Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Tim mạch can thiệp

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP PGS.Võ Thành Nhân ĐẠI CƯƠNG: Nhồi máu tim (NMCT) cấp định nghĩa tình trạng chết mơ tim thiếu máu cục kéo dài, thường gây huyết khối tắc nghẽn động mạch vành 1/3 số bệnh nhân NMCTC chết, 1/2 số bệnh nhân chết đầu Tuy nhiên tỉ lệ hạ thấp chuyển nhanh đến bệnh viện, tái thơng mạch máu nhanh, điều trị loạn nhịp thất kịp thời điều chỉnh rối loạn huyết động cách hiệu NGUN NHÂN Xơ vữa động mạch vành ngun nhân thường gặp nhất, chủ yếu giảm đột ngột lưu lượng mạch vành xơ vữa mạch máu kèm theo huyết khối chồng lên (huyết khối xơ vữa), kèm theo yếu tố co mạch Các ngun nhân khác gặp bao gồm phình bóc tách động mạch chủ, viêm nút đa động mạch, thun tắc động mạch vành, co thắt động mạch vành, dùng ergotamins nghiện cocaine CHẨN ĐỐN Cơng việc chẩn đốn: a Bệnh sử: Mục tiêu khai thác bệnh sử bệnh nhân NMCT cấp nên tập trung vào tiền sử thiếu máu tim trước đau thắt ngực ổn định hay khơng ổn định, NMCT, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, hay can thiệp ĐMV qua da Đánh giá triệu chứng bệnh nhân nên tập trung vào dấu hiệu khó chịu ngực triệu chứng kèm Khai thác yếu tố nguy tim mạch tuổi, giới, THA, đái tháo đường, nguy chảy máu Phát triệu chứng bóc tách động mạch chủ hay bệnh mạch máu não Đau ngực kéo dài bình thường, cường độ dội hơn, khơng giảm nghỉ ngậm Nitroglycerine Bệnh nhân thường có triệu chứng kèm khó thở, buồn nơn, nơn, vả mồ hơi, hồi hộp.Cơn đau thắt ngực khơng xảy bênh nhân đái tháo đường, q lớn tuổi, giai đoạn hậu phẩu Trong trường hợp này, triệu chứng tương đương đau thắt ngực (CĐTN) khó thở, suy tim nặng lên rối loạn tri giác b Khám lâm sàng: giúp cho chẩn đốn, đánh giá vị trí, mức độ xuất biến chứng NMCT cấp Khám thực thể nhanh phòng cấp cứu, đặc biệt ý đến: - Các dấu hiệu sinh tồn tổng trang (mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tri giác…) - Tĩnh mạch cảnh có hay khơng - Ran phổi - Âm thổi tim hay tiếng ngựa phi - Các dấu hiệu đột quỵ - Các dấu hiệu giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái) c Xét nghiệm: - ECG: a- Đoạn ST: chênh vòng lên với sóng T cao, nhọn, đối xứng (giai đoạn tối cấp, đầu) sóng T âm, sâu, nhọn, đối xứng (giai đoạn cấp, ngày đầu) b- Sóng Q: điển hình có thời gian > 40 milli giây, xuất muộn, vài ngày sau Biến đổi điển hình ECG thay đổi ST theo thời gian Do nên đo ECG nhiều lần ngày có đau ngực loạn nhịp, lần/ngày giai đoạn nằm trại săn sóc tích cực mạch vành LƯU Ý: Các biến đổi ST sóng Q xuất hội chứng kích sớm, viêm màng ngồi tim, viêm tim, bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thun tắc phổi Ơ bệnh nhân NMCTC vùng nên đo thêm chuyển đạo V3R V4R để phát NMCT thất phải ST chênh lên > 1mm V4R gợi ý có NMCT thất phải - Men tim a- Troponin I T chun biệt tim (cTn I cTn T): nhạy chun biệt tổn thương tim CK-MB Ơ bênh nhân tim thiếu máu cục cấp tỉ lệ tử vong tim tỉ lệ thuận với mức độ tăng Troponin CK-MB khơng tăng cTn I cTn T tăng - 12 sau bắt đầu NMCT, đạt trị số cực đại 24 - 48 sau trở bình thường sau - 14 ngày Độ thải Troponin chậm giúp phát bệnh nhân NMCT tới khám vài ngày sau đau ngực kéo dài b- Creatine kinase: nồng độ CK-MB tăng có độ nhạy độ chun biệt > 95% đo vòng 24 - 36 kể từ đau ngực Trong NMCTC CK-MB tăng vòng 3-12 giơ, đạt đỉnh cực đại vòng 24 trở bình thường vòng 48 72 Chẩn đốn phân biệt: - Tăng CK-MB nguồn gốc ngồi tim (hiếm) - Giảm thải CK-MB bệnh nhân suy thận - Phản ứng chéo với CK-BB số kỷ thuật định lượng CK-MB Trong trường hợp CK-MB thường tăng kéo dài, khơng thay đổi nhanh NMCT Lưu ý: Tn nhạy CK-MB để tiết kiệm chi phí, bệnh nhân nhập viện đau ngực nghi ngờ NMCT nên thử Tn: - Nếu Tn (-) kiểm tra lại sau - - Nếu lần thử âm tính loại NMCTC - Trường hợp Tn (+) khơng cần kiểm tra lại Tn Có thể kiểm tra thêm CK-MB để theo dõi biến đổi động học CK-MB NMCT Ngồi ra, dùng thêm số xét nghiệm khác như: Siêu âm tim chiều: để phát rối loạn chuyển động vùng bệnh nhân đau ngực khơng đáp ứng điều trị có ECG khơng điển hình để sàng lọc bệnh nhân gởi phòng thơng tim Các rối loạn chuyển động vùng xảy sớm, vài giây sau mạch vành bị tắt, trước hoại tử xảy Siêu âm tim hữu ích để chẩn đốn ngun nhân gây đau ngực khác phình bóc tách động mạch chủ, tràn dịch màng tim, thun tắc phổi nặng Khơng có rối loạn chuyển động vùng siêu âm chiều loại trừ chẩn đốn NMCTC nặng Siêu âm Doppler để chẩn đốn hở van thủng vách liên thất bệnh nhân có âm thổi tâm thu xuất hay thay đổi Xạ hình tim: Tuy làm, xạ hình tim lúc nghỉ với Technetium- 99m bình thường giúp loại trừ NMCT nặng Chụp mạch vành buồng thất trái có cản quang giúp xác định chắn chẩn đốn NMCT đánh giá mức độ ảnh hưởng lên chức thất trái Chẩn đốn xác định: Chẩn đốn NMCT cấp đòi hỏi phải có tiêu chuẩn sau: Đau ngực kéo dài kiểu mạch vành Thay đổi điện tâm đồ biểu thiếu máu cụ hoại tử Thay đổi động học chất đánh dấu tim Chẩn đốn phân biệt Các bệnh đe dọa tính mạng: bóc tách động mạch chủ, thun tắc động mạch phổi, thủng dày lt, tràn khí màng phổi, thủng thực quản qây viêm trung thất Các bệnh tim mạch khác: viêm màng ngồi tim, viêm tim, đau ngực khơng điển hình… Các bệnh khơng tim mạch: trào ngược thực quản co thắt, đau thành ngực, viêm màng phổi, lt dày, đau viêm tụy hay bệnh lý đường mật… ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị giai đoạn cấp:  Sàng lọc bệnh nhân có định tái thơng mạch máu  Giảm đau  Giảm cầu tăng cung cấp O2  Chẩn đốn điều trị kịp thời biến chứng nguy hiểm tụt HA, phù phổi, loạn nhịp Sàng lọc bệnh nhân phải thực thật nhanh vòng 10 phút kể từ bệnh nhân tới khoa cấp cứu dựa vào bệnh sử có đau thắt ngực kéo dài 30 phút ECG 12 chuyển đạo có: ST chênh lên >1mm > chuyển đạo gần Blốc nhánh trái xuất ( 30 phút Mục tiêu giai đoạn cho bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết vòng 30 phút chụp can thiệp mạch vành cấp cứu vòng 60 phút kể từ lúc nhập viện Điều trị: 2.1 Biện pháp chung:  Đặt đường truyền tỉnh mạch với kim lớn (18G) qua lấy máu thử men tim, cơng thức máu, ion đồ (kể Mg) lipid máu  Mắc monitor theo dỏi nhịp tim liên tục theo dỏi dấu sinh tồn Những bệnh nhân chưa có biến đổi ST ECG lúc đầu phải đo lại đau ngực  Theo dỏi SpO2 điều trị tức thời SpO2 giảm  Dự phòng tụt huyết áp bệnh nhân thiếu nước nhồi máu thất phải dung dịch muối sinh lý, bệnh nhân có tác dụng phụ cường đối giao cảm morphine Atropine 2.2 Giảm đau: Giảm đau làm giảm catecholamine máu, làm giảm nhu cầu oxy tim Morphine Sulfate - 4mg tiêm mạch/5-10 phút kiểm sốt đau xuất triệu chứng phụ Tác dụng phụ:  Buồn nơn, nơn: điều trị với thuốc chống nơn  Cường đối giao cảm (tụt huyết áp mạch chậm): điều trị với Atropine 2.3 Thuốc chống tiểu cầu: Aspirin ức chế kết tập tiểu cầu thơng qua ức chế men cyclooxygease tiểu cầu Ngồi ra, aspirin có tác dụng kháng viêm mảng xơ vữa, giảm tái tắc nghẽn mạch vành tái phát biến cố thiếu máu cục Theo nghiên cứu ISIS-2, dùng aspirin làm giảm tỷ lệ tử vong 23% Theo khuyến cáo ACC/AHA (Class I), aspirin liều 162 – 325 mg nên dùng tất bệnh nhân nghi ngờ hay xác định nhồi máu tim cấp, tốt trước lúc nhập viện Có thể dùng aspirin qua qua đường tiêm mạch hay qua đường uống Để hấp thu nhanh nhai Aspirine khơng dùng loại aspirin có phủ lớp bảo vệ để chống kích thích niêm mạc dày Liều trì ngày 75-81 mg Clopidogrel 75mg, uống lần viên để thuốc có tác dụng tối đa nhanh vòng khơng có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu Dùng Clopidogrel sớm làm giảm tỉ lệ biến chứng can thiệp mạch vành cấp cứu 2.4 Chống đơng: Kháng đơng dùng cho tất bệnh nhân nhồi máu tim cấp Hiện có dạng thuốc kháng đơng sử dụng bệnh nhân NMCT cấp: heparin khơng phân đoạn (UFH) heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) enoxxaparin fondaparinux Sau khuyến cáo ACC/AHA Những bệnh nhân điều trị tái thơng tiêu sợi huyết Thời gian sử dụng kháng đơng 48 tốt thời gian nằm viện ngày UFH tiêm mạch 60 U/kg (tối đa 4000U) truyền sau 12 U/kg/giờ (tối đa 24000 U/24 giờ) để trì TCK 1.5-2 lần TCK khơng dự tính dùng streptokinase Nếu dư tính dùng Streptokinase nên chờ sau truyền xong Streptokinase truyền Heparine mà khơng dùng liều tiêm mạch (Bolus) trước Những liệu có khơng cho thấy lợi truyền UFH 48 truyền UFH kéo dài 48 làm tăng nguy giảm tiểu cầu heparin Do đó, dự tính dùng kháng đơng 48 nên dùng Enoxaparin (khuyến cáo IA) Để đơn giản hóa việc theo dõi giảm tỉ lệ tác dụng phụ Heparin Heparine Enoxaparine: (creatinin huyết 0,25 giây  Blốc thất cao độ  Bệnh lý co thắt phế quản nặng  Bệnh lý động mạch ngoại biên nặng Thuốc thường dùng Metoprolol 5mg tiêm mạch 5phút đến tổng liều 15mg Nếu nhịp tim giảm xuống 60 l/phút, hay huyết áp tâm thu giảm 100 mmHg khơng dùng thêm Nếu bệnh nhân dung nạp được, huyết động tiếp tục ổn định, 15 phút sau liều tiêm mạch cuối chuyển sang dạng uống 50mg/6 - 12 giờ, sau chuyển sang 100mg/12 Atenolol 100mg/24 Những bệnh nhân có chống định vòng 24 đầu đánh giá lại để sử dụng thuốc ức chế bêta liệu pháp phòng ngừa thứ phát Những bệnh nhân suy tim nặng hay trung bình dùng thuốc ức chế bêta liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần 2.6 Nitroglycerin Nitrate gây dãn động mạch vành, dãn tĩnh mạch hệ thống, giảm tiền tải, tăng tưới máu cho vùng tim thiếu máu cục Phác đồ sử dụng nitroglycerin 0,4mg ngậm lưỡi/5phút Sau lần khơng đỡ đau dùng Morphine Bệnh nhân đáp ứng với Nitroglycerin ngậm lưỡi truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 10 µg/phút tăng dần 5phút lúc kiểm sốt đau Phải theo dõi sát mạch huyết áp q trình truyền tỉnh mạch Mạch khơng tăng huyết áp khơng giảm 10% trị số ban đầu Một số bệnh nhân có phản ứng cường đối giao cảm dược truyền Nitroglycerin Trong trường hợp điều trị Atropine Chống định Nitroglycerin:  Mạch < 50 lần/phút > 110 lần/phút  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg  Nhồi máu tim thất phải  Bệnh tim phì đại có hẹp nặng buồng thất trái  Bệnh nhân dùng thuốc ức chế men phosphodiesterase để điều trị rối loạn dương cương vòng 36 trước Khuyến cáo ACC/AHA sử dụng nitrate:  Class I (phải dùng): vòng 48 đầu bệnh nhân nhồi máu tim có suy tim sung huyết, nhồi máu vùng trước rộng, thiếu máu cục kéo dài, hay tăng huyết áp Có thể dùng tiếp tục bệnh nhân có đau ngực tái phát hay sung huyết phổi  Class Iib (có thể dùng): Trong vòng 48 đầu tất bệnh nhân nhồi máu tim cấp khơng có hạ huyết áp, nhịp chậm hay nhịp nhanh Tiếp tục sử dụng bệnh nhân vùng nhồi máu rộng hay có biến chứng  Class III (khơng dùng): bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay nhịp chậm 30 phút vòng 12 kèm với ST chênh lên > 0,1mV (>1mm) chuyển đạo gần  ST chênh xuống > 2mm chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu tim thành sau  Đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái xuất Chỉ định chụp mạch vành can thiệp mạch vành cấp cứu:  Còn đau ngực ST chênh lên > 12 sau bắt đầu đau  ST chênh xuống kéo dài  Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG khơng đặc hiệu  Bệnh nhân chống tim Ơ bệnh nhân chống tim < 75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử suất tháng thứ 6, bệnh nhân > 75 tuổi điều trị nội khoa cho ổn định trước can thiệp có ích lợi can thiệp sớm Tầm quan trọng thời gian tái tưới máu Nhiều yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng sớm NMCT cấp khơng phụ thuộc vào điều trị Phần lớn tử vong sớm giải thích yếu tố như: tuổi, huyết áp, nhịp tim lúc đầu, phân độ Killip ban đầu vùng nhồi máu Tuy nhiên, thời gian từ lúc đau ngực đến bệnh nhân điều trị tái tưới máu yếu tố định dự hậu quan trọng trong vài yếu tố định dự hậu lâm sàng sớm mà bác sĩ kiểm sốt Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhồi máu tim điều trị sớm tỷ lệ tử vong thấp kích thước vùng nhồi máu nhỏ Từ có khuyến cáo thời gian từ lúc bệnh nhân nhập khoa cấp cứu đến dùng thuốc tiêu sợi huyết khơng q 60 phút, tốt khơng q 30 phút Khoảng thời gian quan trọng từ lúc triệu chứng khởi phát tới lúc đạt hiệu tái tưới máu Vì vậy, phương pháp điều trị tốn nhiều thời gian để hồn thành phương pháp điều trị tốt đạt hiệu tái tưới máu sớm phương pháp tốn thời gian để hồn thành (vd tiêu sợi huyết) ACC/AHA đưa khuyến cáo (class I) can thiệp mạch vành (PCI) cho bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên nhập viện vòng 12 đầu thủ thuật thực vòng 90 phút kể từ bệnh nhân nhập viện Nếu phương pháp PCI tiên phát khơng có sẵn bệnh nhân khơng thể chuyển đến trung tâm có phương tiện PCI để PCI vòng 120 phút nên điều trị tiêu sợi huyết vòng 30 phút sau nhập viện trừ có chống định tiêu sợi huyết Điều trị tái tưới máu dù PCI hay tiêu sợi huyết khơng nên chờ đợi kết men tim (class I) Tầm quan trọng việc giảm thời gian chờ đợi thực PCI chứng minh nghiên cứu GUSTO-IIb so sánh PCI tiên phát điều trị t-PA (tissue plasminogen activator) Có mối tương quan rõ rệt thời gian bệnh nhân PCI sau đưa vào nghiên cứu tử vong 30 ngày Thuốc tiêu sợi huyết: Tiêu sợi huyết có hiệu bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 2-3 đầu kể từ khởi phát triệu chứng tốt vàng Theo nghiên cứu Fibrinolytic Therapy Trialists (FFT) phân tích gộp nghiên cứu với 58 600 bệnh nhân phân chia ngẫu nhiên thành nhóm dùng tiêu sợi huyết nhóm chứng, tiêu sợi huyết cứu sống 39/1000 bệnh nhân điều trị tròng đầu tiên, 30/1000 bệnh nhân điều trị vòng 2-3 đầu Khơng có lợi tử vong có ý nghĩa thơng kê dùng tiêu sợi huyết sau khởi phát triệu chứng 12 Cứ 60 phút chậm trễ dùng tiêu sợi huyết, lợi ích cứu sống 1.6/1000 bệnh nhân điều trị Theo nghiên cứu CAPTIM (Comparison of Angioplasty and PrehospitalThrombolysis in Acute Myocardial Infarction), dùng tiêu sợi huyết trước nhập viện cho bệnh nhân đầu khởi phát cho thấy có xu hướng cải thiện tỷ lệ tử vong (2.2% so với 5.7%, p=0.058) giảm đáng kể nguy chống tim so với can thiệp mạch vành tiên phát Ưu điểm sử dụng sở sử dụng sớm cho bệnh nhân Nhược điểm gồm:  Nguy xuất huyết não, biến chứng nặng với tỷ lệ tử vong >50%, 0,7 - 0,9%  Khơng bảo đảm dòng chảy mạch máu thủ phạm phục hồi bình thường Thuốc tiêu huyết khối làm tan cục huyết khối 60 - 90% bệnh nhân phục hồi dòng chảy bình thường 30 - 60% bệnh nhân vòng 90 phút tùy theo loại thuốc sử dụng mà mức độ phục hồi dòng chảy lại tương quan chặt với cải thiện chức thất trái  Hơn nữa, 10- 20 % bệnh nhân tắc lại mạch máu gây nhồi máu sau tái tưới máu tiêu sợi huyết thành cơng Những bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết nên chuyển đến bệnh viện có khả PCI can thiệp có lợi sau tái tưới máu thành cơng hay thất bại Nghiên cứu GRACIA-1 (Routine Invasive Strategy within 24 hours of Thrombolysis versus Ischaemia- Guided Conservative Approach for Acute Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation) cho thấy bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên điều trị với tiêu sợi huyết có lợi chụp mạch vành thường quy (và can thiệp mổ bắc cầu định) vòng 24 sau tái tưới máu thành cơng Các liệu từ nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) cho thấy bệnh nhân tái tưới máu thất bại, PCI cứu vãn cải thiện sống khơng biến cố so với bệnh nhân điều trị bảo tồn hay tiêu sợi huyết lặp lại Tiêu chí tử vong, tái nhồi máu, đột quỵ, suy tim nặng lúc tháng chiếm 15,3% nhóm PCI cứu vãn, 29,8% nhóm điều trị bảo tồn, 31% nhóm tiêu sợi huyết lặp lại (p 10 phút  Đột quỵ / thống thiếu máu não < 12 tháng  Tiền sử u não, phình mạch, dò động tỉnh mạch não  Viêm màng ngồi tim cấp  Nghi có phình bóc tách động mạch chủ  Lt dày - tá tràng tiến triển  Bệnh lý viêm đường ruột tiến triển  Bệnh lý phổi có tạo hang tiến triển  Thai nghén Chống định tương đối:  Huyết áp tâm thu > 180mmHg tâm trương > 110mmHg  Viêm nội tâm mạc nhiểm trùng  Bệnh lý võng mạc có xuất huyết đái tháo đường  Tiền sử xuất huyết nội nhãn  Đột quỵ thống thiếu máu não > 12 tháng  Hồi sức cấp cứu ngưng tim ngưng thở < 10 phút  Điều trị thuốc kháng sinh tố K lâu dài  Suy thận suy gan nặng  Rong kinh Việc lựa chọn thuốc tiêu huyết khối tuỳ thuộc hiệu quả, tỉ lệ biến chứng, sẵn có giá thành thuốc Ở Việt Nam, thị trường có chế phẩm Streptokinase Alteplase (Actilyse®) Alteplase đắc tiền streptokinase từ - 10 lần, tỉ lệ tai biến xuất huyết não nhiều streptokinase 0,3% (tử vong xuất huyết não 0,2%, sống với di chứng 0,1%) hiêu streptokinase 1% tức cứu thêm người cho 100 lượt người sử dụng Giá thành cho lượt bệnh nhân cứu sống dùng alteplase 1000 – 1250 lượt sử dụng Streptokinase, đủ để cứu sống thêm 30- 37 bệnh nhân (hiệu streptokinase cứu sống bệnh nhân cho 100 lượt bệnh nhân dùng thuốc) Đánh giá hiệu thuốc tiêu huyết khối dựa triệu chứng đau ngực thay đổi đoạn ST Bệnh nhân hết đau ngực giảm chênh ST 50% có 80 - 90% khả có dòng chảy TIMI II Tuy nhiên có 1/2 bệnh nhân có biểu thuyết phục tái thơng mạch máu tốt Các rối loạn nhịp tim sau dùng thuốc tiêu huyết khối khơng phải dấu hiệu đáng tin cậy tái thơng Những bệnh nhân đau ngực ST chênh cao sau bắt đầu dùng thuốc tiêu huyết khối 90 phút phải đươc chụp mạch vành khẩn can thiệp mạch vành cứu vãn Biến chứng thuốc tiêu huyết khối thường gặp biến chứng xuất huyết phải hạn chế số điểm tiêm mạch tuyệt đối tránh chọc động mạch bệnh nhân dự tính dùng thuốc tiêu huyết khối Phải theo dõi sát TCK số lượng tiểu cầu sau dùng thuốc tiêu huyết khối Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng phải truyền máu 10% bệnh nhân Xuất huyết não tai biến đáng sợ gây tử vong để lại di chứng nặng Ơ bệnh nhân có tình trạng thần kinh thay đổi phải hóa giải tác dụng thuốc tiêu huyết khối plasma tươi hố giải tác dụng heparine protamine Rối loạn chức tiểu cầu thường song hành với trạng thái tiêu sợi huyết nên truyền tiểu cầu có ích bệnh nhân có thời gian dài Các loại tiêu sợi huyết: Đặc điểm Streptokinase Alteplase Reteplase Trọng lượng phân tử (kd) 70 39 100mg/90 2x10U bolus cách Liều dùng 1.5x106 U phút 30 phút Thời gian bán hủy (phút) 20 4-8 15 Chọn lọc fibrin ++ + Tính sinh miễn dịch + Phản ứng dị ứng (thường + hạ huyết áp) Tái thơng lúc 90 phút (%) #50 #75 #75 Dòng chảyTIMI (%) 32 54 60 Giảm tử vong + ++ ++ Xuất huyết não + ++ ++ chảy máu kéo TNK-tPA 70 0.5mh/kg bolus 20 +++ #75 63 ++ ++ Can thiệp mạch vành cấp cứu: Ưu điểm:  Tái thơng mạch máu với dòng chảy bình thường (TIMI III) 95% trường hợp NMCTC với ST chênh lên  Đánh giá chức co bóp thất trái liền nhờ chụp buồng thất trái cản quang  Xác định tổn thương mạch vành khác có  Khơng có nguy xuất huyết não Nhược điểm:  Thời gian chuẩn bị để làm thủ thuật lâu thời gian chuẩn bị thuốc tiêu huyết khối  Chỉ áp dụng trung tâm có phòng thơng tim nhân huấn luyện tốt Chỉ đinh: Ở bệnh nhân NMCT cấp:  Với ST chênh lên < 12  Cơn đau thắt ngực > 30 phút kèm blốc nhánh trái xuất < 12  Còn đau thắt ngực ST chênh cao dù nhập viện > 12 sau bắt đầu đau ngực  Có chống tim  Có chống định sử dụng thuốc tiêu huyết khối  Có nguy xuất huyết não cao  Đã có mổ bắc cầu mạch vành  Sử dụng thuốc tiêu huyết khối thất bại (can thiệp tiếp cứu) So sánh tiêu sợi huyết PCI tiên phát: © 2008 UpToDate, Inc All rights reserved | Subscription and License Agreement Licensed to: Ly Ich Trung Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THƠNG LIÊN NHĨ ThS.Nguyễn Thượng Nghĩa Thơng liên nhĩ bệnh tim bẩm sinh thường gặp với tỷ lệ 5-10%, thường xuất nữ nhiều nam (tỷ lệ 2-4/1) Do khiếm khuyết khơng đóng vách liên nhĩ thời kỳ phơi thai Có thể bệnh thơng liên nhĩ:  Lỗ ngun phát: 10-15%  Thể xoang tĩnh mạch: 5%  Lỗ thứ phát: 80-85% Thơng liên nhĩ Siêu âm tim ECG XQ phổi thẳng Thơng liên nhĩ lỗ ngun phát Thơng liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch Thơng liên nhĩ kèm tổn thương phối hợp Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát Có định can thiệp Siêu âm tim thực quản Giải phẫu thích hợp (các gờ ≥ 5mm) Giải phẫu khơng thích hợp (Gờ TM chủ dưới, gờ sau khơng có) Thất bại Bít dù dụng cụ Phẫu thuật Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy QUI TRÌNH CAN THIỆP ĐĨNG LỖ THƠNG ASD BẰNG DỤNG CỤ AMPLATZER (BÍT DÙ THƠNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ ) I CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ:  Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát thích hợp - Các gờ lỗ thơng ASD ≥ 5mm - Các gờ tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ gờ thành tự phải có - Chỉ có lỗ thơng thứ phát - Khơng bất thường đổ tĩnh mạch phổi II CHUẨN BỊ: Giải thích bước thực qui trình làm, diễn biến trình làm trấn an bệnh nhân Bệnh nhân phải nhòn đói trước thủ thuật Bệnh nhi 150 lần/phút, khởi phát đột đột, kéo dài vài phút hay vài chí ngày kết thúc đột ngột Bouveret gọi nhịp nhanh kịch phát vơ Sự phát triển nghiên cứu điện sinh lý buồng tim làm thay đổi phân loại nhịp nhanh thất Tùy thuộc vào vị trí nguồn gốc rối loạn nhịp, nhịp nhanh thất phân loại thành nhịp nhanh thất phụ thuộc nút nhĩ thất nhịp nhanh thất phụ thuộc nhĩ Nhịp nhanh thất phụ thuộc nút nhĩ thất bao gồm: - Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất - Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất - Nhịp nhanh nối - Nhịp nhanh nối khơng kịch phát Nhịp nhanh thất phụ thuộc nhĩ bao gồm: - Nhịp nhanh xoang - Nhịp nhanh xoang khơng thích hợp - Nhịp nhanh vào lại nút xoang - Nhịp nhanh nhĩ - Nhịp nhanh nhĩ đa ổ - Cuồng nhĩ - Rung nhĩ Nghiên cứu điện sinh lý giúp xác định sinh bệnh học nhịp nhanh thất liên quan tới bất thường tạo xung đường dẫn truyền Cơ chế phổ biến nhịp nhanh thất vòng vào lại Khoảng 60% trường hợp nhịp nhanh thất có chế vòng vào lại nút nhĩ thất khoảng 30% vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ Phần lại rối loạn nhịp lại Bài giới hạn nhịp nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất qua đường phụ II NGUN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh kịch phát thất chế vòng vào lại thường khởi phát ngoại tâm thu nhĩ hay ngoại tâm thu thất Những yếu tố khác cường giáp, chất kích thích caffeine, số thuốc rượu ngun nhân khởi phát nhịp nhanh kịch phát thất Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất: ngun nhân phổ biến nhịp nhanh kịch phát thất, chiếm 50 – 60% rối loạn nhịp QRS hẹp Điển hình, nhịp tim đều, tần số 120250/phút Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất xảy người trẻ, khỏe mạnh thường gặp giới nữ Hầu hết bệnh nhân khơng có bệnh tim thực thể Một số trường hợp kết hợp với bệnh van tim hậu thấp, viêm màng ngòai tim, NMCT, sa van hay kích thích thất sớm Trong phần lớn dân số, nút nhĩ thất có đường dẫn truyền xung động xuống để khử cực bó His Trong trường hợp nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nút nhĩ thất có đường có đặc tính điện sinh lý khác nhau: đường dẫn truyền chậm với thời gian trơ ngắn đường dẫn truyền nhanh với thời gian trơ dài Sự tồn hai đường có đặc tínhchúc khác tạo vòng vào lại nút nhĩ thất chế gây nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất khởi phát ngoại tâm thu nhĩ Xung động nhĩ tới sớm đạt tới nút nhĩ thất đường nhanh thời kỳ trơ xung động trước đó, đường chậm dẫn truyền xuống thời kỳ trơ ngắn đường nhanh Sau xung động dẫn truyền xuống qua đường chậm, đườnh nhanh phục hồi khỏi thời kỳ trơ nên xung động dẫn truyền ngược lên qua đường nhanh Và đường chậm hồi cực vào lức xung động hòan thành dẫn truyền ngược lên đường nhanh, xung động sau vào đường chậm bắt đầu nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất khơng cần tới thất phần vòng vào lại, cần thiết mơ nhĩ quanh nút nhĩ thất cho vòng vào lại bàn cãi Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất điển hình “chậm – nhanh”, tức dẫn truyền xuống theo đường chậm dẫn truyền ngược theo đường nhanh có khoảng PR > RP, sóng P phần cuối QRS Dạng khơng điển hình “nhanhchậm” có khoảng PR 96%, chống mặt 75%, khó thở 47%, đau ngực 35%, mệt mỏi 23%, vã mồ 17% nơn ói 13% Thăm khám Triệu chứng thăm khám tim phổi thường nghèo nàn Bệnh nhân thường trạng thái hoảng sợ, lo lắng Nhịp nhanh đơi dấu hiệu bệnh nhân khỏe mạnh dự trữ huyết động tốt Bệnh nhân có dự trữ huyết động có khó thở nhanh tụt huyết áp, ran phổi, tiếng tim T3 tĩnh mạch cổ Xét nghiệm - Điện tâm đồ: xét nghiện nên thực ECG cho phép chẩn đốn phân lọai nhịp nhanh Sóng P khơng nhìn thấy ECG Hình dạng song P bình thường hay bất thường phụ thuộc vào chế khử cực tâm nhĩ Đặc trưng nhịp nhanh thất ECG bao gồm: Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất: tần số 150-200/phút, sóng P lẫn vào QRS hay sau QRS, khoảng RP ngắn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất điển hình RP dài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất khơng điển hình Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: tần số 150-250/phút, QRS hẹp dạng nhịp nhanh xi dòng rộng dạng nhịp nhanh ngược dòng Chẩn đốn loại trừ cách ức chế nút AV nhịp nhanh, sóng P sau phức QRS Sau nhịp nhanh kết thúc nên đo ECG nhịp xoang để sàng lọc hội chứng WPW Khoảng RP hữu ích chẩn đốn đặc trưng nhịp nhanh thất Khoảng RP ngắn gặp nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất điển hình, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nối, nhịp nhanh nối khơng kịch phát Khoảng RP dài nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh vào lại nút xoang, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất khơng điển hình, dạng vĩnh viễn nhịp nhanh nối Hai sóng P liên tiếp xen QRS nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, khơng gặp nhịp nhanh vào lại nhĩ thất - Men tim: nên thực bệnh nhân có đau ngực, có yếu nguy NMCT bệnh nhân khơng ổn định với biểu suy tim, tụt huyết áp, hay phù phổi bệnh nhân trẻ khơng bệnh tim thực thể có nguy NMCT thấp - Ion đồ máu: cần thực rối loạn điện giải gây nhịp nhanh kịch phát thất - Cơng thức máu: giúp đánh giá tình trạng thiếu máu Thiếu máu gây nhịp nhanh hay thiếu máu tim cục - Xét nghiệm hormone tuyến giáp để phát cường giáp: thực thường quin goại trừ bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ cường giáp - Đo nồng độ digoxin máu bệnh nhân điều trị digitalis rối loạn nhịp ngộ độc digitalis - Chụp X-quang ngực thẳng: đánh giá phù phổi tim to Viêm phổi kết hợp với nhịp nhanh kịch phát thất số bệnh nhân Bất thường bẩm sinh Ebstein nghi ngờ chụp phim X-quang - Siêu âm tim chụp cộng hưởng từ tim: phát bệnh tim thực thể - Holter hữu ích để đánh giá tần số thời gian nhịp nhanh thất bệnh tim thực thể - Adenosine thủ thuật kích thích dây phó giao cảm hỗ trợ cho chẩn đóan điều trị - Thăm dò điện sinh lý tim: giúp chẩn đốn chế nhịp nhanh thất, vị trí đường phụ vòng vào lại Thủ thuật thường thực lúc với thủ thuật cắt đốt sóng cao tần Cắt đốt bắng sóng cao tần qua ống thong nói chung định triệu chứng nặng, hội chứngkích thích sớm có triệu chứng, nhịp nhanh khơng ngừng, bệnh nhân khơng dung nạp hay khơng muốn uống thuốc Chẩn đốn phân biệt Cần chẩn đóan phân biệt nhịp nhanh kịch phát thất, đặc biệt nhịp nhanh kịch phát thất có QRS rộng với nhịp nhanh thất hay rung thất tiên lượng cách xử trí khác IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu Mục tiêu điều trị nội khoa: kiểm sốt loạn nhịp, ngăn ngừa biến chứng giàm tỉ lệ tử vong - Điều trị nội khoa  Điều trị cắt cơn: nhịp nhanh kịch phát thất chế vào lại nút nhĩ thất vào lại nhĩ thất rối loạn nhịp phụ thuộc vào nút AV Do ngun tắc điều trị cắt để kết thúc nhịp nhanh ức chế tạm thời dẫn truyền qua nút AV Có nhiều biện pháp điều trị cắt  Các thao tác kích thích dây phó giao cảm bước nên thực huyết động bệnh nhân ổn định Nín thở nghiệm pháp Valsalva làm chậm lại dẫn truyền nút AV có thề kết thúc nhịp nhanh vòng vào lại Xoa xoang cảnh thủ thuật kích thích phó giao cảm làm chậm dẫn truyền nút AV Xoa xoang cảnh vài giây bên bán cầu não khơng ưu Thủ thuật thường thực bệnh nhân trẻ tuổi Thủ thuật gây đột quỵ huyết tắc, khơng nên xoa xoang cảnh khám phát tiếng thổi động mạch cảnh hay bệnh nhân có bệnh động mạch biết trước Khơng nên xoa bên lúc  Điều trị cắt thuốc: nhịp nhanh khơng thể kết thúc thủ thuật kích thích dây phó giao cảm, thuốc điều trị cắt qua đường tĩnh mạch adenosine hay ức chế kênh calci định Adenosine có thời gian tác dụng ức chế nút AV ngắn thời gian bán hủy ngắn từ 10 tới 20 giây, hiệu cắt 90% nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất vào lại nhĩ thất Tác dụng phụ thuốc thường gây đỏ mặt, đau ngực, chóng mặt Ức chế kênh canxi verapamil, diltiazem hay ức chế beta metoprolol hay esmolol thuốc khác dùng cắt nhịp nhanh Verapamil có đặc tính ức chế nút AV thời gian bán hủy dài adenosine nên trì nhịp xoang sau cắt nhịp nhanh Thuốc kiểm sốt tần số thất loạn nhịp nhanh nhĩ Nếu nhịp nhanh QRS rộng có huyết động khơng ổn định nên sốc điện chuyển nhịp Trường hợp bệnh nhân ổn định, procainamide, propaferone hay flecaine đường tĩnh mạch sử dụng để cắt Amiodarone nên cho bệnh nhân có suy giảm chức thất trái hay suy tim hay có bệnh tim thực thể  Sốc điện chuyển nhịp: hiệu để phục hồi nhịp xoang Sốc điện đồng 50J thực bệnh nhân tụt huyết áp, phù phổi, đau ngực hay có biểu khơng ổn định khác  Điều trị lâu dài: Điều trị lâu dài nhằm phòng ngừa tái phát nhịp nhanh phụ thuộc vào loại rối loạn nhịp, tần số thời gian kéo dài nhịp nhanh triệu chứng nguy rối loạn nhịp gây suy tim, đột tử Do đánh giá bệnh nhân chọn lựa biện pháp điều trị tối ưu cho đối tượng có rối loạn nhịp nhanh chun biệt  Nhịp nhanh kịch phát thất bắt đầu với điều trị thuốc ức chế kênh canxi, digoxin \hoặc ức chế beta Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IB hay nhóm III sử dụng thành cơng điều trị cắt đốt sóng cao tần  Cắt đốt điện sinh lý liên quan tới hủy thành phần tảng chế nhịp nhanh hủy đường chậm vòng vào lại nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất hay đường phụ vòng vào nhĩ thất Hiệu kỹ thuật 90% điều trị khỏi nhịp nhanh kịch phát thất Chỉ định điều trị cắt đốt nhịp nhanh kịch phát thất có triệu chứng mà điều trị lâu dài khơng hiệu hay bệnh nhân khơng dung nạp thuốc hay khơng muốn uống thuốc lâu dài Do nguy đột tử bệnh nhân có hội chứng WPW nên thủ thuật cắt đốt sóng cao tần khuyến cáo Biến chứng 1-3% bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, thun tắc hệ thống, nhiễm trùng, chèn ép tim xuất huyết Tỉ lệ tử vong khoảng 0.1% Đối với hội chứng kích thích thất sớm khơng triệu chứng, chiến lược điều trị tối ưu chưa rõ - Điều trị ngoại khoa Trước có kỹ thuật cắt đốt qua da, phẫu thuật mổ tim hở phương tiện chữa khỏi nhịp nhanh kịch phát thất phẫu thậut thực V THEO DÕI Bệnh nhân nên điều trị theo dõi định kỳ chun gia tim mạch bệnh nhân có nhịp nhanh kịch phát thất thường xun, ngất, hội chứng kích thích thất sớm hay điều trị nội khoa thất bại Tư vấn chun gia điện sinh lý tim bệnh nhân có định điều trị cắt đốt sóng cao tần Sau cắt đốt nên tái khám lần có triệu chứng Chế độ ăn hoạt động bệnh nhân tùy thuộc vào bệnh tim mạch có sẵn bệnh lý nội khoa kèm VI TÀI LIỆU THAM KHẢO Delacretaz E Supraventricular tachycardia N Engl J Med 2006; 354: 1039-51 Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol Oct 15 2003;42(8):1493-531 LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NHỊP NHANH KÍCH PHÁT TRÊN THẤT Nhịp nhanh Huyết động ổn định QRS hẹp Huyết động khơng ổn định QRS rộng Xác định nhanh thất Nhịp nhanh thất Kích thích phó giao cảm Sốc điện Nhanh thất hay chế khơng rõ Khơng hiệu Adenosine IV mg Lập lại 12 mg Điều trị nhanh thất Khơng hiệu Verapamil hay diltiazem hay ức chế beta IV Khơng hiệu Nhịp nhanh thất kích thích sớm Procainamide, propaferone, flecaine, ibulitide IV, sốc điện Cắt thành cơng hay lộ cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ Rung nhĩ với kích thích sớm Phân tích ECG thêm ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BS.CKI.Trần Anh Chương I- Đại cương: Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy cao bệnh tim mạch Ở nước phát triển nước ta, THA trở thành vấn đề xã hội Đại đa số THA khơng có ngun, chiếm tỉ lệ 90 – 95% (THA ngun phát), – 10% phát ngun nhân (THA thứ phát) Trong đó, hẹp động mạch thận ngun nhân phổ biến thứ hai gây THA thứ phát Tỉ lệ thay đổi từ 0,5 – 5% tùy theo tuổi, mức độ tầm sốt ngày tăng tuổi thọ người ngày tăng phổ biến ngày rộng rãi xét nghiệm tầm sốt khơng xâm lấn II- Ngun nhân: - Xơ vữa động mạch - Loạn sản xơ - Phình bóc tách động mạch chủ động mạch thận - Viêm động mạch chủ khơng đặc hiệu (takayasu) - Thun tắc huyết khối thun tắc cholesterol - Bệnh collagen mạch máu - U sợi thần kinh - Chấn thương - Hẹp sau ghép thận - Hẹp sau tia xạ Hai ngun nhân thường gặp xơ vữa động mạch (atherosclerosis) loạn sản xơ (fibromuscular dysplasia) III- Chẩn đốn:  Bệnh sử - Khai thác tiền sử, thời gian, mức độ THA - Tiền sử bệnh tim mạch, triệu chứng suy tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh thận, đái tháo đường, rối loạn lipid máu - Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống - Tiền sử gia đình THA bệnh tim mạch - Các thuốc hạ áp dùng mức độ đáp ứng  Lâm sàng - Đo huyết áp tứ chi - Soi đáy mắt - Nghe tim: âm thởi tim, nhịp tim, dấu hiệu suy tim, tiếng thổi mạch máu lớn - Khám bụng: tiếng thổi bụng lan hạ sườn Chỉ điểm lâm sàng quan trọng gợi ý chẩn đốn THA       Khởi phát THA tuổi 30 55 THA ác tính tiến triển nhanh Đột ngột khơng kiểm sốt đước huyết áp mà kiểm sốt tốt trước Có chứng xơ vữa động mạch lan tỏa Nghe âm thổi vùng thượng vị cạnh hơng, đặc biệt nghe kỳ tâm trương  Khi điều trị ức chế men chuyển làm xấu thêm chức thận, biểu urê máu tăng  Urê máu tăng khơng giải thích ngun nhân  Có thận nhỏ (< 1,5cm so với thận đối bên siêu âm)  Phù phổi cấp có THA chức thất trái bình thường Cận lâm sàng Hiện có nhiều phương pháp sàng lọc hẹp động mạch thận khơng lâm lấn xâm lấn  Đánh giá hẹp động mạch thận phương pháp khơng xâm lấn  Siêu âm Doppler màu * Tiêu chuẩn trực tiếp: - Vận tốc đỉnh tâm thu động mạch thận (TSV) > 180cm/giây - Tỉ lệ vận tốc đỉnh tâm thu động mạch chủ/động mạch thận (PSVR) >3.5 * Tiểu chuẩn gián tiếp: - Mạch chậm yếu: thời gian tăng áp >0,07giây - Chỉ số kháng lực hai thận chênh >0,15 - Mất phức sóng phản hồi sớm tâm thu * Chỉ số kháng lực (RI): (1- vận tốc cuối tâm trương/vận tốc tâm thu)x100% - RI < 80 dự đốn bệnh nhân sau tái thơng hồi phục huyết áp tốt  Chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA)  Chụp mạch máu cắt lớp điện tốn xoắn ốc  Thận đồ Captopril  Đánh giá hẹp động mạch thận phương pháp xâm lấn Chụp động mạch thận cản quang: tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn hẹp động mạch thận Chỉ số lâm sàng nghi THA động mạch thận THẤP (khơng cần xét nghiệm chẩn đốn) * THA giới hạn, nhẹ, trung bình, khơng có biểu lâm sàng TRUNG BÌNH (cần làm xét nghiệm khơng xâm lấn) * THA nặng (huyết áp tâm trương > 120 mmHg) * THA kháng trị với điều trị * THA khởi phát đột ngột, kéo dài, trung bình đến nặng tuổi 20 50 * THA có âm thổi bụng khả n ghi (âm dài, cao khu trú vùng động mạch thận, có tâm trương) * THA trung bình (huyết áp tâm trương >105 mmHg) người nghiện thuốc lá, bệnh nhân có chứng bệnh mạch máu tắc nghẽn (não, vành, ngoại biên) có gia tăng urê huyết thường xun khơng giải thích * Dễ dàng bình thường hóa huyết áp ức chế men chuyển THA trung bình đến nặng (đặc biệt bệnh nhân nghiện thuốc khởi phát THA gần đây) CAO (có thể xét đến chụp mạch máu cản quang) * THA nặng (huyết áp tâm trương >120 mmHg) kèm suy thận tiến triển trơ với điều trị tích cực, đặc biệt bệnh nhân nghiện thuốc có bàng chứng tắc động mạch khác * THA tiến triển nhanh ác tính (đáy mắt độ III, IV) * THA kèm với creatinin huyết tăng gần khơng giải thích điều trị ức chế men chuyển đảo ngược * THA trung bình đến nặng kèm với kích thước hai thận khơng IV- Điều trị:     Mục đích điều trị: - Ngăn ngừa lâu dài biến chứng: suy tiến triển chứng thận, Suy tim, nhồi máu não - Giảm tối đa nguy tim mạch - Đưa huyết áp trị số bình thường < 140/90mmHg < 130/80mmHg cho bệnh nhân có đái tháo đường Tái thơng mạch máu qua da  Nong động mạch thận qua da bóng: kỹ thuật chọn ỏ bệnh nhân hẹp động mạch thận loạn sản xơ cơ, khơng cần đặt giá đỡ (stent) Sau tái thơng, THA cỏ khỏi cải thiện đáng kể bao gồm chức thận  Nong động mạch thận qua da bóng đặt giá đỡ: kỹ thuật chọn bệnh nhân hẹp động mạch thận xơ vữa động mạch Phẫu thuật tái thơng mạch máu: Thực bệnh nhân bị tắc hồn tồn động mạch thận mà chức thận, hẹp động mạch thận kèm với bệnh lý động mạch chủ, đặt giá đỡ thất bại - Phẫu thuật bắt cầu động mạch thận: Chậu - thận, mạc treo tràng - thận, lách - thận, gan thận - Ghép thận tự thân Điều trị nội khoa - Thuốc hạ huyết áp: Ức chế men chuyển (hay ức chế thụ thể), lợi tiểu, ức chế kênh canxi - Giảm lipid máu - Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel - Ngưng thuốc - Chế độ ăn giảm muối V- Theo dõi tái khám: - Tái khám theo dõi huyết áp tháng, tháng, tháng năm sau can thiệp động mạch thận - Đánh giá tái hẹp động mạch thận sau can thiệp thời điểm tháng, tháng năm sau can thiệp động mạch thận siêu âm Doppler VI- Lưu đồ chẩn đốn điều trị: 1/ Chẩn đốn: Nghi ngờ lâm sàng THẤP CAO TRUNG BÌNH DOPPLER Khảo sát đầy đủ (-) Khảo sát khơng đầy đủ Suy thận Khơng suy thận MRI THẬN ĐỒ CAPTOPRIL (+) Khơng tầm sốt thêm (-) CHỤP ĐM THẬN (+) 2/ Điều trị: Các yếu tố dự đốn đáp ứng với tái thơng mạch (Bảng đánh giá) Phù hợp tái thơng Khơng phù hợp tái thơng Doppler đo số kháng lực Điều trị nội khoa Hẹp ĐMT kháng lực < 80 Khơng đủ nghi ngờ Khơng hẹp kháng lực > 80 Thận đồ captopril Dương tính Chẩn đốn hình ảnh (CT, MRI, DSA) Hẹp có ý nghĩa Hẹp khơng đáng kể Tái thơng mạch Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa Âm tính Điều trị nội khoa VII – Tài liệu tham khảo Rundback J H, Sack D, Kent KC & CS: “Guidelines for the Reporting of renal Artery Revascularization in clinical Trials” Circulation 2002; 106: 1572-1583 Anderson G H, Blakeman N, Streeten DHP: “The effect of age on prevalence of secondary for of hypertension in 4429 consecutively referred patients” J hypertension 1994; 12: 609-615 Berglund G, Anderson O, Wilhelmsen L prevalence of primery and secondary hypertension Studies in a random population sample BMJ 1976; 2: 554-556 Missouris C G, Buckenham T, Cappuccio F P, Mac Gregor GA Renal artery stenosis: a common and important problem in patient with peripheral vascular sisease Am J Med 1994; 96:10-14 [...]... não thống qua đồng thời hai bên 3 Nhồi máu não hai bên  IV- V- Xét nghiệm - Thường qui: CTM, BUN, Creatinine…………… - Đặc hiệu: Siêu âm Duplex động mạch cảnh MRA CTA 2 Chẩn đốn xác định: DSA động mạch cảnh 3 Chẩn đốn phân biệt Điều trị 1 Ngun tắc điều trị và mục tiêu điều trị - Cải thiện triệu chứng hẹp động mạch cảnh - Ngăn ngừa TBMMN 2 Điều trị đặc hiệu: can thiệp đặt Stent động mạch cảnh được... này khơng thể cạnh tranh với thuốc tiêu huyết khối và can thiệp mạch vành trong điều trị cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp Kỹ thuật này chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân:  Kháng trị hoặc chống tim mà giải phẩu học của mạch vành khơng thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất bại  Có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: Bệnh nhân... dụng cụ qua da Phẫu thuật điều trị còn ống động mạch chỉ thực hiện khi can thiệp đóng ống động mạch qua da thất bại Qui trình bít dù: Còn ống động mạch Tím Khơng tím ECG,SÂT, XQ Tim phổi Thơng tim Có triệu chứng lâm sàng Đo áp lực động mạch phổi Dãn buồng tim trái Kháng lực mạch máu phổi Tăng áp động mạch phổi Hội chứng Eisenmenger Điều trị nội khoa Thơng tim Chụp ống ĐM cản quang Ống ĐM < 3mm Đóng bằng... PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH CỊN ỐNG ĐỘNG MẠCH ThS.Nguyễn Thượng Nghĩa Ống động mạch là một đường thơng nối giữa thân động mạch phổi và động mạch chủ xuống trong thời kỳ phơi thai và hơn 95% ống động mạch sẽ bít lại trong 2 tuần sau sanh.Còn ống động mạch xảy ra khi ống động mạch khơng đóng lại sau sanh Chiếm tỉ lệ 10 -12% các bệnh tim bẩm sinh, thường gặp ở phái nam > phái nữ với tỉ lệ 2-3/1 Nếu khơng điều. .. âm Doplux động mạch cảnh sau 1 tháng can thiệp đặt Stent và sau đó mội 3 đến 6 tháng Lưu đồ chẩn đốn và điều trị ( Khơng ) Chỉ định tái thơng động mạch cảnh - Điều trị nội khoa ( Có ) Đánh giá nguy cơ bóc tách lớp nội mạc động mạch c nh ( Thấp ) ( Cao ) Đánh giá nguy cơ đặt Stent động mạch cảnh ( Thấp ) Bóc tách lớp nội mạc động mạch c nh - Tuổi Cerebral reserve Độ xoắn của mạch máu Độ vơi... mạch - Thơng tim phải bằng ống thơng đa năng MP1 (5F), đưa vào ĐM phổi - Đưa dây dẫn mềm đầu thẳng qua ống thơng đa năng vào động mạch chủ xuống tạo thành hình chữ φ , - Đưa ống thơng đa năng từ động mạch phổi qua ống động mạch PDA vào động mạch chủ xuống , kiểm tra đường áp lực ,và đo độ chênh áp qua ống động mạch - Đưa Dây dẫn can thiệp Amplatz từ Động mạch phổi qua ống động mạch PDA vào động mạch. .. Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát Có chỉ định can thiệp Siêu âm tim thực quản Giải phẫu thích hợp (các gờ ≥ 5mm) Giải phẫu khơng thích hợp (Gờ TM chủ dưới, gờ sau khơng có) Thất bại Bít dù bằng dụng cụ Phẫu thuật Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy QUI TRÌNH CAN THIỆP ĐĨNG LỖ THƠNG ASD BẰNG DỤNG CỤ AMPLATZER (BÍT DÙ THƠNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ ) I CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ:  Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát thích... Stent động mạch cảnh được xem là liệu pháp điều trị thay thế cho bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh 3 Điều trị hỗ trợ Theo dõi và tái khám  Theo dõi các biến chứng trong và sau thủ thuật: - Tim mạch: + Shock Vagal + Vasodepressor reaction + Nhồi máu cơ tim - Động mạch cảnh: + Bóc tách + Huyết khối  VI- + Thủng + Hẹp hoặc tắc động mạch cảnh chung + Co thắt động mạch thóang qua + Tái hẹp hoặc hẹp tồn... the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1 © 2008 UpToDate, Inc All rights reserved | Subscription and License Agreement Licensed to: Ly Ich Trung Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH... TM ngoại biên Bước 3: Lựa chọn phương thức tái tưới máu Tiêu sợi huyết Can thiệp mạch vành Streptokinase 1.5 triệu đơn vị/60 phút Can thiệp mạch vành tiên phát Enoxaparin Enoxaparin Ức chế bêta Ức chế bêta Ức chế men chuyển Ức chế men chuyển Statin Statin Theo dõi tại CCU BN được can thiệp và theo dõi tại Cathlab Xem xét can thiệp mạch vành khi tiêu sợi Xem xét chỉ định Eptifibatide huyết thất bại Khơng