U màng não mỏm yên trước phát triển chậm, chèn ép thùy trán, thùy thái dương và các cấu trúc thần kinh mạch máu lân cận. U màng não mỏm yên trước cũng như các u trong sọ nói chung có hai loại triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu thần kinh khu trú do u chèn ép gây ra [24].
1.5.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Các triệu chứng chính của tăng áp lực trong sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ và có thể dẫn tới hôn mê [8], [24].
Triệu chứng khởi phát âm thầm, thời gian có triệu chứng đến lúc chẩn đoán trung bình khoảng 4 năm, gần đây một số báo cáo khoảng 24 tháng bởi vì có sự hỗ trợ với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn.
Thường xảy ra vượt trội ở nữ được chú ý trong các báo cáo u màng não mỏm yên trước. Hơn nữa trong vài trường hợp, các triệu chứng mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn khi mang thai. Tuổi trung bình của bệnh nhân lúc chẩn đoán thường khoảng 40 – 50 tuổi [31].
Đau đầu do hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc do kích thích màng não, thường được mô tả đau quanh mắt thường gặp và diễn tiến cùng các triệu chứng khác trong thời gian dài [31].
1.5.2. Dấu thần kinh khu trú do u
Các dấu chứng thần kinh của u vùng này có thể khởi phát sớm hơn do chèn ép vào các dây thần kinh sọ, đôi khi cũng phát hiện muộn do u phát triển chậm, âm thầm, khi u lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ: mờ mắt, song thị, phù gai và teo gai thị thứ phát, liệt các dây thần kinh sọ như: III, IV, VI do u chèn ép hay dính vào xoang hang [24].
U màng não mỏm yên trước thường gây suy giảm thị lực và thay đổi thị trường bắt đầu với bán manh phía mũi cùng bên. Cushing cho rằng, triệu chứng khởi phát đặc trưng thường bắt đầu với khiếm khuyết thị lực cùng bên với teo gai nguyên phát tiến triển gần đến mù hẳn trước khi mắt bên kia ảnh hưởng. Teo gai nguyên phát cùng bên là bằng chứng chèn ép thị giác tại chổ, một số trường hợp u lớn kèm phù gai đối bên (hội chứng Foster Kennedy).
loạn vận nhãn và giảm cảm giác mặt xảy ra khi u liên quan với xoang hang và khe ổ mắt trên.
Ngoài ra triệu chứng rối loạn vận động còn có thể gặp như yếu tay và mặt đối bên nhưng chân bình thường, động kinh cục bộ khởi đầu ở tay hoặc mặt, rối loạn ngôn ngữ nếu u chèn ép ở bán cầu trội.
Động kinh, rối loạn tâm thần, yếu nửa người và mất mùi có thể gặp tùy thuộc vào mức độ lan rộng của u. Động kinh có thể do u kích thích trực tiếp vào vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao [26], [35].
1.6. HÌNH ẢNH HỌC U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC 1.6.1. X quang sọ qui ƣớc
Ba đặc điểm đặc trưng chính của u màng não biểu hiện trên phim X quang: dày xương hoặc hủy xương, dấu dãn rộng các mạch máu màng não và các nốt vôi hóa của u. Tỷ lệ tăng sinh xương hoặc hủy xương thường gặp của u màng não xấp xỉ khoảng 50% và vôi hóa khoảng 18%. Nốt vôi hóa nhìn thấy được trên phim X quang sọ qui ước còn tùy thuộc vào loại mô học của u màng não. Tuy nhiên trong u màng não cùng một lúc có thể thấy cả 3 dấu hiệu trên hoặc không có dấu hiệu nào trên phim. Ngày nay với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học hiện đại khác, X quang sọ qui ước còn ít giá giá trị chẩn đoán u màng não [55], [71].
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện phần lớn các trường hợp u màng não với độ nhạy và độ chuyên biệt trên 90%. Trên hình ảnh này có thể thấy: sự thay đổi xương sọ như tăng sinh xương cho tiên lượng u lành tính, đối với các trường hợp u ác tính thường có hủy xương trong mối liên quan giữa u với xương sọ, vị trí và chỗ bám của u vào màng cứng [55].
U màng não thường đồng hay tăng đậm độ so với chất xám vỏ não trên phim cắt lớp vi tính không cản quang, trên phim có cản quang thường bắt thuốc cản quang đậm và đồng nhất (90%), đôi khi u màng não có dạng nang hoặc bắt cản quang viền (10%), canxi hóa (20 – 25%) và xuất huyết trong u hiếm gặp. Có 5 – 10% u màng não có dấu hiệu giảm đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính do thoái hóa nước, hoại tử hoặc lắng đọng mỡ trong u [5].
Theo Osborn, phù quanh u chiếm tỷ lệ 60%. Mức độ phù quanh u có liên quan đến kích thước của u, u càng lớn mức độ phù quanh u càng nhiều nhưng không liên quan đến tính chất lành hay ác của u màng não. Chụp cắt lớp vi tính có thể là yếu tố hướng dẫn chẩn đoán giải phẫu bệnh của u màng não [75], [76].
Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính với mở cửa sổ xương được thực hiện ở bệnh nhân u màng não cho thấy xâm lấn xương và tăng sinh xương ở sàn sọ [5].
Hình 1.12.U màng não mỏm yên trước trước và sau tiêm thuốc cản quang.
"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"
1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ
Lịch sử và vai trò của cộng hƣởng từ trong chẩn đoán u não
Từ năm 1920, các nghiên cứu về vật lý hạt nhân nguyên tử đã được thực hiện. Năm 1922 Otto Stern và Walter Gerlach khám phá ra lượng tử và các chuyển động từ của các hạt nhân nguyên tử. Năm 1946 hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân đã được mô tả lần đầu tiên bởi Felix Bloch và Edward Mills Purcell. Năm 1971 Raymond Vahan Damadian báo cáo về sự đáp ứng khác biệt giữa mô u và mô lành đối với cộng hưởng từ hạt nhân, nhờ đó có thể phân biệt ung thư và mô lành, năm 1974 ông được cấp bằng sáng chế của
Mỹ về thiết kế và sử dụng cộng hưởng từ hạt nhân để phát hiện ung thư và 1977 ông đã tạo ra máy cộng hưởng từ đầu tiên để chụp cho người. Năm 2003 Paul Christian Lauterbur và Peter Mansfield đã đoạt giải Nobel về vật lý và y học về việc phát triển khả năng của MRI [83].
Các dấu hiệu u màng não trên cộng hƣởng từ
Các dấu hiệu điển hình của u màng não trên cộng hưởng từ: - Nơi u bám vào màng cứng có chân rộng.
- Đường mỏng màu đen (mất tín hiệu) ngăn cách u với mô não. - Hình ảnh phù quanh u.
- T1 – weighted: hình ảnh đồng tín hiệu so với chất xám chiếm tỷ lệ 60 – 65%, hơi giảm tín hiệu so với chất xám chiếm tỷ lệ 30 – 35%.
- T2 – weighted: hình ảnh đồng tín hiệu chiếm tỷ lệ 50%, hơi tăng tín hiệu 40%, và giảm tín hiệu so với chất xám 10%.
- Trên hình ảnh FLAIR: thường tăng tín hiệu so với chất xám.
- Tín hiệu trống, biểu hiện sự dãn rộng mạch máu hoặc canxi đôi khi thấy được trong lòng u.
- Tăng tín hiệu đồng nhất vừa phải sau khi tiêm thuốc tương phản. Tăng tín hiệu ở màng cứng lân cận: đuôi màng cứng chứng tỏ thâm nhiễm u vào màng cứng kế cận.
- Tuy nhiên độ thay đổi tín hiệu trên cộng hưởng từ không xác định được u màng não lành tính hoặc ác tính, nhưng u màng não ác tính thường có tín hiệu cao hơn hay ít nhất cũng thấy được mức độ phù đáng kể quanh u trên T2 – weighted.
Hình 1.13:U màng não mỏm yên trước trước và sau khi bơm thuốc tương phản từ.
"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"
Cộng hưởng từ với chất tương phản Gadolium là phương thức đánh giá trước mổ tốt nhất, mô tả chính xác u và màng cứng liên quan cũng như độ lan rộng vào trong ổ mắt, xoang hang và lều tiểu não. Cộng hưởng từ cũng xác định mối liên quan giữa u và các mạch máu lớn trong sọ và cũng là phương thức theo dõi sau mổ. Vị trí của giao thoa và dây II có thể thấy trên hình ảnh T1-weight, đặc biệt với những u nhỏ hơn 3 cm. Hình ảnh T2-weight tốt nhất để phát hiện mức độ phù não [21], [52], [77], [113].
1.6.4. Chụp mạch máu não
Chụp mạch máu não trong u màng não được sử dụng với các mục đích: đánh giá bản chất mạch máu trong khối u, đánh giá mức độ liên quan của u với các cấu trúc quan trọng như động mạch, tĩnh mạch và các xoang mạch máu. Chụp mạch máu được sử dụng để làm thuyên tắc mạch máu trước khi
phẫu thuật. Ngoài ra chụp mạch máu để phân biệt u màng não mỏm yên trước với túi phình động mạch cảnh trong [48], [68].
Hình 1.14: Hình ảnh chụp mạch máu cắt lớp vi tính.
"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"
Theo một số tác giả, chụp mạch máu não nên thực hiện ở những u lớn hơn 3 cm để đánh giá sự cung cấp máu cho u. Với những u nhỏ hơn 3 cm, chụp mạch máu não trước mổ không cần thiết [57]. Khi được chỉ định, chụp mạch máu nên bao gồm cả cảnh trong và cảnh ngoài để đánh giá vòng tuần hoàn trước và mạch máu màng cứng cung cấp u. Hình ảnh mạch máu não cho thấy sự đẩy lên và căng ra của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và động mạch não trước ở hình ảnh trước sau và nhìn bên. Với những u lớn, phần hẹp hoặc bất thường của mạch máu có thể thấy, nhưng tắc mạch máu hoàn toàn hiếm gặp. Động mạch cảnh trong thường cung cấp máu cho u thông qua động mạch màng não quặt ngược (một nhánh của động mạch mắt) và các nhánh xoang hang từ thân bên dưới. Cung cấp máu màng cứng ngoài sọ bao gồm động mạch màng não giữa, động mạch của lỗ tròn, động mạch màng não phụ và nhánh thái dương sâu có thể thấy bằng catheter chọn lọc cao của động mạch cảnh ngoài. Gây tắc mạch để làm giảm cung cấp máu của động mạch cảnh ngoài giúp giảm lượng máu mất ở những u lớn có tăng tưới máu [57], [62], [68].
Hình 1.15: Chụp mạch máu não xóa nền cho thấy tăng sinh mạch máu nuôi u.
"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"
1.6.5. Vai trò của các phƣơng tiện hình ảnh học trong u màng não mỏm yên trƣớc
X quang sọ qui ước có giá trị thấp và thông tin ít, nhưng nó có vai trò gợi ý cho thầy thuốc lúc bệnh nhân đến khám có dấu hiệu lâm sàng thần kinh.
Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cho phép khảo sát về vị trí, kích thước, hình dáng, mật độ của khối u và tình trạng nhu mô não liên quan đến khối u. Chụp cắt lớp vi tính với mở cửa sổ xương được thực hiện ở bệnh nhân trên cộng hưởng từ thấy xâm lấn xương và tăng sinh xương ở sàn sọ.
Đối với u màng não mỏm yên trước, với các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ có thể khảo sát được vị trí và kích thước u. Nhưng cộng hưởng từ có vai trò hơn hẳn trong việc đánh giá tính chất, mật độ của u, hình ảnh phù quanh u, phân bố mạch máu nuôi u, mật độ mạch máu trong u và liên quan giữa u và các cấu trúc lân cận, mức độ xâm lấn hoặc bao bọc
động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và xoang hang. Các kỹ thuật này giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ và tiên lượng cuộc mổ, do đó chụp mạch máu não xoá nền thường ít sử dụng trong u màng não, trừ các trường hợp có chỉ định làm thuyên tắc hoặc phân biệt giữa u và túi phình động mạch [21], [52], [62], [68].
1.7. PHÂN LOẠI U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC 1.7.1. Phân loại của Cushing và Eisenhardt
Hình 1.16:Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Cushing và Eisenhardt.
"Nguồn: Cushing, 1938" [44]
Năm 1938, Harvey Cushing công bố cuốn sách đầu tiên về 313 trường hợp u màng não trong sọ và tủy sống. Trong đó ông đưa ra phân loại u màng não cánh bé xương bướm:
- Sâu, trong hoặc mỏm yên trước. - Giữa hoặc cánh xương bướm. - Ngoài hoặc thóp bên trước.
Mỏm yên bướm trước
Giữa
1.7.2. Phân loại của Nakamura
Dựa trên hình ảnh học trước khi mổ, tác giả phân thành hai nhóm tùy thuộc vào mức độ liên quan của u với xoang hang.
Nhóm I: u không liên quan với xoang hang. Nhóm II: u liên quan với xoang hang.
Hình 1.17:Phân loại u màng não mỏm yên trước của Nakamura.
"Nguồn: Nakamura, 2006" [73]
Tác giả và cộng sự đã phẫu thuật 108 u màng não mỏm yên trước từ 1978 – 2002 và chia làm hai nhóm như trên. Tỷ lệ phục hồi thị lực sau mổ của nhóm I cao hơn, hầu hết các u được phẫu thuật lấy toàn bộ và tỷ lệ tái phát
Nhóm I:
không xâm lấn xoang hang
Nhóm II:
thấp. Trong khi đó, kết quả cải thiện về thị lực ít hơn ở nhóm II, tỷ lệ lấy toàn bộ u thấp và tỷ lệ tái phát cao hơn, xạ phẫu hổ trợ là phương thức điều trị sau mổ ở nhóm này [73].
Theo tác giả, u màng não lỗ ống thị giác lan rộng đến mỏm yên trước không phải là u màng não mỏm yên thực sự và loại trừ trong nghiên cứu này.
1.7.3. Phân loại của Jacques Brotchi và Bonnal
Brotchi và Bonnal chia u màng não cánh bé xương bướm thành 5 nhóm:
Nhóm A: u màng não mỏm yên trước, xoang hang. Các u này xuất phát từ màng cứng xoang hang, mỏm yên bướm trước và từ phần trong của xương bướm. Các u này liên quan đến dây thị và dải thị, động mạch cảnh trong và các nhánh của nó, chúng có thể đẩy, làm căng hoặc bao bọc lấy động mạch.
Nhóm B: xâm nhiễm mãng cánh bé xương bướm. U xuất phát từ màng cứng trải dọc cánh bé xương bướm. U không xâm lấn động mạch cảnh nhưng có thể chèn ép dây thị giác. Các u này có khuynh hướng lan rộng xuống dưới vào sàn sọ, ổ mắt hoặc ngoài sọ ở hố thái dương.
Nhóm C: bao gồm cả nhóm A và B. Các u này có thể lan rộng vào đường giữa và mặt dốc xương đá.
Nhóm D: u xuất phát từ màng cứng ở phần giữa cánh bé xương bướm, liên quan đến thùy trán và thùy thái dương, không liên quan đến động mạch cảnh và dây thần kinh thị giác.
Nhóm E: xuất phát u từ màng cứng điểm thóp bên trước, phần ngoài của cánh bé xương bướm, ở chổ nối giữa sàn và vòm sọ.
Hình 1.18: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Brotchi và Bonnal.
"Nguồn: Brotchi, 2006 " [35]
Tác giả phẫu thuật 82 trường hợp u màng não cánh bé xương bướm, trong đó có 28 bệnh nhân nhóm A. Tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm A: 17,9% các trường hợp.
1.7.4. Phân loại của Al-Mefty
Dựa trên quan sát trong lúc mổ, tác giả phân biệt ba nhóm riêng biệt (I, II, III) do liên quan đến các khó khăn trong phẫu thuật, mức độ lấy u và kết quả sau phẫu thuật. Sự phân biệt các nhóm dựa trên sự hiện diện của màng nhện nằm giữa u và mạch máu. Sự hiện diện hay thiếu vắng màng này tùy thuộc vào mối liên quan giữa điểm xuất phát của u với phần động mạch cảnh không có màng nhện bao phủ[24].
Khi động mạch cảnh trong đi vào sọ từ xoang hang ở mặt trong bên dưới mỏm yên trước và vào bể cảnh, khoảng 1 hoặc 2 cm không có màng nhện bao phủ động mạch cảnh trong nằm giữa bể cảnh và xoang hang.
▪ Nhóm I: u xuất phát từ dưới mỏm yên trước, bao bọc động mạch cảnh và dính vào lớp áo ngoài động mạch cảnh ở đoạn không có màng nhện. Khi u phát triển tiếp tục dính vào nơi phân nhánh của động mạch cảnh và dọc theo động mạch não giữa, vì lý do này nên việc bóc tách u khỏi động mạch là