ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não là thương tổn tân sinh, xuất phát từ tế bào màng nhện. Đây là thương tổn lành tính chiếm khoảng 20% các u trong sọ, phát triển chậm và ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật [8], [26]. U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% các loại u màng não nội sọ. U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh bé xương bướm, thường phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng không điển hình, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn, nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả tốt và ít để lại di chứng. Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp. Hiện nay nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu và đạt được một số kết quả khả quan, tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật lấy toàn bộ u vẫn c òn tỷ lệ biến chứng nhất định [23], [62]. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thuật viên thần kinh với sự hổ trợ của kính vi phẫu, hồi sức thần kinh, xạ phẫu sau phẫu thuật, phẫu thuật u màng não sàn sọ ngày càng phát triển và đạt kết quả tốt. Với phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại như cắt lớp vi tính đa lát cắt có tái tạo mạch máu não, cộng hưởng từ có tái tạo mạch máu não, chụp mạch máu xóa nền bằng kỹ thuật số giúp việc khảo sát khối u đầy đủ về nhiều mặt trước khi phẫu thuật. Cùng với phương pháp phẫu thuật vi phẫu, điều trị phẫu thuật thường đạt kết quả rất tốt. Tuy nhiên, để đạt được kết quả phẫu thuật lấy u một cách triệt để, làm giảm tỷ lệ tử vong, các biến chứng và tỷ lệ tái phát u thấp nhất, cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh lý, phân loại và lựa chọn đường mổ u màng não mỏm yên trước cùng với các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đối với loại u này. Đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: "Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước" với các câu hỏi nghiên cứu sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý của u màng não mỏm yên trước như thế nào? Hiệu quả điều trị vi phẫu thuật: kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và mức độ lấy u? Các yếu tố nào liên quan đến kết quả sau phẫu thuật?
Trang 1TRẦN HUY HOÀN BẢO
ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƯỚC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP Hồ Chí Minh – Năm 2016
Trang 2ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác
Tác giả luận án
TRẦN HUY HOÀN BẢO
Trang 4Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Vài nét về tình hình nghiên cứu u màng não mỏm yên trước 4
1.2 Sơ lược về giải phẫu 6
1.3 Giải phẫu bệnh u màng não 19
1.4 Sinh lý bệnh u màng não 20
1.5 Triệu chứng lâm sàng 21
1.6 Hình ảnh học u màng não mỏm yên trước 23
1.7 Phân loại u màng não mỏm yên trước 30
1.8 Chẩn đoán u màng não mỏm yên trước 36
1.9 Điều trị u màng não mỏm yên trước 36
1.10 Tái phát u 43
1.11 Di căn của u màng não 43
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1 Thiết kế nghiên cứu 44
2.2 Đối tượng nghiên cứu 44
2.2.1 Dân số mục tiêu 44
Trang 52.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 44
2.3 Cỡ mẫu 45
2.4 Phương pháp chọn mẫu 45
2.5 Phương pháp thu thập số liệu 46
2.5.1 Thời gian nghiên cứu 46
2.5.2 Địa điểm nghiên cứu 46
2.5.3 Công cụ nghiên cứu 46
2.5.4 Phương tiện và trang thiết bị 50
2.5.5 Phương thức tiến hành 50
2.5.6 Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng 54
2.6 Biến số nghiên cứu 55
2.6.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu 55
2.6.2 Các biến số phân tích 57
2.7 Vai trò của người nghiên cứu 61
2.8 Xử lý và phân tích số liệu 62
2.9 Lợi ích mong đợi 62
2.10 Y đức 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 64
3.2 Đặc điểm lâm sàng 65
3.3 Chẩn đoán hình ảnh học 67
3.3.1 Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính 67
3.3.2 Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ 68
3.4 Điều trị phẫu thuật 72
Trang 63.8.2 Giai đoạn sau khi ra viện 83
Chương 4: BÀN LUẬN 84
4.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học 84
4.1.1 Tần suất về u màng não và u màng não mỏm yên trước 84
4.1.2 Tỷ lệ về giới 85
4.1.3 Tỷ lệ về tuổi 87
4.2 Đặc điểm lâm sàng 88
4.2.1 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện 88
4.2.2 Lý do nhập viện 88
4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 89
4.2.5 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện 91
4.3 Chẩn đoán hình ảnh học 92
4.3.1 Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh 92
4.3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 93
4.3.3 Một số đặc điểm của u trên phim cộng hưởng từ 94
4.4 Phân loại u màng não mỏm yên trước 97
4.4.1 Phân loại u màng não mỏm yên trước 97
4.4.2 Phân bố theo phân loại của Al-Mefty 98
4.5 Điều trị vi phẫu thuật 99
Trang 74.5.3 Lượng máu truyền trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước 103
4.5.4 Biến chứng phẫu thuật và tử vong 104
4.5.5 Điều trị xạ phẫu 111
4.5.6 Gây tắc mạch trước mổ 112
4.6 Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 113
4.6.1 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 113
4.6.2 Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật 115
4.6.3 Liên quan giữa tình trạng trước mổ và kết quả sau phẫu thuật 116
4.6.4 Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật 116
4.6.5 Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật 117
4.7 Kết quả giải phẫu bệnh lý 118
4.8 Theo dõi sau mổ 120
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án mẫu đễ thu thập số liệu
- Bệnh án minh họa
- Danh sách bệnh nhân
Trang 9Anaplastic Meningioma U màng não thoái sản
Angiomatous Meningioma U màng não dạng tăng sinh mạch
Anterior cerebral artery Động mạch não trước
Anterior clinoid process Mỏm yên bướm trước
Anterior clinoid process meningioma U màng não mỏm yên bướm trước Anterior cranial base Sàn sọ trước
Anterior perforated substance Tấm thủng trước
Approach Đường vào
Atypical Meningioma U màng não không điển hình Chordoid Meningioma U màng não dạng nguyên sống Clear cell Meningioma U màng não dạng tế bào sáng Embolization Gây tắc mạch
Fibrous Meningioma U màng não dạng sợi
Frontal orbital zygomatic approach Đường trán ổ mắt cung gò má Internal carotid artery Động mạch cảnh trong
Lateral supraorbital approach Đường trên ổ mắt một bên
Lymphoplasmacyte-rich Giàu tương bào lympho
Meningioma U màng não
Meningothelial Meningioma U màng não dạng thượng mô
Trang 10Planum sphenoidale Phần ngang của thân bướm
Psammomatous Meningioma U màng não dạng thể cát
Pterional approach Đường thóp bên trước
Rhabdoid Meningioma U màng não dạng que
Recurrent artery Động mạch quặt ngược
Secretory Meningioma U màng não dạng chế tiết
Transitional Meningioma U màng não dạng chuyển tiếp
Trang 11Bảng 2.1 Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky 56
Bảng 2.2 Các biến số phân tích 57
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 64
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu 65
Bảng 3.3 Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính 67
Bảng 3.4 Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim cộng hưởng từ 68
Bảng 3.5 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u 69
Bảng 3.6 Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u 70
Bảng 3.7 Điều trị phẫu thuật 72
Bảng 3.8 Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u 74
Bảng 3.9 Kết quả phẫu thuật 76
Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật 77
Bảng 3.11 Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật 77
Bảng 3.12 Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả 78
Bảng 3.13 Liên quan giữa phân loại u và kết quả 79
Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật 80
Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh lý 81
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả 86
Bảng 4.2: Phân bố theo tuổi 87
Bảng 4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác 90
Bảng 4.4: So sánh tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện của các vị trí u màng não 91
Trang 12Bảng 4.12: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác 114 Bảng 4.13: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác 118 Bảng 4.14: So sánh tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính
của u màng não mỏm yên trước với các vị trí khác 119
Trang 13Biểu đồ 3.1 Tương quan tuyến tính giữa thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi
nhập viện với kích thước u 70
Biểu đồ 3.2: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u 71
Biểu đồ 3.3 Phân loại Al-Mefty 75
Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước/ u màng não trong sọ 85
Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả 86
Biểu đồ 4.3 So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả 115
Trang 14Hình 1.6: Động mạch thông sau và mạch mạc trước 12
Hình 1.7: Các nhánh xuyên và động mạch trên yên 12
Hình 1.8: Động mạch não trước và động mạch Heubner 13
Hình 1.9: Động mạch não giữa 15
Hình 1.10: Dây thần kinh thị giác và các dây vận nhãn trong ổ mắt 16
Hình 1.11: Các thần kinh của ổ mắt 17
Hình 1.12 U màng não mỏm yên trước trước và sau 25
Hình 1.13: U màng não mỏm yên trước trước và sau khi bơm thuốc tương phản từ 27
Hình 1.14: Hình ảnh chụp mạch máu cắt lớp vi tính 28
Hình 1.15: Chụp mạch máu não xóa nền cho thấy tăng sinh mạch máu nuôi u 29
Hình 1.16: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Cushing và Eisenhardt 30
Hình 1.17: Phân loại u màng não mỏm yên trước của Nakamura 31
Hình 1.18: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Brotchi và Bonnal 33
Hình 1.19: U màng não mỏm yên trước nhóm I 34
Trang 15Hình 1.22: Tư thế bệnh nhân và đường rạch da 38
Hình 1.23: Khoan và mở sọ 39
Hình 1.24: Đường rạch da và mở sọ trán ổ mắt cung gò má hai mảnh 40
Hình 1.25: Mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh 40
Hình 2.1: U màng não mỏm yên trước nhóm I 48
Hình 2.2: U màng não mỏm yên trước nhóm II 49
Hình 2.3: U màng não mỏm yên trước nhóm III 49
Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ 51
Hình 2.5: Hình ảnh đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh 52
Hình 2.6: U màng não mỏm yên bướm trước sau khi được phẫu thuật 52
Trang 16ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật [8], [26]
U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% các loại u màng não nội sọ U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh bé xương bướm, thường phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng không điển hình, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn, nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả tốt và ít để lại di chứng Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp Hiện nay nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu và đạt được một số kết quả khả quan, tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật lấy toàn bộ u vẫn còn
tỷ lệ biến chứng nhất định [23], [62]
Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thuật viên thần kinh với sự hổ trợ của kính vi phẫu, hồi sức thần kinh, xạ phẫu sau phẫu thuật, phẫu thuật u màng não sàn sọ ngày càng phát triển và đạt kết quả tốt
Với phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại như cắt lớp vi tính đa lát cắt có tái tạo mạch máu não, cộng hưởng từ có tái tạo mạch máu não, chụp mạch máu xóa nền bằng kỹ thuật số giúp việc khảo sát khối u đầy
đủ về nhiều mặt trước khi phẫu thuật Cùng với phương pháp phẫu thuật vi
Trang 17phẫu, điều trị phẫu thuật thường đạt kết quả rất tốt Tuy nhiên, để đạt được kết quả phẫu thuật lấy u một cách triệt để, làm giảm tỷ lệ tử vong, các biến chứng
và tỷ lệ tái phát u thấp nhất, cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh lý, phân loại và lựa chọn đường mổ u màng não mỏm yên trước cùng với các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đối với loại u này
Đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Vì vậy, chúng tôi thực hiện
đề tài: "Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước" với các câu hỏi nghiên cứu sau:
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý của u màng não mỏm yên trước như thế nào?
Hiệu quả điều trị vi phẫu thuật: kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và mức độ lấy u?
Các yếu tố nào liên quan đến kết quả sau phẫu thuật?
Trang 182 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não mỏm yên trước: kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và mức độ lấy u
3 Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật
Trang 19Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƯỚC
1.1.1 Nước ngoài
Năm 1938, Cushing và Eisenhardt lần đầu tiên mô tả u màng não cánh
bé xương bướm, tác giả chia u màng não cánh bé xương bướm thành 3 nhóm: (1) sâu, trong hay mỏm yên trước, (2) giữa, (3) ngoài hay thóp bên trước [44]
Năm 1980, Brotchi và Bonnal chia u màng não cánh xương bướm thành 5 nhóm, trong đó ba nhóm liên quan đến mỏm yên trước (A, B, C) rất khó khăn cho phẫu thuật, tỷ lệ thương tật, tử vong và tái phát cao [34], [36]
Năm 1990, Al-Mefty báo cáo 24 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật trong 7 năm (9/1981 - 10/1988) Từ mối liên quan giữa u và động mạch cảnh trên hình ảnh học và quan sát trong lúc mổ, tác giả phân loại thành 3 nhóm, trong đó phẫu thuật lấy toàn bộ u 21 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân u nhóm I tử vong [22]
Năm 2003, Samuel Tobias và cộng sự báo cáo 26 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật từ 1995 – 2003, có 20/26 bệnh nhân được phẫu thuật lấy toàn bộ u và không có tử vong [105]
Năm 2006, Nakamura phẫu thuật 108 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước từ 1978 – 2002, dựa trên mức độ xâm lấn xoang hang Nakamura chia u màng não mỏm yên trước thành 2 loại Tác giả nhận thấy rằng, tỷ lệ lấy toàn
bộ u không lấn xoang hang là 92,3%, trong khi đó tỷ lệ này là 14,5% đối với những u xâm lấn xoang hang [73]
Trang 20đem lại kết quả tốt hơn, giảm tỷ lệ thương tật và tử vong của u loại này [94]
Năm 2009, Bassiouni và cộng sự báo cáo 106 bệnh nhân sau phẫu thuật
u màng não mỏm yên trước từ 1987 – 2005, 96% các trường hợp được phẫu thuật qua đường trán thái dương Dựa vào phân loại của Al-Mefty, có 10/106 bệnh nhân thuộc nhóm I, 92/106 bệnh nhân thuộc nhóm II và 4 bệnh nhân thuộc nhóm III Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ lấy toàn bộ u 59%, tỷ lệ tái phát đối với nhóm lấy toàn bộ u là 10% và 38% ở nhóm lấy gần toàn bộ u với thời gian theo dõi trung bình là 6,9 năm (1,5 – 18 năm) [30]
1.1.2 Trong nước
Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa hồi cứu 66 bệnh nhân u màng não nội sọ tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1995, nhận xét về các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính Trên phim không cản quang, u thường có đậm độ cao, tương đối đồng nhất so với nhu mô não (86%) Sau tiêm cản quang, u bắt cản quang mạnh, đồng nhất Một số u lớn bắt cản quang không đồng nhất Bào mòn xương hay gặp nhiều hơn tăng sinh xương [4], [5]
Từ 1993 – 2003 Lê Điền Nhi và cộng sự phẫu thuật 98 bệnh nhân u màng não nội sọ tại bệnh viện nhân dân 115, trong đó có 8 bệnh nhân u màng não vùng cánh bé xương bướm Tỷ lệ tử vong sau mổ 4,8% do phù não nặng sau mổ [7]
Theo Nguyễn Phong, từ tháng 7/1996 – 12/1999 có 1158 bệnh nhân u não được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó
có 339 bệnh nhân u màng não chiếm tỷ lệ 22,3%, u màng não cánh bé xương
Trang 21bướm chiếm tỷ lệ 13,8% Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân này thường nặng nề, đa số bệnh nhân nhập viện muộn [9]
Từ tháng 1/1996 – 10/2001, Phạm Hòa bình và cộng sự phẫu thuật 40 bệnh nhân u màng não tại bệnh viện trung ương quân đội 108, trong đó có 2 bệnh nhân u vùng cánh bé xương bướm Tỷ lệ tử vong sau mổ 5% [2]
Theo Trần Minh Trí, từ 01/01/2000 – 30/06/2003 có 44 bệnh nhân u màng não cánh xương bướm được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 27 (61,4%) bệnh nhân u màng não mỏm yên trước
Có 9/27 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước (33,3%) tử vong sau mổ do tổn thương mạch máu, phù não và xuất huyết sau mổ [18]
1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU
1.2.1 Giải phẫu học xương bướm
Xương bướm hình con bướm, nằm ở giữa nền sọ Phía trước tiếp khớp với xương sàng, xương trán Phía sau tiếp khớp với xương chẩm Hai bên tiếp khớp với xương thái dương Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [12]
1.2.1.1 Thân bướm: Hình hộp vuông gồm sáu mặt
Mặt trên thân xương bướm:
Phía trước có mào bướm để tiếp xúc với mào gà xương sàng và với mảnh sàng Ở sau có rãnh giao thoa thị giác Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua [12]
Ở giữa là hố tuyến yên có tuyến yên nằm trong Sau hố tuyến yên là yên bướm, ở bốn góc có bốn mỏm là:
- 2 mỏm yên bướm giữa
- 2 mỏm yên sau
Trang 22Hình 1.1: Giải phẫu thân xương bướm- mặt trên
"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997" [16]
Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền xương chẩm
Trang 23Hình 1.2: Giải phẫu thân xương bướm - nhìn từ bên
"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997" [16]
1.2.1.2 Cánh lớn xương bướm: gồm có bốn bờ, bốn mặt
Bốn bờ [12]: Bờ trán, bờ đỉnh, bờ gò má, bờ trai
Bốn mặt [12]:
▪ Mặt não liên quan với não và có ba lỗ
- Lỗ tròn có thần kinh hàm trên đi qua
- Lỗ bầu dục có thần kinh hàm dưới đi qua
- Lỗ gai có động mạch màng não giữa đi qua
▪ Mặt thái dương
▪ Mặt hàm trên
▪ Mặt ổ mắt
Trang 24khoảng cách từ trái qua phải khoảng 25 milimet, độ dày trung bình 6 milimet (4 – 8 mm) Mỏm yên bướm trước nối với cánh bé xương bướm bằng hai phần, phần phía trước lan rộng vào trong tạo thành trần của ống thị giác, phần phía sau gọi là thanh chống thị giác, lan rộng vào phía trong bên dưới thần kinh thị tạo thành sàn của ống thị giác Thanh chống thị giác có hình tam giác trên mặt cắt ngang, tạo thành phần trên trong của khe trên ổ mắt Bờ trong của mỏm yên bướm trước tạo thành thành bên của ống thị giác Mỏm yên bướm trước là nơi bám của phần trước trong của lều tiểu não và các nếp gấp của màng cứng quanh mỏm yên bướm trước Có nhiều ống tĩnh mạch bên trong phần đáy của mỏm yên bướm trước, cánh bé xương bướm và thanh chống thị giác, kết nối với tĩnh mạch tủy xương của trần hốc mắt đổ vào xoang hang
Hình 1.3: Vi giải phẫu mỏm yên bướm trước
“Nguồn: Rhoton, 2002” [84]
Cánh bé xương bướm Mỏm yên bướm trước
Cánh bé xương bướm
Thanh chống thị giác
Mỏm yên bướm trước Thanh chống thị giác
Trang 251.2.2 Giải phẫu vùng xoang hang
Xoang hang là cấu trúc tĩnh mạch nằm ở sàn sọ giữa, được bao quanh bởi các thành của màng cứng, chứa các cấu trúc thần kinh và mạch máu Xoang hang có 5 thành: thành bên, thành trong, trần, thành trước và thành sau Trần xoang hang nằm dưới sau các bể dịch não tủy nền sọ, thành trong liền kề hố yên và tuyến yên, thành bên nằm bên trong thùy thái dương, thành sau là giới hạn trước của hố sọ sau Xoang hang bao bọc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang và các nhánh của nó, đám rối giao cảm, thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt, nhiều tĩnh mạch và các khoảng trống Xoang hang nhận máu đổ về từ các tĩnh mạch liên xoang hang, xoang tĩnh mạch đá trên và đá dưới, các tĩnh mạch mắt trên và dưới, các tĩnh mạch não giữa sâu và các tĩnh mạch sylvian nông [88]
Hình 1.4: Các thành phần trong xoang hang
Khoang tĩnh mạch
Thần kinh vận nhãn
ĐM cảnh trong Thần kinh ròng rọc
Thần kinh mắt V1 Thần kinh vận nhãn ngoài
Trang 26Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton
"Nguồn: Rhoton, 2002" [86]
Phần trên mỏm yên bướm trước của động mạch cảnh trong là vị trí thường gặp của túi phình trong sọ, các nhánh của nó thường bị kéo căng, di lệch và bao lấy bởi các u sàn sọ Động mạch cảnh trong, các nhánh chính và các nhánh xuyên của nó thường được bộc lộ trong phẫu thuật túi phình quanh
đa giác Willis và các u cánh bé xương bướm, sàn sọ trước và giữa, vùng trên yên Không có hoặc thiểu sản động mạch cảnh trong hiếm gặp
Động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên bướm trước là phần C4 của động mạch cảnh trong, bắt đầu khi động mạch đi vào khoang dưới nhện và tận cùng ở chỗ chia đôi thành động mạch não trước và động mạch não giữa
Đoạn C4 vào hộp sọ dọc theo mặt trong của mỏm yên bướm trước và dưới dây thần kinh thị giác Nó chạy vòng ra sau, lên trên hơi sang bên để đến mặt bên của giao thoa và chia đôi bên dưới tấm thủng trước ở phần cuối của rãnh Sylvian thành động mạch não trước và não giữa Các nhánh của động mạch cảnh trong bao gồm:
▪ Động mạch mắt
Trang 27▪ Động mạch thông sau
Hình 1.6: Động mạch thông sau và mạch mạc trước
"Nguồn: Rhoton, 2002" [86]
▪ Động mạch mạch mạc trước
▪ Các nhánh xuyên và động mạch yên trên
Hình 1.7: Các nhánh xuyên và động mạch trên yên
"Nguồn: Rhoton, 2002" [86]
ĐM não giữa
ĐM cảnh trong Dây III
Trang 28trước cho các nhánh cung cấp cho vỏ não: nhánh ổ mắt, nhánh trán và nhánh đính Sau khi xuất phát, động mạch não trước đi phía trên dây II và giao thoa thị giác, bên dưới và trong dải khứu đến rãnh liên bán cầu Khi đến gần rãnh này, động mạch não trước nối với động mạch đối bên bằng động mạch thông trước Theo Rhoton, động mạch não trước chia làm 5 đoạn: A1 (từ nơi xuất phát đến động mạch thông trước), A2 (dưới thể chai), A3 (trước thể chai), A4 (trên thể chai), A5 (sau thể chai) Ở đoạn A1, A2 và động mạch thông trước cho một số nhánh nhỏ động mạch xuyên cung cấp máu cho giao thoa thị giác, phần trước não thất III và vùng hạ đồi Ngoài ra, trong số các nhánh nhỏ xuất phát từ đoạn A1 và A2 (78% từ A2) có một nhánh với đường kính lớn nhất gọi là động mạch quặt ngược hay còn gọi là động mạch Heubner cung cấp máu cho phần trước nhân đuôi, phần trước cầu nhạt, cánh tay trước của bao trong và phần trước hạ đồi
Hình 1.8: Động mạch não trước và động mạch Heubner
"Nguồn: Rhoton, 2002" [86]
ĐM Heubner
ĐM thông trước
Trang 29▪ Động mạch não giữa còn được gọi là động mạch Sylvius xuất phát từ động mạch cảnh trong, cấp máu cho đại bộ phận mặt ngoài bán cầu đại não (trừ hai hồi trán trên, giữa của động mạch não trước và một phần thùy chẩm của động mạch não sau) và nửa ngoài của hồi ổ mắt
Động mạch não giữa là nhánh lớn nhất và phức tạp nhất của mạch máu não Các nhánh của chúng được bộc lộ trong phẫu thuật vùng vòm sọ, cạnh xoang tĩnh mạch, dọc theo sàn sọ Động mạch não giữa là nhánh lớn nhất trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong Đường kính ở đoạn đầu từ 2,4 đến 4,6 mm (trung bình 3,9 mm) Xuất phát của động mạch ở phần cuối mặt trong rãnh Sylvian, mặt bên giao thoa, bên dưới tấm thủng trước Tại chổ xuất phát, động mạch chạy vòng sang bên bên dưới tấm thủng trước và song song phía sau khoảng 1 cm so với cánh xương bướm, động mạch não giữa cho nhiều nhánh xuyên vào tấm thủng trước gọi là các động mạch xuyên Động mạch não giữa phân chia trong rãnh Sylvian vòng ra phía sau trên đến bề mặt của thùy đảo Ở phần sau thùy đảo, động mạch cho các nhánh đến thùy trán, thái dương và thùy đính
Theo Rhoton, động mạch não giữa gồm 4 phần: phần xương bướm (M1), phần thùy đảo (M2), phần nắp (M3), và phần vỏ (M4)
Các nhánh xuyên: có khoảng 10 nhánh xuyên vào tấm thủng trước ở mỗi bên bán cầu 80% các nhánh xuyên xuất phát ở đoạn trước chỗ chia đôi của M1, phần còn lại ở sau chỗ chia đôi và M2
Trang 30▪ Các tĩnh mạch vỏ nằm trên bề mặt vỏ não trong các rãnh và được chia làm hai nhóm: nhóm trên và nhóm dưới
▪ Các tĩnh mạch trung ương nhận máu từ các phần sâu của não để tập trung đổ về tĩnh mạch não lớn để sau cùng lại đổ về xoang thẳng Tĩnh mạch não lớn do hai tĩnh mạch não trong từ khe não ngang ở ngay mức lồi chai đi
ra hợp thành Tĩnh mạch não trong lại nhận tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch thị vân và tĩnh mạch nền Ngoài ra tĩnh mạch não lớn còn nhận thêm các tĩnh mạch tiểu não trên và tiểu não dưới
1.2.3.3 Thần kinh
▪ Thần kinh thị giác:
Thần kinh thị giác chia làm 4 phần: trong nhãn cầu, trong ổ mắt, trong ống thị giác và trong sọ Phần trong ổ mắt và ống thị giác, dây thần kinh thị
Trang 31được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện Khoang dưới nhện của phần trong sọ lan rộng ra phía trước và liên tiếp với khoang dưới nhện của phần trong ống thị giác Dây thần kinh thị giác đi qua mặt trong của cân vòng và bên dưới cơ thẳng trên Sau khi ra khỏi ống thị giác, dây thần kinh thị nằm phía trước hố yên và dọc theo mặt trong của mỏm yên bướm trước, phần trong sọ của dây II đi trực tiếp ra sau, lên trên hướng vào trong đến giao thoa thị [13], [45], [81]
Hình 1.10: Dây thần kinh thị giác và các dây vận nhãn trong ổ mắt
"Nguồn: Rhoton, 2002" [85]
▪ Thần kinh vận nhãn:
Từ các nhân thần kinh vận nhãn, các sợi của dây sọ III thoát ra khỏi thân não ở rãnh trong cuống đại não, chạy ra trước chui vào thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang đến khe ổ mắt trên Tại đây dây thần kinh chia làm hai nhánh tận chui qua vòng gân chung vào ổ mắt [13], [45], [81]
Bao thị giác
Dây II
Dây IV
Trang 32vòng quanh cuống tiểu não trên và cuống đại não ra trước chui vào thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang để đến khe ổ mắt trên [11], [45], [81]
Trang 331.2.4 Giải phẫu các cấu trúc liên quan
1.2.4.1 Giải phẫu học màng não
Não bộ được ngăn cách với thành xương bằng các màng não Có tất cả
3 màng xuất phát từ trung bì: màng cứng, màng nhện và màng mềm
- Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày 0,3 – 1 mm Mặt ngoài xù xì, dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm và hộp sọ, có nhiều mạch máu Mặt trong láng bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc bao phủ [15], [58]
- Màng nhện: mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát nhau tạo nên một khoang ảo Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy Ngoài ra còn có các hạt màng nhện có tác dụng tiêu thoát dịch não tủy [15], [58]
- Màng mềm: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ, còn gọi là màng nuôi Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và nuôi dưỡng các nơron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm Màng nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào mạch máu và dịch não tủy [15], [56]
1.2.4.2 Giải phẫu học mạch máu màng não
Màng não vùng sàn sọ trước và giữa được cung cấp máu từ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài [15], [85]:
- Sàn sọ trước: từ động mạch sàng trước, động mạch sàng sau và nhánh quặt ngược là các nhánh của động mạch mắt và từ động mạch màng não giữa
là nhánh của động mạch hàm
- Sàn sọ giữa: từ động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ, động mạch hầu lên là các nhánh của động mạch hàm
1.2.4.3 Giải phẫu chức năng của vỏ não vùng sàn sọ giữa
U màng não vùng mỏm yên trước liên quan trực tiếp đến chức năng của
hai thùy não: thùy thái dương và thùy trán
Trang 34phần bên cạnh của hồi trán trước trung tâm, đáp ứng toàn bộ đối với sự phân phối của các tế bào thuộc bó tháp [14], [87], [115]
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH U MÀNG NÃO
U màng não phát triển từ các tế bào màng nhện Ngoài ra cũng có thể xuất phát từ các loại tế bào khác của màng mềm hoặc màng cứng như là nguyên bào sợi hoặc nội mô mạch máu Các tế bào có nguồn gốc khác nhau nên u màng não có những loại cấu trúc mô học khác nhau [41], [59]
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh lý của u màng não Barley và Bucy năm 1931 phân chia thành 9 nhóm, sau đó Cushing và Eisenhardt năm
1938 phân chia thành 22 nhóm khác nhau Sự phân chia của Cushing và Eisenhardt quá chi tiết nên không được các nhà lâm sàng học chấp nhận [66], [80] Năm 1978 Grarrido và Kempes dựa trên 1300 trường hợp UMN phân chia thành 4 nhóm: U màng não dạng thượng mô, dạng sợi, dạng u tế bào quanh mao mạch và dạng chuyển tiếp Ngày nay các nhà lâm sàng học đã sử dụng phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2007 có ý nghĩa thực hành [80]:
A U màng não, mô học độ I (WHO grade I)
1 U màng não dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma)
2 U màng não dạng sợi (Fibrous Meningioma)
3 U màng não dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma)
4 U màng não dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)
5 U màng não dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma)
Trang 356 U màng não dạng thoái hóa vi nang (Microcystic Meningioma)
7 U màng não dạng chế tiết (Secretory Meningioma)
8 U màng não giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyte-rich)
9 U màng não dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma)
B U màng não, mô học độ II (WHO grade II)
1 U màng não không điển hình (Atypical Meningioma)
2 U màng não dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma)
3 U màng não dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma)
C U màng não, mô học độ III (WHO grade III)
1 U màng não dạng que (Rhabdoid Meningioma)
2 U màng não dạng nhú (Papillary Meningioma)
3 U màng não thoái sản (Anaplastic Meningioma)
U màng não dạng thượng mô, mô học độ I thường hay gặp nhất trong các u màng não [26]
1.4 SINH LÝ BỆNH U MÀNG NÃO
▪ Mối liên quan giữa u với xương sọ:
Khối u giàu mạch máu gần xương sọ sẽ gây ra loãng xương và hấp thu xương, do đó sẽ tạo ra các khuyết xương sọ và u sẽ thoát ra lỗ khuyết Ngoài
ra có sự thông nối quan trọng giữa các tĩnh mạch màng não và lớp bản trong của xương, không những tạo ra các rãnh màng não mà còn có nhiều lỗ ở lớp bản trong Các khe tĩnh mạch bản trong giãn rộng và nối với các tĩnh mạch kế cận để tạo ra tuần hoàn dẫn lưu máu của u màng não
Khối u ít mạch máu sẽ tạo sự tích tụ muối khoáng vào trong xương dẫn đến tăng sinh xương và xương dày lên, phần xương dầy có thể nhô ra ngoài tương tự như một khối u của màng xương Trong những trường hợp muộn hơn có những thay đổi của xương do tăng áp lực nội sọ [46], [82], [114]
Trang 36đoạn muộn có thể gây chèn ép não, thoát vị não, tắc nghẽn hoặc ngưng trệ tuần hoàn não do liên quan đến sự thay đổi thể tích não [82], [115]
Hậu quả của u màng não đối với não chủ yếu là hiện tượng phù não Phù não có thể khu trú quanh u, hoặc phù lan tỏa chất trắng và nặng hơn là lan tỏa cả bán cầu Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân gây phù não, trong
đó có 4 cơ chế được cho là thỏa đáng nhất:
- Hàng rào máu não bị phá vỡ, gián đoạn
- Cơ chế chèn ép cơ học của u
- Sự chèn ép mạch máu của u
- Cơ chế về sự bài tiết ra các yếu tố gây phù
U màng não cũng có thể kích thích vỏ não làm phát sinh các cơn động kinh Muộn hơn thì hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện: nhức đầu, nôn ói
và phù gai thị Tùy từng vị trí cụ thể của u sẽ biểu hiện các dấu thần kinh khu trú khác nhau Ngoài ra phù não có thể gây khó khăn cho việc bộc lộ u trong quá trình phẫu thuật [40], [64]
1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
U màng não mỏm yên trước phát triển chậm, chèn ép thùy trán, thùy thái dương và các cấu trúc thần kinh mạch máu lân cận U màng não mỏm yên trước cũng như các u trong sọ nói chung có hai loại triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu thần kinh khu trú do u chèn ép gây ra [24]
Trang 371.5.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Các triệu chứng chính của tăng áp lực trong sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ và có thể dẫn tới hôn mê [8], [24]
Triệu chứng khởi phát âm thầm, thời gian có triệu chứng đến lúc chẩn đoán trung bình khoảng 4 năm, gần đây một số báo cáo khoảng 24 tháng bởi
vì có sự hỗ trợ với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn
Thường xảy ra vượt trội ở nữ được chú ý trong các báo cáo u màng não mỏm yên trước Hơn nữa trong vài trường hợp, các triệu chứng mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn khi mang thai Tuổi trung bình của bệnh nhân lúc chẩn đoán thường khoảng 40 – 50 tuổi [31]
Đau đầu do hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc do kích thích màng não, thường được mô tả đau quanh mắt thường gặp và diễn tiến cùng các triệu chứng khác trong thời gian dài [31]
1.5.2 Dấu thần kinh khu trú do u
Các dấu chứng thần kinh của u vùng này có thể khởi phát sớm hơn do chèn ép vào các dây thần kinh sọ, đôi khi cũng phát hiện muộn do u phát triển chậm, âm thầm, khi u lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ: mờ mắt, song thị, phù gai và teo gai thị thứ phát, liệt các dây thần kinh sọ như: III, IV, VI do u chèn ép hay dính vào xoang hang [24]
U màng não mỏm yên trước thường gây suy giảm thị lực và thay đổi thị trường bắt đầu với bán manh phía mũi cùng bên Cushing cho rằng, triệu chứng khởi phát đặc trưng thường bắt đầu với khiếm khuyết thị lực cùng bên với teo gai nguyên phát tiến triển gần đến mù hẳn trước khi mắt bên kia ảnh hưởng Teo gai nguyên phát cùng bên là bằng chứng chèn ép thị giác tại chổ, một số trường hợp u lớn kèm phù gai đối bên (hội chứng Foster Kennedy)
Trang 38loạn vận nhãn và giảm cảm giác mặt xảy ra khi u liên quan với xoang hang và khe ổ mắt trên
Ngoài ra triệu chứng rối loạn vận động còn có thể gặp như yếu tay và mặt đối bên nhưng chân bình thường, động kinh cục bộ khởi đầu ở tay hoặc mặt, rối loạn ngôn ngữ nếu u chèn ép ở bán cầu trội
Động kinh, rối loạn tâm thần, yếu nửa người và mất mùi có thể gặp tùy thuộc vào mức độ lan rộng của u Động kinh có thể do u kích thích trực tiếp vào vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao [26], [35]
1.6 HÌNH ẢNH HỌC U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƯỚC
1.6.1 X quang sọ qui ước
Ba đặc điểm đặc trưng chính của u màng não biểu hiện trên phim
X quang: dày xương hoặc hủy xương, dấu dãn rộng các mạch máu màng não
và các nốt vôi hóa của u Tỷ lệ tăng sinh xương hoặc hủy xương thường gặp của u màng não xấp xỉ khoảng 50% và vôi hóa khoảng 18% Nốt vôi hóa nhìn thấy được trên phim X quang sọ qui ước còn tùy thuộc vào loại mô học của u màng não Tuy nhiên trong u màng não cùng một lúc có thể thấy cả 3 dấu hiệu trên hoặc không có dấu hiệu nào trên phim Ngày nay với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học hiện đại khác, X quang sọ qui ước còn ít giá giá trị chẩn đoán u màng não [55], [71]
Trang 391.6.2 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện phần lớn các trường hợp u màng não với độ nhạy và độ chuyên biệt trên 90% Trên hình ảnh này có thể thấy:
sự thay đổi xương sọ như tăng sinh xương cho tiên lượng u lành tính, đối với các trường hợp u ác tính thường có hủy xương trong mối liên quan giữa u với xương sọ, vị trí và chỗ bám của u vào màng cứng [55]
U màng não thường đồng hay tăng đậm độ so với chất xám vỏ não trên phim cắt lớp vi tính không cản quang, trên phim có cản quang thường bắt thuốc cản quang đậm và đồng nhất (90%), đôi khi u màng não có dạng nang hoặc bắt cản quang viền (10%), canxi hóa (20 – 25%) và xuất huyết trong u hiếm gặp Có 5 – 10% u màng não có dấu hiệu giảm đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính do thoái hóa nước, hoại tử hoặc lắng đọng mỡ trong u [5]
Theo Osborn, phù quanh u chiếm tỷ lệ 60% Mức độ phù quanh u có liên quan đến kích thước của u, u càng lớn mức độ phù quanh u càng nhiều nhưng không liên quan đến tính chất lành hay ác của u màng não Chụp cắt lớp vi tính có thể là yếu tố hướng dẫn chẩn đoán giải phẫu bệnh của u màng não [75], [76]
Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính với mở cửa sổ xương được thực hiện ở bệnh nhân u màng não cho thấy xâm lấn xương và tăng sinh xương ở sàn sọ
[5]
Trang 40Hình 1.12 U màng não mỏm yên trước trước và sau
tiêm thuốc cản quang
"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"
1.6.3 Chụp cộng hưởng từ
Lịch sử và vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u não
Từ năm 1920, các nghiên cứu về vật lý hạt nhân nguyên tử đã được thực hiện Năm 1922 Otto Stern và Walter Gerlach khám phá ra lượng tử và các chuyển động từ của các hạt nhân nguyên tử Năm 1946 hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân đã được mô tả lần đầu tiên bởi Felix Bloch và Edward Mills Purcell Năm 1971 Raymond Vahan Damadian báo cáo về sự đáp ứng khác biệt giữa mô u và mô lành đối với cộng hưởng từ hạt nhân, nhờ đó có thể phân biệt ung thư và mô lành, năm 1974 ông được cấp bằng sáng chế của