4.6.1.Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá theo thang điểm Karnofsky và phân nhóm tốt, vừa và xấu tại thời điểm ra viện. Theo bảng 3.17 trang 79, bệnh nhân ra viện với kết quả tốt chiếm 81,2% (Karnofsky: 80-100 điểm), vừa chiếm 10,1% (Karnofsky: 50-70 điểm) và xấu chiếm tỷ lệ 8,7% (Karnofsky: 0-40 điểm). So sánh kết quả phẫu thuật u màng não mỏm yên trước của nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác:
Bảng 4.12: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác.
Tác giả Tốt Vừa Xấu Tổng số
Bonnal, 1980 [33] 32,1% 25% 42,9% 7
Al-Mefty, 1991 [24] 75% 17% 8% 24
Puzzilli, 1999 [81] 61% 24% 15% 33
Goel, 2000 [53] 83,3% 11,7% 5% 60
Bassiouni, 2009 [30] 81,1% 17% 1,9% 106 Nghiên cứu này, 2013 81,2% 10,1% 8,7% 69
Các tỷ lệ tốt cao hơn và kết quả trung bình, xấu thấp hơn khi so sánh với các tác giả trước đây Bonnal, Al-Mefty, Puzzilli. Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu gần đây của Bassiouni thì kết quả bệnh nhân tốt sau mổ của chúng tôi tương đương nhưng tỷ lệ xấu của chúng tôi có cao hơn (8,7% so với 1,9%).
32.1 42.9 8 15 5 1.9 8.7 0 10 20 30 40 50
Bonnal Al-Mefty Puzzilli Goel Bassiouni BV Chợ Rẫy
Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả.
4.6.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật
Nhiều tác giả đã báo cáo có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ thương tật và tử vong giữa các độ tuổi trong phẫu thuật u màng não. Boviatsis và cộng sự so sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân trên và dưới 60 tuổi đã nhận thấy rằng không có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (4,2% và 6,5%), nhưng tỷ lệ biến chứng thì gặp cao hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi [34]. Nghiên cứu của Caroli và cộng sự về phẫu thuật u màng não cho thấy tỷ lệ tử vong và thương tật cao ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi [37].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/69 trường hợp trên 70 tuổi và có kết quả tốt sau mổ, 14/69 trường hợp trên 60 tuổi (20,1%) trong đó có 2 trường hợp có kết quả vừa (2,9%) và 1 trường hợp có kết quả xấu sau mổ (1,5%). Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng không có mối liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật, tuy nhiên cũng như nhận định của các tác giả khác, tuổi của bệnh nhân cũng là một yếu tố cần quan tâm trước mổ [34], [37].
4.6.3. Liên quan giữa tình trạng trƣớc mổ và kết quả sau phẫu thuật
Báo cáo của Chan và cộng sự năm 1984 khi nghiên cứu tỷ lệ tử vong và thương tật sau mổ trên 257 u màng não nội sọ được phẫu thuật, với 23% bệnh nhân có Karnofsky lúc vào viện dưới 70 điểm và tác giả nhận thấy rằng 11/60 trường hợp (18,3%) có kết quả vừa sau mổ, 10/60 trường hợp (16,7%) có kết quả xấu sau mổ. Qua đó tác giả nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa tình trạng bệnh nhân trước mổ và kết quả sau phẫu thuật (p < 0,01) [38].
Akagami và cộng sự đánh giá kết quả sau mổ 269 ca u màng não sàn sọ năm 2002, trong đó có 126 ca u nằm ở sàn sọ trước và giữa. Tác giả cũng nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa kết quả sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân trước mổ (p < 0,001) [19].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 18 bệnh nhân có Kanofsky dưới 40 trước mổ thì có 5 bệnh nhân có kết quả vừa và xấu sau mổ (27,8%), tỷ lệ này là 19,4% và 6,6% ở nhóm bệnh nhân có Karnofsky từ 50 – 70 và trên 70 điểm. Qua đó cũng như các tác giả trên, chúng tôi nhận thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kết quả sau mổ và tình trạng của bệnh nhân trước phẫu thuật (p < 0,001). Vì vậy tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng quan trọng cho kết quả sau phẫu thuật.
4.6.4. Liên quan giữa kích thƣớc u và kết quả sau phẫu thuật
Báo cáo của Chan và cộng sự năm 1984, kích thước khối u màng não được chia làm 3 loại: khổng lồ (trên 7 cm), lớn (từ 4,5 đến 7 cm) và nhỏ (dưới 4 cm), tác giả nhận thấy không có khác biệt rõ rệt về kết quả sau mổ giữa các kích thước u khác nhau, tuy nhiên tác giả nhận thấy có sự khác biệt về thời gian có chất lượng cuộc sống tốt ở những bệnh nhân có kích thước u nhỏ (p<0,01) [39].
Năm 2002, Akagami và cộng sự khảo sát mối liên quan giữa kết quả sau mổ và kích thước u của 30 u màng não sàn sọ trước và 60 u màng não sàn
Điều này có thể được giải thích rằng, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ vi phẫu thì kích thước u không còn là vấn đề thách thức của những u màng não vùng này.
4.6.5. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật
Dựa vào mối liên quan giữa u và động mạch cảnh, Al-Mefty chia u màng não mỏm yên trước thành 3 nhóm. Khi đánh giá kết quả phẫu thuật 24 bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước vào 1990, Al-Mefty nhận thấy 2/3 bệnh nhân u nhóm I có kết quả xấu sau mổ, 18/19 bệnh nhân u nhóm II và 2/2 bệnh nhân u nhóm III có kết quả tốt sau mổ. Tác giả khuyến cáo rằng khi cố gắng bóc tách u khỏi mạch máu ở u nhóm I làm tăng tỷ lệ thương tật và tử vong [24].
Dựa vào mức độ xâm lấn vào xoang hang của u màng não mỏm yên trước, Nakamura và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật 108 u màng não mỏm yên trước, năm 2006 Russell và cộng sự phẫu thuật 35 bệnh nhân u não mỏm yên trước. Theo các nghiên cứu này, tỷ lệ tổn thương thần kinh sọ và động mạch cảnh cao khi phẫu thuật lấy u màng não mỏm yên trước xâm lấn vào xoang hang, tăng tỷ lệ thương tật và tử vong. Các tác giả khuyến cáo rằng, để lại phần u trong xoang hang và xạ phẫu sau mổ là điều cần thiết ở những loại u này [73], [93].
Năm 2009, Bassiouni và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật 106 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước. Tác giả cũng nhận thấy tỷ lê thương tật cao ở những u dính chặt vào cấu trúc mạch máu thần kinh quan sát thấy trong quá
trình phẫu thuật, đồng thời cũng kết luận rằng không nên bóc tách để lấy toàn bộ u ở loại u này [30].
Theo phân loại của Al-Mefty, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng: tất cả 6 bệnh nhân có kết quả xấu sau mổ thuộc nhóm I, trong khi đó 45/51 bệnh nhân u nhóm II (88,2%) và 3/3 bệnh nhân (100%) u nhóm III có kết quả tốt sau mổ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Qua đó chúng tôi nhận thấy kết quả phẫu thuật có liên quan đến phân loại của u màng não mỏm yên trước. Cũng như các tác giả khác, phân loại của u màng não mỏm yên trước có ý nghĩa tiên lượng cho kết quả sau phẫu thuật.
4.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Bảng 4.13: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác.
Giải phẫu bệnh lý Nakamura
(2006) [73]
Bassiouni (2009) [30]
Nghiên cứu này (2013)
U màng não dạng thượng mô 78,7% 60,4% 84,1% U màng não dạng sợi 5,6% 19,8% 0 U màng não dạng thể cát 2,8% 1,9% 1,6% U màng não dạng tăng sinh
mạch
1% 2,8% 7,2%
U màng não dạng chuyển tiếp 9,3% 11,3% 4,3% U màng não dang không điển
hình
1,9% 1,9% 0
U màng não dạng thoái sản 1% 1% 2,9% Theo bảng, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường hợp (84,1%) là u màng não dạng thượng mô, còn lại là dạng tăng sinh mạch (7,2%), dạng chuyển tiếp (4,3%), dạng thể cát (1,6%), có 2/69 trường hợp
Theo các tác giả Akagami, Mc Carthy, Black, Sughrue mô học của u màng não là một yếu tố tiên lượng thời gian sống, tỷ lệ tái phát, di căn của u màng não, đặc biệt là u màng não dạng không điển hình (WHO xếp nhóm II) và ác tính (WHO xếp nhóm III) [19], [29], [69], [103]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính là 0% và 2,9%. So sánh tỷ lệ dạng không điển hình và ác tính với u màng não mỏm yên trước và ở các vị trí khác như sau:
Bảng 4.14: So sánh tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính của u màng não mỏm yên trước với các vị trí khác.
Vị trí Dạng không điển hình Dạng ác tính
Bán cầu đại não
(Trần Huy Hoàn Bảo, 2003) [1] 5% 15% Liềm đại não
(Phan Trung Đông, 2002) [3] 0% 5,8% Rãnh khứu
(Nguyễn Văn Tấn, 2011) [17] 0% 0% Củ yên
(Nguyễn Ngọc Khang, 2011) [6] Mỏm yên trước
Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với bán cầu đại não và liềm não, cao hơn so với u màng não vùng sàn sọ trước như rãnh khứu và củ yên.
4.8. THEO DÕI SAU MỔ
Theo dõi bệnh nhân sau mổ vẫn là một vấn đề khó khăn trong tất cả nghiên cứu. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 51 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 73,9%, 42 trường hợp tái khám sau 6 tháng chiếm tỷ lệ 60,9% và 26 trường hợp tái khám sau 1 năm chiếm tỷ lệ 37,7%. Do các điều kiện khách quan: kinh tế, phương tiện giao thông, liên lạc còn nhiều hạn chế nên tỷ lệ tái khám chưa cao nên việc đánh giá cải thiện các triệu chứng chưa hoàn chỉnh.
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh
- Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tuổi thường gặp 40 – 59 và tuổi trung bình 53 tuổi.
- Triệu chứng khởi phát sớm hay gặp là nhức đầu (89,9%) và giảm thị lực (31,9%), động kinh (15,9%). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: nhức đầu (89,9%) và giảm thị lực (42%), động kinh và rối loạn vận động (17,4%).
- Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, u tăng đậm độ so với chất xám 83,1%, bắt cản quang khi bơm thuốc 95,4%.Trên hình ảnh cộng hưởng từ, 60,9% đồng tín hiệu và 39,1% giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W, 92,8% tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm thuốc tương phản từ, 34,8% chèn ép dây thần kinh thị giác và 40,6% bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của nó. Khi bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán thì u đã có kích thước lớn, 89,4% trường hợp u có kích thước lớn hơn 4 cm.
- Về giải phẫu bệnh lý: 84,1% trường hợp là u màng não dạng thượng mô, u màng màng não ác tinh hiếm gặp chiếm tỷ lệ 2,9%.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật:
- Bệnh nhân ra viện với kết quả 81,2% tốt, 10,1% vừa và xấu chiếm tỷ lệ 8,7%.
- Tỷ lệ lấy toàn bộ u: 82,6% và đường mổ được lựa chọn: trán thái dương.
- Biến chứng thường gặp là sau mổ: tổn thương dây thần kinh sọ số III (15,9%), phù não (10,1%) và máu tụ sau mổ (7,2%), tử vong sau mổ 7,2% do tổn thương động mạch cảnh trong trong quá trình phẫu thuật.
3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật:
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và phân loại u có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật.
việc phẫu thuật lấy u và bảo tồn chức năng thần kinh ngày nay vẫn còn là một thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh. Việc phát hiện sớm u màng não mỏm yên trước khi kích thước u còn nhỏ, tình trạng bệnh nhân còn tốt sẽ tạo tiền đề cho việc phẫu thuật thành công và kết quả tốt sau mổ. Do đó việc cập nhật kiến thức và trang bị phương tiện chẩn đoán hình ảnh là điều cần thiết ở các cơ sở khám chữa bệnh. Cùng với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và trang bị và phát triển kỹ thuật mổ vi phẫu, gây mê hồi sức, phân loại u để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là điều cần thiết nhằm đạt được kết quả điều trị tốt nhất, tránh được tử vong và biến chứng.
Sự tái phát của u tùy thuộc mức độ lấy u, xạ phẫu sau mổ, thời gian theo dõi. Do đó, đề tài cần tiếp tục với thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá thêm sự tái phát của u.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Trần Huy Hoàn Bảo (2014), “U màng não mỏm yên bướm trước: lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 18, Số 6, tr. 223-228.
2. Trần Huy Hoàn Bảo (2014), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u màng não mỏm yên bướm trước”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 18, Số 6, tr. 229-234.
cầu đại não, Luận văn thạc sĩ y học, TP Hồ Chí Minh, tr. 32.
2. Phạm Hoà Bình (2003), “Kết quả điều trị phẫu thuật 40 trường hợp u màng não trong sọ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 7 (2), phụ bản của số 2, tr. 45-49.
3. Phan Trung Đông (2000), Điều trị phẫu thuật u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm não, Luận văn thạc sĩ y học, TP Hồ Chí Minh, tr. 27.
4. Phạm Ngọc Hoa (1996), U màng não nội sọ: dấu hiệu CT Scan ở 66 bệnh nhân, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, tr. 72.
5. Phạm Ngọc Hoa (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội sọ, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, tr. 28.
6. Nguyễn Ngọc Khang (2011), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng củ yên, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội.
7. Lê Điền Nhi (2003), “Kết quả điều trị phẫu thuật 98 trường hợp u màng não trong sọ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 7 (4), tr. 35-41.
8. Võ Văn Nho (2013), “U màng não”, Phẫu thuật thần kinh, tr. 47-65. 9. Nguyễn Phong (1999), “Điều trị bướu não: Hồi cứu trên 1158 trường
hợp”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Phẫu thuật Thần kinh, Tập 7, Phụ bản của số 4, tr. 54-55.
10. Nguyễn Phong (2002), “U màng não: Nhận xét trên 339 trường hợp được phẫu thuật”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Phẫu thuật Thần kinh, Tập 8, Phụ bản của số 1, tr. 64-65.
11. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Các dây thần kinh sọ”, Giải phẫu học, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 447-475.
12. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Khối xương sọ”, Giải phẫu học, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 235-251.
13. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Các thần kinh của ổ mắt”, Atlas giải phẫu người, tr.48.
14. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Đoan não”, Giải phẫu học, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 333-348.
15. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Màng não tủy và mạch não tủy”, Giải phẫu học, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 361-384.
16. Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr. 48.
17. Nguyễn Văn Tấn (2011), Điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng rãnh khứu, Luận án Tiến sĩ Đại học Y dược TP.HCM.
18. Trần Minh Trí (2004), Nghiên cứu lâm sàng và phẫu thuật u màng não cánh bé xương bướm, Luận văn Thạc sĩ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
NGOÀI NƢỚC
19. Akagami R.B., et al (2002), “Patient-evaluated Outcome after Surgery for Basal Meningiomas”, Neurosurgery, 50 (5), pp. 941-949.
20. Alaywan M., et al (1993), “Surgery of intracranial meningiomas: Prognostic factor, Role of tumor size and pial arterial supply”,
23. Al-Mefty O. (1990), “Zygomatic approach to skull-base lesions”, J Neurosurg, pp. 668-673.
24. Al-Mefty O. (1991), “Clinoidal meningioma”, J. Neurosurg, Vol. 73, pp. 840-849.
25. Al-Mefty O. (1995), “Meningiomas”, Brain Surgery, pp. 675-704.
26. Al-Mefty (1998), “Meningiomas of the Anterior Cranial Base”,
Operative Atlas of Meninigiomas, Lippincott-Raven, New York, pp. 1-66.
27. Altay T., et al (2012), “The Frontotemporal (Pterional) Approach: An Historical Perpective”, Neurosurgery, Vol 71, pp. 481-492.
28. Andrew B.T. (2003), “Management of Patients with Brain Tumors”,
Intensive Care in Neurosurgery, Chap 15, Thieme, Newyork, pp. 97-206.
29. Black P. (1993), “Meningiomas”, Neurosurgery, Volume 32(4), pp. 643- 657.
30. Bassiouni H. (2009), “Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106