Nghị định số 63 đã quy định các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kĩ thuật đều được kí hợp đồng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Quy định này đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi KCB ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người.Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hôi hóa y tế , giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sỏ y tế Nhà nước.
Quản lí việc sử dụng quỹ BHYT bao gồm các nội dung sau: quản lí chi cho hoạt động KCB; quản lí chi hoạt động bộ máy.
* Về tổ chức KCB:
- Cơ sở KCB bảo hiểm y tế:
+ Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn chuyên môn kĩ thuật theo các quy định KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn ( gọi chung là trạm y tế xã ), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp…
+ Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được kí hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lí và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập.
- lựa chọn đăng kí nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn được lựa chọn một trong số cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng kí ban đầu vào mỗi quỹ; khi tình trạng của người bệnh có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn kĩ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị.
- Thủ tục cần thiết khi KCB:
+ Khi KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tùy thân có ảnh.
+ Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sĩ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như trên và giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
+ Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ đầy đủ và hồ sơ chuyển viện theo quy định.
+ Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT.
- Tổ chức KCB cho người bệnh có thẻ BHYT:
Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã kí kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể:
+ Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB. + Kiểm tra và quản lí thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB.
+ Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kĩ thuật và quy chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế.
+ Cơ sở KCB đảm bảo tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kĩ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lí, an toàn theo đúng quy định…
+ Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh theo đúng quy định, cả nội trú và ngoại trú theo đúng danh mục thuốc, không kê đơn để người bệnh tự mua.
+ Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ định điều trị và chuyển người bệnh về điều trị tại tuyến chuyên môn phù hợp.
+ Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH.
+ Sở y tế các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương và cơ quan quản lí thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức tốt công tác KCB BHYT theo đúng quy định…
* Về thanh toán chi phí KCB:
- Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB + Thanh toán theo phí dịch vụ
. Nguyên tắc và nội dung thanh toán
Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB. Mức phí KCB tại cơ sở y tế xã do chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa trên khung giá áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định.
Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập có kí hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn.
. Phương thức thanh toán
Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB nội trú và ngoại trú: cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ BHYT để chi trả chi phí BHYT đăng kí KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp được chuyển tuyến, cấp cứu, hay KCB theo yêu cầu riêng.
Đối với các cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú: cơ sở được sử dụng 45% quỹ BHYT tính trên tổng số thẻ mức phí BHYT bình quân của tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sơ KCB đã đăng kí.
Đối với trạm y tế xã : cơ quan BHXH kí hợp đồng với bệnh viện đa khoa tuyến huyện để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại trạm y tế xã.
Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT khác và khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng của cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu.
Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu do ít số thẻ đăng kí KCB ban đầu, có nhiều người mắc bệnh nặng, bệnh tính có chi phí KCB lớn do tính chất đặc biệt về đối tượng người bệnh của cơ sở KCB thì cơ quan BHXH có trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để thanh toán kịp thời phần chi phí vượt, đảm bảo quyền lợi cho người chữa bệnh và cơ sở KCB.
Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền KCB đã được quyết toán của quý trước, khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và BHXH thực hiện tạm ứng tiếp quý sau. Đến cuối năm vào tháng 11 cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau.
Thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh ngày càng tăng. Năm 2004 tổng số chi cho KCB của quỹ BHYT là 2.132 tỷ đồng; năm 2005 là 3.202 tỷ đồng và năm 2006 là hơn 6.022 tỷ đồng, tăng gần 2 lần so với năm 2005. Mức chi bình quân một lần KCB ngoại trú và nội trú ở các tuyến đều gia tăng nhanh chóng, nhất là ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương.
* Về quản lí chi hoạt động bộ máy:
Trước khi có điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ – CP, quỹ BHYT được quản lí phân tán tại các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương dẫn tới việc thực hiện chính sách BHYT không thống nhất giữa các địa phương với nhau.Sau khi nghị định trên ra đời thì quỹ BHYT và hệ thống các cơ quan BHYT đã được quản lí tập trung thống nhất. Vì vậy chính sách BHYT cũng đã được thực hiện thống nhất trong cả nước.
Quỹ BHYT được quản lí tập trung nên đã có thể thực hiện được việc điều tiết quỹ BHYT từ nơi thừa sang nơi thiếu. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tượng tham gia BHYT là cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng, người nghèo… đã được hỗ trợ đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo được nguồn chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia. Việc quản lí tập trung nguồn quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho việc đầu tư, tăng trưởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thực hiện quyết định số 20/2002/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ, từ đầu năm 2003 hệ thống BHYT đã được chuyển sang BHXH Việt Nam. Với bộ máy tổ chức quản lí mới, tổ chức bảo hiểm của Nhà nước được tập trung vào một mối để chỉ đạo và thực hiện chính sách bảo hiểm của Nhà nước.
Tổ chức hệ thống và đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT được củng cố và phát triển, cả về số lượng và chất lượng, từ trung ương đến địa phương. Quá trình phát triển trong những năm qua đã đào tạo, xây dựng được một đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức đủ về số lượng, đảm bảo về chất lượng để thực hiện chuyên môn BHYT, một chuyên môn khá mới mẻ đối với nước ta và là cơ sở nòng cốt để đáp ứng được yêu cầu đòi hỏi ngày càng tăng và đa dạng của BHYT trong thời gian tới.
Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT ( tỷ đồng )
Năm Thu Chi Tỷ lệ chi(%) Cân đối thu-
chi hàng năm 1993 114 75 65.7 39 1994 261 189.9 72.7 71.1 1995 421 310.4 73,7 110.6 1996 555 489 88.1 66 1997 584 522 89.4 62 1998 695 567 81.6 128 1999 767 552 72 215 2000 971 842 86.7 129 2001 1151 813 70.6 338 2002 1307.3 939 71.8 368.3 2003 2027.8 1188 58.5 839.8 2004 2536.4 2132 84 404.4 2005 3065.3 3202 104.4 -(136.7) 2006 4812.2 6022.7 125.1 -(1210.5) (Nguồn Bộ Y tế)