Bảng kiểm chi tiết tiền lâm sàng 3

Tiền lâm sàng 3 Mục lục : 1. Đỡ sanh ngôi chỏm 2. Khám chấn thương sọ não 3. Khám Cột sống 4. Khám Hậu Môn Trực tràng 5. Khám lúc chuyển dạ 6. Khám Mắt, Tai – Mũi Họng , Răng – Hàm Mặt. 7. Khám phụ khoa 8. Khám vận động chi dưới 9. Khám vận động chi trên 1.ĐỠ SANH NGÔI CHỎM 1. Chải 1 săng lên bụng sản phụ, 1 săng lót ở dưới mông, chuẩn bị dụng cụ hồi sức sơ sinh. 3. Chuẩn bị tư thế  chân trước chân sau, người hơi cúi về phía trước 2. “Chị ơi, chị đã đủ điều kiện sanh rồi, tôi sẽ đỡ sanh cho chị, bây giờ thì chị làm theo hướng dẫn của tôi nghe, khi nào tôi bảo chị rặn thì chị cố gắng hít 1 hơi thật sâu, dồn hơi xuống bụng rồi ngậm chắc miệng lại tránh để xì hơi, mỗi một lần như vậy thì chị rặn 3 hơi liên tục, rặn như bị táo bón vậy đó” 4. “Tay trái (ai thuận tay phải thì làm ngược lại) lấy săng vô khuẩn giữ lấy tầng sinh môn… 5. “Rồi, chị rặn đi chị”  sau khi bảo sản phụ rặn, vừa thực hành vừa nói: “Cho sổ chẩm, dùng 3 ngón tay giữa của tay phải đẩy nhẹ đầu thai nhi xuống cho cúi tốt hơn, khi hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ bảo sản phụ ngưng rặn (tránh rách tầng sinh môn) cho sổ mặt  Dùng lòng bàn tay phải hướng đầu thai nhi ngửa lên đến khi cằm sổ hết  theo cơ chế sanh thai nhi sẽ tự xoay (nhớ là thai nhi xoay theo chiều kim đồng hồ nha, xoay sai bị trừ điểm)  cho sổ vai trước, (lúc này tay trái bỏ săng ) dùng 2 lòng bàn tay áp vào 2 đỉnh gò má, kéo nhẹ đầu thai nhi xuống dưới và ra sau, khi bờ dưới cơ delta tỳ vào bờ dưới khớp vệ  cho sổ vai sau, dùng tay trái giữ tầng sinh môn, tay phải nâng đầu thai nhi hướng lên (tay phải vuốt từ đỉnh gò má vòng qua đầu thai nhi sao cho bàn tay ở tư thế gọng kìm ôm cổ thai nhi, ngón cái ở dưới, 4 ngón còn lại ở trên)  vai sau sổ hết đỡ mông và chân, tay trái ngửa ra vuốt từ lưng xuống chân đỡ lấy thai nhi (sao cho sau khi thai nhi sổ hoàn toàn 2 chân bé nằm giữa ngón trỏ, ngón cái và ngón giữa giữ chặt lấy 2 chân bé) đồng thời tay phải kéo thai nhi từ từ ra ngoài hướng chếch lên trên” (bé ở tư thế nằm ngửa) (Đọc thêm)  đặt úp em bé lên bụng mẹ lau em bé (5skhong quá 30s))úp em bé lên bụng mẹ  lấy khăn sạch đắp em bé  úp lên bụng mẹ cắt dây rốn (không sát trùng, không bôi cồn, không băng rốn) CÂU HỎI 1. Sao em biết sản phụ đủ điều kiện sanh?  (1) Khi sản phụ mót rặn (2) Thấy đầu thai nhi thập thò ở âm hộ (3) Tầng sinh môn giãn (4) Hậu môn nở 2.KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Sau khi chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, rửa tay thường quy, đội nón, mang khẩu trang bs tiến hành chào hỏi: “ Chào anh, anh tên gì vậy ? Tôi là bác sĩ….chuyên khoa ngoại chấn thương tôi sẽ khám bệnh cho anh gồm có khám đầu và các bộ phận khác. Trong lúc khám có đau hay khó chịu thì anh nói tôi biết”. Sau khi bệnh nhân đã đồng ý và chịu hợp tác thì tiến hành hỏi bệnh: “ Anh bị gì mà nhập viện?” Trong trường này BN bị tai nạn giao thông chấn thương đầu. “ Anh té như thế nào? Lúc đó anh đang làm gì? Sau khi té anh có nhớ gì không? Từ lúc té đến giờ là bao lâu rồi? Anh có bất tỉnh không? ( nếu có thì bao lâu?) Có nôn ói, đau đầu, hoa mắt chóng mặt không? Trước khi vào đây anh có nhập viện ở đâu chưa? Hiện giờ anh thấy trong người sao, có đau ở đâu không ( đau ở đâu khám ở đó trước ).Trước giờ anh có bệnh gì không ( có dị ứng thuốc, bị bệnh nội, ngoại khoa gì không? ) Sau khi hỏi bệnh biết lý do vào viện và khai thác bệnh sử, tiền sử ta tiến hành thăm khám: Đầu tiên khám toàn thân, quan sát thấy: Quan sát dáng đi, tư thế khi nằm của BN. Da, niêm mạc ( mắt, niêm mạc dưới lưỡi, lòng bàn tay, bàn chân), sắc mặt ( hồng hào, xanh xao, hốt hoảng, lo lắng…). Khám tri giác: đánh giá thang điểm Glasgow, ví dụ: GCS= 10 (E3V4M3) lúc 7h30. Kiểm tra DHST ( mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở). Tiếp theo: khám đầu mặt, cổ: BN có tụ máu dưới da đầu không ( vị trí, kích thước ): BN có vùng máu tụ ở vùng thái dương bên trái đường kính 2 cm. Có vết thương đầu vùng chẩm, không lún vỡ xương, không có chảy DNT, tổ chức não ko phòi ra ngoài. Không có dấu mắt kính râm? Phân biệt với vết bầm mô mềm. Không có chảy máu, DNT qua tai, mũi. Không có dấu bầm sau tai ( dấu Battle ). Tiếp theo, khám dấu hiệu định khu: Dùng đèn pin chiếu từ ngoài vào trong ( không chiếu trực tiếp vào mắt) quan sát thấy: đường kính đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng tốt ( đồng tử co khi chiếu ). Khám liệt ½ người: o Trương lực cơ: Bóp bắp cơ BN thấy: nếu độ chắc tăng độ ve vẩy, co duỗi giảm => trương lực cơ tăng chứng tỏ có tổn thương bó tháp giai đoạn liệt cứng. o Sức cơ:  Ngọn chi: chi trên ( gọng kìm ) chi dưới ( bật các ngón chân khi BN co).  Gốc chi: chi trên ( kéo co, Baree ) chi dưới ( Baree, Mingazini). o Phân độ sức cơ: 6 độ, bình thường là độ 5 ( co duỗi bình thường ). • Trương lực cơ, sức cơ BN bình thường. o Phản xạ gân xương: px mỏm trâm quay, px gân cơ nhị đầu, px gân cơ tam đầu, gân gối, gân gót. o Phản xạ bệnh lý :dấu Babinki, dấu Hoffmann. o Phản xạ da bụng, da bìu. Khám liệt mặt trung ương ( ¼ ), ngoại biên ( ½ ):  Không liệt VII ngoại biên: khám mặt và mắt: • Mặt: cân đối 2 bên mặt, không mất nếp nhăn trán, nhân trung không lệch. Sau đó, kêu BN làm 1 số động tác như: nhăn trán, nhâu mày, phồng má, cười….thì bình thường. • Mắt: kêu BN nhắm mắt lại thấy mắt nhắm kín 2 bên, nhãn cầu ko bị kéo lên trên => Charles – bell ().  Không liệt mặt trung ương: ko liệt ¼ dưới của mặt, Charles – bell () đây là DH phân biệt với liệt VII ngoại biên. Khám các dây TK sọ: I, II, III, VI, VII. Khám dấu màng não: • Cổ cứng: nâng đầu xoay qua xoay lại, đầu có cúi tốt hơn. • Dấu Kernig: BN nằm ngửa, chân duỗi thẳng, nâng đùi vuông góc với thân người, cẳng chân vuông góc với đùi. Nếu (+) cẳng chân sẽ xu hướng gập vào đùi. • Dấu Brudzinski: BN nằm ngửa, chân duỗi thẳng, nâng BN ngồi lên thẳng lưng từ từ dấu (+) khi ngồi chân co lên => dấu màng não (+). Tiếp theo, khám nội khoa các cơ quan: tim mạch, hô hấp, bụng. => Qua thăm khám lâm sàng BN ko có dấu hiệu bệnh lý. Để hổ trợ cho việc chẩn đoán ta đề nghị thêm các CLS như: Xquang sọ, ngực ( nếu chấn thương ngực phối hợp ), XQ cột sống cổ, CTscan, MRI, các xét nghiệm thường quy ( XN máu, nồng độ rượu…). Đưa ra kết luận cuối cùng, ghi kết quả thăm khám vào hồ sơ bệnh án. Điều trị, tư vấn và hỗ trợ chuyển tiếp an toàn cho BN ( nếu cần ). CÂU HỎI THÊM: 1. Dấu hiệu Cushing? Mạch chậm. Huyết áp tăng. Rối loạn nhịp thở. 2. DH tăng ALNS? Cấp: • Rối loạn tri giác. • Nhức đầu, nôn ói. • Phù gai thị. Mất bù: • Hôn mê sâu. • Sốt tăng. • Dấu Cushing. 3. Da đầu có mấy lớp? 5 lớp từ ngoài vào trong: a. Da. b. Mô dưới da. c. Lớp cân. i. 3 lớp ngoài dày, chắc và nhiều mạch máu. d. Mô liên kết lỏng lẽo => dễ lóc da đầu. e. Màng xương. 4. Chấn thương sọ não là gì? CTSN là tổn thương vùng đầu mặt cổ trở lên gồm tổn thương: não, xương, mô mềm. CTSN phối hợp chấn thương: • Ngực: gãy xương sườn, tràn khí dưới da. • Bụng: có co cứng thành bụng. • Chi trên chi dưới: thường gặp trên lâm sàng. 5. Cơ chế CTSN? Trực tiếp: lực tác động trực tiếp vào vùng đầu => tụ máu ngoài màng cứng. Gián tiếp: do tăng giảm tốc độ và quán tính của lực tác động => xuất huyết dưới nhện, tụ mãu dưới màng cứng. 6. Lõm sọ: nếu lõm quá 1 bảng sọ có thể gây chèn ép mô não, gây co giật, nếu có rách da gọi là lõm sọ hở. Trẻ < 12 tháng: lõm sọ kiếu Pinpong. Trẻ > 12 tháng: lõm sọ.

Tiền lâm sàng 3 Mục lục :

1.ĐỠ SANH NGÔI CHỎM

1 Chải 1 săng lên bụng sản phụ, 1 săng lót ở dưới mông, chuẩn bị dụng cụ

hồi sức sơ sinh.

3 Chuẩn bị tư thế  chân trước chân sau, người hơi cúi về phía trước

2 “Chị ơi, chị đã đủ điều kiện sanh rồi, tôi sẽ đỡ sanh cho chị, bây giờ thì chị làm theo hướng dẫn của tôi nghe, khi nào tôi bảo chị rặn thì chị cố gắng hít 1 hơi thật sâu, dồn hơi xuống bụng rồi ngậm chắc miệng lại tránh để xì hơi, mỗi một lần như vậy thì chị rặn 3 hơi liên tục, rặn như bị táo bón vậy đó”

4 “Tay trái (ai thuận tay phải thì làm ngược lại) lấy săng vô khuẩn giữ lấy

tầng sinh môn…

5 “Rồi, chị rặn đi chị”  sau khi bảo sản phụ rặn, vừa thực hành vừa nói:

“Cho sổ chẩm, dùng 3 ngón tay giữa của tay phải đẩy nhẹ đầu thai nhi xuống cho cúi tốt hơn, khi hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ bảo sản phụ ngưng rặn (tránh rách tầng sinh môn) cho sổ mặt  Dùng lòng bàn tay phải hướng

đầu thai nhi ngửa lên đến khi cằm sổ hết  theo cơ chế sanh thai nhi sẽ tự

xoay (nhớ là thai nhi xoay theo chiều kim đồng hồ nha, xoay sai bị trừ điểm)

 cho sổ vai trước, (lúc này tay trái bỏ săng ) dùng 2 lòng bàn tay áp vào 2 đỉnh gò má, kéo nhẹ đầu thai nhi xuống dưới và ra sau, khi bờ dưới cơ delta tỳ vào bờ dưới khớp vệ  cho sổ vai sau, dùng tay trái giữ tầng sinh môn, tay

phải nâng đầu thai nhi hướng lên (tay phải vuốt từ đỉnh gò má vòng qua đầu

thai nhi sao cho bàn tay ở tư thế gọng kìm ôm cổ thai nhi, ngón cái ở dưới, 4 ngón còn lại ở trên)  vai sau sổ hết đỡ mông và chân, tay trái ngửa ra

vuốt từ lưng xuống chân đỡ lấy thai nhi (sao cho sau khi thai nhi sổ hoàn toàn

2 chân bé nằm giữa ngón trỏ, ngón cái và ngón giữa giữ chặt lấy 2 chân bé)

đồng thời tay phải kéo thai nhi từ từ ra ngoài hướng chếch lên trên” (bé ở tư

thế nằm ngửa)

(Đọc thêm)  đặt úp em bé lên bụng mẹ lau em bé (5s-khong quá 30s))úp em bé lên bụng mẹ  lấy khăn sạch đắp em bé  úp lên bụng mẹ cắt dây rốn (không sát trùng, không bôi cồn, không băng rốn)

CÂU HỎI

1 Sao em biết sản phụ đủ điều kiện sanh?

 (1) Khi sản phụ mót rặn

(2) Thấy đầu thai nhi thập thò ở âm hộ

(3) Tầng sinh môn giãn

(4) Hậu môn nở

2.KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Sau khi chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, rửa tay thường quy, đội nón,

mang khẩu trang bs tiến hành chào hỏi: “ Chào anh, anh tên gì

vậy ? Tôi là bác sĩ….chuyên khoa ngoại chấn thương tôi sẽ khám bệnh cho anh gồm có khám đầu và các bộ phận khác Trong lúc khám có đau hay khó chịu thì anh nói tôi biết” Sau

khi bệnh nhân đã đồng ý và chịu hợp tác thì tiến hành hỏi bệnh:

“ Anh bị gì mà nhập viện?” Trong trường này BN bị tai nạn giao thông chấn thương đầu “ Anh té như thế nào? Lúc đó anh

đang làm gì? Sau khi té anh có nhớ gì không? Từ lúc té đến giờ

là bao lâu rồi? Anh có bất tỉnh không? ( nếu có thì bao lâu?)

Có nôn ói, đau đầu, hoa mắt chóng mặt không? Trước khi vào đây anh có nhập viện ở đâu chưa? Hiện giờ anh thấy trong người sao, có đau ở đâu không ( đau ở đâu khám ở đó trước ).Trước giờ anh có bệnh gì không ( có dị ứng thuốc, bị bệnh nội, ngoại khoa gì không? )

Sau khi hỏi bệnh biết lý do vào viện và khai thác bệnh sử, tiền

sử ta tiến hành thăm khám:

Đầu tiên khám toàn thân, quan sát thấy:

- Quan sát dáng đi, tư thế khi nằm của BN.

- Da, niêm mạc ( mắt, niêm mạc dưới lưỡi, lòng bàn tay, bàn

chân), sắc mặt ( hồng hào, xanh xao, hốt hoảng, lo lắng…)

- Khám tri giác: đánh giá thang điểm Glasgow, ví dụ: GCS=

10 (E3V4M3) lúc 7h30

- Kiểm tra DHST ( mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở).

Tiếp theo: khám đầu mặt, cổ:

- BN có tụ máu dưới da đầu không ( vị trí, kích thước ): BN

có vùng máu tụ ở vùng thái dương bên trái đường kính 2cm

- Có vết thương đầu vùng chẩm, không lún vỡ xương, không

có chảy DNT, tổ chức não ko phòi ra ngoài

- Không có dấu mắt kính râm? Phân biệt với vết bầm mô

mềm

- Không có chảy máu, DNT qua tai, mũi.

- Không có dấu bầm sau tai ( dấu Battle ).

Tiếp theo, khám dấu hiệu định khu:

- Dùng đèn pin chiếu từ ngoài vào trong ( không chiếu trực

tiếp vào mắt) quan sát thấy: đường kính đồng tử 2mm,phản xạ ánh sáng tốt ( đồng tử co khi chiếu )

- Khám liệt ½ người:

o Trương lực cơ: Bóp bắp cơ BN thấy: nếu độ chắctăng độ ve vẩy, co duỗi giảm => trương lực cơ tăngchứng tỏ có tổn thương bó tháp giai đoạn liệt cứng

o Phản xạ gân xương: px mỏm trâm quay, px gân cơnhị đầu, px gân cơ tam đầu, gân gối, gân gót.

o Phản xạ bệnh lý :dấu Babinki, dấu Hoffmann

o Phản xạ da bụng, da bìu

- Khám liệt mặt trung ương ( ¼ ), ngoại biên ( ½ ):

Không liệt VII ngoại biên: khám mặt và mắt:

 Mặt: cân đối 2 bên mặt, không mất nếp nhăn trán,nhân trung không lệch Sau đó, kêu BN làm 1 sốđộng tác như: nhăn trán, nhâu mày, phồng má,cười….thì bình thường

 Mắt: kêu BN nhắm mắt lại thấy mắt nhắm kín 2 bên,nhãn cầu ko bị kéo lên trên => Charles – bell (-)

 Không liệt mặt trung ương: ko liệt ¼ dưới của mặt,Charles – bell (-) đây là DH phân biệt với liệt VIIngoại biên

- Khám các dây TK sọ: I, II, III, VI, VII.

 Dấu Brudzinski: BN nằm ngửa, chân duỗi thẳng,nâng BN ngồi lên thẳng lưng từ từ dấu (+) khi ngồichân co lên => dấu màng não (+)

Tiếp theo, khám nội khoa các cơ quan: tim mạch, hô hấp, bụng => Qua thăm khám lâm sàng BN ko có dấu hiệu bệnh lý

Để hổ trợ cho việc chẩn đoán ta đề nghị thêm các CLS như: quang sọ, ngực ( nếu chấn thương ngực phối hợp ), XQ cột sống

X-cổ, CT-scan, MRI, các xét nghiệm thường quy ( XN máu, nồng

độ rượu…)

Đưa ra kết luận cuối cùng, ghi kết quả thăm khám vào hồ sơbệnh án Điều trị, tư vấn và hỗ trợ chuyển tiếp an toàn cho BN( nếu cần )

CÂU HỎI THÊM:

1 Dấu hiệu Cushing?

 Rối loạn tri giác

 Nhức đầu, nôn ói

d Mô liên kết lỏng lẽo => dễ lóc da đầu.

e Màng xương

4 Chấn thương sọ não là gì?

- CTSN là tổn thương vùng đầu mặt cổ trở lên gồm tổn

thương: não, xương, mô mềm

=> xuất huyết dưới nhện, tụ mãu dưới màng cứng

6 Lõm sọ: nếu lõm quá 1 bảng sọ có thể gây chèn ép mônão, gây co giật, nếu có rách da gọi là lõm sọ hở

- Trẻ < 12 tháng: lõm sọ kiếu Pinpong.

- Trẻ > 12 tháng: lõm sọ.

 Hai vai cân bằng, không lệch.

- Nghiêng: thấy đường cong của cột sống, không gùvẹo cột sống

2 Sờ:

- Sờ đốt sống cổ 7 ( C7 ): bảo BN cúi cổ ra trước

- Ấn dọc theo các gai sống ( dùng búa gõ phản xạlên các gai sống )

- Ấn các điểm đau và cơ cạnh sống thắt lưng: ấn dọctheo cột sống cách cột sống 2 cm từ trên xuống

- Ấn dấu bấm chuông: ấn các gai sống ở trên nhưng

BN đau ở dưới ( đau lan xuống ra ngoài )

- Ấn các điểm đau đường đi TK tọa: BN nằm sấpdùng ngón cái ấn 4 điểm:

 Điểm giữa GTTT và ụ ngồi

 Điểm giữa nếp lằn mông

 Điểm giữa cơ đùi sau

 Đỉnh khoeo

3 Khám vận động:

- Cổ: thực hiện các động tác:

 Cúi – ngửa: 45o

 Nghiêng trái, phải: 45o - 60o

 Xoay trái, phải: 45o

 Ưỡn ngực

- Cột sống lưng, thắt lưng:

 Cúi: đầu ngón tay chạm đất or cách đất vàicm: 90o

 Nghiêng trái, phải: 30o -45o

 Xoay trái, phải: 30o -45o

- Các nghiệm pháp:

 Chỉ số Schober: BN đứng thẳng, đánh dấu

khoảng giữa L4-L5 ( tìm 2 mào chậu rồi nốilại sau đó kêu BN cúi người để tìm khoảnggiữa L4-L5 ) từ đó đo lên 10cm rồi đánh dấu

=> cho BN cúi hết mức và đo lại khoảng cáchtrên Nếu chệnh lệch nhau 4-5cm là bìnhthường (viêm dính CS độ chênh lệch < 2cm)

 Nghiệm pháp Lasegue: BN nằm ngửa, 2

chân duỗi thẳng, 1 tay cầm cổ chân BN 1 tayđặt trước gối để giữ chân vẫn duỗi thẳng rồinâng cao chân đó lên đến khi háng gấp 90o ,chân còn lại duỗi thẳng

 Bình thường: không đau

 Dương tính: háng gấp < 60o thì BN đaubuốt từ hông, mông và mặt sau đùi Khi

hạ chân xuống thì BN thấy giảm đau.Gặp trong: bệnh lý viêm nhiễm TK tọa,thoát vị đĩa đệm CS thắt lưng, viêm cácmỏm khớp CS, viêm khớp cùng chậu vàgân các cơ sau đùi

4.KHÁM HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG

1 Chào hỏi, giải thích

- Chào anh, tôi là bác sĩ, hôm nay tôi trực tại khoa và tôi sẽ khám bệnh cho anh, trong quá trình khám tôi cần dùng tay để thăm khám hậu môn trưc tràng cho anh-có hơi khó chịu, mong anh hợp tác.

2 Chuẩn bị dụng cụ(5)

- Phòng khám: đủ sáng, sạch sẽ, kín đáo…

- Bàn khám cao khoảng 1m

- Găng vô trùng

- Gel bôi trơn vaseline

- Gạc sạch (vệ sinh cho bệnh nhân sau khi khám xong)

Lổ hậu môn có đóng kín không ?

Nếp gấp quanh hậu môn phân bố đều , hướng tâm , có sẹo không ?

Vùng da xung quanh (loét?trầy xước? sưng đỏ ?viêm? )

Hậu môn có trĩ? Khối sa hậu môn-trực tràng? Lỗ dò cạnh hậu môn? Abscess?

4.2 Khám trong

Dùng tay không khám chạm lên người bệnh nhân tay khám đặt lên vùng

da ngoài hậu môn, miết nhẹ theo phản xạ cơ thắt hậu môn sẽ co lại khi phản xạ giảm, cơ thắt hậu giãn ra ta đưa nhẹ nhàng ngón tay trỏ vào lỗ hậu môn, đưa tay từ từ vào lỗ hậu môn, cảm giác ngón tay như bị xiết lại bảo bệnh nhân thít hậu môn để đánh giá cơ thắt hậu môn tiếp tục đưa ngón tay vào sâu hơn khoảng 3-4cm, vào được lỗ trong ống hậu môn  tiếp tục đưa tay sâu hơn, dùng đốt xa và ngón cái sờ nắn cơ thắt hậu môn (mô tả: cơ thắt hậu môn đầy đặn, mềm mại…)  tỳ khủy tay lên mặt giường làm điểm tựa, giữ ngón tay, bàn tay và cẳng tay thẳng  tiếp tục thăm khám lòng trực tràng đưa ngón tay vào sâu hơn  xoay ngón tay theo thành trực tràng, cảm nhận bằng mặt lòng ngón tay, dùng ngón tay ở trong lòng trực tràng và bàn tay ở ngoài phối hợp khám hố ngồi trực tràng, các cơ quan trong tiểu

khung… (mô tả: thành trực tràng trơn láng, nhẵn? u ( mô tả vị trí : cách rìa

hậu môn cm, kích thước, mật độ,có cuống ko ?) ? sần sùi?

 hố ngồi trực tràng: 2 bên đều nhau? Mật độ mềm?

 hướng lên đánh giá tuyến tiền liệt ( có u, phì đại tlt ), túi tinh: mềm? sưng, đau?

âm đạo: đau? Hướng sang 2 bên kết hợp tay ngoài ấn xuống đánh giá tử cung, 2 buồng trứng (bình thường không sờ thấy 2 buồng trứng, sờ

thấy: u xơ,u nang buồn trứng… kích thích thành trước trực tràng để tìm

5 Thông báo

“Tôi đã khám xong rồi, giúp bệnh nhân mặc lại đồ” Tạm thời chưa ghi nhận bệnh lý (hoặc: vùng hâu môn-trực tràng có khối u, dịch… cần nội soi hậu môn-trực tràng để chẩn đoán…”

6 Thu dọn dụng cụ

CÂU HỎI

1 Nguyên tắc khám hậu môn trực tràng

- Giải thích cụ thể, rõ ràng

- Không làm bệnh nhân đau

- Khám theo trình tự: Nhìn, sờ, soi hậu môn – trực tràng…

2 Tại sao trước khi đưa tay vào khám hậu môn trực tràng, người khám phải chạm vào bệnh nhân?

 Bình thường khi chạm tay vào lỗ ngoài hậu môn theo phản xạ tự nhiên

cơ thắt ngoài hậu môn sẽ co lại  chạm tay vào người bệnh nhân trước khi khám cho họ quen với cảm giác bị kích thích, cơ hậu môn giãn ra  khám dễ hơn Thêm nữa, tránh cho bệnh nhân bị sock khi bị kích thích đột ngột, có thể gây ngưng tim, nhất là ở những người già.

3 Khi nào thì chỉ định thăm khám hậu môn-trực tràng

- Tất cả các trường hợp khám bụng tầng sinh môn…

- Các chuyên khoa: tiêu hóa, tiết niệu, sản phụ khoa…

1 Đo vòng bụng: dùng thước dây đo chu vi vòng bụng ngang rốn Đọc kết quả.

2 Đo bề cao tử cung: Dùng tay phải đặt điểm 0 của thước tại bờ trên xương

vệ Tay trái kẹp thước dây giữa ngón 1 và ngón 4 dọc theo đường giữa đến điểm cao nhất đáy tử cung Đọc kết quả

3 Khám thủ thuật Leopold.

- Chuẩn bị : sản phụ nằm tư thế sản khoa, bộc lộ vùng bụng, BS đứng

phía bên phải BN

3 thủ thuật đầu quay mặt về sản phụ, thủ thuật thứ 4 quay về chân sản phụ

Nguyên tắc : Sờ nắn nhẹ nhàng lần lượt từ thủ thuật 1 đến 4 bằng bề mặt của lòng bàn tay, cử động nhẹ cổ tay khi sờ nắn (không dùng lực cánh tay), không miết, ấn hay véo vào da gây tổn thương cho sản phụ và làm sai lệch kết quả.

Làm ấm tay trước khi làm thủ thuật

- Thủ thuật 1: Xác định cực thai ở đáy tử cung.

Hai tay ôm đáy tử cung nắn nhẹ nhàng: dùng lực bàn ngón và các đầu ngón

để cảm nhận

+ Nếu sờ thấy khối tròn đều, rắn, di động dễ, lúc lắc rõ thì đó là đầu

+ Nếu sờ thấy khối mềm, không đều, di động và lúc lắc khó thì đó là mông

Kết luận: cực thai trên mô hình

“Ko lấy tay ra khỏi bụng BN, tiếp tục di chuyển tay xuống 2 bên bụng làm thủ thuật 2”

-Thủ thuật 2: Hai tay ôm dọc 2 bên thân tử cung

Dùng lực bàn – ngón để cảm nhận

+ Nếu là diện phẳng, đều thì đó là lưng thai nhi

+ Nếu là diện lổn nhổn, không đều thì đó là tay chân thai nhi

- Thủ thuật 3: Ôm khối thai ở cực dưới tử cung bằng ngón cái và đầu các ngón

còn lại của bàn tay đặt trên xương vệ, lắc xem là khối gì, đối chiếu với khối sờ nắn

- Thủ thuật 4: Quay người hướng về phía chân sản phụ, dùng 2 bàn tay ôm khối

thai ở cực dưới tử cung , trục của bàn tay song song với dây chằng bẹn, tác động lực tăng dần từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, từ trước ra sau.

+ Nếu hai bàn tay hướng ra (phân kỳ) 2 bên là ngôi đã lọt.

+ Nếu hai bàn tay hội tụ ở eo trên là ngôi chưa lọt.

+ Ngoài kiểm tra độ lọt còn có thể xác định ngôi của thai: dựa vào độ cúi.

- Ụ đầu cùng bên chi là ngôi chỏm

- Ụ đầu cùng bên lưng là ngôi mặt.

Ụ đầu là hậu chẩm hoặc lưng thai nhi.

Sau khi thực hiện đúng 4 thủ thuật, sẽ chẩn đoán sơ bộ ngôi, thế, độ lọt của ngôi

để có chẩn đoán, tiên lượng và xử trí đúng.

Báo cáo:

4 Khám lúc chuyển dạ:

Chào chị, tôi là BS … trực khoa này, tôi sẽ khám cho chị vui lòng chị hợp tác Trong quá trình khám sẽ có 1 vài thủ thuật hơi khó chịu như đưa tay hoặc dụng

cụ vào âm đạo để thăm khám, vui lòng chị hợp tác

Chuẩn bị dụng cụ, tư thế cho BN, Bộc lộ vùng cần khám, mang găng tay sạch Bắt đầu quan sát bộ phận sinh dục ngoài:sự phân bố lông mu, có khối u, vết loét, viêm nang lông, mào gà, Herpes ko Nếu có thì phải sinh mổ, để ko lây bệnh cho thai nhi.

Quan sát Môi lớn môi bé niêm mạc như thế nào có huyết trắng giữa rãnh liên môi hay ko

+ Nếu thấy Hậu môn nở hoa, tấng sinh môn giãn rộng, đầu thập thò ở âm hộ,

có cơn gò TC tốt là ngôi thai đã lọt, chuẩn bị cho sổ thai.

- Tiếp theo khám khung chậu trong

Mang găng tay vô khuẩn có bôi gel tiến hành khám Âm đạo

+ Sờ thành âm đạo để phát hiện xem có khối u, hay có khối u nào chèn ép

âm đạo ko

+ Sờ CTC xác định hướng CTC(trung gian, ngả trước và ngả sau), đánh giá

độ mở, độ xóa, mật độ (mềm, cứng, chắc), độ lọt của thai nhi, đánh giá qua chỉ số Bishop tiên lượng sanh thường đc hay ko

+ Đánh giá ối còn hay vỡ (đầu ối thành lập chưa,nếu còn màng ối dẹt hay căng phồng Nếu vỡ ối thì đánh giá độ trong đục của nước ối đi theo găng tay như thế nào)

+ Sau đó tìm mốc trình diện của thai để xác đinh ngôi.(Sờ đường khớp dọc, nếu đường thẳng đó đi tiếp nữa là thóp trước, nếu sờ đường thẳng đó chia ra 2 bên là thóp sau)

+ Xác định mỏm nhô, đo đường kính mỏm nhô hạ vệ bằng cách đưa ngón trỏ và ngón giữa vào âm đạo, đầu ngón giữa lần dọc theo mặt trước xương cùng đi dần lên đến khi chạm phần nhô ra của đáy xương cùng, ngón trỏ nâng lên dến khi tiếp xúc vòm vệ và điểm tiếp xúc đó được đánh dấu trên ngón trỏ, rút bàn tay ra khỏi âm đạo, dùng thước đo từ điểm đánh dấu trên ngón trỏ đến đầu ngón giữa đây là d mỏm nhô hạ vệ

Tính d mỏm nhô hậu vệ= d mỏm nhô hạ vệ -1,5 cm

+ Đánh giá d ngang của eo trên:

Nếu sờ đc >1/2 gờ vô danh thì khung chậu hẹp.

Nếu sờ đc ≤1/2 gờ vô danh thì khung chậu ko hẹp.

+ Đo d ngang eo giữa: đưa ngón trỏ và ngón giữa về 2 phía phải và trái của tiểu khung tìm 2 gai hông Nếu 2 gai hông nhọn, nhô vào bên trong và thành bên hội tụ thì có khả năng d ngang eo giữa hẹp.

+ Đo góc vòm vệ: dùng ngón trỏ và ngón giữa đặt dưới góc hợp bởi 2 ngành ngồi mu Bình thường 2 ngón tay khám có thể áp sát đc góc vòm vệ _Nitrazin test