báo cáo Thực tập dịch tễ học ung thư gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN LỚP ĐH Y KHÓA 5. TCDY025220211516 TIỂU NHÓM 3 TÊN ĐỀ TÀI “NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH HIỆN MẮC UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DẪN ĐẾN UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ TRONG NĂM 2016” Đề cương luận văn chuyên ngành Y Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS Trần Lê Minh Thái HẬU GIANG 2016 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN Bệnh nhân FNH U tăng sản dạng khối lành tính HCC Ung thư biểu mô tế bào gan UTG Ung thư gan UTGNP Ung thư gan nguyên phát UTGTP Ung thư gan thứ phát UTTBG Ung thư tế bào gan Tiếng Anh ALT Aspartate Amino Transferase AST Alanin Amino Transferase CCC Cholangiocarcinoma FNH Focal Nodular Hyperplasia HBV Hepatitis B virus HCC Hepatocellular carcinoma HCV Hepatitis C virus IARC International Agency for Research on Cancer NCEP – ATP III National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III 2001 WHO World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về ung thư gan 1.1.1. Định nghĩa UTG 1.1.2. Các loại UTG 1.1.3. Các giai đoạn UTG 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 1.1.5. Giải phẫu bệnh 1.1.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể 1.1.7. Chẩn đoán 1.1.8. Các phương pháp điều trị UTG 1.2. Tình hình ung thư trên thế giới 1.3. Tình hình ung thư gan ở Việt Nam Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.3. Thiêt kế 2.1.4. Cỡ mẫu 2.1.5. Phương pháp chọn cỡ mẫu 2.1.6. Trình bày phương pháp thu thập số liệu 2.1.7. Các biến số nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Trang 1 3 3 3 4 4 8 8 9 10 11 12 15 15 15 15 15 15 16 16 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là khối mô tân tạo, với những đặc điểm riêng biệt, hình thành do tế bào tăng sản quá mức bình thường, phát triển rất nhanh, lan rộng hủy hoại, có thể di căn khắp nơi trong cơ thể, dễ tái phát và có thể làm chết người 7. Theo Globocan 2008, trên Thế giới có 12,7 triệu ca mới mắc ung thư trong đó ung thư gan đứng hàng thứ 6 chiếm 5,9% và 7,6 triệu ca chết do ung thư trong đó tử vong do ung thư gan đứng hàng thứ 3 chiếm 9,2% 8. Theo Globocan 2012, trên toàn Thế giới có 14,1 triệu ca mới mắc ung thư và 8,2 triệu ca tử vong, nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ung thư là ung thư gan (745.000 ca) đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi (1,6 triệu ca), ung thư dạ dày đứng thứ 3 (723.000 ca). Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế IARC cũng cho biết, khoảng 21,4 triệu trường hợp mắc mới ung thư sẽ được phát hiện vào năm 2030 và sẽ tập trung chủ yếu tại các nước nghèo, nơi có mức sống thấp và Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới 3. Năm 2004, ở Thành phố Hồ Chí Minh trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam (xuất độ 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) và đứng hàng thứ 6 ở nữ (xuất độ 8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) 2. Ở Hà Nội, ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 7 ở nữ trong 10 loại ung thư thường gặp nhất 1. Theo tiên đoán Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ thì nước Mỹ năm 2016 khoảng 39.230 ca sẽ mắc bệnh ung thư gan (28.410 nam và 10.820 nữ), trong đó khoảng 27.170 (18.280 nam và 8.890 nữ) người sẽ chết vì ung thư gan 9. Theo tác giả Mai Trọng Khoa (2012) ung thư gan là loại ung thư đứng thứ 2 về số ca ở nam và thứ 3 ở nữ. Tỷ lệ tử vong hàng đầu ở cả 2 giới, nam nhiều hơn nữ. Đặc biệt, căn bệnh ung thư này đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2012, cả nước ghi nhận gần 22.000 ca ung thư gan thì gần 21.000 người tử vong trong cùng năm ấy 4. Theo thống kê mới nhất từ GLOBOCAN 2012, nước ta hiện nay ung thư gan là ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới 10. Ung thư gan là căn bệnh có tiên lượng khá thấp nếu được phát hiện muộn. Theo tác giả, đa số bệnh nhân đến phòng khám khi đã muộn, 60% đã ở giai đoạn trung gian và tiến triển. Vì thế tỷ lệ tử vong rất cao, thời gian sống trung bình không quá 1 năm 4. Điều kiện sống thay đổi, thói quen sinh hoạt, kèm theo đó là sự thay đổi khí hậu toàn cầu dẫn tới sự khắc nghiệt của thời tiết, môi trường bị ô nhiễm nặng nề, là một trong những nguyên nhân khiến số người mắc ung thư gan tăng trong những năm gần đây. Nồng độ các phân tử phóng xạ tự do trong môi trường tăng cao khiến cho nguy cơ tiếp xúc với lượng phóng xạ gia tăng và là điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của ung thư. Ung thư gan là một vấn nạn nghiêm trọng của con người nên việc điều trị rất quan trọng trong chương trình Phòng chống ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kĩ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức, chẩn đoán chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý. Quan trọng hơn hết là tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ung thư gan để tư vấn cho người dân nhằm mục đích giảm thiểu số lượng người mắc trong tương lai. Vì thế nên nhóm chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình hiện mắc ung thư gan và các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016. 2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về ung thư gan Ung thư gan là ung thư thường gặp nhất của hệ gan mật. Ung thư gan có thể nguyên phát hoặc thứ phát, trong đó UTGNP chiếm 80% trường hợp 17. Do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu về ung thư gan nguyên phát 1.1.1. Định nghĩa ung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của nhu mô gan gồm ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan 5. 1.1.2. Các loại ung thư gan (UTG): a. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP): Là dạng ung thư bắt đầu trong tế bào gan, được chia thành các loại khác nhau dựa trên các loại tế bào trở thành ung thư. Các loại bao gồm:  Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Đây là hình thức phổ biến nhất của ung thư gan nguyên phát ở cả trẻ em và người lớn.  Cholangiocarcinoma: Đây là loại ung thư bắt đầu trong ống giống như ống mật nhỏ trong gan, đôi khi được gọi là ung thư ống mật.  U nguyên bào gan: Đây là loại hiếm của ung thư gan ảnh hưởng đến trẻ em dưới 4 tuổi. Hầu hết trẻ em bị u nguyên bào gan có thể được điều trị thành công.  Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma: Những bệnh ung thư hiếm bắt đầu vào các mạch máu của gan và phát triển rất nhanh chóng 7. b. Ung thư gan thứ phát (UTGTP): Là tình trạng khối u từ các khu vực khác trên cơ thể đã lan tới gan. Đặc biệt, gan là một “mảnh đất màu mỡ” cho ung thư lan rộng vì tại đây có nguồn cung cấp máu dồi dào và có các chất dịch cơ thể giúp thúc đẩy quá trình tăng trưởng tế bào. Nguy cơ ung thư gan thứ phát phụ thuộc vào vị trí ban đầu của khối ung thư. Ví dụ, ung thư đường tiêu hóa thường lây lan đến gan qua các mạch máu. Ung thư gan thứ phát có thể xảy ra khi được chẩn đoán vị trí ung thư ban đầu, hoặc nhiều tháng, nhiều năm sau khi khối u ban đầu đã được điều trị. Hầu hết ung thư gan thứ phát có nguồn gốc từ đại tràng, trực tràng, tụy, dạ dày, thực quản, vú, phổi và một số vị trí khác. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư di căn gan, bao gồm độ tuổi, giới tính của bệnh nhân, vị trí ung thư ban đầu, loại mô học, và thời gian phát triển của khối u. Một số loại ung thư, như ung thư đại tràng, ung thư biểu mô tế bào gan, di căn được giới hạn ở gan. Trong khi, hầu hết các khối u di căn đến gan, như ung thư vú và phổi, lây lan sang các vị trí khác tại cùng một thời điểm. 1.1.3. Các giai đoạn của ung thư gan Giai đoạn I: Ở giai đoạn này, ung thư gan là một khối u đơn hạn chế trong gan mà không phát triển để xâm nhập bất kỳ mạch máu. Giai đoạn II: Ung thư gan ở giai đoạn này có thể là một khối u duy nhất đã phát triển để xâm nhập vào mạch máu ở gần đó, hoặc nó có thể nhiều khối u nhỏ trong gan. Giai đoạn III: Giai đoạn này có thể cho thấy ung thư bao gồm một số khối u lớn hơn. Hoặc ung thư có thể là một khối u lớn đã phát triển để xâm nhập tĩnh mạch chính của gan hoặc xâm lược cấu trúc gần đó, chẳng hạn như túi mật. Giai đoạn IV: Ở giai đoạn này, ung thư gan đã lan tràn ra ngoài gan đến các khu vực khác của cơ thể. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 1.1.4.1 Virus viêm gan B (HBV) Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị UTG cao hơn người bình thường rất nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần. Trên thế giới khoảng từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính. Con số này ở nước ta ước tính dao độngt ừ 8 – 10 triệu người. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B: o Thể vàng da điển hình: Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng. Lâm sàng: có thể có các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu... Cận lâm sàng: AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường); Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp; HBsAg (+) hoặc () và antiHBc IgM (+). o Một số thể lâm sàng khác: Thể không vàng da: + Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ. + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, antiHBc IgM (+) và HBsAg (+). Thể vàng da kéo dài: + Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình, kèm theo có ngứa. Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 34 tháng. + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc () và antiHBc IgM (+). Thể viêm gan tối cấp: + Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan. + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc () và antiHBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu. 1.1.4.2 Virus viêm gan C (HCV) Cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tế bào gan. Có khoảng 170 – 200 triệu người mang virus HCV mạn tính. Tỷ lệ bị nhiễm HCV ở người UTG khá cao: ở nước Ý – từ 44 – 66%; Tây Ban Nha – từ 60 – 75%; Nhật Bản – từ 80 90%. Tỷ lệ UTG ở người xơ gan do HCV sau 25 – 30 năm là khoảng 25 – 30%. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus C: o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C cấp HCV RNA dương tính, antiHCV có thể âm tính hoặc dương tính: HCV RNA thường dương tính 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti HCV xuất hiện sau 8 12 tuần. AST, ALT bình thường hoặc tăng. Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyết thanh từ anti HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không. o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C mạn Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính; Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc FibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác. o Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em Xét nghiệm antiHCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên Xác định HCV RNA ở thời điểm 1 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn. 1.1.4.3 Rượu Nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây UTG. Khi lượng Alcohol dùng > 80gngày và kéo dài, nguy cơ UTG tăng lên. Tuy nhiên, cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan. Ít có bằng chứng tác động trực tiếp gây UTG của rượu. Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm tăng nguy cơ UTG. 1.1.4.4 Aflatoxin B1 (AFB1) Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh chóng trong các loại lương thực – thực phẩm: ngô, sắn, đậu, gạo, chuối,…khi bảo quản trong môi trường nóng, ẩm. AFB1 là một chất gây ung thư rất mạnh. Trong quá trình chuyển hóa, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53. 1.1.4.5 Xơ gan Đa số ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan (Châu Á: 70 – 90%). Xơ gan càng nặng thì khả năng UTG càng cao. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: o Giai đoạn còn bù: Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng. Cận lâm sàng: Siêu âm + Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều. + Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn. + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. + Tràn dịch màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ Sinh thiết gan o Giai đoạn mất bù: Lâm sàng: + Hội chứng suy tế bào gan:vàng da, vàng mắt, dấu sao mạch , lòng bàn tay son, phù chi, báng bụng, sức khỏe sa sút, ăn uống kém. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng… Cận lâm sàng: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan. 1.1.4.6 Một số yếu tố khác Đang được xem xét đó là: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá và thuốc tránh thai. 1.1.5. Giải phẫu bệnh  Đại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thể to vừa hoặc rất to. Thông thường, khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc vàng hơi xám, các khối u lớn thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thể có một vỏ xơ. Theo phân loại Eggel, UTG về hình thái học được chia làm 3 thể: Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan. Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau. Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các mạch máu trong gan. Ở Việt Nam, phần lớn ung thư tế bào gan đều xuất hiện trên nền gan xơ (80 – 90%).  Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả nang tuyến, thể đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sang. Các tế bào ung thư còn có sự biến đổi của bào tương, có các không bào và giọt mật, nhân to nhưng nhìn chung khá giống các tế bào gan bình thường. Căn cứ vào đặc điểm này người ta cũng phân chia về mặt vi thể ung thư tế bào gan với độ biệt hóa khác nhau 6. 1.1.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể 1.1.6.1 Cơ năng Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt : Phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ.Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn : 45 cm cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như : mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu ,đau nhẹ hạ sườn phải , sốt nhẹ, đau xương khớp . Giai đoạn có triệu chứng : khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là : • Gầy sút nhanh : có thể trong thời gian ngắn giảm tới 45 kg. • Đau hạ sườn Phải : ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, về sau có thể đau rất mạnh suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư. • Mệt mỏi, ăn kém , bụng đầy trướng. 1.1.6.2 Thực thể • Gan to, thường không đều,mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi. • Các triệu chứng đi kèm : cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da 6. 1.1.6.3 Cận lâm sàng Alphafetoprotein (αFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường < 10ngml. Khi > 20 ngml được coi là cao. Có giá trị chẩn đoán xác định khi > 400 ngml. Khoảng 70 – 75% các trường hợp UTG ở nước ta có αFP cao nhưng chỉ khoảng 50 – 60% đạt ngưỡng có giá trị chẩn đoán. Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán UTGNP. Hình ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm, hay hỗn hợp. Có thể phối hợp với siêu âm Doppler để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối ung thư bé. Đặc điểm trên CT và MRI các khối u gan > 2cm ngấm thuốc rất mạnh ở thì động mạch và thoát thuốc rất nhanh ở thì tĩnh mạch. Chụp cản quang động mạch gan (Angiography): thường được sử dụng để chẩn đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điều trị nút mạch hóa chất. Sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm: CT hoặc MRI bằng kim bé hoặc kim lớn 6. 1.1.7. Chẩn đoán Để giúp cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh nhân nghi ngờ UTG cần có thêm các thông tin: Bệnh sử: viêm gan B, C hoặc bệnh gan mạn tính như viêm gan mạn, xơ gan, nghiện bia rượu. Đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ trướng, vàng da, xuất huyết dưới da. Xét nghiệm bổ sung: ALT, AST, γGT, Albumin, Bilirubin, đông máu, HBsAg và AntiHCV (nếu dương tính – định lượng HBVDNA hoặc HCVRNA). Chụp XQ phổi thẳng hoặc CT phổi (Chẩn đoán phân biệt với UTG thứ phát). Chẩn đoán xác định Có bằng chứng về mô bệnh học hoặc tế bào học. U gan  αFP > 400 ng  Nhiễm HBV hoặc HCV Kiểm tra trên siêu âm thấy có u : + U < 1 cm : Kiểm tra 3 tháng1 lần – trong 18 tháng • U to ra : thực hiện theo quy trình với các u >1 cm • U giữ nguyên kích thước : sau 18 tháng kiểm tra thường quy: 6 tháng – 12 tháng 1 lần. + U: 1 – 2 cm : Chẩn đoán xác định khi: • Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động (siêu âm có thuốc cản âm, CT. MRI, chụp động mạch gan). • Hình ảnh điển hình với một phương pháp + αFP > 200ngml. + U >2 cm : hình ảnh điển hình với một phương pháp chẩn đoán hình ảnh • Hình ảnh không điển hình + αFP > 400ngml 6. 1.1.8. Các phương pháp điều trị ung thư gan Hóa trị đường toàn thân Phương pháp tắc mạch kết hợp hóa trị Xạ trị Các phương pháp hủy u gan qua da Phẫu thuật cắt gan 5.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN THỰC TẬP THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Sinh viên thực 10 11 12 Trần Thị Phương Chi (1253010167) Nguyễn Thanh Sang (1253010093) Nguyễn Huỳnh Phương Trung (1253010008) Mai Lý Bằng (1253010038) Lê Hưng Đạt (1253010072) Trần Ái Liên (1253010150) Trần Thị Hiền (1253010153) Trịnh Kim Phương (1253010178) Huỳnh Thị Hồng Thảo (1253010104) Đặng Thanh Điền (1253010096) Trần Hồng Loan (1253010144) Dương Minh Hoàng (1253010143) Lớp: ĐH Y TCDY025220211516 Khóa Tiểu nhóm Hậu Giang, 2016 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN THỰC TẬP THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC LỚP: ĐH Y KHÓA TCDY025220211516 TIỂU NHÓM Hậu Giang, 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN LỚP ĐH Y KHÓA TCDY025220211516 TIỂU NHÓM TÊN ĐỀ TÀI “NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH HIỆN MẮC UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DẪN ĐẾN UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ TRONG NĂM 2016” Đề cương luận văn chuyên ngành Y Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS Trần Lê Minh Thái HẬU GIANG - 2016 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN FNH HCC UTG Bệnh nhân U tăng sản dạng khối lành tính Ung thư biểu mô tế bào gan Ung thư gan UTGNP Ung thư gan nguyên phát UTGTP UTTBG Ung thư gan thứ phát Ung thư tế bào gan Tiếng Anh ALT AST CCC FNH HBV HCC HCV IARC Aspartate Amino Transferase Alanin Amino Transferase Cholangiocarcinoma Focal Nodular Hyperplasia Hepatitis B virus Hepatocellular carcinoma Hepatitis C virus International Agency for Research on Cancer NCEP – ATP III National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III 2001 WHO World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược ung thư gan 1.1.1 Định nghĩa UTG 1.1.2 Các loại UTG 1.1.3 Các giai đoạn UTG 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.5 Giải phẫu bệnh 1.1.6 Triệu chứng thực thể 1.1.7 Chẩn đoán 1.1.8 Các phương pháp điều trị UTG 1.2 Tình hình ung thư giới 1.3 Tình hình ung thư gan Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.1.3 Thiêt kế 2.1.4 Cỡ mẫu 2.1.5 Phương pháp chọn cỡ mẫu 2.1.6 Trình bày phương pháp thu thập số liệu 2.1.7 Các biến số nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Trang 3 4 8 10 11 12 15 15 15 15 15 15 16 16 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư khối mô tân tạo, với đặc điểm riêng biệt, hình thành tế bào tăng sản mức bình thường, phát triển nhanh, lan rộng hủy hoại, di khắp nơi thể, dễ tái phát làm chết người [7] Theo Globocan 2008, Thế giới có 12,7 triệu ca mắc ung thư ung thư gan đứng hàng thứ chiếm 5,9% 7,6 triệu ca chết ung thư tử vong ung thư gan đứng hàng thứ chiếm 9,2% [8] Theo Globocan 2012, toàn Thế giới có 14,1 triệu ca mắc ung thư 8,2 triệu ca tử vong, nguyên nhân phổ biến gây tử vong ung thư ung thư gan (745.000 ca) đứng hàng thứ sau ung thư phổi (1,6 triệu ca), ung thư dày đứng thứ (723.000 ca) Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế IARC cho biết, khoảng 21,4 triệu trường hợp mắc ung thư phát vào năm 2030 tập trung chủ yếu nước nghèo, nơi có mức sống thấp Tỷ lệ mắc bệnh cao giới [3] Năm 2004, Thành phố Hồ Chí Minh 10 loại ung thư thường gặp ung thư gan đứng hàng thứ nam (xuất độ 38,2 trường hợp 100.000 dân năm) đứng hàng thứ nữ (xuất độ 8,3 trường hợp 100.000 dân năm) [2] Ở Hà Nội, ung thư gan đứng hàng thứ nam hàng thứ nữ 10 loại ung thư thường gặp [1] Theo tiên đoán Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ nước Mỹ năm 2016 khoảng 39.230 ca mắc bệnh ung thư gan (28.410 nam 10.820 nữ), khoảng 27.170 (18.280 nam 8.890 nữ) người chết ung thư gan [9] Theo tác giả Mai Trọng Khoa (2012) ung thư gan loại ung thư đứng thứ số ca nam thứ nữ Tỷ lệ tử vong hàng đầu giới, nam nhiều nữ Đặc biệt, bệnh ung thư có xu hướng gia tăng năm gần Năm 2012, nước ghi nhận gần 22.000 ca ung thư gan gần 21.000 người tử vong năm [4] Theo thống kê từ GLOBOCAN 2012, nước ta ung thư gan ung thư đứng hàng thứ sau ung thư phổi, loại ung thư gây tử vong hàng đầu nam giới [10] Ung thư gan bệnh có tiên lượng thấp phát muộn Theo tác giả, đa số bệnh nhân đến phòng khám muộn, 60% giai đoạn trung gian tiến triển Vì tỷ lệ tử vong cao, thời gian sống trung bình không năm [4] Điều kiện sống thay đổi, thói quen sinh hoạt, kèm theo thay đổi khí hậu toàn cầu dẫn tới khắc nghiệt thời tiết, môi trường bị ô nhiễm nặng nề, nguyên nhân khiến số người mắc ung thư gan tăng năm gần Nồng độ phân tử phóng xạ tự môi trường tăng cao khiến cho nguy tiếp xúc với lượng phóng xạ gia tăng điều kiện thuận lợi cho xuất ung thư Ung thư gan vấn nạn nghiêm trọng người nên việc điều trị quan trọng chương trình Phòng chống ung thư quốc gia Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không hoàn chỉnh kĩ thuật phương pháp, thiết bị, mà phải có kinh nghiệm, kiến thức, chẩn đoán xác, xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân cách hợp lý Quan trọng hết tìm hiểu yếu tố nguy gây bệnh ung thư gan để tư vấn cho người dân nhằm mục đích giảm thiểu số lượng người mắc tương lai Vì nên nhóm tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình mắc ung thư gan yếu tố nguy dẫn đến ung thư gan bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2016” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2016 Khảo sát yếu tố nguy dẫn đến ung thư gan Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2016 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược ung thư gan Ung thư gan ung thư thường gặp hệ gan mật Ung thư gan nguyên phát thứ phát, UTGNP chiếm 80% trường hợp [17] Do chọn đề tài nghiên cứu ung thư gan nguyên phát 1.1.1 Định nghĩa ung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phát ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô nhu mô gan gồm ung thư biểu mô tế bào gan ung thư biểu mô tế bào ống mật gan [5] 1.1.2 Các loại ung thư gan (UTG): a Ung thư gan nguyên phát (UTGNP): - Là dạng ung thư bắt đầu tế bào gan, chia thành loại khác dựa loại tế bào trở thành ung thư Các loại bao gồm:  Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Đây hình thức phổ biến ung thư gan nguyên phát trẻ em người lớn  Cholangiocarcinoma: Đây loại ung thư bắt đầu ống giống ống mật nhỏ gan, gọi ung thư ống mật  U nguyên bào gan: Đây loại ung thư gan ảnh hưởng đến trẻ em tuổi Hầu hết trẻ em bị u nguyên bào gan điều trị thành công  Angiosarcoma hemangiosarcoma: Những bệnh ung thư bắt đầu vào mạch máu gan phát triển nhanh chóng [7] b Ung thư gan thứ phát (UTGTP): - Là tình trạng khối u từ khu vực khác thể lan tới gan Đặc biệt, gan “mảnh đất màu mỡ” cho ung thư lan rộng có nguồn cung cấp máu dồi có chất dịch thể giúp thúc đẩy trình tăng trưởng tế bào - Nguy ung thư gan thứ phát phụ thuộc vào vị trí ban đầu khối ung thư Ví dụ, ung thư đường tiêu hóa thường lây lan đến gan qua mạch máu Ung thư gan thứ phát xảy chẩn đoán vị trí ung thư ban đầu, nhiều tháng, nhiều năm sau khối u ban đầu điều trị - Hầu hết ung thư gan thứ phát có nguồn gốc từ đại tràng, trực tràng, tụy, dày, thực quản, vú, phổi số vị trí khác Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư di gan, bao gồm độ tuổi, giới tính bệnh nhân, vị trí ung thư ban đầu, loại mô học, thời gian phát triển khối u Một số loại ung thư, ung thư đại tràng, ung thư biểu mô tế bào gan, di giới hạn gan Trong khi, hầu hết khối u di đến gan, ung thư vú phổi, lây lan sang vị trí khác thời điểm 1.1.3 Các giai đoạn ung thư gan Giai đoạn I: Ở giai đoạn này, ung thư gan khối u đơn hạn chế gan mà không phát triển để xâm nhập mạch máu Giai đoạn II: Ung thư gan giai đoạn khối u phát triển để xâm nhập vào mạch máu gần đó, nhiều khối u nhỏ gan Giai đoạn III: Giai đoạn cho thấy ung thư bao gồm số khối u lớn Hoặc ung thư khối u lớn phát triển để xâm nhập tĩnh mạch gan xâm lược cấu trúc gần đó, chẳng hạn túi mật Giai đoạn IV: Ở giai đoạn này, ung thư gan lan tràn gan đến khu vực khác thể 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.4.1 Virus viêm gan B (HBV) Nguy người mang HBV mạn tính bị UTG cao người bình thường nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần Trên giới khoảng từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính Con số nước ta ước tính dao độngt – 10 triệu người Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B: Thể vàng da điển hình: o - Có tiền sử truyền máu hay chế phẩm máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn khoảng từ tuần đến tháng - Lâm sàng: có triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu - Cận lâm sàng: AST, ALT tăng cao (thường tăng lần so với giá trị bình thường); Bilirubin tăng cao, chủ yếu Bilirubin trực tiếp; HBsAg (+) (-) anti-HBc IgM (+) o Một số thể lâm sàng khác: - Thể không vàng da: + Lâm sàng: có mệt mỏi, chán ăn, đau + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) HBsAg (+/-) - Thể vàng da kéo dài: + Lâm sàng: Có triệu chứng lâm sàng giống thể điển hình, kèm theo có ngứa Tình trạng vàng da thường kéo dài tuần, có 3-4 tháng + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) (-) anti-HBc IgM (+) - Thể viêm gan tối cấp: + Lâm sàng: Người bệnh có biểu suy gan cấp kèm theo biểu bệnh lý não gan + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) (-) anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu 1.1.4.2 Virus viêm gan C (HCV) Cũng nguyên nhân gây ung thư tế bào gan Có khoảng 170 – 200 triệu người mang virus HCV mạn tính Tỷ lệ bị nhiễm HCV người UTG 10 - Xét nghiệm bổ sung: ALT, AST, γGT, Albumin, Bilirubin, đông máu, HBsAg Anti-HCV (nếu dương tính – định lượng HBV-DNA HCV-RNA) - Chụp XQ phổi thẳng CT phổi (Chẩn đoán phân biệt với UTG thứ phát) Chẩn đoán xác định - Có chứng mô bệnh học tế bào học - U gan  αFP > 400 ng  Nhiễm HBV HCV - Kiểm tra siêu âm thấy có u : + U < cm : Kiểm tra tháng/1 lần – 18 tháng  U to : thực theo quy trình với u >1 cm  U giữ nguyên kích thước : sau 18 tháng kiểm tra thường quy: tháng – 12 tháng / lần + U: – cm : Chẩn đoán xác định khi:  Hình ảnh điển hình với phương pháp chẩn đoán hình ảnh động (siêu âm có thuốc cản âm, CT MRI, chụp động mạch gan)  Hình ảnh điển hình với phương pháp + αFP > 200ng/ml + U >2 cm : hình ảnh điển hình với phương pháp chẩn đoán hình ảnh  Hình ảnh không điển hình + αFP > 400ng/ml [6] 1.1.8 Các phương pháp điều trị ung thư gan - Hóa trị đường toàn thân - Phương pháp tắc mạch kết hợp hóa trị - Xạ trị - Các phương pháp hủy u gan qua da - Phẫu thuật cắt gan [5] 11 1.2 Tình hình ung thư gan giới Ung thư gan loại ung thư thường gặp giới Tỷ lệ mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000-1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 ca toàn cầu Tuy nhiên, có khác biệt tỷ lệ mắc UTG khu vực giới Phần lớn trường hợp xảy quốc gia thuộc khu vực châu Á, đặc biệt vùng Đông Á, nơi có tỷ lệ mắc cao (> 30/100 000 dân) Một số quốc gia Châu Phi (nhất Tây Phi) có tỷ lệ UTTBG cao Trong đó, tỷ lệ mắc UTG thấp nhiều quốc gia phát triển thuộc khu vực Châu Mỹ Châu Âu (trừ Nam Âu) [1] Sự khác biệt tỷ lệ UTG phản ánh gần khác biệt yếu tố nguy bệnh vùng giới Các quốc gia với tỷ lệ nhiễm virusviêm gan B (HBV) virusviêm gan C (HCV) mạn tính cao thường có tỷ lệ ung thư gan cao Điều phù hợp với thực tế khoảng 80% số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm HBV HCV mạn tính [4] Theo số liệu cập nhật từ báo cáo GLOBOCAN (năm 2012) ung thư gan đứng thứ mức độ phổ biến loại ung thư nam giới, với số mắc 554.000 người (chiếm 7,5% tổng số loại ung thư nam giới); đứng hàng thứ nữ giới với số mắc 228.000 người (chiếm 3,4% tổng số loại ung thư nữ giới) [10] Tỷ lệ nam/nữ 2,4/1 Ung thư gan nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ (chỉ sau ung thư phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người năm 2012, chiếm 9,1% số tử vong ung thư toàn cầu Tuy nhiên, số liệu từ sở kiện cho thấy khác phổ biến ung thư gan nước phát triển với nước phát triển Phần lớn số mắc xảy nước phát triển với số lượng khoảng 600.000 người, gấp lần so với số lượng nước phát triển Sự khác biệt tỷ lệ tử vong ung thư gan tương tự Mặc dù tỷ lệ mắc nước phương Tây thấp, thống kê cho thấy có xu hướng gia tăng Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm 12 UTG tăng khoảng 80% thập kỷ gần đây, đặc biệt nam giới Điều giải thích tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C thời kỳ Sự tăng tỷ lệ nhập cư vào Mỹ từ nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao đóng góp vào gia tăng tỷ lệ UTG Các nước phương Tây phát triển khác có khuynh hướng tương tự Tăng tỷ lệ mắc UTG ghi nhận nước Ý, Anh, Canada Các thống kê cho thấy gia tăng tỷ lệ mắc xảy nguời nhập cư từ vùng có tỷ lệ mắc UTG cao, Bắc Phi hay vùng từ Châu Á, với gia tăng tỷ lệ nhập viện tử vong bệnh Ngược lại tỷ lệ mắc lại có xu hướng giảm số nước có Tỷ lệ cao dân tộc Trung Hoa nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Đài Loan Singapore…Hiện trạng giải thích giảm yếu tố nguy quan trọng UTG nước khu vực (nhiễm virus viêm gan B), nhờ áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng [1] 1.3 Tình hình ung thư gan Việt Nam Ở nước ta, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc UTG phạm vi nước Tiến hành điều tra dịch tễ rộng rãi không dễ dàng thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán nhận thức người dân Tuy nhiên, có số báo cáo dịch tễ khu vực sở điều tra số liệu bệnh viện vùng Bắc, Trung, Nam Theo kết nghiên cứu dịch tễ năm tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế Cần Thơ), tổng số ca mắc 3068, chiếm 9,3% loại ung thư Trong ung thư gan xếp vị trí thứ Thừa Thiên Huế Cần Thơ Tại Cần Thơ, ung thư gan giới có tỷ lệ mắc cao (ở nam : 27,4/100.000 dân đứng hàng đầu 10 loại ung thư phổ biến nhất; nữ : 7,9/100.000 dân đứng hàng thứ 3) Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc nam 19,8/100.000 dân xếp thứ 3, nữ 4,8/1000.000 dân đứng hàng thứ Kết tương tự ghi nhận Phạm Hoàng Anh giai đoạn từ 1990-1993, với tỷ lệ mắc ước tính 15,9/100 000 dân nam giới 4,24/100 000 dân nữ giới, đứng thứ loại ung thư lứa tuổi mắc nhiều 55-64 tuổi Tại khu vực miền Trung, thống kê 13 Hoàng Đình Tùng Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến năm 2009 cho thấy ung thư gan loại ung thư đứng hàng đầu nam giới với 138 trường hợp mắc, chiếm 18,5% tổng số loại ung thư Ở nữ giới, ung thư gan đứng hàng thứ ghi nhận 35 trường hợp, chiếm 6,8% loại ung thư nữ giới Tỷ lệ mắc thô nam giới 22,9/100 000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi 33,8/100 000 dân Ở nữ giới tỷ lệ mắc thô 5,8/100 000 dân tỷ lệ mắc chuẩn tuổi 6,7/100 000 dân Thống kê cho thấy ung thư gan xuất lứa tuổi, nam giới bắt đầu gia tăng độ tuổi 40 đạt đỉnh cao tuổi 60-64 nữ giới ung thư gan bắt đầu tăng độ tuổi 50 cao độ tuổi 70 [2] Tại khu vực phía nam, Đoàn Hữu Nam cộng ghi nhận Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh: UTG đứng hàng thứ loại ung thư nam giới, đứng hàng thứ loại ung thư nữ giới, đứng hàng thứ loại ung thư giới Hàng năm Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khoảng 250 ca UTG điều trị nội trú Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận 3061 ca UTG vòng năm từ 1995-2000 Báo cáo dịch tễ gần (2012) Lê Hoàng Minh cộng thống kê tần suất xu hướng bệnh dựa số liệu ghi nhận ung thư quần thể Đơn vị ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh giai đoạn 2006-2010 cho thấy ung thư gan loại ung thư đứng hàng thứ sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô 17,3 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 27,5 100.000 dân Báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan có xu hướng gia tăng năm gần [2] Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, Việt Nam, ung thư gan loại ung thư hàng đầu mức độ phổ biến tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% tổng số loại ung thư, với số mắc khoảng 22.000 người tỷ lệ tử vong gần 21.000 người [10] Như vậy, ung thư gan có xu hướng ngày gia tăng thực thách thức lớn y tế nước ta Điều đặt yêu cầu cấp thiết công tác dự phòng chương trình khám sàng 14 lọc, song song với việc phát triển công tác chẩn đoán điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong bệnh 15 Chương 2: ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh ung thư gan nguyên phát điều trị UTGNP Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016  Tiêu chuẩn chọn mục tiêu: - Những bệnh nhân chẩn đoán điều trị ung thư gan nguyên phát bệnh viện Ung bướu Cần Thơ giai đoạn bệnh - Bệnh nhân chịu hợp tác để làm nghiên cứu - Tiền sử có yếu tố nguy dẫn đến bệnh ung thư gan nguyên phát: viêm gan B,C, nghiện rượu… - Bệnh nhân có làm cận lâm sàng để chẩn đoán: HBsAg, anti HBsAg, HCV… - Hồ sơ bệnh án bệnh nhân đầy đủ  Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân khả tiến hành nghiên cứu (bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, bệnh nhân hôn mê ) - Hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị thất lạc hay thiếu sót cận lâm sàng chẩn đoán liên quan đến chẩn đoán yếu tố nguy 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ ngày 01/01/2016- 31/12/2016 2.1.3 Thiêt kế: Đề tài thiết kết theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.1.4 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức dành riêng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO): 𝑍 (1 − 𝑝 )𝑝 𝑛= 𝑑2 Trong đó: - n: Cỡ mẫu - p: Tỷ lệ ước tính 16 - d: Độ xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the pointestimate), thường lấy = 0,05 (5%) - Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95%, Z = 1,96 Với đề tài nghiên cứu tỷ lệ người mắc bệnh ung thư gan nguyên phát bệnh viên Ung bướu Cần Thơ nên để đánh giá khách quan ta lấy p=13,5% (số liệu thu tại Bệnh viện Bình Dân từ 1/1991 đến 6/1998) nên cỡ mẫu tối thiểu N = 180 bệnh nhân Tuy nhiên, theo tiến hành để tài nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát bệnh viên Ung bướu Cần Thơ nên để đánh giá xác tiến hành lấy cỡ mẫu toàn bệnh nhân chẩn đoán điều trị ung thư gan 2.1.5 Phương pháp chọn cỡ mẫu: Các đối tượng chọn vào mẫu nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu toàn theo chủ đích 2.1.6 Trình bày phương pháp thu thập số liệu: - Sử dụng mẫu phiếu thu thập liệu ghi nhận thống liệu bệnh nhân - Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân - Người thực nghiên cứu đến bệnh viện Ung bướu Cần Thơ, tìm đến khoa điều trị bệnh nhân ung thư gan trao đổi với cán phòng khoa nội dung nghiên cứu nhờ tạo điều kiện giúp đỡ nhằm hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu khoa học Nếu chấp thuận người nghiên cứu bắt đầu ghi chép lại thông tin liên quan đến vấn đề cần nghiên cứu bệnh nhân vào phiếu nghiên cứu - Người nghiên cứu phải thường xuyên cập nhật việc ghi chép thông tin bệnh nhân chọn để nghiên cứu theo giai đoạn bệnh Sau hết thời gian nghiên cứu, người nghiên cứu tổng hợp lại tất phiếu nghiên cứu bệnh nhân theo giai đoạn kiểm tra lại nội dung nghiên cứu thêm lần trước nhập vào máy tính 17 - Số liệu thu thập phiếu nghiên cứu, người nghiên cứu thấy nội dung cần thiết thiếu bổ sung kịp thời để không làm ảnh hưởng đến kết nghiên cứu sau - Khi kết thúc đợt nghiên cứu người nghiên cứu phải lưu giữ tài liệu cách cẩn thận phục vụ cho công tác nghiên cứu 2.1.6.1 Công cụ thu thập số liệu bao gồm: (1) Phiếu thu thập thông tin: - Phiếu thiết kế cho bệnh nhân chẩn đoán bệnh Ung thư gan nguyên phát bệnh viện Ung bướu Cần Thơ - Mỗi bệnh nhân có phiếu riêng - Phiếu thu thập thông tin, gồm thông tin chính: o Tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp o Các thông tin số nhập viện, chẩn đoán bệnh o Nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C, o Xơ gan o Gan nhiễm mỡ o Bệnh gan ứ sắt o Uống rượu o Hút thuốc o Thói quen ăn, uống: thói quen ăn rau; ăn dầu, mỡ o Hội chứng rối loạn chuyển hóa o Dùng thực phẩm nhiễm nấm mốc 2.1.6.2 Phương pháp thu thập thông tin - Phỏng vấn trực tiếp - Xem hồ sơ bệnh án 18 2.1.6.3 Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tin - Trong trình khảo sát người tham gia nghiên cứu thường xuyên kiểm tra thời điểm khảo sát - Các biểu mẫu ghi chép phải xác định xác trước sử dụng - Trong đợt thu thập số liệu, phiếu thu thập phải kiểm tra vào cuối ngày để kịp thời bổ sung vào lần sau có sai sót - Kiểm tra toàn số liệu nhập vào máy với chương trình chuẩn bị xem có đầy đủ, đúng, phù hợp không - Xem mức sai số có nằm giới hạn cho phép không sau xử lý số liệu, kết thu có phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không - Xác định rõ biến số cần thu thập theo bảng liệt kê biến số (phiếu nghiên cứu) - Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ - Ghi chép đầy đủ cẩn thận nội dung cần nghiên cứu 2.1.6.4 Nhập liệu xử lý số liệu - Kiểm tra tính hoàn tất phù hợp số liệu thu thập - Sau thu thập số liệu đầy đủ, số liệu tập hợp lại, nhập vào máy, sử dụng phân tích phần mềm SPSS 16.0 Microsoft Excel 2010 - Kết từ số liệu thống kê thu thập kết hợp với phần mềm tỷ lệ để mô tả biến số nghiên cứu - Các số tính toán dạng trị số trung bình tỷ lệ % - Trong trình xử lý số liệu thấy chưa phù hợp với mục tiêu nghiên cứu phải xem lại toàn qui trình nghiên cứu điều chỉnh cho phù hợp - Khi số liệu xử lý xong, kết thu kết trình nghiên cứu 19 2.1.7 Các biến số nghiên cứu: Nội dung chung mẫu nghiên cứu:  Tuổi: - Là biến số định tính, liên tục - Lấy năm trừ năm sinh (tính theo năm dương lịch) - Phân thành nhóm, có giá trị (3 nhóm tuổi): o Dưới 50 tuổi, độ tuổi lao động o 51-60 tuổi, độ tuổi hạn chế lao động, lao động (tuổi thường gặp UTG nhất) o > 60 tuổi nghỉ hưu, sức lao động  Giới tính: - Là biến số định tính, nhị giá - Là giới tính thật theo chứng minh nhân dân - Có giá trị: o Nam o Nữ  Nghề nghiệp: - Là biến số định tính, có nhiều giá trị - Là công việc - Có giá trị: o Học sinh, sinh viên o Công nghiệp hạt nhân o Cán bộ, công nhân viên o Người già, hưu trí o Nội trợ o Nhân viên y tế o Ngành công nghiệp sản xuất khai thác 20 o Ngành xây dựng sơn o Khác (ghi rõ)  Dân tộc: - Biến số định tính, định danh - Có gía trị sau: o Kinh o Chăm o Hoa o Khmer o Khác (ghi rõ)  Số bệnh nhân chẩn đoán bệnh ung thư gan nguyên phát: - Biến số định lượng - Là tất bệnh nhân mắc bệnh ung thư gan nguyên phát điều trị bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2016  Tổng số bệnh nhân: - Biến số định lượng - Là tất bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2016  Nhiễm virus viêm gan B: - Biến số độc lập - Có giá trị:  Có nhiễm virus viêm gan B: HbsAg (+) và/hoặc HBV DNA (+) [11]  Không nhiễm virus viêm gan B  Nhiễm virus viêm gan C: - Biến số độc lập - Có giá trị:  Nhiễm virus viêm gan C: anti HCV và/hoặc HCV-RNA (+) [12] 21  Không nhiễm virus viêm gan C  Nhiễm đồng thời (virus viêm gan B C): - Biến số độc lập - HbsAg (+) và/hoặc HBV DNA anti HCV và/hoặc HCV-RNA  Xơ gan: - Biến số độc lập - Có giá trị:  Có xơ gan:  Lâm sàng: Hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [13]  Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh thấy: o Nốt tế bào gan tái tạo (tiểu thùy giả) o Tế bào gan tăng sinh, thoái hóa, hoại tử o Tăng sinh mô liên kết lan tỏa thâm nhập tế bào viêm [14]  Không xơ gan: kết sinh thiết không xơ gan  Gan nhiễm mỡ: - Biến độc lập - Có giá trị:  Có gan nhiễm mỡ: Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh thấy tế bào gan thoái hóa mỡ với bào tương chứa giọt mỡ lớn, đẩy nhân lệch qua bên [15]  Không có gan nhiễm mỡ: kết cận lâm sàng gan không nhiễm mỡ  Bệnh gan ứ sắt: - Biến số độc lập - Có giá trị:  Gan ứ sắt khi: có số sau: o Sắt huyết tăng: 180 - 300 µg/dl (Bình thường: 60 - 80 µg/dl) o Ferritin huyết thanh: 900 - 6000 µg/dl (Bình thường: Nam 20 - 200 µg/dl, Nữ 15150 µg/dl) [16] 22  Gan không ứ sắt: cận lâm sàng bình thường  Rượu: - Biến số định tính - Phân thành nhóm gía trị  Uống hàng ngày  < lần/tuần  ≥ lần/tuần  Thỉnh thoảng, có tiệc uống  Không nhớ  Không uống  Hút thuốc: - Biến số độc lập + Số năm hút (tính từ bắt đầu đến ngưng hút hút) + Để tính số gói thuốc hút ngày chia thành nhóm như:  Dưới 10 điếu/ngày  10-19 điếu/ngày  Từ 20 điếu trở lên/ngày + Số gói.năm = số gói thuốc hút ngày * Số năm hút thuốc  Thói quen ăn, uống: - Biến số định lượng - Thói quen ăn rau: o Ăn ngày o Ăn 3- ngày/tuần o Ăn ngày/ tuần - Thói quen ăn dầu, mỡ: o Dầu thực vật, mỡ động vật 23 o Ăn ngày/tuần o Ăn từ ngày trở lên/tuần  Hội chứng rối loạn chuyển hóa - Biến số độc lập - Theo tiêu chuẩn NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) 2001 Chẩn đoán xác định có có thành phần sau: o Béo phì dạng nam: vòng bụng >102 cm (nam), >89 cm (nữ) o Tăng triglyceride máu: ≥ 150 mg/dL (1.69 mmol/L) o Giảm HDL-C: >40 mg/dL (1,04 mmol/L) nam, >50 mg/dL (1,29 mmol/L) nữ o Tăng huyết áp≥130/85 mmHg dung thuốc điều trị tăng huyết áp o Tăng glucose máu: glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 6,1 mmol/L  Dùng thực phẩm nhiễm nấm mốc (Aflatoxin B1) - Thực phẩm ngũ cốc bị nấm mốc (đậu phộng, bắp,gạo) - Thực phẩm để lâu ngày (>3 ngày) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Nguyễn Bá Đức cs (2005) “Tình hình ung thư Việt Nam giai đoạn 2001-2004 qua ghi nhận ung thư tại số vùng địa lý” Tạp chí Ung thư học, trang 5-17 Nguyễn Chấn Hùng cs (2008) “Giải gánh nặng ung thư cho thành phố Hồ Chí Minh” Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, tập 12 Viện Đại học Mở Hà Nội,“Thiết kế vectơ biểu gen mã hóa legumain” , Khoa công nghệ sinh học Hiện trạng bệnh ung thư gan Việt Nam, link: http://livargold.com Trang 325 - 343, Bệnh học ngoại tiêu hóa, ĐH Y Dược Tp.HCM, NXB Y Học năm 2013 Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học Giải phẫu bệnh học, BỘ Y TẾ, NXBGDVN 11 Trang 65- 66, Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 12 Trang 72, Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 13 Trang13, Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 14.Trang 378-379, Giải phẫu bệnh , ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 15 Trang 67Aslat Giải phẫu bệnh , ĐH Phạm Ngọc Thạch, NXB Y học 17 Theo Nguyễn Thị Băng Sương, Trưởng khoa xét nghiệm bệnh viện ĐH Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tiếng anh GLOBOCAN 2008, http://globocan.iarc.fr/ American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2016 Atlanta, Ga: American Cancer Society;2015 10.GLOBOCAN IARC (2012), Cancer fact sheet: Liver cancer incidence and mortality worldwide in 2012 16 Trang 335AASLD PRACTICE GUIDELINE - Diagnosis and Management of Hemochromatosis:2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, [...]... Đơn vị ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh giai đoạn 2006-2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 27,5 trên 100.000 dân Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [2] Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu cả... quốc gia với tỷ lệ nhiễm virusviêm gan B (HBV) và virusviêm gan C (HCV) mạn tính cao thư ng có tỷ lệ ung thư gan cao Điều này phù hợp với thực tế là khoảng 80% số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan là do nhiễm HBV và HCV mạn tính [4] Theo số liệu cập nhật nhất hiện nay từ báo cáo của GLOBOCAN (năm 2012) ung thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư ở nam giới, với số mới mắc là 554.000... nhiên, đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ trong 3 năm tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các loại ung thư Trong đó ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ Tại Cần Thơ, ung thư gan ở cả 2 giới đều... vùng địa lý” Tạp chí Ung thư học, trang 5-17 2 Nguyễn Chấn Hùng và cs (2008) “Giải quyết gánh nặng ung thư cho thành phố Hồ Chí Minh” Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, tập 12 3 Viện Đại học Mở Hà Nội,“Thiết kế vectơ biểu hiện gen mã hóa legumain” , Khoa công nghệ sinh học 4 Hiện trạng bệnh ung thư gan ở Việt Nam, link: http://livargold.com 5 Trang 325 - 343, Bệnh học ngoại tiêu hóa,... hóa, ĐH Y Dược Tp.HCM, NXB Y Học năm 2013 6 Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 7 Giải phẫu bệnh học, BỘ Y TẾ, NXBGDVN 11 Trang 65- 66, Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 12 Trang 72, Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 13 Trang13, Bệnh học nội khoa tập 2, ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học 14.Trang 378-379, Giải phẫu bệnh , ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 15 Trang 67Aslat Giải phẫu... nhiều nhất là 55-64 tuổi Tại khu vực miền Trung, thống kê 13 của Hoàng Đình Tùng tại Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến năm 2009 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới với 138 trường hợp mới mắc, chiếm 18,5% trong tổng số các loại ung thư Ở nữ giới, ung thư gan đứng hàng thứ 4 khi ghi nhận được 35 trường hợp, chiếm 6,8% các loại ung thư ở nữ giới Tỷ lệ mắc thô ở nam giới là... (chiếm 7,5% trong tổng số các loại ung thư ở nam giới); đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc là 228.000 người (chiếm 3,4% trong tổng số các loại ung thư ở nữ giới) [10] Tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1 Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người trong năm 2012, chiếm 9,1% số tử vong do ung thư trên toàn cầu Tuy nhiên, các số... gây ung thư rất mạnh Trong quá trình chuyển hóa, nó gắn vào DNA gây tổn thư ng tế bào và đột biến gen P53 1.1.4.5 Xơ gan Đa số ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan (Châu Á: 70 – 90%) Xơ gan càng nặng thì khả năng UTG càng cao Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: o Giai đoạn còn bù: - Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng - Cận lâm sàng: Siêu âm + Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thư ng,... loại ung thư của nữ giới, và đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư của cả 2 giới Hàng năm 6 Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khoảng 250 ca UTG điều trị nội trú Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận 3061 ca UTG trong vòng 5 năm từ 1995-2000 Báo cáo dịch tễ gần đây (2012) của Lê Hoàng Minh và cộng sự thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số liệu ghi nhận ung thư. .. bệnh ung thư gan nguyên phát và được điều trị UTGNP tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016  Tiêu chuẩn chọn mục tiêu: - Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh - Bệnh nhân chịu hợp tác để làm nghiên cứu - Tiền sử có các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh ung thư gan nguyên phát: viêm gan B,C, ... lược ung thư gan Ung thư gan ung thư thường gặp hệ gan mật Ung thư gan nguyên phát thứ phát, UTGNP chiếm 80% trường hợp [17] Do chọn đề tài nghiên cứu ung thư gan nguyên phát 1.1.1 Định nghĩa ung. .. ung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phát ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô nhu mô gan gồm ung thư biểu mô tế bào gan ung thư biểu mô tế bào ống mật gan [5] 1.1.2 Các loại ung thư gan. .. Bệnh nhân U tăng sản dạng khối lành tính Ung thư biểu mô tế bào gan Ung thư gan UTGNP Ung thư gan nguyên phát UTGTP UTTBG Ung thư gan thứ phát Ung thư tế bào gan Tiếng Anh ALT AST CCC FNH HBV HCC