Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở ViệtNam

Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóngvai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3

DANH MỤC BẢNG BIỂU 4

LỜI MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: 3

TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế 3

1.1.1/ Bảo hiểm y tế 3

1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế 8

1.2/ Quản lí quỹ BHYT 12

1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT 12

1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: 12

CHƯƠNG 2: 16

THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 16 2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong thời gian qua: 16

2.1.1/ Giới thiệu khái quát 16

2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách( năm 1992 -T8/1998) 17

2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức 19

2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước 21

2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 23

2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: 23

2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: 34

2.2.3/ Quản lí đầu tư quỹ BHYT: 40

2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: 41

2.3.1/ Những thành tựu đạt được: 41

2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại: 43

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA 49

3.1/ Quan điểm và định hướng chung: 49

3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: 52

3.2.1/ Về mức đóng: 52

3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: 53

3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT: 56

3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: 57

3.2.5/ Về chính sách bảo toàn và phát triển quỹ: 58

3.2.6/ Công tác quản lí chi: 59

KẾT LUẬN 62

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bảo hiểm y tế ( BHYT )

Bảo hiểm xã hội ( BHXH )

Khám chữa bệnh ( KCB )

Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP )

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3

DANH MỤC BẢNG BIỂU 4

LỜI MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: 3

TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế 3

1.1.1/ Bảo hiểm y tế 3

1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế 8

1.2/ Quản lí quỹ BHYT 12

1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT 12

1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: 12

CHƯƠNG 2: 16

THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 16 2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong thời gian qua: 16

2.1.1/ Giới thiệu khái quát 16

2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách( năm 1992 -T8/1998) 17

2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức 19

2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước 21

2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 23

2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: 23

2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: 34

2.2.3/ Quản lí đầu tư quỹ BHYT: 40

2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: 41

2.3.1/ Những thành tựu đạt được: 41

2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại: 43

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA 49

3.1/ Quan điểm và định hướng chung: 49

3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: 52

3.2.1/ Về mức đóng: 52

3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: 53

3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT: 56

3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: 57

3.2.5/ Về chính sách bảo toàn và phát triển quỹ: 58

3.2.6/ Công tác quản lí chi: 59

KẾT LUẬN 62

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

LỜI MỞ ĐẦU

Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước

ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội Đời sống của người dân khôngngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngàycàng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tếnước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Bảo hiểm y tế là mộtchính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hìnhbảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồngsâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, đối với người laođộng, người nghèo, người dân tộc thiếu số (DTTS) BHYT còn liên quan trựctiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tạibệnh viện Trong những năm qua Đảng, Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổinhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lícần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT

Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực hiện chính sách BHYT ở nước ta,kết quả cho thấy số người tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 là 36,7 triệungười đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nước; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhànước dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB) Như vậy, BHYT đã bướcđầu có sự phát triển và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người laođộng tại tuyến y tế cơ sở Điều đó cũng tạo sự công bằng trong chăm sóc, bảo

vệ sức khỏe nhân dân, hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nước

ta

Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ưu việt của việc thực hiện chínhsách BHYT, cũng đã bộc lộ một số hạn chế Đó là các doanh nghiệp tư nhân

và hộ cá thể trốn đóng BHYT cho người lao động khá nhiều Thống kê chothấy, mới có khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYTthuộc khối doanh nghiệp có tham gia; chính sách BHYT tự nguyện chưa sátvới thực tế, thiếu tính ổn định nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắcbệnh mạn tính mới tham gia Chính vì vậy năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện đãbội chi hơn 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấpđôi so với năm 2006 Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng

để BHYT có thể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình Vậy làmnhư nào để có thể quản lí tốt hơn công tác thu – chi của quỹ ? việc quản lí sửdụng quỹ BHYT như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất?

Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhàtrường, với sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Nguyễn Thị Bất và các cán bộ tạiphòng Bảo hiểm y tế vụ tài chính- hành chính sự nghiệp, Bộ tài chính Em đã

quyết định chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam” làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.

Kết cấu của chuyên đề thực tập tốt nghiệp, ngoài phần mở đầu, kết luậnthì chuyên đề được chia thành 3 chương:

Chương 1: Tổng quan về quỹ BHYT và quản lí quỹ BHYT

Chương 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nước ta

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế

1.1.1/ Bảo hiểm y tế

*Khái niệm bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chămsóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh,chữa bệnh cho người tham gia bào hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật

Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóngvai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y

tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoácông tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng cácthành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân

* Mục tiêu và chức năng của BHYT:

BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,nhằmhuy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các

tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định củaĐiều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau

BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận,hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dântham gia

Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm những đáp ứng các chức năngquan trọng sau:

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tếNhà nước, với mức đóng phí được huy động giữa người lao động và chủ sửdụng lao động Những đóng góp này sẽ được chi trả một phần cho các cơ sở y

tế Nhà nước Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT được sử dụng cùng vớinguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương cho các cơ

sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

- Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho người tham giaBHYT khi ốm đau, trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y

tế có chất lượng cao BHYT thực hiện được việc giảm bớt gánh nặng về tàichính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền đểgiảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng

- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trongchăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập Với một số lượng lớn số ngườitham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa.Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa nhữngtầng lớp khác nhau trong xã hội Ví dụ như việc xây dựng mức phí theo tỉ lệphần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa người nghèo và người giàu

Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp vàngười rủi ro thấp, thu nhập cao

* Nguyên tắc bảo hiểm y tế:

- Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy

số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đónggóp hỗ trợ người khó khăn Bằng việc quy định 2 loại đối tượng đóng BHYT

là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã góp phần huy động được một sốlượng lớn người dân trong xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT.Những đối tượng nào có thu nhập ổn định và tương đối cao thì phải tham giaBHYT bắt buộc để từ đó đóng góp một phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt

nguồn chi trả của quỹ BHYT cho những người tham gia KCB Những ngườithường xuyên đau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tựnguyện thì sẽ được chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB Chính nhờđăc điểm này mà BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hộitrong việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe người dân được phủrộng ra toàn thể cộng đồng.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người tham gia bảohiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cùng chi trả Một trong những mục tiêu lớnnhất của Đảng và Nhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều đượchưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau.Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rấtcần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tácchăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệmđóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bảnthân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phíKCB cho chính bản thân họ Điều này không những góp phần giảm bớt gánhnặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham giaKCB

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiềnlương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lươngtối thiểu Tùy theo từng đối tượng, từng mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh

cụ thể mà Nhà nước sẽ quy định mức đóng BHYT như thế nào Theo quyđịnh hiện nay thì mức đóng của BHYT là 3% trên các mức thu nhập kể trên.Việc quy định này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà người thamgia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, để cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họphải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, đồng thời cũng giúp cơ quan Nhànước có được những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại đốitượng người dân, loại nào thì sẽ phải đóng mức phí dựa trên mức thu nhập

nào và những đối tượng nào thì sẽ được xếp vào nhóm có mức đóng ra sao, để

từ đó sẽ tiến hành công tác thu phí được thực hiện một cách nhanh chóng,thuận tiện và chính xác

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật và theo phạm vi quyềnlợi của người tham gia bảo hiểm y tế Như ở trên đã đề cập đến mức phí màngười tham gia BHYT phải đóng góp là khác nhau tùy theo từng loại đốitượng, chính vì vậy mà quyền lợi được hưởng của các nhóm đối tượng trêncũng là khác nhau, tuy rằng họ đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe cơ bản là như nhau nhưng có một số đối tượng có mức đóng cao cũngnhư một số đối tượng có được hưởng mức ưu đãi đặc biệt nên họ sẽ đượcchăm sóc với các dịch vụ y tế tốt hơn khi bị ốm đau Ngoài ra, tùy theo tìnhtrạng bệnh tật mà những người tham gia BHYT mắc phải mà họ cũng đượchưởng các điều kiện chăm sóc khác nhau

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lí tập trung, thống nhất công khai, minhbạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ Do mức độ quantrọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những ngườitham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lướiBHYT trong cả nước nên việc quản lí nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹBHYT phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạnglạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lí mộtcách tập trung, thống nhất, công tác thu – chi quỹ phải được minh bạch, rõràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác thu và quản lí chi của quỹBHYT

* Về đối tượng tham gia BHYT:

- Bảo hiểm y tế bắt buộc:

Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộcbao gồm những đối tượng sau đây:

+ Cán bộ công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hànhchính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quầnchúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường, thị trấn; đại biểuhội đồng nhân dân các cấp ( gọi chung là đối tượng hành chính sự nghiệp).+ Người lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức kinh tế của

cơ quan hành chính, cơ quan đảng, đoàn thể ( gọi chung là đối tượng doanhnghiệp Nhà nước)

+ Người lao động trong các tổ chức, đơn vị kinh tế ngoài quốc doanh có

từ 10 lao động trở lên ( gọi chung là đối tượng doanh nghiệp tư nhân)

+ Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khuchế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chứcquốc tế tại Việt Nam ( gọi chung là đối tượng đầu tư nước ngoài)

+ Hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việchưởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung là đối tượng hưu trí mất sức).+ Người thuộc diện ưu đãi xã hội ( gọi chung la đối tượng ưu đãi xã hội)

- Bảo hiểm y tế tự nguyện:

Theo điều lệ BHYT hiện hành thì mọi đối tượng đều có thể tham giaBHYT tự nguyện Trong thời gian qua đã có những nhóm đối tượng sau đâytham gia BHYT tự nguyện:

+ Học sinh, sinh viên

+ Nhân dân nông thôn (nông dân)

+ Người nghèo

+ Nhân dân thành thị

+Diện chính sách xã hội ( nhân đạo xã hội)

* Quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT

Trong những năm qua thì quyền lợi của người tham gia BHYT đã cơ bảnđược đảm bảo đúng theo quy định, từng bước được mở rộng thuận lợi và dễdàng hơn Nghị định số 63 ra đời đã tạo ra nhiều bước đổi mới trong thực hiệnchính sách như mở rộng đối tượng tham gia BHYT, người tham gia BHYTđược hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnhvới kĩ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phụchồi chức năng Cụ thể:

- Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế được quỹBHYT thanh toán bổ sung giá của các dịch vụ y tế mới trong KCB

- Quỹ BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phílớn và thanh toán chi phí chuyển viện với một số nhóm đối tượng ưu đãi;trường hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục được thanhtoán với mức phí được điều chỉnh cao hơn

- Chuyển đổi cơ chế cùng chi trả 20% một cách đồng loạt và khống chếtrần trong điều trị nội trú sang hình thức xác định mức thanh toán tối đa vàcùng chi trả với một số kĩ thuật cao có chi phí lớn

- Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3mức đóng của BHYT bắt buộc nhưng được hưởng quyền lợi như BHYT bắtbuộc Đối tượng BHYT học sinh, sinh viên được chăm sóc sức khỏe ban đầutại nhà trường và được hưởng trợ cấp mai táng khi tư vong

1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT vàcác nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phíhợp pháp khác theo quy định

* Sự cần thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham

gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật Nền kinh tế phát triển,cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nângcao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũngđòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn Và vì thế, chi phí KCBluôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhậpthuộc loại khá của xã hội.Quỹ BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng nàybằng việc chia sẻ rủi ro

Thứ hai, quỹ BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các

cơ sở y tế Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanhtoán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các

cơ sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tếchủ động trong việc phục vụ người bệnh; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ

trương xã hội hoá lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động cácnguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phầntham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sởkhám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được QuỹBHYT thanh toán

Thứ tư, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong

chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hộisâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng

là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng nhưnhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB

* Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận đặt lênhàng đầu, quỹ được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp từ người tham giabảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm Nếu người tham gia bảo hiểm là người laođộng và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đónggóp của cả hai bên Thông thường người sử dụng lao động đóng góp 50-60%mức phí bảo hiểm, phần còn lại do người lao động đóng góp

BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham giaBHYT đóng

-Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và cáckhoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xãhội

- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một sốđối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…

- Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chínhphủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội theo các chương trình: EC, SEARAC,IRAC…

-Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn vàtăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: gửi ngânhàng,mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…

- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và Các khoản thu hợp phápkhác

Đồng thời có 2 nhóm đối tượng chính trong nguồn thu của quỹ BHYT

đó chính là đối tượng tham gia bắt buộc và nhóm đối tượng tham gia tự

nguyện.Tuy mức đóng cũng như quyền lợi của 2 nhóm này tương đối khácnhau nhưng cũng đã đem lại nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT.

Nguồn hình thành BHYT chủ yếu ở đây là từ người lao động và chủ sởhữu lao động mặc dù vậy, việc không đóng BHYT cho người lao động ở một

số đơn vị, chủ yếu là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn ra kháphổ biến Hiện tượng cho nợ và nộp chậm cũng có tác động không nhỏ tớiquỹ BHYT, không tăng ảnh hưởng đến việc bảo toàn và tăng trưởng vốn quỹBHYT Khoản tiền thu do việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chưađược thực hiện, hiện tượng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫnđang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cường năng lựctính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tượng bắt buộc

*Sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT được sử dụng để:

-Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1.2/ Quản lí quỹ BHYT

1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT

Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minhđược tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã

đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng caochất lượng sống cho toàn xã hội Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nângcao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức,hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thốngBHYT ở nước ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủmạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra Chính vì vậy mà đòi hỏi cácnhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng caođược số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết màvẫn đảm bảo được việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đếnvới người dân Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo được đủ nguồnlực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngườithụ hưởng

1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT:

* Quản lí nguồn hình thành quỹ:

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sửdụng lao động, ngân sách Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằmđảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức chongười tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thuquỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quantrọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngânsách Nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặnquỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cường tráchnhiệm đóng góp của người lao động cũng như của chủ sở hữu lao động là thật

sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính đáng củaBHYT Việt Nam Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càngtăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổbiến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi,chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm Mứcphí đóng góp được xác định tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT Theo

đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vựchành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh cómức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụcấp, hệ số chênh lệch ( nếu có ) Đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyệnthì mức đóng được xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phùhợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phương và đảm bảo cân đối thu chiquỹ BHYT Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải được hạch toán riêngvới nguồn thu của BHYT bắt buộc Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thihành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùngkhó khăn sao cho phù hợp với mức sống của người dân trong vùng, đảm bảođược sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tượng trong cả nước

và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội

* Quản lí sử dụng quỹ:

Nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lí sử dụng quỹ BHYT đóchính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trungvào một đầu mối để đảm bảo việc chi tiêu được tiến hành thuận tiện, khôngchồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai ngườiđấy làm Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có được một quỹ

BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chi trả kịp thời, đầy đủcho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu – chi qũy BHYT.Chính vì vậy bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng caođược số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải đượcquan tâm, đó chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệuquả, để không gây ra những lãng phí không cần thiết nhưng vẫn đảm bảođược mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân Chính vì vậy

mà quỹ BHYT phải được tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đốihàng năm, trung hạn và dài hạn

Để đạt được điều đó thì một trong những biện pháp cần phải được thựchiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từnggiai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nước Các cơ quan quản lí Nhà nướcphải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹBHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổchức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác vàđầy đủ được Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy để từ

đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đốithu chi một cách có hiệu quả

* Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ:

Một điều cần chú ý trong công tác đầu tư nhằm góp phần tăng nguồn thucho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tư vào những lĩnh vựcnào là đúng đắn và đầu tư vào thời gian nào là phù hợp Điều này là rất cầnthiết vì quỹ BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chi trảKCB bệnh cho người tham gia BHYT, chính vì vậy mà việc chủ trương đầu

tư, tăng trưởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế và thựctrạng của quỹ BHYT trong thời gian qua, nhưng trước khi tiến hành công việcđầu tư thì chúng ta phải cân nhắc xem là lĩnh vực đầu tư nào đem lại mức lợi

nhuận cao nhất nhưng mức rủi ro lại không quá cao, nếu chúng ta không xemtrọng công việc này thì nếu không cẩn thận thì số tiền thu về không nhữngkhông có mà còn làm thâm hụt quỹ BHYT Ngoài ra thì chúng ta cũng nêncân nhắc xem là nên đầu tư vào những thời điểm nào là thích hợp nhất, để cóthể tối đa hóa lợi nhuận thu được và giảm thiểu hóa những rủi ro do hoạt độngđầu tư đó đem lại.

Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chi tiêu lãngphí quỹ BHYT để nhằm ổn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quantrọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng

kể việc nâng cao chất lượng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tư quỹ.Việc đầu tư này chính là việc cơ quan sử dụng qũy BHYT đem một số tiềnnhất định của quỹ để đầu tư vào các giấy tờ có giá, các chứng khoán công ty,trái phiếu Chính phủ…tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹBHYT Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để

cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chi cho ngườitham gia BHYT và giúp nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh

Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tư quỹ đem lại, thì điều

đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ẩn, có thể gây ra nguy cơ mất vốn choquỹ, từ đó không những không tạo ra được lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ranhững bất ổn cho tình hình cân đối quỹ Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quanquản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ

ra, xem xét nên đầu tư vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhưngnguy cơ rủi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp để nhằm đốiphó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra

2.1.1/ Giới thiệu khái quát

Trong thập kỉ 80, trước sự khủng hoảng về tài chính trong khám chữabệnh, hàng loạt nước phát triển đã lựa chọn thực hiện chính sách BHYT - một

cơ chế đảm bảo tài chính cho công tác khám chữa bệnh đã được thực hiển ởnhiều nước phát triển.So với các cơ chế tài chính khác như thu viện phí trựctiếp, BHYT có nhiều ưu điểm, vừa thể hiện tính cộng đồng xã hội vừa đảmbảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh

Ở nước ta kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước 1975, các cơ sởkhám chữa bệnh phải đối mặt vơí rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn vềtài chính Người dân được khám chữa bệnh không phái trả tiền nhưng ngânsách Nhà nước đẩu tư cho y tế còn rất hạn chế, không đáp ứng được nhu cầukhám chữa bệnh của nhân dân Các cơ sở KCB từ trung ương đến địa phươngđều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đới sống củacán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã có ảnh hưởng nghiêm trọng đếntinh thần và chẩt lượng KCB của các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước Trước tình hình đó thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế vớiphương châm “ Nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tinh thần nghị quyếtcủa đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI ( tháng 12/1986), Nhà nước đã cho

phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí(Quyết định số45/HĐBT ngày 24/4/1989) nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phậnngười dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của Nhà nước đểtập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo Tuy nhiên bêncạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí đã bộc lộ nhiều vấn đềmang tính xã hội, nhân đạo,tác động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế vàgánh nặng về chi phí trong khám chữa bện của người dân, nhất là với nhữngngười có thu nhập thấp, những người nghỉ hưu, mất sức lao động, trẻ em.

Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sáchBHYT đã được Bộ Y Tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuốinăm 1989 ở một số tỉnh thành phố với các hình thức và tên gọi khác nhaunhư Quỹ bảo hiểm sức khoẻ, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tựnguyện…sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thíđiểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT đểhuy động nguồn tài chính ổn định.Trên cơ sở những kết quả đạt được và kinhnghiệm rút ra trong quá trình thí điểm, ngày 15/8/1992 Hội Đồng Bộ Trưởng( nay là Chính phủ) đã ban hành nghị định 299/HĐBT kèm theo điều lệ bảohiểm y tế, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta

2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính

sách( năm 1992 -T8/1998)

Chính sách BHYT trong giai đoạn này thực hiện theo điều lệ BHYT banhành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bổ sung bằngnghị định số 47/CP ban hành ngày 6/6/1994

Đối tượng tham gia BHYT bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán

bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người laođộng khu vực sản xuất kinh doanh của Nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao

động trở lên.Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầutrên cơ sở tự nguyện.

Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh, cảnội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả

Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mứclương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và người sửdụng lao động đóng 2%

Về tổ chứa thực hiện BHYT: trong giai đoạn này hệ thống BHYT trựcthuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của thông tư 11/BYT-TT ngày17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT thuộc Bộ Y tế và BHYTtỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc sở Y tế Quỹ BHYT được quản lítheo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫnnhau( theo mô hình đa quỹ).Cơ quản BHYT ở trung ương có trách nhiệmquản lí ,hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ với BHYT các tỉnh và ngành dưới

sự giám sát của hội đồng BHYT Việt Nam BHYT tỉnh, thành phố và ngànhchịu sự giám sát của hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành.Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiềukhó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện nhưng đã đạt được những kếtquả nhất định Số người tham gia BHYT ngày càng tăng Năm 1995, số ngườitham gia BHYT đạt trên 7,1 triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm

1998 đạt trên 9.89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993

Một số hạn chế: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ,vừa làm vừa hoàn thiện nên cả ba bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảohiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc Các vấn

đề phổ biến là: chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm chongười lao động, nên số người tham gia BHYT còn rất ít; quỹ không tập trung

thống nhất mà do các địa phương tự quản lí dẫn đến tình trạng quyền lợiBHYT không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy

cơ mất cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT làmột nguồn ngân sách, nên nguồn ngân sách kết dư của quỹ BHYT đã đượcmột số địa phương điều tiết để chi cho các khoản mục chi tiêu khác

Trong giai đoạn 1993-1998, mặc dù số người tham gia BHYT ngày càngtăng nhưng vấn đề nóng bỏng của giai đoạn này là tình trạng bội chi quỹkhám chữa bệnh Trên thực tế việc quản lí BHYT trên cả nước gặp khó khăn,đặc biệt là vấn đề không thống nhất giữa các địa phương, các quỹ BHYTtrong giải quyết quyền lợi BHYT Bên cạnh đó với sự đổi mới điều kiện kinh

tế trong những năm 90, đời sống người dân được cải thiện rõ rệt, hệ thống y tếđược cải tạo, nâng cấp, người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế tốthơn, với công nghệ cao hơn, sử dụng thuốc thế hệ mới, do đó chi phí khámchữa bệnh cũng gia tăng nhanh chóng Hệ thống BHYT đứng trước nguy cơmất cân đối thu chi Bảo hiểm y tế tự nguyện tuy đã bước đầu hình thành vàphát triển nhưng việc tổ chức thực hiện còn nhiều khó khăn do thiếu quy định

cụ thể

2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị

định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn

mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức.

Để giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện nghị định số 299,ngày 13/8/1998, Chính phủ đã ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP nhằm

mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộngđối tượng tham gia Xác định rõ trách nhiệm và nghĩa vụ của các bên liênquan đến tổ chức thực hiện BHYT; đảm bảo cân đối quỹ, thống nhất quyền

lợi giữa các địa phương, các đối tượng; thống nhất quản lí để việc triển khaiđược đồng bộ.

Các điểm mới quan trọng được sửa đổi bổ sung trong nghị định 58 sovới nghị định 299 là:

-Bộ máy thực hiện BHYT được tổ chức thống nhất từ trung ương đến địaphương và trực thuộc bộ Y tế

- Qũy BHYT được quản lí tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước vàđược hạch toán độc lập với ngân sa chs Nhà nước

- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đối với cán bộ xã,phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơquan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có côngtheo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng

- Quyền lợi được mở rộng hơn, được thanh toán một phần chi phí đối vớicác trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu hoặc tự chọn thầy thuốc

- Bảo hiểm y tế tự nguyện đã có khung pháp lí cụ thể hơn đến triển khaithực hiện( quy định lệ phí thu, chi, phân bổ nguồn quỹ cho các hoạt độngkhám chữa bệnh và y tế học đường)

- Qũy KCB được phân bổ để chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu; đảmbảo thanh toán cho KCB ngoại trú và chi trả theo dịch vụ đối với nội trú

- Qũy quản lí được trích trên tỉ lệ thu ( 8,5%) để chi cho con người, cơ sởvật chất và các hoạt động quản lí hành chính khác của hệ thống BHYT

- Áp dụng quy định” cùng chi trả” 20% chi phí KCB đối với một số đốitượng( trừ học sinh, người về hưu, người nghèo, người có công với cáchmạng) như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT

Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức hệ thống: từ 1/3/2003 hệthống BHYT được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam theo Quyếtđịnh số 20/QĐ-TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ.Với sự sátnhập này quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần của quỹ BHXH được quản lítập trung, thống nhất toàn diện theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXHViệt Nam.Cơ chế quản lí BHYT theo mô hình đơn quỹ tập trung, với sự quản

lí điều hành của bộ máy vừa làm BHYT, vừa thu và chi trả lương hưu và cácchính sách khác của BHXH nên đã tạo ra nhiều thay đổi trong chính sách thựchiện BHYT

2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định

số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước.

Sau 7 năm thực hiện, nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kếtquả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia nagỳ càng tăng, đếncuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả 2 hình thức là BYHTbắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổngchi ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu cho cơ

sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong KCB thông qua cơ chế bảo hiểmtrên phạm vi cả nước Tuy nhiên, bên cạnh một số kết quả đạt được cùng với

sự phát triển kinh tế- xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến

hệ thống y tế, cơ sở KCB, nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập cầnphải điều chỉnh, bao gồm:

- Một số đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc nhưng chưa bổ sung vàonhóm thực hiện BHYT bắt buộc, Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mớichỉ dựng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác

- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham giaBHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y họclại phát triển rất nhanh (chụp cổng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu haođặc biệt…)

- Phương thức chi trả 20% chi được thực hiện ở một số đối tượng lànhững người có mức đóng góp cao( viên chức,cán bộ, đương chức, người laođộng trong các doanh nghiệp…) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế, điều nàyđược cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng

- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phíhành chính vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thốngBHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở KCB và người tham gia bảohiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí

- Qũy BHYT kết dư tương đối lớn ( hơn 2000 tỷ đồng) trong khi quyềnlợi của người bệnh còn có nhiều bất cập( nhiều dịch vụ kĩ thuật cao chưa đượcthanh toán, khống chế trần thanh toán trong nội trú…)

- Trách nhiệm của các cơ quan Nhà nước về BHYT chưa rõ, chưa đầy đủsau khi BHYT sát nhập với BHXH

Để giải quyến những bất cập trên ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hànhnghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT sửa đổi:

- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả các đốitượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên, giáo viêntrong các cơ sở bán công, tư thục, đặc biệt là với các đối tượng chính sách xãhội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước

- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT họcsinh, BHYT còn triển khai dưới hình thức BHYT hộ gia đình, hội viên hộiđoàn thể.

- Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩnđoán HIV; chi phí vận chuyển cho một số nhóm đối tượng; thanh toán trongtrường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp

- Mở rộng cơ sở KCB BHYT, cả công lập và tư nhân; thay đổi cơ chếcùng chi trả; ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phươngthức thanh toán với cơ sở KCB theo phương thức khám định suất hoặc thanhtoán theo chẩn đoán

- Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB, khôngtrích chi cho bộ máy; quỹ KCB được điều hòa chung

- Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ cùng UBND các tỉnh thành phốthực hiện chức năng quản lí Nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT làBảo hiểm xã hội Việt Nam

Với các điều chỉnh như trên sau hơn 2 năm thực hiện số đối tượng thamgia BHYT gia tăng nhanh chóng, cả bắt buộc và tự nguyện

2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT:

2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT:

* Quản lí phí BHYT

- Xây dựng mức phí BHYT

Việc quản lí thu của BHYT bao gồm việc quản lí để đối tượng tham giamức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT Để công tác thu thực sựđạt hiệu quả thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng Để có được một quá

trình thu đạt hiệu quả thi việc quy định mức phí là một điều kiện rất quantrọng.

Mức đóng BHYT bắt buộc về cơ bản không thay đổi trong những nămqua với mức quy định là 3% tiền lương và phụ cấp, như vậy mức đóng BHYTtăng tuyệt đối là nhờ điều chỉnh tiền lương Hiện nay mức đóng BHYT ở cả 2khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứngđược so với nhu cầu chi phí thực tế.Mặc dù số đối tượng tham gia BHYT tăngnhưng mức đóng bình quân không tăng vì số đối tượng mới tham gia chủ yếu

là người nghèo đóng phí thấp (60000/người/năm 2006 và 80000/người/2007),chỉ bằng 1/5 mức đóng bình quân của đối tượng bắt buộc

Năm 2006 mức đóng BHYT bình quân chung là 130.84đồng/người/năm;mức đóng bình quân của nhóm bắt buộc là 316.178 đồng/người/năm và củanhóm tự nguyện là 67.077 đồng/người/năm, chỉ bằng 1/5 mức đóng trungbình của nhóm bắt buộc.Với mức đóng thấp so với phạm vi quyền lợi và cácyếu tố tăng giá khác, quỹ BHYT đã mất cân đối thu chi từ năm 2005

Việc quy định từng mức thu của các đối tượng tham gia BHYT được quyđịnh cụ thể như sau:

- Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, tráchnhiệm và phương thức đóng phí BHYT được áp dụng như sau:

-Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động đủ từ 3tháng trở lên và hợp đồng lao động không thời hạn trong các doanh nghiệp,các cơ quan, tổ chức sau:

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp Nhà nướcbao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạtđộng công ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp, bao gồm:công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanhnghiệp tư nhân.

+ Doanh nghiệp hoạt động theo luật đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, baogồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn nước ngoài

+ Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp,diêm nghiệp

+ Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo luật hợp tác xã

+ Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội.+ Các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chứcchính trị, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp

và các tổ chức xã hội khác

+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn

+ Các trường mầm non, giáo dục công lập

+ Cơ quan tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức nước ngoài tại Việt Nam, trừtrường hợp điều ước quốc tế, hiệp định đa phương, song phương mà nướccộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã kí kết hoặc tham gia có quy địnhkhác

+ Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân hoặc thuộc các ngành văn hoá, y tế,giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác.+ Các tổ chức có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợppháp

- Người lao động quy định tại khoản trên mà nếu làm việc theo hợp đồnglao động có thời hạn dưới 3 tháng, mà khi hết thời gian hợp đồng mà vẫn tiếp

tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng mới với người sử dụng lao động thi phảitham gia BHYT bắt buộc.

- Các đối tượng thuộc quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợpđồng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâmniên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu Trong đó cơquan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng góp 2% và người lao động là 1%

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng góp BHYTthuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT cho người lao động theo

tỷ lệ quy định để nộp cho các cơ quan BHXH theo định kì hàng tháng

- Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao đông trong các doanhnghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động Trong trường hợp này thìphí BHYT cho người doanh nghiệp được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất

và 1% từ quỹ doanh nghiệp

* Cán bộ công chức, viên chức theo pháp lệnh cán bộ công chức, viênchức với mức đóng hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ

và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niênvượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu Trong đó cơ quanquản lí cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, viênchức đóng 1%

* Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng vớimức đóng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động Cơ quan BHXHlập danh sách và đóng cả 3%

* Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXHhàng tháng theo quy định, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động - bệnhnghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công

nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng : mức đóngBHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung Cơ quan BHXH lậpdanh sách và đóng cả 3%.

* Đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp,không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hộikhông hưởng chế độ BHXH hàng tháng và không thuộc đối tượng tham giaBHYT bắt buộc khác: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương tối thiểuchung.Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập danh sách

và đóng phí BHYT cho đại biểu quốc hội thuộc đoàn đại biểu danh sách vàđóng phí BHYT cho các đại biều thuộc đoàn đại biểu quốc hội của đạiphương Hội đồng nhân dân từng cấp lập danh sách và có trách nhiệm đóngBHYT cho đại biểu của hội đồng nhân dân cấp đó, ngân sách Nhà nước đảmbảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sáchNhà nước hiện hành

* Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng thángtheo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định tại cácđiều trên, gồm:

- Người hoạt động cách mạng trước tháng tám năm 1945

- Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ

- Anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, bà mẹ Việt Nam anhhùng

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức laođộng như thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận

từ trước 31/12/1993 trở về trước

- Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù,đày có giấy chứng nhận theo quy định.

- Bệnh binh mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh

bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31/12/1994 trở vềtrước

- Người có công giúp đỡ cách mạng

- Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên

- Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật

Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng trên là 3% tiền lương tốithiểu Cơ quan lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3%

từ nguồn ngân sách Nhà nước

*Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoáhọc do Mĩ sử dụng trong chiến tranh tại Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàngtháng: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu chung Cơquan lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồnngân sách Nhà nước

* Cán bộ xã già, yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quyđịnh thì có mức đóng là 3% tiền lương tối thiểu, Ủy ban nhân dân phường, xã,thị trấn nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp cư trú lập danh sách, đăng kí với cơquan BHXH và đóng cả 3%

* Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quannghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diệntham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm:

- Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan

- Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặcchồng sĩ quan.

- Vợ hoặc chồng của sĩ quan

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi, con đẻ, con nuôihợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng laođộng theo quy định của pháp luật

Mức đóng BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền lươngtối thiểu Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi thống nhất với Bộ Y tế, BộTài chính) hướng dẫn về trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đốitượng này

Các đối tượng bảo trợ xã hội: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiềnlương tối thiểu chung Ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% chođối tượng hưởng trợ cấp xã hội tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã Trungtâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% chođối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách Nhà nước cấp chotrung tâm

* Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nươngtựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ

sở nuôi dưỡng tập trung ( không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác) mứcđóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm

* Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo.Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm Cơ quan lao động -thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từnguồn ngân sách Nhà nước