Theo Osborn, hình ảnh u màng não trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán: 72,5% tăng đậm độ, 25% đồng đậm độ, 2,5% giảm đậm độ so với chất xám, tỷ lệ này ở tác giả Greenberg lần lượt là 70%, 25,5% và 4,5%. Theo bảng 3.8 trang 65, hình ảnh u màng não mỏm yên trước có 83,1% tăng đậm độ, 13,8% và 3,1% đồng và giảm đậm độ so với chất xám [54], [77]. Hiện tượng tăng đậm độ u màng não trên phim cắt lớp điện toán không cản quang thường do (1) các tế bào u gắn kết chặt chẽ với nhau (2) cấu trúc mô liên kết và mô keo của u (3) u giàu mạch máu (4) hiện diện các thể vôi trong u [113].
Trong nghiên cứu này, 62/65 trường hợp (95,4%) u bắt cản quang khi bơm thuốc, cũng tương đương với các tác giả khác như Greenberg 95% và Osborn là trên 90%. Cũng theo Greenberg và Osborn, tỷ lệ u màng não có canxi hóa là 15 – 27% và 20 – 25%. Theo các tác giả thì sự canxi hóa có liên quan đến u màng não dạng thể cát. Trong nghiên cứu của chúng tôi u có canxi
chiếm tỷ lệ 12,3%, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp u màng não dạng thể cát (1,5%) [54], [77].
Phù quanh u của u màng não chủ yếu do cơ chế phù mạch máu, tỷ lệ phù quanh u liên quan đến kích thước u, tính chất mô học cũa u màng não. Theo tác giả Phạm Ngọc Hoa: kích thước u càng lớn, u màng não ác tính thì phù quanh u càng nhiều [5]. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 2 trường hợp u màng não ác tính, trong có có 1 trường hợp phù quanh u nhiều với kích thước u dưới 4 cm, tuy nhiên theo hầu hết các tác giả thì mức độ phù quanh u không liên quan đến tính chất lành hay ác tính của u màng não. Tỷ lệ phù quanh u trong nghiên cứu này là 89,2% cao hơn so với Greenberg và Osborn là 60% [55], [77].
Về tỷ lệ có nang, hoại tử và xuất huyết trong u ở nghiên cứu này là 4/69 trường hợp (5,8%) có thấp hơn so với Osborn là 8 – 23% [77].
4.3.3. Một số đặc điểm của u trên phim cộng hƣởng từ 4.3.3.1. Kích thước khối u trên phim cộng hưởng từ
Theo bảng 3.4 trang 69, đường kính của khối u lớn hơn 4 cm trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 88,4%. Trong khi đó thời gian bệnh nhân có triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 8 tháng, điều này cho thấy rằng: u màng não đã xuất hiện sớm nhưng phát triển âm thầm, đến khi bệnh nhân nhập viện thì kích thước u đã lớn.
So sánh đường kính của u màng não mỏm yên trước của nghiên cứu này với các tác giả khác đã công bố trước đây:
Tổng số ca 24 26 35 69 Qua bảng trên, phần lớn bệnh nhân u màng não mỏm yên trước nhập viện trong nghiên cứu này với kích thước u lớn hơn so với các tác giả khác.
4.3.3.2. Đặc điểm khối u trên phim cộng hưởng từ
U màng não trên cộng hưởng từ không dùng chất tương phản thường ít đặc hiệu, hầu hết u màng não thường đồng hoặc hơi giảm tín hiệu so với chất xám vỏ não trên T1W, trên T2W thường tăng nhẹ tín hiệu [77], [113].
Mối liên quan giữa tín hiệu cộng hưởng từ và mô học của u còn bàn cải. Nhiều tác giả cho rằng, trong phần lớn các trường hợp, tín hiệu trên T1W liên quan mạnh mẽ đến yếu tố mô học. Theo Osborn, trên 90% u dạng sợi và chuyển tiếp giảm đậm độ so với chất xám, trong khi ngược lại u dạng thượng mô đồng hoặc tăng sinh mạch thì tăng tín hiệu so với chất xám. Khe dịch não tủy thường hiện diện xung quanh u màng não, là ranh giới giữa u và mô não và chứng tỏ một u ngoài trục. Phù quanh u thường hiện diện trong 2/3 trường hợp và thường liên quan với cung cấp máu của màng mềm. Theo bảng 3.4 trang 69, 42/69 trường hợp (60,9%) đồng tín hiệu và còn lại 27/69 trường hợp (39,1%) giảm tín hiệu so với chất xám vỏ não trên T1W, tỷ lệ này cũng tương tự như các tác giả khác Osborn (trên 95%) và có cao hơn so với Zimmerman (90%) [77], [113].
Một số u màng não có tín hiệu không đồng nhất trên T2W thường do cấu trúc mạch máu của u, có nang, đóng vôi và do bản chất mô học của u. Các vùng có nang thì giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, còn các vùng đóng vôi thì là những nốt thô, giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W [77], [113]. Mối liên hệ giữa tín hiệu trên cộng hưởng từ và mô học của u màng não còn nhiều bàn cải, nhiều tác giả cho rằng tín hiệu trên T2W có liên quan đến kết quả mô học của u.Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trên hình ảnh T2W, có 52,2% đồng tín hiệu và 39,1% tăng tín hiệu so với chất xám vỏ não. Theo Suzuki, nếu giảm tín hiệu trên T2W thì mô u thường chắc và hay gặp ở u màng não dạng sợi, trong khi đó tín hiệu cao thì hầu hết gặp ở mô xốp và u màng não ở dạng tăng sinh mạch. Việc xác định mô u chắc hay xốp trên cộng hưởng từ, giúp phẫu thuật viên có thể dự trù lượng máu trước mổ, mô u xốp thường bị mất máu nhiều hơn [104].
Trong nghiên cứu này 92,8% u tăng tín hiệu đồng nhất sau khi bơm thuốc tương phản, tỷ lệ này cũng tương đương với Osborn (90%) và Zimmerman (92%) [77], [113].
Bao bọc động mạch cảnh trong và phù não quanh u trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 40,6% và 87% cũng không khác biệt so với Nakamura 44,5% và 85,2% [73]. Theo Al-Mefty, liên quan giữa u và động mạch cảnh là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp phẫu thuật và tiên lượng cuộc phẫu thuật. Những u màng não mỏm yên trước trong quá trình phát triển bao bọc động mạch cảnh trong, không có lớp màng nhện giữa u và mạch máu thì không thể bóc tách lấy toàn bộ u, dễ gây tổn thương mạch máu và để lại tỷ lệ di chứng và tử vong cao [24].
yên trước thành 3 nhóm 1/3 ngoài, 1/3 giữa và 1/3 trong, trong đó u màng não 1/3 trong cánh bé xương bướm là loại khó khăn nhất cho phẫu thuật [44]. Mặc dù việc phân loại này vẫn còn giá trị, việc đánh giá lại với sự phối hợp với hình ảnh cộng hưởng từ và đặc điểm u trên vi phẫu là điều cần thiết. Dựa vào đặc điểm trên hình ảnh cộng hưởng từ và mức độ xâm lấn của u vào xoang hang, Nakamura phân u màng não mỏm yên trước hay 1/3 trong cánh bé xương bướm thành hai nhóm: nhóm I (không xâm lấn vào xoang hang) và nhóm II (xâm lấn vào xoang hang). Cùng quan điểm với Nakamura, Russell và các cộng sự chia u màng não mỏm yên trước thành IA (có xâm lấn vào xoang hang) và IB (không xâm lấn vào xoang hang). Theo nhóm tác giả này, u màng não mỏm yên trước có xâm lấn xoang hang liên quan mật thiết đến việc phẫu thuật lấy toàn bộ u, tỷ lệ tử vong thương tật và tái phát cao [73], [93].
Năm 1980, Bonnal và cộng sự khi phẫu thuật u màng não 1/3 trong cánh bé xương bướm theo phân loại của Cushing, tác giả ghi nhận tỷ lệ thương tật tử vong và tái phát cao so với u màng não cánh bé xương bướm và củ yên. Nhận thấy sự khác nhau này, Brotchi chia u màng não cánh bé xương bướm thành 5 nhóm dựa vào hướng phát triển và xâm lấn của u, trong đó nhóm A là u màng não mỏm yên trước với khối u phát triển lên trên vào hố sọ giữa từ màng cứng mỏm yên trước, xoang hang và phần trong của cánh bé xương bướm [36]. Ojecman và cộng sự cũng đồng ý với sự phân loại này. Theo nhóm tác giả này, u màng não mỏm yên trước liên quan trực tiếp với
động mạch cảnh trong và các nhánh của nó, dây II và dải thị, phẫu thuật lấy toàn bộ u rất khó mặc dù với sự hỗ trợ của vi phẫu và hút siêu âm [33], [74].
Theo Al-Mefty, u màng não mỏm yên trước được biết đến rất sớm, được phân nhóm trong u màng não trên yên hoặc cánh bé xương bướm. Mức độ khó khăn để phẫu thuật lấy u, tỷ lệ tử vong thương tật và tái phát cao đứng thứ hai sau u màng não mặt dốc xương đá. Khi quan sát đặc điểm của u trong quá trình vi phẫu thuật, tác giả phân loại u màng não mỏm yên trước dựa trên sự hiện diện của lớp màng nhện giữa u và động mạch cảnh. Mặc dù u màng não mỏm yên trước có thể phát triển xâm lấn xoang hang, nhưng vẫn tồn tại u màng não xoang hang riêng biệt, xuất phát từ màng cứng trong xoang hang, biểu hiện lâm sàng với triệu chứng của xoang hang, vì thế loại trừ khỏi u màng não mỏm yên trước. Theo phân loại của Al-Mefty, u màng não mỏm yên trước nhóm I bao bọc động mạch cảnh và không có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và động mạch, việc cố gắng bóc tách lấy toàn bộ u là tăng tỷ lệ tử vong thương tật sau mổ, xạ phẫu dao Gamma là phương thức điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật đối với u nhóm này. U màng não mỏm yên trước nhóm II có thể bóc tách lấy toàn bộ u, tỷ lệ tử vong thương tật và tái phát thấp, u màng não mỏm yên trước nhóm III xuất phát từ mỏm yên trước phát triển vào lỗ và ống thị giác liên quan đến chức năng của thần kinh này. Ngày nay, phân loại của Al-Mefty được nhiều tác giả áp dụng phân loại trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước [25], [31].
4.4.2. Phân bố theo phân loại của Al-Mefty
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại của u màng não mỏm yên trước theo Al-Mefty dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ không và có thuốc thương phản, quan sát của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Sau đây là bảng phân bố so với các tác giả khác:
Bassiouni [30] 10 92 4 106
BV Chợ Rẫy 15 51 3 69
Tỷ lệ từng loại u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với Al-Mefty và Bassiouni không có sự khác biệt rõ rệt.
4.5. ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 4.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u 4.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u
U màng não mỏm yên trước liên quan mật thiết đến các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, là một thácn thức cho phẫu thuật viên thần kinh trong việc phẫu thuật lấy toàn bộ u, bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Ngày nay với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sự phát triển của ngành gây mê hồi sức cùng với kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu đã giúp cho phẫu thuật viên hoạch định và chọn lựa phương pháp phẫu thuật tốt nhất.
Với u màng não mỏm yên trước, nhiều đường mổ đã được lựa chọn. Trong nghiên cứu này 66/69 trường hợp (95,7%) được phẫu thuật qua đường
mổ trán thái dương. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi chọn đường mổ này với nhiều ưu điểm: tiếp cận được sang thương ở vị trí sâu nhưng vẫn phẫu tích dễ dàng, cho phép vào phẫu trường ở đường xuyên qua khe Sylvien, dưới trán và dưới thái dương, mở sọ một mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ, tiếp cận được sát dưới sàn sọ để giảm bớt vén não, cho phép khống chế được nguồn nuôi u, giảm thiểu sự mất máu.
Al-Mefty chia u màng não mỏm yên trước thành 3 loại, trong đó u màng não mỏm yên trước loại I không có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và mạch máu, việc bóc tách lấy toàn bộ u là điều khó khăn. Với 3/24 trường hợp nhóm I ở nghiên cứu của Al-Mefty, 2/3 trường hợp có kết quả xấu sau mổ. Theo phân loại của Al-Mefty, Bassiouni đã phẫu thuật 10/106 u màng não mỏm yên trước nhóm I, 6/10 trường hợp có kết quả xấu sau mổ. Qua nghiên cứu này, Bassiouni nhận thấy rằng việc cố gắng bóc tách khỏi mạch máu để lấy toàn bộ u ở nhóm này có thể gây tổn thương động mạch cảnh và các nhánh của nó hoặc co thắt mạch dẫn đến tử vong và thương tật sau phẫu thuật [22], [30].
Nakamura phân loại u màng não mỏm yên trước dựa trên sự xâm lấn xoang hang của u, trong đó 19/69 trường hợp có kết quả xấu sau mổ khi cố gắng bóc tách lấy toàn bộ u xâm lấn xoang hang. Vì vậy theo các tác giả này, để lại một phần u dính chặt vào mạch máu hoặc xâm lấn vào xoang hang giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và các biến chứng thần kinh nặng và điều trị xạ phẫu hỗ trợ là một lựa chọn phù hợp ở những bệnh nhân này [73].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15/69 trường hợp u thuộc nhóm I theo phân loại của Al-Mefty, 6 trường hợp có kết quả xấu sau phẫu thuật do cố gắng bóc tách u khỏi động mạch cảnh trong gây tổn thương động mạch cảnh trong trong quá trình phẫu thuật, 9/15 trường hợp để lại một phần u dính
Tobias, Nakamura và Bassiouni, 21 – 42% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước được thực hiện [24], [73], [105]. Tuy nhiên, cho đến ngày nay chưa có kết luận rõ ràng việc phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước làm giảm tỷ lệ tái phát u trong thời gian theo dõi lâu dài. Bên cạnh đó việc cắt bỏ mỏm yên trước trong hay ngoài màng cứng cũng có nguy cơ tiềm ẩn gây dò dịch não tủy sau mổ [32], [92]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/69 trường hợp (15,9%) u màng não mỏm yên trước có kèm theo dày xương và không có trường hợp nào phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước, có 3 trường hợp rò dịch não tủy dưới da sau mổ và 2 ca tái phát u trong thời gian theo dõi 49 tháng.
4.5.2. Mức độ lấy u
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57/69 trường hợp (82,6%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u, 12/69 trường hợp (17,4%) lấy gần toàn bộ u, để lại phần u dính chặt vào động mạch cảnh hoặc xoang hang. So sánh mức độ lấy u của nghiên cứu này với các tác giả khác:
Bảng 4.7: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác.
Tác giả Lấy toàn bộ u Lấy gần toàn bộ u Tổng số
Al-Mefty (1991) [23] 20 (83,3%) 4 (16,7%) 24
Nakamura (2006) [73] 46 (42,6%) 62 (57,4%) 108
Russell (2008) [94] 24 (68,6%) 11 (31,4%) 35
Bassiouni (2009) [30] 75 (70,8%) 31 (29,2%) 106
Nghiên cứu này (2013) 57 (82,6%) 12 (17,4%) 69
Qua bảng trên, tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Al-Mefty và cao hơn so với Nakamura, Russell và Bassiouni.
Theo Al-Mefty u màng não ở nhóm I bao bọc động mạch cảnh trong đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn bộ u ở nhóm này là không thể được, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động mạch cảnh trong và các nhánh của nó là điều không tránh khỏi, 3/3 trường hợp (100%) u màng não mỏm yên trước nhóm I của Al-Mefty phẫu thuật lấy gần toàn bộ u, nghiên cứu của Bassiouni cho thấy 10/106 trường hợp u màng não nhóm I có 9/10 trường hợp phẫu thuật lấy gần toàn bộ u [25], [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5/15 trường hợp (33,3%) u nhóm I, 49/51 trường hợp (96,1%) u màng não nhóm II và 3/3 trường hợp (100%) u màng não nhóm III được phẫu thuật lấy toàn bộ u.
4.5.3. Lƣợng máu truyền trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trƣớc
U màng não là u tân sinh xuất phát từ màng nhện với nhiều nguồn mạch máu nuôi dưỡng phong phú. U màng não mỏm yên trước được cung cấp máu từ động mạch cảnh trong thông qua động mạch màng não quặt ngược, các nhánh xoang hang từ thân bên dưới và từ động mạch cảnh ngoài thông qua động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ và các nhánh thái dương sâu [48], [107]. Với kỹ thuật mở sọ trán thái dương, mở màng cứng và đốt gốc bám của u ở cánh bé xương bướm, mỏm yên trước, cắt nguồn nuôi u từ động mạch cảnh ngoài, lúc này việc lấy u sẽ giảm lượng máu mất đáng kể. Kính vi phẫu giúp quan sát mạch máu rõ hơn, nên phải sử dụng ngay từ đầu khi bắt đầu lấy u để cầm máu dễ dàng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 16/69 trường hợp (23,2%) không truyền máu trong quá trình phẫu thuật,