4.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u
U màng não mỏm yên trước liên quan mật thiết đến các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, là một thácn thức cho phẫu thuật viên thần kinh trong việc phẫu thuật lấy toàn bộ u, bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Ngày nay với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sự phát triển của ngành gây mê hồi sức cùng với kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu đã giúp cho phẫu thuật viên hoạch định và chọn lựa phương pháp phẫu thuật tốt nhất.
Với u màng não mỏm yên trước, nhiều đường mổ đã được lựa chọn. Trong nghiên cứu này 66/69 trường hợp (95,7%) được phẫu thuật qua đường
mổ trán thái dương. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi chọn đường mổ này với nhiều ưu điểm: tiếp cận được sang thương ở vị trí sâu nhưng vẫn phẫu tích dễ dàng, cho phép vào phẫu trường ở đường xuyên qua khe Sylvien, dưới trán và dưới thái dương, mở sọ một mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ, tiếp cận được sát dưới sàn sọ để giảm bớt vén não, cho phép khống chế được nguồn nuôi u, giảm thiểu sự mất máu.
Al-Mefty chia u màng não mỏm yên trước thành 3 loại, trong đó u màng não mỏm yên trước loại I không có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và mạch máu, việc bóc tách lấy toàn bộ u là điều khó khăn. Với 3/24 trường hợp nhóm I ở nghiên cứu của Al-Mefty, 2/3 trường hợp có kết quả xấu sau mổ. Theo phân loại của Al-Mefty, Bassiouni đã phẫu thuật 10/106 u màng não mỏm yên trước nhóm I, 6/10 trường hợp có kết quả xấu sau mổ. Qua nghiên cứu này, Bassiouni nhận thấy rằng việc cố gắng bóc tách khỏi mạch máu để lấy toàn bộ u ở nhóm này có thể gây tổn thương động mạch cảnh và các nhánh của nó hoặc co thắt mạch dẫn đến tử vong và thương tật sau phẫu thuật [22], [30].
Nakamura phân loại u màng não mỏm yên trước dựa trên sự xâm lấn xoang hang của u, trong đó 19/69 trường hợp có kết quả xấu sau mổ khi cố gắng bóc tách lấy toàn bộ u xâm lấn xoang hang. Vì vậy theo các tác giả này, để lại một phần u dính chặt vào mạch máu hoặc xâm lấn vào xoang hang giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và các biến chứng thần kinh nặng và điều trị xạ phẫu hỗ trợ là một lựa chọn phù hợp ở những bệnh nhân này [73].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15/69 trường hợp u thuộc nhóm I theo phân loại của Al-Mefty, 6 trường hợp có kết quả xấu sau phẫu thuật do cố gắng bóc tách u khỏi động mạch cảnh trong gây tổn thương động mạch cảnh trong trong quá trình phẫu thuật, 9/15 trường hợp để lại một phần u dính
Tobias, Nakamura và Bassiouni, 21 – 42% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước được thực hiện [24], [73], [105]. Tuy nhiên, cho đến ngày nay chưa có kết luận rõ ràng việc phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước làm giảm tỷ lệ tái phát u trong thời gian theo dõi lâu dài. Bên cạnh đó việc cắt bỏ mỏm yên trước trong hay ngoài màng cứng cũng có nguy cơ tiềm ẩn gây dò dịch não tủy sau mổ [32], [92]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/69 trường hợp (15,9%) u màng não mỏm yên trước có kèm theo dày xương và không có trường hợp nào phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước, có 3 trường hợp rò dịch não tủy dưới da sau mổ và 2 ca tái phát u trong thời gian theo dõi 49 tháng.
4.5.2. Mức độ lấy u
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57/69 trường hợp (82,6%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u, 12/69 trường hợp (17,4%) lấy gần toàn bộ u, để lại phần u dính chặt vào động mạch cảnh hoặc xoang hang. So sánh mức độ lấy u của nghiên cứu này với các tác giả khác:
Bảng 4.7: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác.
Tác giả Lấy toàn bộ u Lấy gần toàn bộ u Tổng số
Al-Mefty (1991) [23] 20 (83,3%) 4 (16,7%) 24
Nakamura (2006) [73] 46 (42,6%) 62 (57,4%) 108
Russell (2008) [94] 24 (68,6%) 11 (31,4%) 35
Bassiouni (2009) [30] 75 (70,8%) 31 (29,2%) 106
Nghiên cứu này (2013) 57 (82,6%) 12 (17,4%) 69
Qua bảng trên, tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Al-Mefty và cao hơn so với Nakamura, Russell và Bassiouni.
Theo Al-Mefty u màng não ở nhóm I bao bọc động mạch cảnh trong đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn bộ u ở nhóm này là không thể được, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động mạch cảnh trong và các nhánh của nó là điều không tránh khỏi, 3/3 trường hợp (100%) u màng não mỏm yên trước nhóm I của Al-Mefty phẫu thuật lấy gần toàn bộ u, nghiên cứu của Bassiouni cho thấy 10/106 trường hợp u màng não nhóm I có 9/10 trường hợp phẫu thuật lấy gần toàn bộ u [25], [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5/15 trường hợp (33,3%) u nhóm I, 49/51 trường hợp (96,1%) u màng não nhóm II và 3/3 trường hợp (100%) u màng não nhóm III được phẫu thuật lấy toàn bộ u.
4.5.3. Lƣợng máu truyền trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trƣớc
U màng não là u tân sinh xuất phát từ màng nhện với nhiều nguồn mạch máu nuôi dưỡng phong phú. U màng não mỏm yên trước được cung cấp máu từ động mạch cảnh trong thông qua động mạch màng não quặt ngược, các nhánh xoang hang từ thân bên dưới và từ động mạch cảnh ngoài thông qua động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ và các nhánh thái dương sâu [48], [107]. Với kỹ thuật mở sọ trán thái dương, mở màng cứng và đốt gốc bám của u ở cánh bé xương bướm, mỏm yên trước, cắt nguồn nuôi u từ động mạch cảnh ngoài, lúc này việc lấy u sẽ giảm lượng máu mất đáng kể. Kính vi phẫu giúp quan sát mạch máu rõ hơn, nên phải sử dụng ngay từ đầu khi bắt đầu lấy u để cầm máu dễ dàng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 16/69 trường hợp (23,2%) không truyền máu trong quá trình phẫu thuật, lượng máu truyền không liên quan đến kích thước của u. Ngày nay với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tiến bộ của gây mê thần kinh, phương tiện và kỹ thuật vi phẫu thì việc mất máu trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước không còn là vấn đề nan giải.
So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước trong nghiên cứu này với các vị trí khác của vùng sàn sọ trước như sau:
Bảng 4.8: So sánh lượng máu mất của u màng não vùng sàn sọ trước.
Vị trí Số trƣờng hợp Lƣợng máu truyền
(đơn vị)
U màng não rãnh khứu giác (Nguyễn Văn Tấn 2011) [17]
32 1,41
U màng não củ yên
(Nguyễn Ngọc Khang 2011) [6]
107 0,5
U màng não mỏm yên trước (Nghiên cứu này 2013)
69 1,77
Qua bảng trên chúng tôi thấy lượng máu truyền trong khi mổ u màng não mỏm yên trước có nhiều hơn so với u màng não củ yên và cũng tương đương với u màng não rãnh khứu giác.
4.5.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong 4.5.4.1. Biến chứng phẫu thuật 4.5.4.1. Biến chứng phẫu thuật
Máu tụ nội sọ: trong 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có máu tụ sau mổ chiếm tỷ lệ 7,2% trong đó có 2/5 bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giải ép và lấy máu tụ. Nguyên nhân gây máu tụ trong não là do khi phẫu thuật đã gây chấn thương mô não xung quanh nhiều, chấn thương các mạch máu nhỏ và thường kèm theo dập phù não sau phẫu thuật, do cầm máu không an toàn gây ra máu tụ sau phẫu thuật. Đối với u màng não mỏm yên trước, chấn thương mô não xung quanh u thường xảy ra do vén thùy trán, thùy thái dương nhiều khi tách lấy bao u phía sau. Theo các tác giả Al-Mefty, Lee, Sekhar bắt đầu
khoa được mở sọ giải ép. Nguyên nhân của phù não sau mổ là do tổn thương mô não do vén trong quá trình phẫu thuật, tổn thương mạch máu gây thiếu máu đưa đến thiếu máu não và phù não. Theo Bassiouni, biến chứng sau phẫu thuật u màng não mỏm yên trước tùy thuộc vào 3 yếu tố: mối liên quan của u với động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác và mức độ xâm lấn xoang hang của u. Tỷ lệ thương tật vĩnh viễn là 17%. Theo tác giả, thương tổn mô não năng nề do thiếu máu não đưa đến phù não, nhồi máu não do tổn thương các động mạch xuyên, tổn thương động mạch cảnh trong quá trình bóc tách u hoặc do co mạch thứ phát [30].
Tổn thương thần kinh sọ sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/69 bệnh nhân sụp mi sau mổ chiếm tỷ lệ 15,9%, có 2 bệnh nhân hồi phục trước khi xuất viện. Dây thần kinh sọ số III bị tổn thương do quá trình bóc tách u khỏi các cấu trúc lân cận gây đụng chạm, bị đứt hoặc đốt gốc bám của u vùng xoang hang. Theo nghiên cứu Bassiouni, 17/108 trường hợp (15,7%) có tổn thương thần kinh vận nhãn sau mổ, cũng theo tác giả tổn thương dây vận nhãn do va chạm trong quá trình bóc tách lấy u hoặc cố gắng bóc tách lấy u xâm lấn vùng xoang hang [30].
Rò dịch não tủy sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/69 trường hợp rò dịch não tủy dưới da đầu sau mổ chiếm tỷ lệ 4,3%. Tất cả các trường hợp này đều được dẫn lưu dịch não tủy vùng thắt lưng và cho kết quả tốt. Rò dịch não tủy dưới da đầu có thể do không khâu kín hoàn toàn màng cứng sau
mổ. Theo báo cáo của Ringel, có 6 trường hợp tụ dịch dưới da đầu sau mổ 35 trường hợp u màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ 17,1%, trong đó có 4 trường hợp phải đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng [83].
So sánh các biến chứng sau mổ và tử vong của nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác:
Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong với một các tác giả
Biến chứng sau phẫu thuật
Ringel 2007 (n = 63) [83] Bassiouni 2009 (n = 106) [30] Nghiên cứu này 2013 (n = 69) Máu tụ sau mổ 12,7% 6,6% 7,2% Tổn thương mạch máu(*) 6,4% 6,6% 8,7% Tổn thương thần kinh(**) 23,8% 6,6% 15,9% Phù não sau mổ 14,3% © 10,1%
Dò dịch não tủy sau mổ 9,5% 3,8% 4,3% Viêm màng não sau mổ 7,9% © 5,8%
Động kinh © 2,8% 7,2%
Nhiễm trùng vết mổ © 0,9% 1,5%
Dãn não thất © 3,2% ©
Tử vong 3,2% 1,9% 7,2%
(*): Tổn thương động mạch cảnh, động mạch não giữa. (**): Tổn thương thần kinh vận nhãn III, VI.
Năm 2005, Trần Minh Trí báo cáo 27 trường hợp u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy 2005, trong đó có 12 ca u màng não nhóm 1 theo phân loại của Al-Mefty, có 9 ca tử vong chiếm tỷ lệ 33,3%. Theo tác giả, các ca tử vong đều do tổn thương động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và các nhánh xuyên trong quá trình phẫu thuật. Ngày nay kết quả phẫu thuật u màng não được cải thiện rõ rệt nhờ việc áp dụng vi phẫu toàn bộ các u màng não mỏm yên trước với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và gây mê hồi sức [18].
Theo phân loại của Al-Mefty, trong nghiên cứu này 15/69 trường hợp u màng não mỏm yên trước thuộc nhóm I, u bao quanh động mạch cảnh và không có màng nhện ngăn cách giữa u và động mạch. Trong quá trình bóc tách u khỏi động mạch cảnh có 6 trường hợp tổn thương rách hoặc đứt động mạch cảnh, bệnh nhân nhồi máu và phù não sau mổ. Tất cả 6 trường hợp hôn mê sau mổ, trên hình ảnh cắt lớp điện toán có hình ảnh phù não, giảm đậm độ vùng tưới máu của động mạch cảnh, có 3 trường hợp mở sọ giải ép và 5/6 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 7,3%. Chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu thuật viên với mục tiêu lấy toàn bộ u nên cố gắng bóc tách u khỏi động mạch cảnh và các nhánh của nó, vì vậy làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch cảnh ở những u màng não mỏm yên trước nhóm I.
Tác giả Ringel báo cáo 63 trường hợp u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật năm 2007, có 4 ca tử vong do tổn thương động mạch cảnh và các
nhánh của nó trong quá trình bóc tách lấy u, trong đó có 2 ca phải phẫu thuật mở sọ giải ép do phù não sau mổ [83].
Theo các tác giả, thời kỳ đầu tỷ lệ tử vong còn cao do chưa áp dụng kính vi phẫu rộng rãi và thành thạo, có báo cáo ghi nhận đến 43%. Tuy nhiên hầu hết các báo cáo gần đây, tỷ lệ tử vong u màng não mỏm yên trước từ 0 đến 15%. Tử vong trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước liên quan đến tổn thương động mạch cảnh, các nhánh xuyên trong quá trình phẫu thuật hoặc co thắt mạch sau thời gian thao tác gần mạch máu [23], [53], [73], [81], [83].
Bàn luận 5 ca tử vong trong nghiên cứu này: Tương tự như các tác giả khác, tỷ lệ tử vong và thương tật trong nghiên cứu của chúng tôi có liên quan rõ rệt đến tổn thương động mạch cảnh trong và các nhánh của nó trong quá trình phẫu thuật. Trong 6 trường hợp có kết quả xấu sau mổ có 5 trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong, 1 trường hợp tổn thương động mạch não giữa trong quá trình phẫu thuật.
5 trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong: 5 trường hợp u màng não mỏm yên trước nhóm I theo Al – Mefty. Với mục tiêu lấy toàn bộ u động mạch cảnh trong bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật tách u khỏi động mạch. Tất cả 5 trường hợp đều không tái tạo hộp sọ sau khi lấy u, bệnh nhân hôn mê sau mổ. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật cho thấy nhồi máu não vùng phân bố của động mạch cảnh trong, hiện tượng phù não trong đó 4 trường hợp liệt nửa người sau mổ, tri giác xấu dần, hôn mê sâu và tử vong, 1 trường hợp liệt nửa người, tri giác cải thiện sau 8 ngày hồi sức nội khoa và tỉnh táo lúc xuất viện.
Một trường hợp tổn thương động mạch não giữa: động mạch não giữa bị tổn thương tại vị trí M1 trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân không tỉnh sau phẫu thuật. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh phù não,
Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây.
Tác giả và năm Tổng số trƣờng hợp Tỷ lệ tử vong
Bonnal (1980) [33] 7 42,9% Al-Mefty (1990) [24] 24 8% Risi (1994) [90] 34 5,9% Puzzilli (1999) [81] 33 15% Goel (2000) [53] 60 5% Tomasello (2003) [106] 13 25,4% Ringel (2007) [83] 63 6,3%
Nghiên cứu này (2013) 69 7,3%
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Bonnal, Al-Mefty, Puzzilli, Tomasello và cao hơn so với Goel, Ringel. Qua đó chúng tôi đồng ý với quan điểm của Al-Mefty: các u màng não ở nhóm 1 bao bọc động mạch cảnh trong đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn bộ u ở nhóm này rất khó khăn, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động mạch cảnh và các nhánh của nó là điều không thể tránh
khỏi. Vì vậy các tác giả khuyến cáo việc để lại phần u dính chặt vào động mạch cảnh và xoang hang là cần thiết và xạ phẫu Gamma sau mổ là lựa chọn phù hợp cho những loại u này. So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong của nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác:
Bảng 4.11: So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong với các tác giả khác.
Tác giả
Phẫu thuật lấy u
Tử vong Toàn bộ u Bán phần u Al-Mefty, 1991 [24] 20 (83%) 4 (17%) 2 (8,3%) Ojemann, 1992 [74] 0 17 (100%) 0 Risi, 1994 [90] 20 (58%) 14 (42%) 2(5,8%) Puzzilli, 1999 [81] 18 (54%) 15 (46%) 5 (15,2%) Joung H. Lee, 2001 [61] 13 (86%) 2 (14%) 0 Samuel Tobias, 2003 [105] 20 (77%) 6 (23%) 0 Nghiên cứu này, 2013 57 (82,6%) 12 (17,4%) 5 (7,3%)
Tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn Ojecman, Risi, Puzzilli, Tobias và tương đương với Al-Mefty, Lee, tuy nhiên tỷ lệ tử vong của Lee thấp hơn do không bị tổn thương mạch máu trong quá