phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, phỏng

BỎNG HÔ HẤP Bs CKII Trần đoàn Đạo & cs I/ ĐẠI CƯƠNG Là bệnh lý bỏng có tỷ lệ tử vong cao, điều trị khó khăn Hoàn cảnh hay gặp bỏng hô hấp là khi bỏng lửa cháy nhất là trong buồng

BỎNG HÔ HẤP

Bs CKII Trần đoàn Đạo & cs

I/ ĐẠI CƯƠNG

Là bệnh lý bỏng có tỷ lệ tử vong cao, điều trị khó khăn

Hoàn cảnh hay gặp bỏng hô hấp là khi bỏng lửa cháy ( nhất là trong buồng kín), bỏng do các vụ cháy nổ ( cháy nổ dưới hầm mỏ, nổ nồi súp- de, cháy nổ trong lò

xi măng

Lưu ý tình trạng nhiễm độc toàn thân do CO, Cyanide

II/ NGUYÊN NHÂN

Do nạn nhân hít phải tác nhân gây bỏng như lửa, khí nóng, hơi nước nóng, các sản phẩm hóa học hình thành từ chất cháy gây tổn thương cơ quan hô hấp Cũng có thể gặp bỏng đường hô hấp do các chất lỏng nóng, do các hóa chất lỏng ( Trường hợp bị sặc do ngã úp mặt vào chậu nước nóng hoặc ngã đập đầu xuống hố vôi đang tôi nóng)

III/ CHẨN ĐOÁN: Cần nghĩ tới bỏng hô hấp trên bệnh nhân

Bỏng trong không gian kín ( Bỏng trong các vụ cháy nổ trong buồng kín, bệnh nhân tự thiêu), hoặc hít hơi nước nóng, khí khói & sản phẩm cháy

Bỏng vùng mặt, long mũi cháy, môi sưng nề như phễu

1 Lâm sàng

Bỏng đường hô hấp trên ( tổn thương trên thanh quản)

Hầu hết do nhiệt & tiếp xúc với khói khí nóng

Hiện tượng phù nề & tắc nghẽn đường hô hấp sau bỏng nhiều giờ

Bỏng đường hô hấp dưới ( tổn thương dưới thanh quản)

Do hít phải các sản phẩm hóa học hình thành từ chất cháy gây tổn thương

cơ quan hô hấp

Các hạt bồ hóng ( soot) gây tổn thương phế nang

Các triệu chứng lâm sàng

Khó nuốt, khó nói, cảm giác

khó chịu ở cổ họng, nền lưỡi

Nói khàn do phù nề dây

thanh âm, thậm chí mất giọng

Ho khan những ngày đầu,

những ngày sau ho có đờm

đen màu bồ hóng,có thể ho

có bọt lẫn các tia máu

Lông mũi bị cháy

Khám mũi họng : Niêm mạc

miệng mũi, hầu họng, thanh

quản sung huyết, phù nề thanh hầu & dây thanh âm

Bỏng sâu có thể phát hiện đám hoại tử màu trắng bệch trên niêm mạc

Tăng tiết dịch đờm dãi ở đường khí đạo

Hội chứng suy hô hấp cấp do phù nề thanh môn, phù nề niêm mạc khí phế quản Khó thở tăng dần, thở nhanh nông, nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, nổ Toàn thân tím tái kích thích vật

Có thể kèm theo hội chứng nhiễm độc CO, Cyanide, nhiễm độc các sản phẩm trong khói, hóa chất

2 Cận lâm sàng

X quang phổi có giá trị hạn chế trong 24 giờ đầu sau bỏng, thường từ ngày thứ 3 có thể phát hiện hình ảnh : mờ rốn phổi,2 đáy phổi , xẹp phổi

Nội soi phế quản bằng ống soi mềm là phương pháp chẩn đoán bỏng đường

hô hấp chính xác, đánh giá được tổn thương & góp phần trong điều trị một cách tích cực Qua nội soi có thể phát hiện bụi than, phù thanh môn, phù dây thanh, viêm tấy đỏ niêm mac, hẹp lòng phế quản, tiết dịch, dễ chảy máu

Khí máu động mạch : PaO 2 giảm, PaCO 2 tăng, SpO 2 giảm, pH máu động mạch giảm

Dung tích sống < 1300ml ( BT= 3,5 – 5 lít)

Tỷ số PaO 2/ FiO 2

Nếu < 400 → Rối loạn bệnh lý

Nếu < 200 → Suy hô hấp nặng→ thở PEEP

pH máu → Toan hóa

IV/ PHÂN LOẠI

Mức độ nhẹ : Giọng nói BN vẫn bình thường, khó chịu hầu họng, Không tím tái

Mức độ vừa : Giọng nói khàn, khó nói, đau rát ở hầu họng Khám phổi : ran rít, ngáy

Mức độ nặng : Giọng nói khàn đặc, Khó thở, Suy hô hấp, Nhiều biến chứng như xẹp phổi, viêm phổi, có thể gặp phù phổi cấp

V/ ĐIỀU TRỊ

 Điều trị cấp cứu bỏng như thường qui

 Khí dung trị liệu : bằng dung dịch dãn phí quản & dung dịch secretolytic

 Nếu nặng hơn thì cho thở máy 100% oxy ( thể tích khí lưu thông 12-15

ml/kg) qua masque hay qua nội khí quản , hút đàm nhớt thường xuyên

 Nội soi : Soi phế quản hút đàm nhớt, chất hoại tử trong lòng tiểu phế quản,

cấy dịch, kháng sinh đồ

 Thuốc hỗ trợ : Kháng sinh phổ rộng, kết hợp kháng sinh , thuốc dãn phế

quản & các thuốc khác

 X quang phổi, soi phế quản, Thử khí trong máu động mạch…vv cần được

kiểm tra lại nhằm đánh giá kết quả điều trị cũng như dự kiến kế hoạch điều trị tiếp theo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Curreri P.W Luterman A, Burn, Principles of surgery, Mac Graw Hill Book company, New York, 1989: 285-289

2 D.N Herndon, Inhalation injury, Total burn care, Saunders company, 2000 : 175-193

3 Lê thế Trung, Bỏng hô hấp, Bỏng : Những kiến thức chuyên ngành, NXB Y học, 2003: 178-189

4.Viện bỏng quốc gia, Bỏng hô hấp, Sơ cứu, cấp cứu & Điều trị bỏng, NXB Y học, 2006: 71-76

5 Rajiv Sood, Acute burn management, Burn surgery, Saunder Elsevier, 2006 : 50- 76

6.Mark H Beers, Smoke Inhalation, The Merck Manual, Merck research Laboratories, 2006: 2592- 2593

BỎNG NGƯỜI LỚN

Bs CKII Trần đoàn Đạo & CS

I ĐỊNH NGHĨA :

- Bỏng là một thương tổn của cơ thể, nông hay sâu, gây hư hại hay biến đổi cấu trúc da hoặc các thành phần của nó,đôi khi gây rối loạn toàn thân

- Nhiệt độ nóng của tác nhân gây bỏng ≥ 450C, gây tổn thương tế bào

II NGUYÊN NHÂN :

 Tác nhân gây bỏng bao gồm sức nhiệt ( khô và ướt ), dòng điện, hóa chất và bức xạ; trong đó bỏng do sức nhiệt hay gặp nhất

III CHẨN ĐOÁN :

1 Diện tích bỏng :

- Phương pháp Palm : ( đối với vết bỏng nhỏ ) kích thước bàn tay bệnh

nhân tương ứng 1% bề mặt cơ thể

- Qui tắc số 9 : ( đối với

diện bỏng rộng ) + Đầu mặt cổ : 9%

+ Thân trước ( ngực, bụng ) : 18%

+ Thân sau ( lưng, mông ) : 18%

+ 1 chi trên : 9%

+ 1 chi dưới : 18%

+ Bộ phận sinh dục : 1%

2 Theo độ sâu :

- Độ I ( First- degree, superficial burns ) : lớp biểu bì bị ảnh hưởng Đỏ rám nắng,

đau nhẹ, lành sau 3-7 ngày

- Độ II ( Second- degree, Partial-thikness burns ) : biểu bì và 1 phần trung bì bị

ảnh hưởng Nốt phồng nước, đau nhiều, lành từ 10-25 ngày.Bỏng độ II chia làm 2 nhóm

 Độ II nông (Superficial partial- thickness burns): Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì & một phần trung bì ( Các phần phụ của da như các gốc lông, các tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn

 Độ II sâu (Deep partial- thickness burns): Tổn thương lớp sâu trung bì, chỉ còn một phần sâu của tuyền mồ hôi

- Độ III ( Third- degree, Full-thickness burns) : biểu bì,trung bì và cấu trúc mỡ

dưới da Biểu hiện lâm sàng vết bỏng màu trắng xám, hoại tử ướt hay khô, mất cảm giác, phải ghép da

- Độ IV (Fourth degree, Subdermal burns): Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ

phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu

 Đánh giá độ sâu :

Kiểm tra sự co giãn của mao mạch bằng cách ép nhẹ lên vùng bỏng, nếu vùng đó nhợt đi ( chuyển thành trắng ) và sau đó trở lại màu ban đầu ( nếu bỏ lực ép đi ) thì đó là bỏng độ II

Chẩn đoán chính xác độ sâu của bỏng thì dùng phương pháp phân tích miễn dịch hóa mô ( immunohistochemical analysis )

3 Vị trí bỏng : là yếu tố quan trọng để xác định mức độ nặng nhẹ của bỏng

- Bỏng vùng mặt, cổ, ngực thường gây những vấn đề về hô hấp

- Bỏng vùng quanh thân hoặc quanh chi cần can thiệp cấp cứu kịp thời

4 Tuổi : cũng là yếu tố quyết định mức độ nặng nhẹ của bỏng, ảnh hưởng đến quá

trình hồi phục, đặc biệt trẻ dưới 2 tuổi và người trên 60 tuổi

5 Nguyên nhân : có nhiều nguyên nhân bỏng, bỏng nhiệt chiếm đa số Ngoài ra còn

có bỏng điện, hóa chất, tia phóng xạ…

6 Các xét nghiệm cấp cứu :

- Máu : hồng cầu, Hb, hematocrite, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, nhóm

máu, HbsAg, anti HIV

- Sinh hóa máu : ure, creatinine, glucose, ion đồ

- Nước tiểu : protein, glucose, Hb, tỉ trọng

- Khí máu ( pH, pCO2, BB, BE, SB ), đông máu toàn bộ khi cần

- Xem xét làm them ECG, theo dõi bằng monitor, X-quang tim phổi, khám tai mũi họng, mắt nếu bỏng ở các bộ phận này

Nếu có các tổn thương kết hợp, cần khám hoặc mời các chuyên khoa có liên quan : sọ não, bụng, lồng ngực, tai mũi họng, mắt…để có biện pháp điều trị kết hợp

IV PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG BỎNG :

Đặc điểm Bỏng nặng Bỏng trung bình Bỏng nhẹ

Diện tích bỏng sâu ≥ 10% 2% - 10% <2% Bỏng sâu đầu,cổ,tay

chân,tầng sinh môn

( + ) ( - ) ( - )

Tổn thương kèm theo ( + ) ( - ) ( - ) Bệnh mãn tính đi

kèm

( + ) ( - ) ( - )

trung tâm bỏng

V TIÊN LƯỢNG BỎNG :

- Baux Score : ( tuổi bệnh nhân + % bỏng ) = tỉ lệ tử vong

- Kazuhumi Okamoto :

½ ( S% bỏng độ II + S% bỏng độ III + tuổi ) = tỉ lệ tử vong

VI ĐIỀU TRỊ :

1 Sơ cứu : Mục đích

- Làm giảm thiểu tổn thương mô tế bào và giảm tiến triển tổn thương bỏng,

nhằm giảm sinh ra các yếu tố trung gian gây viêm ( inflammatory mediators )

- Loại bỏ nguyên nhân, làm lạnh vùng bỏng bằng nước lạnh 150C – 250C,

thời điểm tốt nhất trong 30 phút từ sau khi bị bỏng, ngâm từ 15 – 30 phút ( thường cho đến khi hết đau rát ), không làm vỡ, làm trợt vòm nốt phỏng, tránh làm hạ thân nhiệt, không dùng nước lạnh, đá lạnh

- Nâng cao vùng tổn thương

- Dự phòng sốc bỏng: ủ ấm, giảm đau

- Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện gần nhất

2 Cấp cứu :

a Bỏng nhẹ : điều trị ngoại trú

- Chăm sóc vết thương : rửa sạch vết thương ( lưu ý : không đắp các loại

thuốc mỡ, dầu, nước mắm, nước tương, lá cây hoặc bất kỳ chất gì vào vùng bỏng khi rữa sạch và không có ý kiến của nhân viên y tế ) Dùng các vật liệu duy trì môi trường ẩm với Hydrocolloid đắp vết thương Nếu vết thương nghi ngờ nhiễm khuẩn,dùng các vật liệu duy trì môi trường

ẩm kết hợp Ion bạc

- Kháng sinh uống, phòng uống ván

- Thuốc giảm đau

b Bỏng trung bình – Bỏng nặng :

Lưu ý : hồi sức hô hấp, chống sốc bỏng trước khi chăm sóc vết bỏng

Hồi sức hô hấp :

+ Rất quan trọng ở bỏng đường hô hấp

+ Kiểm tra đường thở, bảo đảm thông khí, tránh ùn tắc khí đạo ( cho mọi bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ, nâng cao đầu bệnh nhân để giảm phù nề )

+ Có chỉ định rạch giải áp ( escharatomy ) đối với bỏng sâu vùng cổ, ngực, bụng để cải thiện sự thông khí

+ Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy cho bệnh nhân bỏng :

º Suy hô hấp trầm trọng

º Mất tri giác

º Có dấu hiệu lâm sàng của tổn thương do hít

Chống sốc bỏng :

+ Bồi hoàn nước, điện giải và giảm đau

+ Tất cả bệnh nhân bỏng ≥ 20% cần được truyền dịch

º Công thức Parkland :

24h đầu : dung dịch Lactate Ringer : 4 ml x kg cân nặng x % diện tích bỏng (

8h đầu truyền ½ lượng dịch, 16h kế tiếp truyền ½ lượng dịch )

24h sau : dung dịch Colloid 0,5ml x kg cân nặng x diện tích bỏng.Dung dịch

Glucose 5% 2000ml

* Để đánh giá việc bồi hoàn nước điện giải : theo dõi lượng nước tiểu, cần được duy trì 0,5ml – 1ml/kg/giờ, theo dõi tri giác, mạch,huyết áp

* Các chỉ số xét nghiệm trong giai đoạn sốc bỏng cần làm : công thức máu, dung tích hồng cầu,hemoglobin, điện giải đồ, Bun, Creatinine, CO2 content, khí trong máu, pH máu, ECG, X-quang phổi…

+ Giảm đau : Perfalgan 1g/4-6 giờ ( không quá 4g/ngày ) hoặc Cocktailytique pha loãng ( 2ml/2-3h )

Điều trị vết thương bỏng : giảm đau trong thay băng bỏng là cần thiết

đối với bỏng nặng : Valium 10mg ( TB ) hoặc Ketamine 0,5mg/kg ( TB )

+ Làm sạch vết thương : bơm rữa vết bỏng bằng nước muối sinh lý NaCl 9%o

º Bỏng nông :

Dùng các vật liệu duy trì môi trường ẩm như Hydrocolloid

Nếu vết thương nghi ngờ nhiễm khuẩn thì kết hợp Ion Bạc, Silver

Sulfadiazin 1%, Silver Nitrate 0,5%

º Bỏng sâu : mổ sớm, lựa chọn 1 trong các giải pháp :

Cắt lọc hoại tử sớm ( 3-7 ngày đầu sau bỏng ) ghép da ngay

Cắt lọc hoại tử sau 7-10 ngày, khi vết thương có tổ chức hạt thì ghép da Cắt lọc hoại tử muộn, ghép da lên tổ chức hạt

+ Các điều trị khác : Kháng sinh toàn thân, ngăn ngừa Stress Ulcer, các vitamin A, B, C, PP… Dinh dưỡng ( 25 Kcal x Kg trọng lượng ) + ( 40 Kcal x S% bỏng )/ ngày Vật lý trị liệu, tâm lý liệu pháp…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mark H.Beer MD and Robert Berkow MD , Burn, The Merck Manual of Diagnosis and therapy , Merck Research laboratories, 2006 : 2592-2597

2 David N Herndon , Immediate Care, Total burn care, Saunders company,

2000 : 19-53

3 Lê Thế Trung , Điều trị bệnh bỏng, Bỏng – Những Kiến Thức Chuyên Nghành, Nhà Xuất Bản Y Học 2003 : 277- 374

4 Viện Bỏng quốc gia , Chăm sóc & điều trị tại chỗ vết thương bỏng, Sơ cứu, cấp cứu & điều trị bỏng, Nhà xuất bản Y học, 2006:140-147

5 Rajiv Sood , Acute burn management , Burn Surgery, Saunders Elsevier,

2006 : 50-76

1

BỎNG HÓA CHẤT Thạc sỉ Vỏ Văn Phúc & cs

I ĐẠI CƯƠNG:

Bỏng hóa chất chiếm khoảng 5-6% toàn bộ các loại phỏng, bao gồm bỏng axít, kiềm và

các kim loại nặng (ít gặp) Điều trị cũng trên nguyên tắc bỏng nhiệt (trừ một số chất đặc

biệt), thường có biến chứng nhiễm độc toàn thân và để lại di chứng co rút nặng nề

II NGUYÊN NHÂN:

Bỏng axít hay kiềm thường gặp trong công nghiệp tẩy rửa, nhuộm, chế tạo phân bón, công nghiệp dầu lửa, khắc thủy tinh, xi mạ… Trong cuộc sống đời thường, hay do ghen tuông, thù hận, thanh toán nhau vì bất đồng lợi nhuận trong các phi vụ làm ăn…

III CHẨN ĐOÁN:

1 Hỏi bệnh sử:

Hỏi hoàn cảnh tai nạn, mùi hăng, vị chua, ngứa da, đau rát ; thời gian xãy ra tai

nạn…? để dự đoán tác nhân

2 Khám lâm sàng:

Cần khám toàn diện, tìm những tổn thương kết hợp Bỏng axit thường cho hoại

tử khô, bỏng kiềm thường có hoại tử ướt

Chú ý các tổn thương da: Đánh giá diện tích phỏng theo quy luật số 9 hay sơ

đồ vẽ sẳn Các dấu hiệu viêm đỏ da, bóng nước: tổn thương nông (độ II); các

mảng hoại tử ướt hay khô màu sắc trắng, vàng, tình hình tuần hoàn mạch máu

dưới da còn tốt hay đông máu tắc mạch hình nhánh cây: tổn thương sâu (độ

III) Cảm giác đau hay không?

3 Xét nghiệm cận lâm sàng:

Thường quy: Hct, Ion đồ, Glycemie, BUN, Creatinin, SGOT, SGPT, tổng phân tích nước tiểu, tìm Myoglobin và Hemoglobin trong nước tiểu, XQ phổi, ECG

Các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán không cần thiết

4 Chẩn đoán xác định: Cần đánh giá diện tích và độ sâu bỏng càng chính xác để

dễ dàng trong điều trị sau này Dựa vào rộp da bóng nước và các tổn thương hình giọt nước chảy… để chẩn đoán bỏng hóa chất độ II; hoặc các mảng hoại tử khô tắc mạch dưới da hay ẩm ướt, viêm mủ da, ăn mòn lở loét để ghi nhận tổn thương bỏng sâu độ III

5 Chẩn đoán phân biệt:

Tổn thương rộp da do dị ứng thuốc Loét do tì đè sau một tổn thương thần kinh Hoại tử thiếu máu nuôi trong các bệnh về chấn thương chỉnh hình, tiểu đường, bệnh mạch máu…

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc:

 Cần kết hợp điều trị tại chỗ vết bỏng và toàn thân

 Kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa (hồi sức, chống độc, thận nhân tạo…) và ngoại khoa (giai đoạn sau nếu có phỏng sâu cần cắt lọc ghép da)

 Cụ thể:

2

o Kiểm tra hô hấp thông đường thở

o Giữ vững huyết động, dịch lưu hành

o Theo dõi nước tiểu/ giờ

o Điều chỉnh rối loạn kiềm toan nếu có

o Tại chỗ: Loại bỏ hết hóa chất còn dính trên người, lột bỏ quần áo bẩn, sau

đó rửa ngay bằng vòi nước sạch đang chảy khoảng 20 phút Đắp gạc ẩm hoặc màng sinh học, cắt lọc, ghép da sau đó

o Toàn thân: Bù dịch (nếu cần) hay khi bỏng từ > 15% để giảm bớt tình trạng nhiễm độc; giảm đau, kháng sinh từ độ trung gian, bổ dưỡng

2 Điều trị đặc hiệu:

 Bỏng axít: rửa NaHCO3 20%, hoặc nước xà phòng Các axit H2SO4, HCl, axít muriatic và hợp chất hữu cơ-nhôm khác thì không được rửa nước; vì nó sẽ toả nhiệt gây bỏng nặng thêm

 Một số tác nhân cần dùng chất trung hoà:

Axít Hydrofluoric (HF): dùng a borique 3% hay gel gluconate calcium

2,5% hoặc gel Magnesium tại chỗ (bỏng nông), hay phải tiêm Gluconat Calcium 10% dưới da hoại tử (bỏng sâu) 0,5ml/cm2 Có trường hợp phải

truyền muối Calcium loảng vào động mạch quay (10cc Gluconate

Calcium 10% hay CaCl 2 trong 40cc dextrose 5%) Khi có phản ứng phổi

với hơi HF sau 3 tuần lễ bị bỏng  phun Gluconate Calcium cách quảng

cùng với thở áp lực dương hỗ trợ Tranh thủ cắt lọc, ghép da

Axít Chromic: là tác nhân oxyt hóa dùng để chùi, xi kim loại, đông vón

protein Khi bi bỏng nên dùng Natri hyposulfite, sau đó rửa với dung dịch đệm phosphate có thể là một antidote Dùng Dimercaprol 4mg/Kg IM /mỗi 4 giờ trong 2 ngày Sau đó 2-4mg/Kg/ngày trong 7 ngày

Axít Phosphoric: dùng CuSO4 0,5% áp vào để ngăn cản oxy hóa làm

đen các dị vật dễ lấy hơn Có thể dùng NaHCO3 2-5% để trung hòa và rửa vết bỏng Đối với Phosphor trắng: phải giũ sạch hóa chất dính trên người, có thể lấy Phosphor ra dưới đèn Wood, ngâm chi thể vào nước, sau đó băng ướt hay gạc mỡ Petrolatum Giảm Calcium máu, tăng phosphate trong máu, loạn nhịp tim dễ có trong phỏng phosphor

Phenol (Carbolic acid): khi bỏng nên rửa nhiều nước với polyethylene

Glycol (PEG tinh thể trọng lượng 300 hay 400) Trong lý thuyết thì dùng NaHCO3 để tránh tác dụng độc hệ thống nhưng cơ chế chưa rõ

Khi uống axít: cần cho súc rửa miệng, thực quản, dạ dày bằng dung

dịch:

 4 lòng trắng trứng + 500ml nước (không dùng NaHCO 3 ); hoặc dùng

nước + ThiosulfiteNatri 1%

 Theo dõi biến chứng họai tử thủng hay hẹp thực quản, loét thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa Nội soi kiểm tra sau 2-3 tuần

 Bỏng kiềm: Sau khi rửa nước, đắp ngay dung dịch axit acetic 0,5-6% hay axít

borique 3% Đặc biệt như bỏng vôi có thể dùng nước đường 20%, hay NH4Cl 10% để đưa pH < 8 Nếu tác nhân ở dạng bột khô phải chải sạch sau đó mới rửa nhiều nước hay dung dịch toan nói trên