Qua một số năm hoạt động của quỹ BHYT bên cạnh những thành tựu đạt được thì cũng đã nảy sinh nhiều vấn đề tồn tại trong công tác quản lí quỹ. Điều này đã được thể hiện rõ trong công tác thu và công tác chi quỹ BHYT.
- Về thu BHYT:
Mức đóng BHYT ở cả hai khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện còn có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứng được với nhu cầu chi thực tế. Mức phí bình quân của đối tượng tự nguyện và người nghèo chỉ tương đương với 20% mức phí của đối tượng bắt buộc, trong khi phạm vi quyền lợi lại mở rất rộng và đối với người nghèo còn không phải thực hiện cùng chi trả 20%. Mức phí BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Trong khi chưa có sự hỗ trợ của Nhà nước cho các đối tượng tham BHYT tự nguyện. Đây là một trong những nguyên nhân làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Vì vậy việc điều chỉnh từng bước mức phí BHYT của các đối tượng cho phù hợp là giải pháp quan trọng, tạo cơ sơ cho việc mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh
nhân BHYT trong điều kiện kĩ thuật y tế ngày càng tiến bộ và sự phát triển BHYT trong thời gian tới.
- Về chi:
hiện nay vấn đề đang nổi cộm là sự mất cân đối giữa phạm vi chi trả BHYT đang được mở rộng quá mức, không tương xứng với nguồn thu BHYT. Với việc mở rộng hàng trăm dịch vụ kĩ thuật cao mà chưa có quy định cụ thể về các điều kiện, mức độ và phạm vi sử dụng, trong đó có không ít những dịch vụ kĩ thuật rất dễ bị lạm dụng, chính những việc lạm dụng đó đã khiến cho quỹ BHYT có những mất ổn định trong thời gian qua. Biểu hiện rõ nhất chính là việc trong năm 2006 quỹ BHYT đã bị vỡ, số kết dư của hàng chục năm trước để lại khoảng 2800 tỷ đồng đã bị tiêu hết sạch. Nhất là sau khi nghị định số 63 có hiệu lực, với sự mở rộng phạm vi quyền lợi và sự gia tăng số lần KCB của người có thẻ BHYT, chi phí KCB BHYT đã có sự gia tăng từ cuối năm 2005.Năm 2006, quỹ BHYT đã bội chi 1210 tỷ đồng năm 2007 số thu BHYT là 5.821 tỷ đồng và chi là 7.684, như vậy số tiền bội chi sẽ là 2.207 tỷ đồng.
Quỹ KCB đã mất cân đối thu chi.Nguyên nhân của tình trạng này là: - Việc khai thác, thu phí BHYT của nhóm BHYT bắt buộc trong khu vực doanh nghiệp Nhà nước,liên doanh và tư nhân còn gặp nhiều khó khăn, chưa triệt để.Nhiều doanh nghiệp không đóng BHYT, đây là nhóm có mức đóng cao, nguy cơ ốm đau thấp lại không thu được, trong khi nhóm người nghèo,người già, người hưởng chính sách ưu đãi xã hội lại có nguy cơ ốm đau cao, mức đóng thấp, nhưng chi phí KCB cao.
- Việc tổ chức BHYT tự nguyện đối với nhóm thân nhân, hộ gia đình chưa tuân thủ quy định về các tiêu chuẩn,điều kiện tối thiểu trước khi phát hành thẻ BHYT nên đã dẫn tới tình trạng chỉ có những người có nguy cơ đau
ốm cao mới tham gia BHYT, không có sự chia sẻ của những người khoẻ mạnh. Quỹ BHYT sẽ phải chi cho những đối tượng này, trong đó có những trường hợp mắc các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày, chi phí lớn gấp hàng trăm lần mức đóng.
- Phạm vi quyền lợi của những người tham gia BHYT được mở rộng, song song với đó là việc bổ sung những loại thuốc mới, hiện đại hơn cũng như việc áp dụng thêm những tiến bộ của khoa học kĩ thuật trong việc khám, điều trị và chữa bệnh nên đã làm gia tăng thêm những khoản chi của quỹ BHYT.
- Tần suất sử dụng dịch vụ của những người tham gia BHYT gia tăng, cả bắt buộc, tự nguyện, người nghèo. Đây là dấu hiệu tích cực của BHYT là tăng sự chủ động tiếp cận những dịch vụ y tế sớm, kịp thời của người bệnh nhưng cũng có thể là sự lạm dụng việc sử dụng thẻ BHYT.
- Mức đóng BHYT của các đối tượng thấp so với mức gia tăng chi phí y tế và giá cả khác nhất là mức đóng mức đóng BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo. Mức đóng hiện tại của nhóm tự nguyện và của nhóm người nghèo mới chỉ bằng 50% mức thu bình quân. Với mức thấp như hiện nay nên quỹ BHYT mất cân đối thu- chi là ở nhóm người nghèo và nhóm thân nhân, hội viên hội đoàn thể tham gia BHYT tự nguyện.
- Những thay đổi quy định về cùng chi trả, chuyển từ quy định cùng chi 20% chi phí KCB cho tất cả các dịch vụ sang quy định cùng chi trả với những dịch vụ kĩ thuật cao có mức chi phí lớn hơn và bỏ quy định trần khống chế thanh toán nội trú. Trong khâu kiểm soát chi trả còn có nhiều bất cập, làm theo cảm tính chứ ít khi có những tính toán khoa học.
- Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay đang áp dụng là dựa trên phí dịch vụ nên có những nhược điểm là: dễ lạm dụng dịch vụ, thuốc
nhất là các xét nghiệm chẩn đoán, tăng chi phí hành chính cho cả phía bệnh viện và cơ quan BHYT để thực hiện việc theo dõi, tính toán, giám định, đặc biệt là thanh toán khi chuyển tuyến trên. Vì vậy dễ dẫn đến tình trạng các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở KCB nhận bệnh nhân từ các cơ sở KCB ban đầu chuyển đến lạm dụng thuốc, vật tư y tế, sử dụng các dịch vụ y tế không cần thiết là với các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh nhưng chưa có các biện pháp rà soát, là nguy cơ gây mất cân đối thu-chi quỹ BHYT.
Thêm vào đó là việc hành lang pháp lý của ta về BHYT chưa căn cơ, chưa có một tính toán rõ ràng, củ thể nên việc thực hiện chính sách hoàn toàn bị động, mang tính đối phó. Cụ thể như khi thấy kết dư nhiều thì lại mở rộng ra, đến lúc vỡ quỹ lại vội vàng siết lại và siết quá mạnh tay nên gây ra những phản ứng trong nhân dân. Việc thực hiện cả đầu vào là thu hút người tham gia và đầu ra là thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) đều chủ quan, duy ý chí, không được tính toán một cách khoa học. Thêm vào đó thì người bệnh thường có phản xạ "chắt bóp", trong khi đó người thầy thuốc lại cần phải hướng tới hiệu quả của công tác điều trị, chính vì thế mà một bệnh nhân BHYT vừa được xét nghiệm tại bệnh viện khám đầu tiên nhưng khi lên bệnh viện tuyến trên lại tiếp tục được xét nghiệm thêm một lần nữa, có nghĩa BHYT phải tốn thêm một lần chi tiền.Hiện nay có đa số các bệnh viện chưa hiểu hết về "trần" thanh toán. Đó là trần khám chữa bệnh chung chứ không phải "trần" cho từng bệnh nhân"! Điều đó thể hiện sự “lệch pha” giữa công tác quản lý tài chính và cơ quan trực tiếp chi tiêu điều trị cho người bệnh. Ngoài ra, còn có những quy định khá cứng nhắc của chính BHYT trong vấn đề chuyển bệnh nhân từ bệnh viện khám BHYT đầu tiên lên bệnh viện tuyến trên; ngày nay chúng ta có rất nhiều những bệnh viện chuyên khoa nhưng quy định lại không cho phép chuyển thẳng mà cứ phải theo tuyến thành một
đường vòng mất thời gian, và tất nhiên do vậy đó là kèm theo sự gia tăng tốn kém cho quỹ BHYT.
Chính vì vậy mà cho đến nay, dù BHYT vốn là một chính sách hết sức nhân đạo, nhân văn nhưng khi áp dụng vào thực tế ở nước ta thì còn gây ra nhiều bất cập, tạo tâm lí không thoải mái trong quần chúng nhân dân kể cả người được thụ hưởng chính sách.
Một nguyên nhân nữa cũng gây nên tình trạng vỡ quỹ BHYT như hiện nay chính là tình trạng quản lí lỏng lẻo trong việc quản lí chi tiêu quỹ, phương thức thanh toán còn có nhiều bất cập. Cụ thể hiện nay, việc thanh toán chi phí KCB BHYT là tính theo giá dịch vụ nên không kiểm soát được, gây lãng phí. Nguồn tài chính (bao gồm của Nhà nước và của người tham gia BHYT đóng góp) không tập trung vào một đầu mối mà chia ra khá manh mún, phân tán, dàn trải nên việc tiến hành chi tiêu quản lí còn kém hiệu quả. Ở đây, phần tiền của nhà nước thì cấp cho ngành y tế, phần đóng góp của đối tượng tham gia BHYT thì do BHXH giữ. Chính sách viện phí hiện nay người dân thanh toán một phần viện phí khi KCB (ai có BHYT thì BHXH trả thay) phần còn lại nhà nước bù đắp thông qua việc cấp kinh phí cho ngành y tế.
Cơ chế này nảy sinh tình trạng người dân không biết mình được nhà nước cho hưởng bao nhiêu để đòi cho đủ. Phía điều trị thì nảy sinh tư tưởng ban phát, tùy tiện trong thực hiện quyền lợi cho người dân. Một thực tế khác cũng không thể kiểm soát, gây lãng phí cho quỹ BHYT là việc sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao rất tràn lan. Tính sơ bộ hiện nay đã có trên 300 loại hình kỹ thuật.
Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo các nhóm đối tượng ( đồng )
Năm Chung Bắt buộc Người nghèo Tự nguyện
1993 30.079 29.679 - 9375
1995 59.295 82.135 - 9417 1996 64.310 93.525 - 11.400 1997 61.215 94.240 - 11.548 1998 70.258 102.817 - 19.246 1999 74.960 110.149 - 19.799 2000 91.319 136.690 30.202 28.343 2001 101.587 160.807 23.229 22.377 2002 100.306 166.422 16.516 27.017 2003 123.107 216.136 30.669 33.787 2004 138.103 260.317 42.841 37.973 2005 132.073 267.317 43.356 43.129 2006 130.841 316.178 49.535 67.077 ( Nguồn Bộ Y tế )
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA