào Tăng áp lực oxy máu động mạch không giải vấn đề khả vận chuyển oxy cuả Hb đạt tối đa PaO2 80 mmHg số lượng oxy hoà tan huyết tương thấp Mặt khác thừa oxy gây độc 7/ Tăng lực Hb oxy 3.Sử dụng oxy 3.1 Chỉ định sử dụng oxy bệnh nhân tím tái lâm sàng, PaO2 < 50 mmHg 3.2 Đường dùng: phụ thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân Bệnh nhân có tự thở hay không? Nếu bệnh nhân tự thở được, có thở CPAP (thở oxy qua mũi với áp lực dương tính liên tục), thở oxy qua lều, thở oxy qua nội khí quản Nếu bệnh nhân không tự thở dùng máy hô hấp viện trợ (chỉ định thở máy nói kỹ phần sau) 3.3 Làm ấm làm ẩm oxy bắt buộc trước đưa vào tới đường hô hấp Làm ẩm để đề phòng khô niêm mạc, phòng nước qua đường hô hấp Làm ẩm không khí giúp trẻ đẻ non giảm 30% lượng nước Làm ấm để giảm tiêu thụ oxy lạnh Nhiệt độ không khí thở vào nhiệt độ lồng ấp độ Những ống, bình làm ấm ẩm đòi hỏi phải vô trùng, nước làm ẩm phải thay hàng ngày 3.4 Theo dõi oxy liệu pháp: nguyên tắc, sử dụng oxy phải theo dõi PaO2 khó đánh giá xác tình trạng oxy máu dựa vào màu sắc da niêm mạc • Phân tích khí máu máu động mạch: Các động mạch thường dùng để lấy máu động mạch quay Thời gian chọc phải 30 giây kéo dài bệnh nhân dẫy dụa làm giảm PaO2 Chỉ số bình thường chất khí máu trẻ sơ sinh: PH 7,33 - 7, 37 PCO2 35-36 mmHg HCO3 - 19-21 mmol/l PO2 63 - 72 mmHg B -7 - - mmol/l Đối với trẻ đẻ non, phải trì PaO < 70 mmHg • Đo PaO2 qua da: Phương pháp xác định áp lực riêng phần oxy mà lấy máu nhờ điện cực làm nóng 43 - 44°C, đo oxy khuyếch tán qua da PaO2 đo qua da thấp PaO2 máu bị ảnh hưởng thời gian khuyếch tán Phải thay đổi vị trí điện cực lần tránh bỏng độ cho bệnh nhân Kết sai lệch có shock Phương pháp đơn giản không xác phương pháp • Đo độ bão hoà oxy qua da (SpO2) Phương pháp dựa hấp thu ánh sáng khác Hb HbO Dùng để phát tình trạng thiếu oxy máu Kết sai lệch truỵ mạch, hạ nhiệt độ 3.5 Độc tính oxy: tác dụng độc oxy biết đến từ năm 1766 Priestly, năm 1876 Bert • Cơ chế độc tính: điều kiện bình thường, phân tử O gắn với điện tử để tạo thành phân tử nước Trong điều kiện thừa oxy, phân tử O gắn với đến điện tử, tạo phân tử tự superoxydase (O 2*), peroxyde hydrogène (H2O2), ion hydroxyde (OH), gốc lipide (L) Các gốc cản trở hoạt động enzyme có gốc sulhydryle, đặc biệt chuyển hoá pyruvat làm giảm sản xuất lượng Gốc lipid làm tính ổn định màng tế bào trẻ sơ sinh, khả chống lại độc tính oxy superoxyde dismustase, glucathion reductase, catalase, yếu Do dẫn đến biểu độc, chủ yếu tế bào nội mô mạch máu võng mạc, tế bào biểu mô phế nang type I • Giới hạn an toàn PaO : khó xác định Giới hạn trên: ta thấy PaO mức 70-80 mmHg tất Hb gắn với oxy (độ bão hoà oxy 95%) Vì thừa oxy gây độc, nên giới hạn PaO 70-80 mmHg Giới hạn dưới: hậu PaO thấp làm tăng tử vong tỷ lệ tổn thương não trẻ sống PaO2 < 50 mmHg làm tăng tỷ lệ PaO2 < 45-55 mmHg gây rối loạn chuyển hoá PaO2 < 30mmHg gây tăng acide lactique 3.5.1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non: Độc tính oxy thể rõ bệnh này, thay đổi cá thể Tổn thương thường gặp khoảng 10-26 ngày tuổi Gặp 20% bệnh nhân đẻ non 50 mmHg - Hội chứng hít nước ối trẻ > 2500g PaO2 < 50mmHg với FiO2 0,8 PaCO2 > 50 mmHg - Suy tim PaCO2 > 70 mmHg - Tắc nghẽn đường hô hấp gây khó thở nặng 5.2 Nội khí quản: Đặt nội khí quản qua đường mũi ưu điểm đường miệng cố định tốt dễ vệ sinh miệng hầu tốt Kích thước chiều dài ống nội khí quản: Cân nặng Cỡ sonde Mốc sonde để Mốc sonde để trẻ cố định NKQ qua cố định NKQ qua Dưới 1000g 2,5 đường mũi 8,5 cm đường miệng cm 2000g 2,5 9,5 cm cm 3000g 10,5 cm cm 4000g 3,5 11,5 cm 10,5 cm Trên 4000g 3,5 12 cm 10,5 cm 5.3 Những nguyên tắc thở máy: Máy thở đưa vào phổi lượng không khí ấm ẩm, tương đối giàu oxy với tần số, nhờ áp lực dương tính gián đoạn Khi trẻ tự thở áp lực âm tính so với áp lực khí thở vào, dương tính nhẹ thở Trong hô hấp viện trợ, áp lực (với thể tích khí cố định) cao hơn, dương tính hai • Chọn tần số thời gian: Mỗi lần bơm, máy thở đưa vào đường hô hấp lượng khí lưu thông Luồng khí tạo nên chênh lệch áp suất đường hô hấp phổi Sụ chênh lệch phải đủ lớn để thắng co đàn hồi phổi lồng ngực Thời gian cần thiết để phổi nở -thời gian hít vào TI, thời gian phổi xẹp lại -thì thở TE Nếu TI ngắn, lượng khí vào phổi không đủ, khoảng chết thông khí Nếu TE ngắn, trẻ không đủ thời gian để đào thải khí, tạo nên PEEP ý muốn Do phải chọn tần số thở, TI, TE, tỷ lệ TI/TE thích hợp tuỳ thuộc vào địa bệnh nhân bệnh phổi khác Tần số đặt 40 lần /phút Cổ điển TI /TE 1/3, nhiên tỷ lệ thay đổi thành 1/2 1/1 Trong trường hợp TE ngắn tạo nên PEEP, gây tràn khí màng phổi • Chọn áp lực: áp lực có loại: áp lực tối đa (PPI), áp lực khí cặn (PPC, PEEP) áp lực trung bình MAP P tối đa phải thấp để tránh chấn thương Giới hạn áp lực nguy hiểm 30mbar PEEP để giữ đường hô hấp áp lực dương cao áp lực khí vài cm nước Điều giúp cho trao đổi khí tốt hơn, giữ cho phế nang không xẹp cuối thở với lượng khí cặn ngăn cản xẹp phế nang thiếu surfactant Nó tránh tượng xuất tiết bệnh màng Tạo khoảng không, tưới máu bình thường, giảm shunt phổi khoảng chết sinh lý Nó cải thiện PaO2, điều cho phép ta giảm FiO2 điều làm giảm tác dụng độc oxy phế nang PEEP thay đổi từ đến cm nước trẻ sơ sinh Nó sử dụng trẻ tự thở (PPC- áp lực dương tính định, CPAP- áp lực dương tính liên tục) PEEP cao gây nên tác dụng phụ: giãn mạnh phế nang gây chèn ép tổ chức kẽ, gây cản trở trở mao mạch phổi hệ lympho; cản trở máu tim phải nên dẫn đến giảm cung lượng tim; gây nên tăng CO2 máu MAP áp lực trung bình đường hô hấp, kết điều chỉnh Chú ý điều chỉnh máy phải dựa vào bệnh lý người bệnh MAP tính theo công thức sau: P = [F (T) x Pmax + 60 - F (T)(PPC)] / 60 Khi tăng MAP làm tăng trao đổi oxy Muốn thay đổi MAP ta điều chỉnh:- tăng tần số - tăng PPC - tăng thời gian thở vào (không thay đổi tần sốk) - tăng lưu lượng để đạt Pmax nhanh - tăng Pmax - tăng Pmax tăng vừa phải áp lực Tình trạng oxy hoá người bệnh phụ thuộc vào FiO2 MAP, phản ánh thể tích phổi tăng với vùng phổi bị xẹp giải phóng, làm cho tỷ lệ thông khí / tưới máu cải thiện Do số oxy hoá OI= FiO2xMAP /PaO2 Để làm giảm CO2 máu, cần phải làm tăng thông khí phế nang Ta tăng Pmax tăng tần số Cần ý rằng, áp lực dương tính thở cao TE ngắn gây tăng PaCO2 Những hạn chế MAP tăng: - Vỡ phế nang, phù tổ chức kẽ, tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi -trung thất, màng phổi -màng tim - Loạn sản phế quản phổi - Ảnh hưỏng đến huyết động, tăng MAP làm giảm việc trở lại máu tĩnh mạch, làm giảm lưu lượng tim gây xẹp mao mạch phế nang, từ làm giảm tưới máu, thay đổi tỷ lệ thông khí / tưới máu, phải ý đến tỷ lệ Khi tăng thông khí phế nang không tưới máu gây hậu khoảng chết; tăng tưới máu vùng phổi xẹp gây nên hậu shunt Khi MAP tăng cao gây nên ischémie, giảm tưới máu thận mạc treo tràng, tăng ADH • Lưu lượng thể tích phổi: Lưu lượng không ảnh hưởng đến thể tích khí vào trẻ Trung bình trẻ sơ sinh, lưu lượng để mức 8l/phút Thể tích khí lưu thông 7-10ml/kg Nếu lưu lượng không đủ để đạt tới áp lực chọn cao nguyên (thí dụ 2l/phút với áp lực tối đa 30mmHg), lưu lượng cao (15l/phút) máy đạt tới áp lực nhanh hình cao nguyên kéo dài Ở máy hệ mới, ta tính lưu lượng khí thở /phút thể tích khí lưu thông x tần số F Thí dụ trẻ kg với tần số thở 50 lần /phút, lưu lượng khí thở /phút = 7x2x50= 700ml/phút • Trigger-VAC-VAC: Trigger gắn vào thể tích Trẻ sơ sinh tự thở Trẻ bắt đầu thở vào, đạt tới thể tích thở vào chọn, máy đưa vào thể tích khí lưu thông với áp lực dương Như đứa trẻ sử dụng máy thở với tần số thở trẻ (VC) Nếu trẻ thở nhanh giới hạn Trigger thấp, có nguy tăng thông khí Nếu Trigger “khó” (đòi hỏi thể tích lớn để khởi động van) không khởi động chu kỳ Lợi ích phương pháp giảm chấn thương áp lực máy không tạo nên thở chu kỳ • Khi đứa trẻ cần thoát máy không cần thở máy hoàn toàn, để tần số thở chậm Có thể sử dụng mode SIMV cho phép bệnh nhân tự thở chu kỳ chu kỳ máy tạo (Trigger) đứa trẻ thở vào Máy tạo nhịp thở vào đứa trẻ thở vào Do tần số máy tạo tần số thở trẻ Ta chuyển dần từ thở máy hoàn toàn sang tự thở với PPC giai đoạn chuẩn bị thoát máy Tần số thở giảm dần kéo dài thời gian TE với FiO2 PPC giảm dần • Điều chỉnh lúc đầu trẻ sơ sinh: F: 45-50 chu kỳ /phút P max: 18-25 cm H2O TI 0,6s TI /TE 1/1,2 FiO2 60% 5.4 Một số thí dụ điều chỉnh máy số bệnh Bệnh cân nặng FiO2 Ngừng thở trung 0, 23 Pmax 12 PEEP MAP F 30 TI 0,4 25 14 50 0,6 14 60 0,2 14 40 0, ương (1000g) Hội chứng suy hô hấp 0,90 (1500g) Tràn khí màng phổi 0,50 (2000g) Suy tim (3000g) 0,40 Hít nước ối phân su, 1,0 30 17 60 0,5 tuần hoàn bào thai (35000g) 5.5 Một vài điều chỉnh thở máy: - Khi PCO2 tăng: tăng tần số thở / Pmax - Khi PaO2 thấp: tăng FiO2 áp lực trung bình Làm để tăng áp lực trung bình? điều phụ thuộc vào PaCO2 Nếu PaCO2 tăng, tăng Pmax Nếu PaC2 không cao quá, ta tăng áp lực trung bình cách tăng PEEP với điều kiện ứ khí nhiều phổi, ta kéo dài TI đến 0, giây với điều kiện TE không ngắn, ta tăng lưu lượng / phút để tăng cao nguyên cuối thở vào - Một số điề chỉnh máy dựa kết khí máu: Thay đổi khí máu PaCO2 tăng cao Khả diều chỉnh máy Lưu lượng khí tăng Tăng tần số Thể tích khí lưu thông thể tích khí /phút tăng PaCO2 thấp Làm giảm khoảng chết Giảm flux Giảm tần số thở Giảm áp lực Giảm thể tích khí lưu thông thể tích khí /phút PaO2 tăng Tăng khoảng chết Giảm nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) Giảm PEEP PaO2 thấp Giảm áp lực khí thở vào Tăng FiO2 Tăng PEEP Tăng áp lực khí thở vào Suy hô hấp: PaCO2 FiO2 tăng cao PaO2 thấp Tăng tần số Tăng thời gian thở vào Tăng thể tích khí lưu thông thể tích khí / phút Trường hợp ngộ độc Giảm PEEP CPAP: PaCO2 cao PaO2 bình thường tăng 5.6 Biến chứng thở máy: - Máy hỏng - Biến chứng oxy liệu pháp chỗ qua trung gian gây xơ hoá sau thuỷ tinh thể - Biến chứng áp lực: tràn khí màng phổi, lâu ngày gây loạn sản phế quản phổi - Biến chứng nội khí quản: không vị trí, tuột, tắc ống nội khí quản chấn thương nội khí quản hút nội khí quản - Biến chứng nhiễm trùng thường nặng trẻ sơ sinh yếu hệ thống miễn dịch hoạt động yếu 5.7 Theo dõi: - Lâm sàng: màu sắc da, di động lồng ngực theo máy, thông khí phổi - Kiểm tra máy: tần số thở, áp lực - Kiểm tra SaO2, đảm bảo khoảng 88-95%, khí máu ngày /lần - XQ phổi ngày - 1tuần /lần 5.8 Tình gặp thở máy: - Ngừng tim - Tắc nghẽn: áp lực máy tăng lên đột ngột, phải kiểm tra xem có tắc ống nội khí quản không? Nếu áp lực tụt xuống đột ngột, kiểm tra xem có tụt nội khí quản không?, dây máy có bị thủng không cách bóp bóng - Chú ý phát trường hợp giãn dày, truỵ tim mạch, toan chuyển hoá máu Chú ý: Dùng ống nội khí quản có đường kính phù hợp với trẻ để tránh gây hẹp quản, vô trùng tốt dụng cụ tay cán y tế để tránh nhiễm trùng phế quản phổi, ý áp lực để tránh tràn khí màng phổi (chẩn đoán xác định dựa vào XQ phổi) [...]...- tăng Pmax khi tăng vừa phải áp lực Tình trạng oxy hoá của người bệnh phụ thuộc vào FiO2 và MAP, phản ánh thể tích phổi tăng cùng với những vùng phổi bị xẹp được giải phóng, làm cho tỷ lệ thông khí / tưới máu được cải thiện Do vậy chỉ số oxy hoá OI= FiO2xMAP /PaO2 Để làm giảm CO2 máu, cần phải làm tăng thông khí phế nang Ta có thể hoặc tăng... nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) Giảm PEEP PaO2 quá thấp Giảm áp lực khí thở vào Tăng FiO2 Tăng PEEP Tăng áp lực khí thở vào Suy hô hấp: PaCO2 quá FiO2 tăng cao và PaO2 quá thấp Tăng tần số Tăng thời gian thở vào Tăng thể tích khí lưu thông hoặc thể tích khí / phút Trường hợp ngộ độc Giảm PEEP CPAP: PaCO2 quá cao và PaO2 bình thường hoặc tăng 5.6 Biến chứng khi thở máy: - Máy hỏng - Biến chứng do oxy liệu