Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở ViệtNam

Nghiên cứu Khoa học 2013 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .3 1.1/Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/ Bảo hiểm y tế .3 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 12 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT .12 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: 12 CHƯƠNG 2: 16 THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 16 2.1/ Một số nét trình hình thành phát triển BHYT thời gian qua: 16 2.1.1/ Giới thiệu khái quát 16 2.1.2/Giai đoạn hình thành sách, xây dựng máy thực sách( năm 1992 -T8/1998) 17 2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tượng, củng cố máy tổ chức 19 2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho đối tượng xã hội với hỗ trợ Nhà nước 21 Nghiên cứu Khoa học 2013 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 23 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: 23 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: 34 2.2.3/ Quản lí đầu tư quỹ BHYT: .40 2.3/ Những đánh giá thành tựu hạn chế công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: 41 2.3.1/ Những thành tựu đạt được: .41 2.3.2/ Những hạn chế tồn tại: 43 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA 49 3.1/ Quan điểm định hướng chung: 49 3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: 52 3.2.1/ Về mức đóng: .52 3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: 53 3.2.3/ Về quyền lợi người tham gia BHYT: 56 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: 57 3.2.5/ Về sách bảo toàn phát triển quỹ: .58 3.2.6/ Công tác quản lí chi: 59 KẾT LUẬN 62 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 Nghiên cứu Khoa học 2013 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảo hiểm y tế ( BHYT ) Bảo hiểm xã hội ( BHXH ) Khám chữa bệnh ( KCB ) Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP ) Nghiên cứu Khoa học 2013 DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .3 1.1/Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/ Bảo hiểm y tế .3 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 12 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT .12 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: 12 CHƯƠNG 2: 16 THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 16 2.1/ Một số nét trình hình thành phát triển BHYT thời gian qua: 16 2.1.1/ Giới thiệu khái quát 16 2.1.2/Giai đoạn hình thành sách, xây dựng máy thực sách( năm 1992 -T8/1998) 17 2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tượng, củng cố máy tổ chức 19 2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho đối tượng xã hội với hỗ trợ Nhà nước 21 Nghiên cứu Khoa học 2013 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 23 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: 23 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: 34 2.2.3/ Quản lí đầu tư quỹ BHYT: .40 2.3/ Những đánh giá thành tựu hạn chế công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: 41 2.3.1/ Những thành tựu đạt được: .41 2.3.2/ Những hạn chế tồn tại: 43 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA 49 3.1/ Quan điểm định hướng chung: 49 3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: 52 3.2.1/ Về mức đóng: .52 3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: 53 3.2.3/ Về quyền lợi người tham gia BHYT: 56 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: 57 3.2.5/ Về sách bảo toàn phát triển quỹ: .58 3.2.6/ Công tác quản lí chi: 59 KẾT LUẬN 62 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 Nghiên cứu khoa học 2013 LỜI MỞ ĐẦU Trong năm vừa qua với thay đổi nhanh chóng đất nước ta tất mặt kinh tế, trị, xã hội Đời sống người dân không ngừng cải thiện, mức sống đại phận người dân nước ta ngày nâng cao, điều có đóng góp không nhỏ hệ thống y tế nước ta nói chung bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực mục tiêu công xã hội bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, người lao động, người nghèo, người dân tộc thiếu số (DTTS) BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi ích hợp pháp họ không may phải điều trị bệnh viện Trong năm qua Đảng, Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng hệ thống BHYT, từ tạo sở pháp lí cần thiết cho phát triển ngành BHYT Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực sách BHYT nước ta, kết cho thấy số người tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 36,7 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số nước; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB) Như vậy, BHYT bước đầu có phát triển nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người lao động tuyến y tế sở Điều tạo công chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, hình thành phát triển hệ thống an sinh xã hội nước ta Nghiên cứu khoa học 2013 Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ưu việt việc thực sách BHYT, bộc lộ số hạn chế Đó doanh nghiệp tư nhân hộ cá thể trốn đóng BHYT cho người lao động nhiều Thống kê cho thấy, có khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tế, thiếu tính ổn định nên người thường xuyên ốm, mắc bệnh mạn tính tham gia Chính năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện bội chi 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp đôi so với năm 2006 Trong quỹ BHYT điều kiện quan trọng để BHYT thực chức năng, nhiệm vụ Vậy làm để quản lí tốt công tác thu – chi quỹ ? việc quản lí sử dụng quỹ BHYT để đạt hiệu cao nhất? Từ thực tế với kiến thức trang bị nhà trường, với giúp đỡ tận tình PGS.TS Nguyễn Thị Bất cán phòng Bảo hiểm y tế vụ tài chính- hành nghiệp, Bộ tài Em định chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT Việt Nam” làm đề tài chuyên đề thực tập tốt nghiệp Kết cấu chuyên đề thực tập tốt nghiệp, phần mở đầu, kết luận chuyên đề chia thành chương: Chương 1: Tổng quan quỹ BHYT quản lí quỹ BHYT Chương 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT Việt Nam Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT nước ta Nghiên cứu khoa học 2013 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1/Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/ Bảo hiểm y tế *Khái niệm bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả phần toàn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bào hiểm y tế họ ốm đau, bệnh tật Bảo hiểm y tế phạm trù kinh tế tất yếu xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng người tham gia bảo hiểm, sở y tế, mà yếu tố quan trọng việc thực chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài ổn định, phát triển đa dạng thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân * Mục tiêu chức BHYT: BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằmhuy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định Điều lệ cho người có thẻ BHYT ốm đau BHYT theo Điều lệ mang tính xã hội, không mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu khám chữa bệnh toàn dân tham gia Việc hình thành BHYT Việt Nam nhằm đáp ứng chức quan trọng sau: Nghiên cứu khoa học 2013 - Tạo nên nguồn tài bổ sung cho nguồn tài hệ thống y tế Nhà nước, với mức đóng phí huy động người lao động chủ sử dụng lao động Những đóng góp chi trả phần cho sở y tế Nhà nước Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT sử dụng với nguồn ngân sách phân bổ từ trung ương đến địa phương cho sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT - Chức thứ hai giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT ốm đau, trường hợp bệnh nặng sử dụng dịch vụ y tế có chất lượng cao BHYT thực việc giảm bớt gánh nặng tài cách cho phép cá nhân gia đình đóng góp khoản tiền để giảm bớt thiệt hại tài ốm đau, bệnh nặng - Chức cuối BHYT góp phần thực công chăm sóc sức khoẻ tái phân phối thu nhập Với số lượng lớn số người tham gia đóng góp, người tham gia BHYT hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều đảm bảo công việc thu phí tầng lớp khác xã hội Ví dụ việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ phần trăm thu nhập tạo nên hỗ trợ bù trừ người nghèo người giàu Ở có hỗ trợ người có rủi ro cao, thu nhập thấp người rủi ro thấp, thu nhập cao * Nguyên tắc bảo hiểm y tế: - Chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả đóng góp hỗ trợ người khó khăn Bằng việc quy định loại đối tượng đóng BHYT BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc góp phần huy động số lượng lớn người dân xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT Những đối tượng có thu nhập ổn định tương đối cao phải tham gia BHYT bắt buộc để từ đóng góp phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt Nghiên cứu khoa học 2013 nguồn chi trả quỹ BHYT cho người tham gia KCB Những người thường xuyên đau ốm, khả tham gia BHYT tự nguyện chia sẻ bớt khó khăn việc KCB Chính nhờ đăc điểm mà BHYT góp phần mang lại công xã hội việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe người dân phủ rộng toàn thể cộng đồng - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả Một mục tiêu lớn Đảng Nhà nước ta đảm bảo người dân hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bản, KCB có ốm đau Chính mà việc thực BHYT thành lập quỹ BHYT việc cần thiết, bên cạnh hỗ trợ từ phía Nhà nước công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân người dân phải có trách nhiệm đóng góp phần từ thu nhập khoản khác thân để chung sức Nhà nước chi trả cho khoản chi phí KCB cho thân họ Điều góp phần giảm bớt gánh nặng Nhà nước mà đảm bảo quyền lợi người tham gia KCB - Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng tiền lương tối thiểu Tùy theo đối tượng, mức thu nhập họ, hoàn cảnh cụ thể mà Nhà nước quy định mức đóng BHYT Theo quy định mức đóng BHYT 3% mức thu nhập kể Việc quy định góp phần minh bạch khoản thu nhập mà người tham gia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ phải thực muốn tham gia BHYT, đồng thời giúp quan Nhà nước có cụ thể, xác, phân chia rõ ràng loại đối tượng người dân, loại phải đóng mức phí dựa mức thu nhập Nghiên cứu khoa học 2013 49 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA 3.1/ Quan điểm định hướng chung: Trong suốt 15 năm thực BHYT khẳng định tính đắn sách xã hội Đảng, Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi đất nước BHYT góp phần đảm bảo công KCB; người lao động, người sử dụng lao động ngày nhận thức đầy đủ cần thiết BHYT trách nhiệm cộng đồng xã hội Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, sức, đối tượng sách xã hội phận người nghèo yên tâm ốm đau có chỗ dựa tin cậy BHYT Bảo hiểm y tế mang tính chất xã hội, không mang tính lợi nhuận phải dựa sở đảm bảo y tế mặt thu chi quỹ Để hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT khôi phục quỹ BHYT bị vỡ có biện pháp bảo hiểm y tế toàn dân thực cân đối thu chi Vì vậy, điều quan trọng bảo hiểm y tế tự nguyện phải lấy số đông tham gia (hạn chế tối đa tình trạng có người ốm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện) Bên cạnh đó, tránh lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế; hạn chế tình trạng kê đơn, chẩn đoán cận lâm sàng, chi theo dịch vụ mà thay vào chi theo khoán quỹ, định suất tốt Còn có nhiều cách để quản lý quĩ tốt Chẳng hạn cần chuẩn hóa xét nghiệm, để tình trạng huyện xét nghiệm, lên tỉnh lại xét nghiệm lên trung ương làm thêm loạt xét nghiệm tương tự Nghiên cứu khoa học 2013 50 Tiến tới BHYT toàn dân vừa mục tiêu hoạt động BHXH vừa biện pháp tài tích cực, góp phần thực công hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đảm bảo cho thành viên xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, vị trí địa lí, tuổi tác, giới tính… bảo vệ sức khỏe, KCB mạng lưới BHYT quốc gia Điều có nghĩa thành viên xã hội bình đẳng nghĩa vụ tham gia đóng góp vào hệ thống BHYT quốc gia có quyền lợi bình đẳng KCB theo chế độ phúc lợi quy định thống hệ thống BHYT Tuy nhiên, việc tiến tới BHYT toàn dân phải dựa tảng kinh tế, trị, xã hội tổng thể Nhà nước, vừa chịu tác động yếu tố sức khỏe điều kiện kinh tế khả tham gia BHYT nhóm dân cư xã hội, mặt khác lại chịu tác động mạnh mẽ hoạt động điều tiết vĩ mô quốc gia thời kì định như: khả đầu tư phát triển ngành y tế từ xây dựng sở vật chất kĩ thuật bệnh viện, sở sản xuất thuốc đến công tác đầu tư nghiên cứu khoa học, y học Do để thực tiến tới BHYT toàn dân cần phải xây dựng mô hình, lộ trình đề giải pháp thích hợp để bước đưa dần phận phận dân cư vào mạng lười BHYT quốc gia đảm bảo cho hoạt động vững mạng lười BHYT cần thiết Mô hình BHYT toàn dân nước ta: Hệ thống BHYT nhằm cung cấp dịch vụ y tế, thuôc men cho người tham gia BHYT Nhà nước đầu tư quản lí Xây dựng chế độ BHYT bản: chế độ BHYT khung nhằm đảm bảo cho người tham gia BHYT mắc bệnh KCB phương pháp phương tiện y tế cần Nghiên cứu khoa học 2013 51 thiết, giúp người bệnh sớm trở lại trạng thái ban đầu Tiến hành đồng thời hai hệ thống BHYT BHYT bắt buộc tự nguyện, hệ thống BHYT tổ chức thống từ trung ương đến địa phương ngành BHXH quản lí Lộ trình thực BHYT toàn dân tiến hành sau: - Phân chia nhóm đối tượng hình thức tham gia BHYT tương ứng Nhóm đối tượng bao gồm: người thuộc diện sách xã hội trẻ em tuổi, người nghèo, người có công với cách mạng, thân nhân ngũ, nạn nhân chất độc mầu da cam đối tượng Nhà nước cấp phát kinh phí để tham gia BHYT Nhóm đối tượng 2: người độ tuổi lao động bao gồm người lao động có quan hệ lao động người lao động quan hệ lao đông Nhóm đối tượng 3: người chưa đến tuổi lao động, người đến tuổi lao động học người hết tuổi lao động Các giải pháp để tiến tới thực BHYT toàn dân: - Các giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho đối tượng - Mở rộng khả cung ứng dịch vụ y tế, thuốc men, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT - Ban hàng pháp luật BHYT tăng cường lãnh đạo cấp, ngành việc triển khai thực BHYT toàn dân - Hoàn thiện tổ chức, nâng cao vai trò, trách nhiệm ngành BHXH Việt Nam tiến trình thực BHYT toàn dân Nghiên cứu khoa học 2013 52 3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: 3.2.1/ Về mức đóng: Với dự kiến điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng toàn diện làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải toán tăng lên tương ứng Với mức đóng BHYT 3% mức tiền lương, tiền công mức tiền lương tối thiểu, tỉ lệ thấp nhiều so với nhu cầu chi trả chi phí KCB BHYT, thời gian tới, ảnh hưởng tình hình gia tăng giá nước làm cho giá viện phí điều chỉnh tăng, giá thuốc, giá vật tư y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT đủ khả toán Hơn so với nước khác khu vực, thu nhập đầu người thấp hơn, tỷ lệ đóng BHYT thấp Vì cần xây dựng mức đóng góp sở tính toán khả cân đối quỹ, có tính ổn định từ năm đến năm.Mức phí BHYT cần xác định bảo đảm đáp ứng chi phí nhu cầu chăm sóc sức khỏe bản, nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị có cân nhắc đến mức đóng, mức sử dụng dịch nhóm khả ngân sách Nhà nước để đóng cho nhóm thuộc diện sách xã hội.Đây nguyên tắc cần quy định dự án luật Theo tính toán sơ để đảm bảo chi phí KCB thời gian tới mức đóng BHYT phải 8% mức tiền lương, tiền công mức tiền lương tối thiểu Do cần xây dựng mức đóng BHYT tăng dần cho phù hợp với phát triển kinh tế nước ta, trước mắt nên đề nghị mức đóng BHYT tăng tương ứng với mức tăng viện phí Bên cạnh cần quy định mức trần tối đa để đóng BHYT mức lương cao hệ thống thang lương, bảng lương Nhà nước Có đảm bảo công người tham gia Nghiên cứu khoa học 2013 53 BHYT Muốn cần phải có giải pháp cụ thể, cần xem xét lựa chọn giải pháp để lựa chọn phương án tối ưu cho việc thực hiện: - Phương án 1: quy định cụ thể mức đóng cho nhóm đối tượng tính theo tỉ lệ % tiền lương, tiền công, tiền phụ cấp tiền lương tối thiểu chung - Phương án 2: quy định nguyên tắc xác định mức đóng, không quy định tỷ lệ/ mức đóng cụ thể giao cho Chính phủ quy định cụ thể Thêm vào để đảm bảo công bằng, Nhà nước cần có sách hỗ trợ ngân sách để đóng BHYT cho người tham gia BHYT thuộc khu vực lao động tự do, trước hết đối tượng cận nghèo, nông dân 3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT dựa nguyên tắc lấy số đông bù số san sẻ rủi ro toàn cộng đồng Đây không giải pháp có ý nghĩa mặt kinh tế nhằm tăng cường nguồn thu cho ngành y tế mà có ý nghĩa mặt xã hội đảm bảo công toàn dân, đảm bảo người dân hưởng quyền lợi mà quỹ BHYT đem lại, có hội tiếp cận với tiến y học, dịch vụ y tế mà chẳng may ốm đau, bệnh tật người dân nghèo đủ điều kiện trang trải chi phí ốm đau.Chương trình BHYT chương trình bắt buộc, mở rộng khắp nước, nên mở rộng đối tượng hưởng lợi người ăn theo thân nhân ( bố , mẹ, vợ, con) không độ tuổi lao động, khả lao động người làm công ăn lương.Thực BHYT trẻ em tuổi học sinh, sinh viên Mở rộng hỗ trợ Nhà nước để thực BHYT cho nhóm đối Nghiên cứu khoa học 2013 54 tượng cận nghèo, nông dân Để đảm bảo tham gia nhóm đối tượng cần thực đồng thời giải pháp cụ thể cho đối tượng: - Đối với khu vực lao động quy Nhà nước: cần có giải pháp để đảm bảo tham gia chủ sử dụng lao động; có thiết chế đủ mạnh đảm bảo tính tuân thủ doanh nghiệp, doanh nghiệp quốc doanh; tổ chức hệ thống tra, kiểm tra đủ thẩm quyền lực để giám sát thực sách BHYT.Những nội dung cần quy định dự án luật BHYT để tạo thiết chế mạnh thực BHYT khu vực lao động Nhà nước - Từng bước chuyển đổi việc Nhà nước cấp kinh phí chi thường xuyên cho sở KCB sang cấp trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ thông qua hình thức hỗ trợ mức đóng BHYT - Cần có quy định khống chế lực chọn bất lợi chương trình BHYT tự nguyện, đảm bảo chia sẻ cộng đồng - Tiếp tục thực BHYT bắt buộc người lao động có quan hệ lao động doanh nghiệp - Thực BHYT bắt buộc học sinh học nghề, sinh viên trường trung cấp, cao đẳng, đại học - Thực BHYT bắt buộc người ăn theo gia đình người tham gia BHYT bắt buộc - Tiếp tục thực KCB cho người nghèo theo hướng tham gia BHYT, thực BHYT cho trẻ em tuổi - Tiếp tục thực BHYT cho thân nhân sĩ quan ngũ, cho người hưu, người có công với cách mạng - Tiếp tục triển khai BHYT tự nguyện Nghiên cứu khoa học 2013 55 Tuy nhiên phải cần nhìn nhận việc thực BHYT thực đồng loạt nhóm đối tượng mà trước hết phải phân loại nhóm đối tượng xác định thứ tự bao phủ nhóm đối tượng tham gia BHYT - Trước tiên việc phân loại nhóm đối tượng: để phân loại nhóm đối tượng hợp lí, để đảm bảo cho việc thực đạt hiệu cao việc phân loại phải dựa tiêu chí sau: + Các tổ chức nghề nghiệp: hội nông dân, hội phụ nữ, tổ chức đoàn thể khác… + Theo đơn vị hành chính: việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT phải thực theo đơn vị hành xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh + Theo hình thức nghề nghiệp : theo đối tượng phân loại thành làm việc quốc doanh quốc doanh, làm việc có tổ chức làm nghề tự do… + Độ tuổi : đối tượng phân thành học sinh, sinh viên, độ tuổi lao động, độ tuổi lao động - Thứ cần phải xác định thứ tự nhóm đối tượng cần bao phủ: phải xác định xem đối tượng cần bao phủ trước, đối tượng bao phủ sau nhằm phù hợp với chủ trương sách BHYT cần phải thực theo thời kì + Khả tham gia nhóm + khả tổ chức, thực quan BHXH + Chính sách ưu tiên Nhà nước nhóm đối tượng Nghiên cứu khoa học 2013 56 Hiện nay, đối tượng BHYT bắt buộc, đối tượng BHYT tự nguyện, BHXH Việt Nam triển khai tới đối tượng học sinh, sinh viên hội nông dân, hội phụ nữ Tuy nhiên số đạt có nhiều hạn chế, số lượng người tham gia BHYT chưa thực nhiều Sở dĩ phần khả tài họ,một phần thiếu hiểu biết họ, vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa chưa hiểu biết hết ý nghĩa BHYT Do cần phải có biện pháp tuyên truyền, giáo dục, mở lớp tập huấn họ hiểu rõ chất, ý nghĩa BHYT quyền lợi mà thân họ hưởng tham gia BHYT, từ họ tích cực tham gia 3.2.3/ Về quyền lợi người tham gia BHYT: Cần có quy định rỏ ràng gói quyền BHYT văn luật luật Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm nhu cầu chăm sóc sức khỏe lĩnh vực phòng bệnh ( khám, phát điều trị sớm bệnh ), chữa bệnh, phục hồi chức sau điều trị phù hợp với khả đóng góp tài người tham gia BHYT Cần có quy định pháp lý việc cập nhập danh mục thuốc, danh mục kĩ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT sủ dụng cách hợp lí tiến chẩn đoán, điều trị Cần hoàn thiện quy định pháp lí bảo đảm chế cho người tham gia BHYT có hội tiếp cận với dịch vụ y tế tuyến y tế sở ( đặc biệt khu vực nông thôn, miền núi) Tiếp tục hoàn thiện văn pháp lí để toán chi phí số dịch vụ kĩ thuật cao phù hợp với khả tài quỹ BHYT Cần nghiên cứu vấn đề chi trả chi phí khám, chữa bệnh người tham gia BHYT, bao gồm: mức độ chi trả, hình thức đối tượng chi trả… Nghiên cứu khoa học 2013 57 sở mối liên quan mức đóng, phạm vi quyền lợi phương thức toán áp dụng tác động chi trả đến người bệnh quỹ BHYT 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: - Tăng quyền lực cho quan BHYT: cần giao cho tổ chức thực BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám sát việc thu đóng BHYT tuân thủ pháp luật BHYT - Tăng cường phân cấp: luật BHYT cần xác định mô hình tổ chức BHYT phù hợp với hoàn cảnh địa lí, kinh tế xã hội nước ta Đặc điểm nước ta nước đông dân, kinh tế phát triển, hệ thống y tế có bước chuyển đổi yếu tố quan trọng cần tính tới việc xác định mô hình tổ chức thực sách BHYT Với khác biệt lớn tỉnh thành phố kinh tế xã hội, giai đoạn một- hai thập kỉ tới mô hình BHYT đa quỹ đơn quỹ phải có phân cấp mạnh cho địa phương phù hợp với chế phân cấp mạnh mẽ quản lí ngân sách Nhà nước, quản lí hệ thống cung ứng dịch vụ, phòng bệnh, chữa bệnh vừa tạo chủ động tích cực địa phương việc tổ chức thực sách BHYT, đặc biệt phát triển BHYT tự nguyện - Để đáp ứng tốt cho mục tiêu BHYT toàn dân, cần nâng cao lực chuyên môn hệ thống BHYT cách thực chuyên nghiệp, chuyện môn hóa hoạt động BHYT - Về quản lí quỹ BHYT, nước thực BHYT giới thực mô hình quỹ BHYT độc lập với quỹ BHXH có khác biệt tính chất quỹ hưu trí quỹ dài hạn quỹ BHYT quỹ ngắn hạn, nội dung chi BHYT biến động có tính chất đặc thù cao Kinh nghiệm quốc tế cho thấy quốc gia thực thành công sách BHYT dựa Nghiên cứu khoa học 2013 58 tổ chức quản lí chuyên nghiệp áp dụng mô hình quản lí phân cấp phù hợp Vì vấn đề tổ chức hệ thống, vấn đề quản lí quỹ cần phải xem xét thấu đáo quy định rõ ràng luật BHYT 3.2.5/ Về sách bảo toàn phát triển quỹ: BHYT ngành vừa mang chất xã hội, vừa mang chất kinh tế Hoạt động BHYT không lợi nhuận, mục đích mang lại sống tốt đẹp cho toàn xã hội Nhưng để thực mục tiêu tốt đẹp BHYT phải giải toán kinh tế Trong năm vừa qua tình trạng vỡ quỹ BHYT chủ đề nóng hổi bàn luận nhà chuyên môn, người tham gia BHYT toàn xã hội, để tháo gỡ khó khăn mà quỹ BHYT gặp phải có biện pháp làm cho quỹ ngày thặng dư nữa, để từ có thêm điều kiện để chi trả thêm cho người có thẻ BHYT nâng cao chất lượng KCB ngành bảo hiểm phải tiến hành hoạt động đầu tư nhằm tăng trưởng quỹ Đó việc sử dụng quỹ để thực hoạt động đầu tư kinh tế đầu tư vào thị trường chứng khoán, đem gửi vào ngân hàng, tham gia góp vốn công ty, cho vay…muốn thực điều cần phải có mở rộng hành lang Nhà nước, tạo thêm điều kiện pháp lí cần thiết để ngành bảo hiểm có điều kiện tham gia hoạt động đầu tư Nếu thực điều không đem lại hiệu hoạt động cho ngành bảo hiểm mà giúp giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Tuy nhiên, qua trình đầu tư, tăng trưởng quỹ cần phải có biện pháp hạn chế đến mức thấp rủi ro mà hoạt động đầu tư đem lai, để không làm ảnh hưởng đến số vốn ban đầu của, đồng thời cần có sách đầu tư thực hiệu để đem lại mức lợi nhuận cao đồng vốn bỏ Nghiên cứu khoa học 2013 59 3.2.6/ Công tác quản lí chi: * Quản lí việc cung ứng, sử dụng giá thuốc BHYT Trong tổng số chi BHYT việc chi cho sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ lớn ( khoảng gần 70%) Do mà việc quản lí tốt công tác cung ứng, sử dụng giá thuốc cách hợp lí góp phần làm giảm mức chi tiêu quỹ BHYT cách đáng kể Xây dựng danh mục thuốc: Danh mục thuốc BHYT sử dụng thống toàn quốc, sở để quan BHYT toán chi phí thuốc cho người bệnh BHYT, loại thuốc, biệt dược danh mục thuốc theo quy định quan BHYT chấp nhận toán với mức tương ứng với giá thuốc mang tên gốc có hoạt chất tương tự có danh mục, phần chệnh lệch bệnh nhân phải tự trả Phương thức quản lí giá thuốc: Phương thức đưa quản lí giá thuốc thông qua quản lí danh mục thuốc nguồn cung ứng thuốc BHYT chấp nhận toán giá thuốc theo giá bán buôn vào mặt gía thị trường Đối với thuốc, biệt dược danh mục BHYT, quan BHYT xem xét toán với giá tương đương thuốc có tên hiệu GENERIC, người bệnh phải tự trả phần chênh lệch giá Trong thời gian tới, quan BHYT se đưa vào danh mục thuốc BHYT giá tham khảo loại thuốc chấp nhận toán tỉ lệ phần trăm chênh lệch giá thuốc định( 3% - 5%) so với giá gốc Nghiên cứu khoa học 2013 60 * Giải pháp mở rộng loại hình BHYT Hiện nước ta áp dụng hai loại hình BHYT BHYT bắt buộc tự nguyện Cả loại áp dụng mức chi trả khác nhau, mức quyền lợi nhóm đối tượng ( gọi chung mức quyền lợi bản) BHXH quản lí thực Tuy nhiên phát triển kinh tế xã hội làm xuất tầng lớp dân cư khác nhau, bao gồm người giàu người nghèo Những người nghèo thị lòng với quyền lợi phù hợp với mức phí mà họ đóng Trong người giàu lại có nhu cầu cao hơn, họ muốn KCB với chất lượng tốt hơn, hưởng phương thức chữa bệnh tốt với phương tiện đại hơn, việc KCB thuận tiện, nhanh chóng hơn… tất nhiên họ sẵn sàng chi trả mức phí cao để hưởng điều Việc mở thêm loại hình BHYT hoàn toàn phù hợp giai đoạn nay, mà đời sống người dân ngày nâng cao, nhu cầu KCB loại hình BHYT mở rộng ngày lớn Khi thực chi trả cho nhóm đối tượng ngành BHYT phải tăng chi phí so với mức phí thu thi chắn thấp Điều góp phần làm tăng mức hiệu chi tiêu cho quỹ BHYT Để tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này, đòi hỏi người tham gia phải có mức thu nhập cao họ phải nộp mức phí cao so với quyền lợi Khi tham gia họ hưởng quyền lợi mở rộng họ lựa chọn sở KCB đăng kí với quan BHXH, định bác sĩ khám cho minh… Nghiên cứu khoa học 2013 61 Để thực điều đỏi hỏi phải có tham gia Nhà nước, phải cụ thể hóa văn pháp luật việc thực quan BHXH tư nhân thực *Giải pháp hoàn thiện phương thức toán BHYT Đối với sở KCB tuyến dưới, nơi đăng kí KCB ban đầu cho người tham gia BHYT: áp dụng toán theo định suất ( trừ số trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nặng đòi hỏi có chi phí cao) Đối với sở KCB tuyến bệnh viện chuyên kho: áp dụng toán theo nhóm chuẩn đoán, áp dụng theo phí dịch vụ có trần Tuy nhiên, trần phải quan chuyên trách y tế bệnh viện, phối hợp với ban vật giá quan BHXH xem xét, đánh giá theo tiêu chuẩn định mức định Với phương thức toán này, mặt đảm bảo quan BHXH quản lí cân đối quỹ cách chủ động, kích sở KCB nâng cao hiệu công tác KCB sử dụng tiết kiệm nguồn tài giành cho y tế Tuy nhiên, việc áp dụng toán theo chẩn đoán đòi hỏi trình độ quản lí quỹ mức cao Nghiên cứu khoa học 2013 62 KẾT LUẬN Con người nguồn tài nguyên quý giá xã hội, người định phát triển toàn xã hội Trong sức khoẻ vốn quý người toàn xã hội Việc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân nhu cầu thiết yếu người dân cộng đồng Thực công tác chăm sóc bảo vệ nhân dân cần thiết phù hợp với xu thời đại Chính mà từ đời hệ thống BHYT nói chung quỹ BHYT nói riêng nhận hưởng ứng nhiệt tình đánh giá cao toàn xã hội Và thực tế năm vừa qua chứng minh tính đắn Với việc nghiên cứu vấn đề “hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT Việt Nam“, em làm rõ trình hình thành, phảt triển thực trạng quỹ BHYT thời gian qua Từ phân tích, đánh giá nhân tố ảnh hưởng đến trình thực quản lí quỹ BHYT cho thấy kết đạt được, vấn đề tồn công tác quản lí việc thu - chi, sử dụng chi tiêu quỹ BHYT Những nguyên nhân chủ quan khách quan dẫn đến tình trạng hạn chế trên, từ gây cân đối quỹ Để từ mạnh dạn đưa số giải pháp kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện công tác quản lí quỹ thời gian tới, giảm thiểu việc bội chi quỹ BHYT nay, đồng thời nâng cao hiệu sử dụng quỹ Do thời gian có hạn trình độ hiểu biết hạn chế nên trình thực chuyên đề không tránh khỏi sai sót Em mong nhận đóng góp cô giáo cán phòng BHYT để em hoàn thiện chuyên đề tốt Em xin chân thành cảm ơn! Nghiên cứu khoa học 2013 63 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu hội nghị tổng kết 15 năm thực sách BHYT 2.Trang web Bộ tài Trang web Bộ y tế Một số trang web tìm kiếm từ google.com.vn Các luận văn tham khảo thư viện trường ĐHKTQD [...]... như trên sau hơn 2 năm thực hiện số đối tượng tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng, cả bắt buộc và tự nguyện 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: * Quản lí phí BHYT - Xây dựng mức phí BHYT Việc quản lí thu của BHYT bao gồm việc quản lí để đối tượng tham gia mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT Để công tác thu thực sự đạt hiệu quả thì cần phải có một kế hoạch... dụng quỹ Nghiên cứu khoa học 2013 12 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh được tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lượng sống cho toàn xã hội Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng cao hiệu quả của quỹ BHYT. .. mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lí một cách tập trung, thống nhất, công tác thu – chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác thu và quản lí chi của quỹ BHYT * Về đối tượng tham gia BHYT: - Bảo hiểm y tế bắt buộc: Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm những đối tượng sau đây: Nghiên cứu khoa học 2013 7 + Cán bộ công chức và... Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo được đủ nguồn lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những người thụ hưởng 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: * Quản lí nguồn hình thành quỹ: Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, ngân sách Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc... BHYT: trong giai đoạn này hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của thông tư 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT thuộc Bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc sở Y tế Quỹ BHYT được quản lí theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau( theo mô hình đa quỹ) .Cơ quản BHYT ở trung ương có trách nhiệm quản. .. có tác động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng ảnh hưởng đến việc bảo toàn và tăng trưởng vốn quỹ BHYT Khoản tiền thu do việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chưa được thực hiện, hiện tượng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cường năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tượng bắt buộc *Sử dụng quỹ BHYT Quỹ. .. một cách có hiệu quả * Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ: Một điều cần chú ý trong công tác đầu tư nhằm góp phần tăng nguồn thu cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tư vào những lĩnh vực nào là đúng đắn và đầu tư vào thời gian nào là phù hợp Điều này là rất cần thiết vì quỹ BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chi trả KCB bệnh cho người tham gia BHYT, chính vì vậy mà... thuật cao có chi phí lớn - Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3 mức đóng của BHYT bắt buộc nhưng được hưởng quyền lợi như BHYT bắt buộc Đối tượng BHYT học sinh, sinh viên được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường và được hưởng trợ cấp mai táng khi tư vong 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác,... *Sử dụng quỹ BHYT Quỹ BHYT được sử dụng để: -Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Chi phí quản lí - Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT - Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn - Chi dự phòng hạn chế tổn thất Như vậy các khoản chi là rất lớn, cho nên để cho quỹ BHYT được cân đối thì ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi tiêu của quỹ cũng phải được tiến... nghèo, người có công với cách mạng) như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT Nghiên cứu khoa học 2013 21 Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức hệ thống: từ 1/3/2003 hệ thống BHYT được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/QĐ-TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ.Với sự sát nhập này quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần của quỹ BHXH được quản lí tập trung, ... quan quỹ BHYT quản lí quỹ BHYT Chương 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT Việt Nam Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT nước ta Nghiên cứu khoa học 2013 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ... 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 12 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT .12 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: 12 CHƯƠNG 2: 16 THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM... học 2013 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 23 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: 23 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: 34 2.2.3/ Quản lí đầu tư quỹ BHYT: .40 2.3/ Những