69 bệnh nhân được điều trị vi phẫu thuật được ghi nhận như sau: Bảng 3.7. Điều trị phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)
Đƣờng mổ Trán thái dương Trán ổ mắt cung gò má 66 3 95.7 4.3
Phân độ lấy u theo Simpson
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V 0 47 10 12 0 0 68,1 14,5 17,4 0
Lƣợng máu truyền trong mổ
0 đơn vị 1 – 2 đơn vị 3 – 4 đơn vị > 4 đơn vị 16 38 12 3 23,2 55,1 17,4 4,3
Thời gian phẫu thuật
< 4 giờ 4 – 6 giờ > 6 giờ 10 40 19 14,5 58 27,5
Tổn thương thần kinh vận nhãn Phù não sau mổ
Dò dịch não tuỷ sau mổ Viêm màng não sau mổ Động kinh Nhiễm trùng vệt mổ Tử vong 11 7 3 4 5 1 5 15,9 10,1 4,3 5,8 7,2 1,5 7,2 Nhận xét:
Trong 69 bệnh nhân được phẫu thuật thì có 66 bệnh nhân được mổ qua đường mở sọ trán thái dương, chỉ có 3 bệnh nhân được mổ qua đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má, trong đó 1 bệnh nhân do u lớn xâm lấn sàn sọ, xoang hang và 2 bệnh nhân u xấm lấn trần và thành bên ổ mắt.
Có 57/69 bệnh nhân (82,6%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u, có 12/69 bệnh nhân (17,4%) phẫu thuật lấy gần toàn bộ u, để lại phần u dính vào động mạch cảnh trong.
Có 16 bệnh nhân (23,2%) không truyền máu trong quá trình phẫu thuật và có 3 ca truyền trên 4 đơn vị, trong đó có có 1 ca truyền 7 đơn vị máu. Lượng máu truyền trung bình là 1,77 đơn vị (1SD = 1,49).
Thời gian của cuộc mổ ngắn nhất là 160 phút, dài nhất là 490 phút. Thời gian trung bình của cuộc mổ là 280 phút (1SD = 66,98 phút).
Biến chứng: trong phẫu thuật có 6 bệnh nhân tổn thương động mạch và 5 bệnh nhân tử vong, biến chứng sau phẫu thuật thường gặp trong nhóm nghiên cứu là tổn thương dây thần kinh sọ số III 11/69 bệnh nhân (15,9%), phù não sau mổ 7/69 bệnh nhân (10,1%), 5/69 bệnh nhân có máu tụ sau mổ trong đó có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật giải ép và lấy máu tụ. Các biến chứng ít gặp hơn như dò dịch não tủy sau mổ 2,9%, viêm màng não sau mổ 5,8% và động kinh 7,2%.
Liên quan giữa lƣợng máu truyền và kích thƣớc u:
Đánh giá mối liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u như sau:
Bảng 3.8. Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u
Lƣợng máu truyền < 4 cm 4 – < 6 cm ≥ 6 cm Tổng cộng 0 đơn vị 6 10 0 16 1-2 đơn vị 2 31 5 38 3-4 đơn vị 0 4 8 12 Trên 4 đơn vị 0 1 2 3 Tổng cộng 8 46 15 69
Qua phân tích bảng trên chúng tôi thấy có mối liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u (Fisher’s exact, p = 0,033).
21.74% 73.91% 4.35% Loại I Loại II Loại III
Biểu đồ 3.3. Phân loại Al-Mefty
Nhận xét:
Phần lớn các u màng não mỏm yên trước có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và mạch máu, có thể bóc tách được trong quá trình phẫu thuật 51/69 trường hợp (73,9%).
3.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.6.1. Kết quả phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Karnofsky tại thời điểm bệnh nhân ra viện. Theo phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả Alaywan và Sindow,phân bố kết quả sau mổ của 69 trường hợp u màng não mỏm yên trước như sau:
Bảng 3.9. Kết quả phẫu thuật.
Kết quả Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%) Tốt 56 81,2% Vừa 7 10.1% Xấu 6 8,7% Tổng cộng 69 100% Nhận xét:
Sau phẫu thuật, có 56/69 bệnh nhân (81,2%) đạt kết quả tốt. Có 6 bệnh nhân cho kết quả xấu sau mổ do tổn thương động cảnh trong trong quá trình phẫu thuật, trong đó có 5 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân liệt nửa người.
Nhóm tuổi Tốt Vừa Xấu Tổng cộng
Dưới 40 tuổi 10 2 2 14 (20,3%)
40 – 59 tuổi 35 3 3 41 (59,4%)
Từ 60 tuổi 11 2 1 9 (20,3%)
Tổng cộng 56 7 6 69 (100%)
Nhận xét: Qua phân tích bảng trên, chúng tôi nhận thấy không có mối liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,792).
3.6.2.2. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật
Mối liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi như sau:
Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật.
Kích thƣớc Tốt Vừa Xấu Tổng cộng
< 4cm 7 1 0 8 (11,6%)
4 - < 6 cm 40 4 2 46 (66,7%)
6 cm trở lên 9 2 4 15 (21,7%)
Tổng cộng 56 7 6 69
Nhận xét: Theo bảng trên, 7/8 trường hợp (87,5%) u có kích thước dưới 4 cm và 40/46 trường hợp (86,9%) u kích thước từ 4 – 6 cm có kết quả tốt sau mổ,
trong khi đó 4/9 trường hợp (44,4%) u kích thước trên 6 cm có kết quả xấu sau mổ. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng này sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,072).
3.6.2.3. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật
Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân trước mổ và kết quả sau phẫu thuật như sau:
Bảng 3.12. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả.
Karnofsky trƣớc mổ Kết quả Tốt (0 – 40) Vừa (50 – 70) Xấu (80 – 100) Tổng cộng 0 – 40 13 3 2 18 (26,1%) 50 – 70 29 4 3 36 (52,2%) 80 – 100 14 0 1 15 (21,7%) Tổng cộng 56 7 6 69 (100%) Nhận xét:
- Có 2/18 trường hợp (11,1%) tình trạng xấu lúc nhập viện có kết quả xấu sau mổ.
- 14/15 trường hợp (93,3%) tình trạng tốt lúc nhập viện có kết quả tốt sau mổ.
Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p < 0,001).
Phân loại Tốt (0 – 40) Vừa (50 – 70) Xấu (80 – 100) Tổng cộng I 8 1 6 15 (21,7%) II 45 6 0 51 (73,9%) III 3 0 0 3 (4,3%) Tổng cộng 56 7 6 69 (100%) Nhận xét:
- Tất cả 6 trường hợp có kết quả xấu sau mổ thuộc nhóm I theo phân loại của Al-Mefty.
- 44/51 trường hợp u nhóm II (86,3%) có kết quả tốt sau mổ. - Tất cả 3 trường hợp u nhóm III cho kết quả tốt sau mổ.
Qua phân tích bảng trên, chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p < 0,001).
3.6.2.5. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật
Mối liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật như sau: Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật Kết quả Tốt (0 – 40) Vừa (50 – 70) Xấu (80 – 100) Tổng cộng Dưới 4h 9 1 0 10 (14,5%) 4 – 6h 15 2 1 40 (58,0%) Trên 6h 18 2 2 19 (27,5%) Tổng cộng 56 7 6 69 (100%) Nhận xét:
- 4/6 trường hợp kết quả xấu sau mổ có thời gian phẫu thuật từ 5 – 7 giờ.
- 33/40 trường hợp phẫu thuật trong thời gian 4 – 5 giờ có kết quả tốt sau mổ.
Tuy nhiên qua phân tích bảng 3.23, chúng tôi nhận thấy rằng thời gian phẫu thuật không liên quan đến kết quả sau mổ (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,685).
Giải phẫu bệnh lý Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)
U màng não dạng thượng mô 58 84,1%
U màng não dạng thể cát 1 1,6%
U màng não dạng tăng sinh mạch 5 7,2% U màng não dạng chuyển tiếp 3 4,3% U màng não dạng thoái sản 2 2,9%
Tổng cộng 69 100%
Nhận xét:
- Phần lớn u màng não mỏm yên trước là dạng thượng mô: 58/69 trường hợp (84,1%).
3.8. THEO DÕI SAU MỔ
3.8.1. Giai đoạn trƣớc khi ra viện
- Tình trạng bệnh (thang điểm Karnofsky), biến chứng sau mổ, tử vong, mức độ lấy u (chụp cắt lớp vi tính có cản quang): đã nêu ở phần điều trị phẫu thuật và kết quả phẫu thuật.
- Sự cải thiện các triệu chứng:
▪ Rối loạn tri giác: Có 3/69 bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn tri giác với Karnofsky: 30- 40, được chống phù não tri giác cải thiện, sau đó được phẫu thuật và kết quả tỉnh táo sau mổ.
▪ Rối loạn vận động: Có 12/69 bệnh nhân yếu nửa người trước mổ, khi ra viện 8 bệnh nhân phục hồi, 3 bệnh nhân không thay đổi và 1 bệnh nhân xấu hơn trước mổ.
▪ Động kinh: có 12/69 bệnh nhân có động kinh trước mổ, sau mổ đến khi ra viện, ghi nhận có 1 bệnh nhân còn động kinh.
▪ Rối loạn tâm thần: có 3 bệnh nhân rối loạn tâm thần kiểu hội chứng thùy trán trước mổ, khi ra viện ghi nhận cả 3 bệnh nhân đều cải thiện rõ.
▪ Giảm thị lực: có 29 bệnh nhân giảm thị lực trước mổ, khi ra viện có 18 bệnh nhân hồi phục, còn 11 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng chưa ghi nhận cải thiện.
▪ Lồi mắt: Có 6 bệnh nhân lồi mắt trước mổ do u hủy xương và xâm lấn thành hốc mắt, trong đó có 4 bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau mổ.
▪ Rối loạn vận nhãn: 6/6 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn trước mổ không thay đổi tại thời điểm ra viện.
▪ Xuất hiện các triệu chứng mới: trong quá trình bóc tách và lấy u ở gần xoang hang, có 11 bệnh nhân tổn thương dây III sau mổ, trong đó 2 bệnh nhân hồi phục trước khi xuất viện.
nhân tái khám được đánh giá tình trạng lâm sàng, sự cải thiện các triệu chứng, sự xuất hiện các triệu chứng và tái phát u. Với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng (thấp nhất là 3 tháng và dài nhất 42 tháng, SD = 2,4 tháng) chúng tôi ghi nhận:
- Có 12/69 bệnh nhân để lại phần u dính vào các mạch máu quan trọng và xâm lấn xoang hang, trong đó có 11 bệnh nhân được tiếp tục điều trị xạ phẫu dao gamma và không ghi nhận kích thước u không tăng thêm trong thời gian theo dõi.
- Trong 57 bệnh nhân lấy toàn bộ u có 2 bệnh nhân tái phát u phải nhập viện phẫu thuật lần hai.
- Có 3 bệnh nhân rò dịch não tủy gây tụ dịch dưới da phải nhập viện, trong đó có 1 bệnh nhân viêm màng não, tất cả đều được dẫn lưu thắt lưng kèm điều trị nội khoa và cho kết quả tốt.
- Cả 3 bệnh nhân yếu nửa người sau xuất viện đều có cải thiện rõ trong quá trình theo dõi.
- 8/11 bệnh nhân thị lực vẫn không cải thiện sau mổ do bệnh nhân đã có teo gai thị trước mổ.
- Liệt dây III sau mổ: 6/ 9 bệnh nhân sụp mi hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng, 3 bệnh nhân sụp mi vĩnh viễn không hồi phục.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được chẩn đoán và phẫu thuật từ 01/01/2008 đến 31/12/2012, chúng tôi có một số bàn luận sau:
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ HỌC
4.1.1. Tần suất về u màng não và u màng não mỏm yên trƣớc
U màng não chiếm tỷ lệ 2/100000 trong dân số theo thống kê của Rohringer và là 2,3/100000 theo thống kê của Rachlin. Theo các thống kê gần đây của Kurland (1982), Preston – Martin (1982), Surtherland (1987) thì tỷ lệ này có cao hơn: 2,6/100000 [42], [78], [82].
U màng não chiếm khoảng 13% - 19% tất cả các u nguyên phát nội sọ Thống kê với số lượng lớn của Cushing (1932) trên 20239 bệnh nhân (1932- 1985), Zimmerman (1969), Walker (1985) thì tỷ lệ trung bình là 19,9%, theo Castillo (1995) là 15%. Theo Louis tần suất của u màng não trong sọ từ 13-26%, Grill (2005) cũng ghi nhận như vậy và theo Grant khoảng 12%, Satoshi từ 15-23% [44], [66], [78].
U màng não cánh xương bướm là u thường gặp nhất trong các u màng não ở sàn sọ trước, chiếm khoảng 20% các u màng não trên lều. Theo thống kê của Cushing (1932), Grant (1956), Zimmerman (1969) và Walker (1985) thì u màng não cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 17%. Theo thống kê 600 ca u màng não trong vòng 16 năm (1986 – 2003) của Imad N.I.Kanaan thì tỷ lệ u
tỷ lệ 9,1% [9], [10]. 6.9 6.7 8.5 10.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BVCR Osborn Park Romani
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước/ u màng não trong sọ Theo biểu đồ 4.1, nhìn chung tỷ lệ của u màng não mỏm yên trước chiếm khoảng từ 6-12% u màng não trong sọ theo các tác giả.
4.1.2. Tỷ lệ về giới
Trong các thống kê về u màng não, nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam / nữ từ 1 /1,3 đến 1 / 3 [55], [79]. Theo thống kê của Claus, u màng não chiếm khoảng 20% các u trong sọ ở nam và 38% ở nữ, tần suất u màng não trong 100.000 dân là 5,04 ở nữ và 2,46 ở nam [42].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam / nữ là 1 / 2,8.
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả.
Tác giả Số ca Nam Nữ Tỷ lệ nam / nữ
Samuel Tobias (2003) [105] 26 2 24 1/12 Nakamura (2005) [73] 108 27 81 1 / 3 Florian Ringel (2006) [83] 63 13 53 1 / 4,1 Hischam Bassiouni (2009) [30] 106 22 84 1 / 3,8 Nghiên cứu này (2013) 69 18 51 1 / 2,8
So với nghiên cứu của Samuel Tobias thì tỷ lệ nam / nữ của nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, tỷ lệ nam / nữ từ 1/12 dến 1/2,8 tùy theo từng tác giả.
2 27 13 22 18 24 81 53 84 51 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Samuel Tobias
Nakamura Florian Ringel Hischam
Bassiouni
BV Chợ Rẫy Nam Nữ
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả.
Qua bảng 4.1 và biểu đồ 4.2, nữ chiếm ưu thế theo hầu hết các tác giả.
Bảng 4.2: Phân bố theo tuổi.
Tác giả Số ca Tuổi trung bình
Samuel Tobias (2003) [105] 26 54,6
Nakamura (2005) [73] 81 55,6
Florian Ringel (2006) [83] 51 53 Hischam Bassiouni (2009) [30] 106 56
Nghiên cứu này (2013) 69 49
So sánh độ tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi so với tác giả trên thì u màng não mỏm yên trước trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn.
Tuổi của bệnh nhân là một trong những yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật u màng não mỏm yên trước thường kéo dài làm tăng nguy cơ các bệnh lý nội khoa ở những bệnh nhân lớn tuổi. Với một số bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh lý nội khoa kèm theo, phẫu thuật lấy u bán phần kèm hoặc xạ phẫu hỗ trợ sau mổ hoặc xạ phẫu đơn thuần là phương pháp điều trị được lựa chọn [96].
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện
U màng não là u lành tính, xuất phát từ màng nhện, thường có ranh giới rõ và phát triển chậm, không thâm nhiễm vào mô não mà chỉ chèn ép vào mô não kế cận. Vì vậy trong nhiều trường hợp u phát triển âm thầm khá lâu trước khi có biểu hiện lâm sàng để có thể chẩn đoán [8], [10], [25].
Theo bảng 3.2 trang 65, phần lớn bệnh nhân (84%) có thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán dưới 12 tháng, có 11/69 trường hợp (16%) các triệu chứng kéo dài trên 2 năm.
Theo bảng 3.5 trang 70, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện có liên quan đến kích thước của u và phần lớn bệnh nhân có kích thước u lớn và khổng lồ (89,4%), một số trường hợp triệu chứng kéo dài trên 2 năm (15,9%). Điều này chứng tỏ rằng u đã phát triển âm thầm trong một thời gian dài, có biểu hiện lâm sàng và bệnh nhân tự điều trị và chịu đựng được, đến khi u phát triển lớn, triệu chứng rầm rộ hơn, không thể tiếp tục công việc và bệnh nhân đến khám và điều trị.
4.2.2. Lý do nhập viện
Theo bảng 3.2 trang 65, phần lớn bệnh nhân (89,9%) nhập viện vì đau đầu, là một triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Một số trường hợp, nhức đầu với tính chất điển hình của u màng não mỏm yên trước được mô tả