3.2.1/ Về mức đóng:
Với dự kiến điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng toàn diện sẽ làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải thanh toán tăng lên tương ứng. Với mức đóng BHYT hiện nay là 3% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu, tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi trả của các chi phí KCB bằng BHYT, nhất là trong thời gian tới, do ảnh hưởng của tình hình gia tăng giá cả ở trong và ngoài nước sẽ làm cho giá viện phí sẽ được điều chỉnh tăng, giá thuốc, giá vật tư y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT không có đủ khả năng thanh toán. Hơn nữa so với các nước khác trong khu vực, thu nhập đầu người của chúng ta còn thấp hơn, tỷ lệ đóng BHYT cũng thấp hơn. Vì vậy cần xây dựng mức đóng góp trên cơ sở tính toán khả năng cân đối quỹ, có tính ổn định từ 5 năm đến 7 năm.Mức phí BHYT cần được xác định bảo đảm có thể đáp ứng chi phí được nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản, ít nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị và có cân nhắc đến mức đóng, mức sử dụng dịch của các nhóm và khả năng ngân sách Nhà nước để đóng cho các nhóm thuộc diện chính sách xã hội.Đây là nguyên tắc cần được quy định trong dự án luật.
Theo tính toán sơ bộ để đảm bảo chi phí KCB trong thời gian tới thì mức đóng BHYT phải là 8% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu. Do đó cần xây dựng mức đóng BHYT tăng dần cho phù hợp với sự phát triển của nền kinh tế nước ta, trước mắt nên đề nghị mức đóng BHYT tăng tương ứng với mức tăng viện phí.
Bên cạnh đó cũng cần quy định mức trần tối đa để đóng BHYT bằng mức lương cao nhất trong hệ thống thang lương, bảng lương của Nhà nước. Có như vậy thì mới đảm bảo được sự công bằng của những người tham gia
BHYT. Muốn vậy chúng ta cần phải có những giải pháp cụ thể, cần xem xét lựa chọn giữa từng giải pháp để có thể lựa chọn ra những phương án tối ưu nhất cho việc thực hiện:
- Phương án 1: quy định cụ thể mức đóng cho các nhóm đối tượng tính theo tỉ lệ % trên tiền lương, tiền công, tiền phụ cấp hoặc tiền lương tối thiểu chung.
- Phương án 2: chỉ quy định nguyên tắc xác định mức đóng, không quy định tỷ lệ/ mức đóng cụ thể và giao cho Chính phủ quy định cụ thể.
Thêm vào đó để đảm bảo công bằng, Nhà nước cần có chính sách hỗ trợ ngân sách để đóng BHYT cho người tham gia BHYT thuộc khu vực lao động tự do, trước hết là đối tượng cận nghèo, nông dân.
3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT:
Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít và sự san sẻ rủi ro của toàn bộ cộng đồng. Đây không chỉ là một giải pháp có ý nghĩa về mặt kinh tế là nhằm tăng cường nguồn thu cho ngành y tế mà còn có ý nghĩa về mặt xã hội là đảm bảo công bằng trong toàn dân, đảm bảo mọi người dân đều có thể được hưởng những quyền lợi mà quỹ BHYT đem lại, có cơ hội được tiếp cận với những tiến bộ y học, những dịch vụ y tế khi mà chẳng may ốm đau, bệnh tật nhất là đối với người dân nghèo không có đủ điều kiện trang trải chi phí khi ốm đau.Chương trình BHYT là một chương trình bắt buộc, mở rộng khắp cả nước, do đó nên mở rộng đối tượng hưởng lợi là những người ăn theo là thân nhân ( bố , mẹ, vợ, con) không trong độ tuổi lao động, hoặc mất khả năng lao động của người làm công ăn lương.Thực hiện BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh, sinh viên. Mở rộng sự hỗ trợ của Nhà nước để thực hiện BHYT cho nhóm đối
tượng cận nghèo, nông dân. Để đảm bảo sự tham gia của các nhóm đối tượng cần thực hiện đồng thời các giải pháp và cụ thể cho từng đối tượng:
- Đối với khu vực lao động chính quy ngoài Nhà nước: cần có các giải pháp để đảm bảo sự tham gia của chủ sử dụng lao động; có thiết chế đủ mạnh đảm bảo tính tuân thủ các doanh nghiệp, nhất là các doanh nghiệp ngoài quốc doanh; tổ chức hệ thống thanh tra, kiểm tra đủ thẩm quyền và năng lực để giám sát thực hiện chính sách BHYT.Những nội dung này cần được quy định trong dự án luật BHYT để tạo ra một thiết chế mạnh hơn trong thực hiện BHYT ở khu vực lao động ngoài Nhà nước.
- Từng bước chuyển đổi việc Nhà nước cấp kinh phí chi thường xuyên cho các cơ sở KCB sang cấp trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ thông qua hình thức hỗ trợ mức đóng BHYT.
- Cần có các quy định khống chế lực chọn bất lợi trong các chương trình BHYT tự nguyện, đảm bảo chia sẻ trong cộng đồng.
- Tiếp tục thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ lao động trong các doanh nghiệp.
- Thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh học nghề, sinh viên các trường trung cấp, cao đẳng, đại học.
- Thực hiện BHYT bắt buộc đối với người ăn theo trong gia đình của người đang tham gia BHYT bắt buộc.
- Tiếp tục thực hiện KCB cho người nghèo theo hướng tham gia BHYT, thực hiện BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi.
- Tiếp tục thực hiện BHYT cho thân nhân sĩ quan tại ngũ, cho người về hưu, người có công với cách mạng.
Tuy nhiên cũng phải cần nhìn nhận rằng việc thực hiện BHYT không thể thực hiện đồng loạt ở các nhóm đối tượng được mà trước hết phải phân loại các nhóm đối tượng và xác định được các thứ tự bao phủ các nhóm đối tượng tham gia BHYT.
- Trước tiên là việc phân loại các nhóm đối tượng: để phân loại các nhóm đối tượng hợp lí, để đảm bảo cho việc thực hiện đạt hiệu quả cao thì việc phân loại phải dựa trên những tiêu chí sau:
+ Các tổ chức nghề nghiệp: hội nông dân, hội phụ nữ, các tổ chức đoàn thể khác…
+ Theo đơn vị hành chính: việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT phải được thực hiện theo đơn vị hành chính như xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh.
+ Theo hình thức nghề nghiệp : theo đó các đối tượng được phân loại thành làm việc trong quốc doanh hay là ngoài quốc doanh, làm việc có tổ chức hay là làm nghề tự do…
+ Độ tuổi : các đối tượng được phân thành học sinh, sinh viên, trong độ tuổi lao động, ngoài độ tuổi lao động.
- Thứ 2 là cần phải xác định thứ tự các nhóm đối tượng cần bao phủ: phải xác định xem đối tượng nào cần bao phủ trước, còn đối tượng nào có thể bao phủ sau nhằm phù hợp với chủ trương chính sách của BHYT cần phải thực hiện theo từng thời kì.
+ Khả năng tham gia của các nhóm.
+ khả năng tổ chức, thực hiện của cơ quan BHXH.
Hiện nay, ngoài đối tượng BHYT bắt buộc, đối với đối tượng BHYT tự nguyện, BHXH Việt Nam mới triển khai tới đối tượng học sinh, sinh viên và hội nông dân, hội phụ nữ. Tuy nhiên con số đạt được còn có nhiều hạn chế, số lượng người tham gia BHYT còn chưa thực sự nhiều. Sở dĩ như vậy một phần là do khả năng tài chính của họ,một phần là do sự thiếu hiểu biết của họ, nhất là ở những vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa chưa hiểu biết hết về ý nghĩa của BHYT. Do đó cần phải có những biện pháp tuyên truyền, giáo dục, mở các lớp tập huấn để cho họ hiểu rõ hơn về bản chất, ý nghĩa của BHYT cũng như là những quyền lợi mà bản thân họ được hưởng khi tham gia BHYT, từ đó thì họ mới tích cực tham gia.
3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT:
Cần có quy định rỏ ràng hơn về gói quyền BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật. Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh ( khám, phát hiện và điều trị sớm bệnh ), chữa bệnh, phục hồi chức năng sau điều trị và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cần có quy định pháp lý về việc cập nhập danh mục thuốc, danh mục các kĩ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT được sủ dụng một cách hợp lí các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị.
Cần hoàn thiện các quy định pháp lí bảo đảm cơ chế cho người tham gia BHYT có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở ( đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi).
Tiếp tục hoàn thiện các văn bản pháp lí để có thể thanh toán chi phí một số dịch vụ kĩ thuật cao phù hợp với khả năng tài chính của quỹ BHYT.
Cần nghiên cứu vấn đề cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, bao gồm: mức độ chi trả, hình thức đối tượng cùng chi trả…
trên cơ sở mối liên quan cùng mức đóng, phạm vi quyền lợi cũng như phương thức thanh toán được áp dụng và tác động của cùng chi trả đến người bệnh và quỹ BHYT.
3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ:
- Tăng quyền lực cho cơ quan BHYT: cần giao cho tổ chức thực hiện BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám sát việc thu đóng BHYT và tuân thủ pháp luật về BHYT.
- Tăng cường phân cấp: luật BHYT cần xác định mô hình tổ chức BHYT phù hợp hơn với hoàn cảnh địa lí, kinh tế và xã hội của nước ta. Đặc điểm của nước ta là một nước đông dân, nền kinh tế đang phát triển, hệ thống y tế đang có những bước chuyển đổi là những yếu tố quan trọng cần tính tới trong việc xác định mô hình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Với sự khác biệt lớn giữa các tỉnh thành phố về kinh tế xã hội, trong giai đoạn một- hai thập kỉ tới mô hình BHYT đa quỹ hoặc đơn quỹ nhưng phải có sự phân cấp mạnh cho địa phương phù hợp với cơ chế phân cấp mạnh mẽ trong quản lí ngân sách Nhà nước, quản lí hệ thống cung ứng dịch vụ, phòng bệnh, chữa bệnh vừa tạo ra sự chủ động tích cực của từng địa phương trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, đặc biệt là phát triển BHYT tự nguyện.
- Để có thể đáp ứng tốt hơn cho mục tiêu BHYT toàn dân, cần nâng cao năng lực chuyên môn của hệ thống BHYT bằng cách thực hiện chuyên nghiệp, chuyện môn hóa hoạt động BHYT.
- Về quản lí quỹ BHYT, các nước thực hiện BHYT trên thế giới đều thực hiện mô hình quỹ BHYT độc lập với quỹ BHXH vì có sự khác biệt về tính chất quỹ hưu trí là quỹ dài hạn và quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn, nội dung chi của BHYT luôn biến động và có tính chất đặc thù cao. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy các quốc gia thực hiện thành công chính sách BHYT đều dựa trên
một tổ chức quản lí chuyên nghiệp và áp dụng mô hình quản lí phân cấp phù hợp. Vì vậy vấn đề tổ chức hệ thống, vấn đề quản lí quỹ cần phải được xem xét thấu đáo và được quy định rõ ràng trong luật BHYT.
3.2.5/ Về chính sách bảo toàn và phát triển quỹ:
BHYT là một ngành vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. Hoạt động của BHYT là không vì lợi nhuận, mục đích của nó là mang lại một cuộc sống tốt đẹp hơn cho toàn xã hội. Nhưng để thực hiện được mục tiêu tốt đẹp này thì BHYT phải giải được bài toán kinh tế.
Trong năm vừa qua thì tình trạng vỡ quỹ BHYT đã và đang là một chủ đề nóng hổi bàn luận của các nhà chuyên môn, của người tham gia BHYT cũng như của toàn xã hội, để có thể tháo gỡ những khó khăn mà quỹ BHYT đang gặp phải cũng như có những biện pháp làm cho quỹ ngày càng thặng dư hơn nữa, để từ đó có thêm điều kiện để chi trả thêm cho những người có thẻ BHYT cũng như nâng cao chất lượng KCB thì ngành bảo hiểm phải tiến hành các hoạt động đầu tư nhằm tăng trưởng quỹ. Đó là việc sử dụng quỹ để thực hiện các hoạt động đầu tư kinh tế như đầu tư vào thị trường chứng khoán, đem gửi vào ngân hàng, tham gia góp vốn công ty, cho vay…muốn thực hiện được điều đó thì cần phải có sự mở rộng hành lang của Nhà nước, tạo thêm những điều kiện pháp lí cần thiết để ngành bảo hiểm có điều kiện tham gia các hoạt động đầu tư. Nếu thực hiện được điều này không chỉ đem lại hiệu quả hoạt động cho ngành bảo hiểm mà còn giúp giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Tuy nhiên, trong qua trình đầu tư, tăng trưởng quỹ cũng cần phải có những biện pháp hạn chế đến mức thấp nhất những rủi ro mà hoạt động đầu tư đem lai, để không làm ảnh hưởng đến số vốn ban đầu của, đồng thời cũng cần có những chính sách đầu tư thực sự hiệu quả để có thể đem lại mức lợi nhuận cao nhất trên một đồng vốn bỏ ra.
3.2.6/ Công tác quản lí chi:
* Quản lí việc cung ứng, sử dụng và giá thuốc BHYT
Trong tổng số chi của BHYT thì việc chi cho sử dụng thuốc chiếm một tỉ lệ rất lớn ( khoảng gần 70%). Do đó mà việc quản lí tốt công tác cung ứng, sử dụng và giá thuốc một cách hợp lí sẽ góp phần làm giảm mức chi tiêu của quỹ BHYT một cách đáng kể.
Xây dựng danh mục thuốc:
Danh mục thuốc BHYT được sử dụng thống nhất trên toàn quốc, là cơ sở để cơ quan BHYT thanh toán chi phí về thuốc cho người bệnh BHYT, đối với các loại thuốc, biệt dược ngoài danh mục thuốc theo quy định thì cơ quan BHYT chỉ chấp nhận thanh toán với mức tương ứng với giá thuốc mang tên gốc có hoạt chất tương tự đã có trong danh mục, còn phần chệnh lệch thì bệnh nhân phải tự trả.
Phương thức quản lí giá thuốc:
Phương thức được đưa ra là quản lí giá thuốc thông qua quản lí danh mục thuốc và nguồn cung ứng thuốc. BHYT chỉ chấp nhận thanh toán giá thuốc theo giá bán buôn căn cứ vào mặt bằng gía ngoài thị trường. Đối với những thuốc, biệt dược ngoài danh mục BHYT, thì cơ quan BHYT chỉ xem xét thanh toán với giá tương đương của thuốc có tên hiệu là GENERIC, người bệnh phải tự trả phần chênh lệch giá. Trong thời gian tới, cơ quan BHYT se đưa vào danh mục thuốc BHYT giá tham khảo của các loại thuốc và chỉ chấp nhận thanh toán một tỉ lệ phần trăm chênh lệch giá thuốc nhất định( 3% - 5%) so với giá gốc này.
* Giải pháp mở rộng loại hình BHYT
Hiện nay ở nước ta chỉ mới áp dụng hai loại hình BHYT là BHYT bắt buộc và tự nguyện. Cả 2 loại này đều áp dụng những mức chi trả khác nhau, mức quyền lợi của 2 nhóm đối tượng này là như nhau ( gọi chung là mức quyền lợi cơ bản) và do BHXH quản lí và thực hiện.
Tuy nhiên do sự phát triển của nền kinh tế xã hội nó làm xuất hiện những tầng lớp dân cư khác nhau, bao gồm cả người giàu và người nghèo. Những người nghèo thị bằng lòng với những quyền lợi cơ bản vì nó phù hợp với mức phí mà họ đóng. Trong khi đó thì những người giàu thì lại có nhu cầu cao hơn, họ muốn được KCB với một chất lượng tốt hơn, được hưởng những phương thức chữa bệnh tốt hơn với những phương tiện hiện đại hơn, việc KCB thuận tiện, nhanh chóng hơn… và tất nhiên là họ sẵn sàng chi trả một