số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước.
Sau 7 năm thực hiện, nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết quả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia nagỳ càng tăng, đến cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả 2 hình thức là BYHT bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng chi ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu cho cơ sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong KCB thông qua cơ chế bảo hiểm trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh một số kết quả đạt được cùng với sự phát triển kinh tế- xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến hệ thống y tế, cơ sở KCB, nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập cần phải điều chỉnh, bao gồm:
- Một số đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc nhưng chưa bổ sung vào nhóm thực hiện BHYT bắt buộc, Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới chỉ dựng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác.
- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học lại phát triển rất nhanh (chụp cổng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao đặc biệt…)
- Phương thức chi trả 20% chi được thực hiện ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao( viên chức,cán bộ, đương chức, người lao động trong các doanh nghiệp…) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế, điều này được cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng.
- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phí hành chính vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở KCB và người tham gia bảo hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí.
- Qũy BHYT kết dư tương đối lớn ( hơn 2000 tỷ đồng) trong khi quyền lợi của người bệnh còn có nhiều bất cập( nhiều dịch vụ kĩ thuật cao chưa được thanh toán, khống chế trần thanh toán trong nội trú…)
- Trách nhiệm của các cơ quan Nhà nước về BHYT chưa rõ, chưa đầy đủ sau khi BHYT sát nhập với BHXH.
Để giải quyến những bất cập trên ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT sửa đổi:
- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả các đối tượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, tư thục, đặc biệt là với các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước.
- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT học sinh, BHYT còn triển khai dưới hình thức BHYT hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể.
- Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán HIV; chi phí vận chuyển cho một số nhóm đối tượng; thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp. - Mở rộng cơ sở KCB BHYT, cả công lập và tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phương thức thanh toán với cơ sở KCB theo phương thức khám định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán.
- Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB, không trích chi cho bộ máy; quỹ KCB được điều hòa chung.
- Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ cùng UBND các tỉnh thành phố thực hiện chức năng quản lí Nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Với các điều chỉnh như trên sau hơn 2 năm thực hiện số đối tượng tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng, cả bắt buộc và tự nguyện.