4.5.4.1. Biến chứng phẫu thuật
Máu tụ nội sọ: trong 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có máu tụ sau mổ chiếm tỷ lệ 7,2% trong đó có 2/5 bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giải ép và lấy máu tụ. Nguyên nhân gây máu tụ trong não là do khi phẫu thuật đã gây chấn thương mô não xung quanh nhiều, chấn thương các mạch máu nhỏ và thường kèm theo dập phù não sau phẫu thuật, do cầm máu không an toàn gây ra máu tụ sau phẫu thuật. Đối với u màng não mỏm yên trước, chấn thương mô não xung quanh u thường xảy ra do vén thùy trán, thùy thái dương nhiều khi tách lấy bao u phía sau. Theo các tác giả Al-Mefty, Lee, Sekhar bắt đầu
khoa được mở sọ giải ép. Nguyên nhân của phù não sau mổ là do tổn thương mô não do vén trong quá trình phẫu thuật, tổn thương mạch máu gây thiếu máu đưa đến thiếu máu não và phù não. Theo Bassiouni, biến chứng sau phẫu thuật u màng não mỏm yên trước tùy thuộc vào 3 yếu tố: mối liên quan của u với động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác và mức độ xâm lấn xoang hang của u. Tỷ lệ thương tật vĩnh viễn là 17%. Theo tác giả, thương tổn mô não năng nề do thiếu máu não đưa đến phù não, nhồi máu não do tổn thương các động mạch xuyên, tổn thương động mạch cảnh trong quá trình bóc tách u hoặc do co mạch thứ phát [30].
Tổn thương thần kinh sọ sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/69 bệnh nhân sụp mi sau mổ chiếm tỷ lệ 15,9%, có 2 bệnh nhân hồi phục trước khi xuất viện. Dây thần kinh sọ số III bị tổn thương do quá trình bóc tách u khỏi các cấu trúc lân cận gây đụng chạm, bị đứt hoặc đốt gốc bám của u vùng xoang hang. Theo nghiên cứu Bassiouni, 17/108 trường hợp (15,7%) có tổn thương thần kinh vận nhãn sau mổ, cũng theo tác giả tổn thương dây vận nhãn do va chạm trong quá trình bóc tách lấy u hoặc cố gắng bóc tách lấy u xâm lấn vùng xoang hang [30].
Rò dịch não tủy sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/69 trường hợp rò dịch não tủy dưới da đầu sau mổ chiếm tỷ lệ 4,3%. Tất cả các trường hợp này đều được dẫn lưu dịch não tủy vùng thắt lưng và cho kết quả tốt. Rò dịch não tủy dưới da đầu có thể do không khâu kín hoàn toàn màng cứng sau
mổ. Theo báo cáo của Ringel, có 6 trường hợp tụ dịch dưới da đầu sau mổ 35 trường hợp u màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ 17,1%, trong đó có 4 trường hợp phải đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng [83].
So sánh các biến chứng sau mổ và tử vong của nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác:
Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong với một các tác giả
Biến chứng sau phẫu thuật
Ringel 2007 (n = 63) [83] Bassiouni 2009 (n = 106) [30] Nghiên cứu này 2013 (n = 69) Máu tụ sau mổ 12,7% 6,6% 7,2% Tổn thương mạch máu(*) 6,4% 6,6% 8,7% Tổn thương thần kinh(**) 23,8% 6,6% 15,9% Phù não sau mổ 14,3% © 10,1%
Dò dịch não tủy sau mổ 9,5% 3,8% 4,3% Viêm màng não sau mổ 7,9% © 5,8%
Động kinh © 2,8% 7,2%
Nhiễm trùng vết mổ © 0,9% 1,5%
Dãn não thất © 3,2% ©
Tử vong 3,2% 1,9% 7,2%
(*): Tổn thương động mạch cảnh, động mạch não giữa. (**): Tổn thương thần kinh vận nhãn III, VI.
Năm 2005, Trần Minh Trí báo cáo 27 trường hợp u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy 2005, trong đó có 12 ca u màng não nhóm 1 theo phân loại của Al-Mefty, có 9 ca tử vong chiếm tỷ lệ 33,3%. Theo tác giả, các ca tử vong đều do tổn thương động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và các nhánh xuyên trong quá trình phẫu thuật. Ngày nay kết quả phẫu thuật u màng não được cải thiện rõ rệt nhờ việc áp dụng vi phẫu toàn bộ các u màng não mỏm yên trước với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và gây mê hồi sức [18].
Theo phân loại của Al-Mefty, trong nghiên cứu này 15/69 trường hợp u màng não mỏm yên trước thuộc nhóm I, u bao quanh động mạch cảnh và không có màng nhện ngăn cách giữa u và động mạch. Trong quá trình bóc tách u khỏi động mạch cảnh có 6 trường hợp tổn thương rách hoặc đứt động mạch cảnh, bệnh nhân nhồi máu và phù não sau mổ. Tất cả 6 trường hợp hôn mê sau mổ, trên hình ảnh cắt lớp điện toán có hình ảnh phù não, giảm đậm độ vùng tưới máu của động mạch cảnh, có 3 trường hợp mở sọ giải ép và 5/6 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 7,3%. Chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu thuật viên với mục tiêu lấy toàn bộ u nên cố gắng bóc tách u khỏi động mạch cảnh và các nhánh của nó, vì vậy làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch cảnh ở những u màng não mỏm yên trước nhóm I.
Tác giả Ringel báo cáo 63 trường hợp u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật năm 2007, có 4 ca tử vong do tổn thương động mạch cảnh và các
nhánh của nó trong quá trình bóc tách lấy u, trong đó có 2 ca phải phẫu thuật mở sọ giải ép do phù não sau mổ [83].
Theo các tác giả, thời kỳ đầu tỷ lệ tử vong còn cao do chưa áp dụng kính vi phẫu rộng rãi và thành thạo, có báo cáo ghi nhận đến 43%. Tuy nhiên hầu hết các báo cáo gần đây, tỷ lệ tử vong u màng não mỏm yên trước từ 0 đến 15%. Tử vong trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước liên quan đến tổn thương động mạch cảnh, các nhánh xuyên trong quá trình phẫu thuật hoặc co thắt mạch sau thời gian thao tác gần mạch máu [23], [53], [73], [81], [83].
Bàn luận 5 ca tử vong trong nghiên cứu này: Tương tự như các tác giả khác, tỷ lệ tử vong và thương tật trong nghiên cứu của chúng tôi có liên quan rõ rệt đến tổn thương động mạch cảnh trong và các nhánh của nó trong quá trình phẫu thuật. Trong 6 trường hợp có kết quả xấu sau mổ có 5 trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong, 1 trường hợp tổn thương động mạch não giữa trong quá trình phẫu thuật.
5 trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong: 5 trường hợp u màng não mỏm yên trước nhóm I theo Al – Mefty. Với mục tiêu lấy toàn bộ u động mạch cảnh trong bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật tách u khỏi động mạch. Tất cả 5 trường hợp đều không tái tạo hộp sọ sau khi lấy u, bệnh nhân hôn mê sau mổ. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật cho thấy nhồi máu não vùng phân bố của động mạch cảnh trong, hiện tượng phù não trong đó 4 trường hợp liệt nửa người sau mổ, tri giác xấu dần, hôn mê sâu và tử vong, 1 trường hợp liệt nửa người, tri giác cải thiện sau 8 ngày hồi sức nội khoa và tỉnh táo lúc xuất viện.
Một trường hợp tổn thương động mạch não giữa: động mạch não giữa bị tổn thương tại vị trí M1 trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân không tỉnh sau phẫu thuật. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh phù não,
Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây.
Tác giả và năm Tổng số trƣờng hợp Tỷ lệ tử vong
Bonnal (1980) [33] 7 42,9% Al-Mefty (1990) [24] 24 8% Risi (1994) [90] 34 5,9% Puzzilli (1999) [81] 33 15% Goel (2000) [53] 60 5% Tomasello (2003) [106] 13 25,4% Ringel (2007) [83] 63 6,3%
Nghiên cứu này (2013) 69 7,3%
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Bonnal, Al-Mefty, Puzzilli, Tomasello và cao hơn so với Goel, Ringel. Qua đó chúng tôi đồng ý với quan điểm của Al-Mefty: các u màng não ở nhóm 1 bao bọc động mạch cảnh trong đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn bộ u ở nhóm này rất khó khăn, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động mạch cảnh và các nhánh của nó là điều không thể tránh
khỏi. Vì vậy các tác giả khuyến cáo việc để lại phần u dính chặt vào động mạch cảnh và xoang hang là cần thiết và xạ phẫu Gamma sau mổ là lựa chọn phù hợp cho những loại u này. So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong của nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác:
Bảng 4.11: So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong với các tác giả khác.
Tác giả
Phẫu thuật lấy u
Tử vong Toàn bộ u Bán phần u Al-Mefty, 1991 [24] 20 (83%) 4 (17%) 2 (8,3%) Ojemann, 1992 [74] 0 17 (100%) 0 Risi, 1994 [90] 20 (58%) 14 (42%) 2(5,8%) Puzzilli, 1999 [81] 18 (54%) 15 (46%) 5 (15,2%) Joung H. Lee, 2001 [61] 13 (86%) 2 (14%) 0 Samuel Tobias, 2003 [105] 20 (77%) 6 (23%) 0 Nghiên cứu này, 2013 57 (82,6%) 12 (17,4%) 5 (7,3%)
Tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn Ojecman, Risi, Puzzilli, Tobias và tương đương với Al-Mefty, Lee, tuy nhiên tỷ lệ tử vong của Lee thấp hơn do không bị tổn thương mạch máu trong quá trình phẫu thuật.
năm là 91 – 98%, giảm khối lượng u trên cộng hưởng từ sau Gamma knife với tỷ lệ 31 – 60% [60], [72], [95], [97].
Bassiouni phẫu thuật 106 trường hợp từ 1987 đến 2005, 29% số trường hợp để lại phần u trong xoang hang và bao bọc cấu trúc mạch máu quan trọng, trong đó có 1 ca u màng não ác tính. Tất cả các trường hợp trên đều được xạ phẫu sau mổ, tỷ lệ kiểm soát u của tác giả đạt 75% với thời gian theo dõi trung bình là 5 năm (từ 2 – 11 năm) [30].
Theo Russel và cộng sự, chỉ định xạ phẫu sau mổ khi: còn lại u sau mổ, u màng não ác tính hoặc u tái phát.Trong nghiên cứu của tác giả này, 5/35 trường hợp xạ phẫu sau mổ và thành công trong việc kiểm soát phần u còn lại xâm lấn vào xoang hang với thời gian theo dõi trung bình 5 năm (từ 22 tháng đến 10 năm) [93].
Theo Nakamura, tỷ lệ kiểm soát u màng não còn lại ở xoang hang sau xạ phẫu Gamma knife từ 86,4% trong 3 năm, 92 – 96,5% trong 5 năm. Mặc dù tăng kích thước u sau xạ trị có được báo cáo từ 6 – 9,5%, tuy nhiên tác giả khuyến cáo rằng tất cả các trường hợp u còn lại ở vùng xoang hang cần được xạ trị [73].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12/69 trường hợp để lại phần u dính vào các mạch máu quan trọng và xâm lấn xoang hang, trong đó có 11 trường hợp được tiếp tục điều trị xạ phẫu gamma sau mổ và kích thước u không tăng
hơn sau thời gian theo dõi 49 tháng, có 2 ca u màng não ác tính (u màng não dạng thoái sản) được xạ phẫu qui ước.
4.5.6. Gây tắc mạch trƣớc mổ
Theo Waldron, gây tắc mạch trước mổ giúp giảm mất máu trong mổ, rút ngắn thời gian mổ đặc biệt với những u màng não kích thước lớn và nhiều mạch máu. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích của gây tắc mạch trước mổ với các nguy cơ và biến chứng xảy ra sau gây tắc mạch [108].
Al-Mefty báo cáo 24 trường hợp u màng não mỏm yên trước được chụp mạch máu não trước mổ, chỉ có 2 trường hợp tắc mạch trước mổ. Nghiên cứu của Russell năm 2008 với 35 trường hợp u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật, các u có kích thước lớn hơn 4 cm đường kính đều được chụp khảo sát mạch máu xóa nền và có 9/35 trường hợp (26%) kèm theo thuyên tắc mạch trước mổ, các mạch máu được thuyên tắc xuất phát từ động mạch cảnh ngoài. Báo cáo của Bassiouni điều trị phẫu thuật 106 trường hợp u màng não mỏm yên trước, chụp mạch máu não được thực hiện ở 43 bệnh nhân và lựa chọn thuyên tắc mạch máu nuôi u ở 13 bệnh nhân (12,3%), các nhánh mạch máu chính nuôi u được thuyên tắc thuộc động mạch cảnh ngoài (các nhánh động mạch màng não giữa) và động mạch cảnh trong, có 1 trường hợp liệt tay thoáng qua, một bệnh nhân mất vận ngôn và một bệnh nhân liệt vận nhãn ngay sau tắc mạch. Tác giả nhận thấy rằng, chưa có hiệu quả rõ rệt của việc tắc mạch trước mổ đối với loại u này [23], [30], [89].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3/69 trường hợp được chụp khảo sát mạch máu xóa nền và thuyên tắc mạch trước phẫu thuật.
Động mạch cảnh trong thường cung cấp máu cho u thông qua động mạch màng não quặt ngược (một nhánh của động mạch mắt) và các nhánh xoang hang từ thân bên dưới (the ramus sinus cavernosi). Cung cấp máu
trán thái dương, với việc đốt và bóc tách u khỏi cánh bé xương bướm, sàn sọ trước ngay từ giai đoạn sớm khống chế được mạch máu nuôi u và đặc biệt với vi phẫu thuật giúp quan sát rất rõ các mạch máu trong lúc mổ, nên đã giảm sự mất máu trong mổ rất nhiều. Vì vậy cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy rằng, gây tắc mạch trước mổ không cần thiết đối với u màng não mỏm yên trước.
4.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.6.1.Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 4.6.1.Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá theo thang điểm Karnofsky và phân nhóm tốt, vừa và xấu tại thời điểm ra viện. Theo bảng 3.17 trang 79, bệnh nhân ra viện với kết quả tốt chiếm 81,2% (Karnofsky: 80-100 điểm), vừa chiếm 10,1% (Karnofsky: 50-70 điểm) và xấu chiếm tỷ lệ 8,7% (Karnofsky: 0-40 điểm). So sánh kết quả phẫu thuật u màng não mỏm yên trước của nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác:
Bảng 4.12: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác.
Tác giả Tốt Vừa Xấu Tổng số
Bonnal, 1980 [33] 32,1% 25% 42,9% 7
Al-Mefty, 1991 [24] 75% 17% 8% 24
Puzzilli, 1999 [81] 61% 24% 15% 33
Goel, 2000 [53] 83,3% 11,7% 5% 60
Bassiouni, 2009 [30] 81,1% 17% 1,9% 106 Nghiên cứu này, 2013 81,2% 10,1% 8,7% 69
Các tỷ lệ tốt cao hơn và kết quả trung bình, xấu thấp hơn khi so sánh với các tác giả trước đây Bonnal, Al-Mefty, Puzzilli. Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu gần đây của Bassiouni thì kết quả bệnh nhân tốt sau mổ của chúng tôi tương đương nhưng tỷ lệ xấu của chúng tôi có cao hơn (8,7% so với 1,9%).
32.1 42.9 8 15 5 1.9 8.7 0 10 20 30 40 50
Bonnal Al-Mefty Puzzilli Goel Bassiouni BV Chợ Rẫy
Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả.
4.6.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật
Nhiều tác giả đã báo cáo có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ thương tật và tử vong giữa các độ tuổi trong phẫu thuật u màng não. Boviatsis và cộng sự so sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân trên và dưới 60 tuổi đã nhận thấy rằng không có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (4,2% và 6,5%), nhưng tỷ lệ biến chứng thì gặp cao hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi [34]. Nghiên cứu của Caroli và cộng sự về phẫu thuật u màng não cho thấy tỷ lệ tử vong và thương tật cao ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi [37].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/69 trường hợp trên 70 tuổi và có kết quả tốt sau mổ, 14/69 trường hợp trên 60 tuổi (20,1%) trong đó có 2 trường hợp có kết quả vừa (2,9%) và 1 trường hợp có kết quả xấu sau mổ (1,5%). Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng không có mối liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật, tuy nhiên cũng như nhận định của các tác giả khác, tuổi của bệnh nhân cũng là một yếu tố cần quan tâm trước mổ [34], [37].
4.6.3. Liên quan giữa tình trạng trƣớc mổ và kết quả sau phẫu thuật
Báo cáo của Chan và cộng sự năm 1984 khi nghiên cứu tỷ lệ tử vong và thương tật sau mổ trên 257 u màng não nội sọ được phẫu thuật, với 23% bệnh nhân có Karnofsky lúc vào viện dưới 70 điểm và tác giả nhận thấy rằng 11/60 trường hợp (18,3%) có kết quả vừa sau mổ, 10/60 trường hợp (16,7%) có kết quả xấu sau mổ. Qua đó tác giả nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa tình