Cách khám bệnh nhân chấn thương chi dưới

Cách khám bệnh nhân chấn thương chi dưới Cho bệnh nhân đứng và chỉ mặc quần đùi khi khám bệnh. Kiểm tra dấu hiệu biến dạng ở cả mặt lưng và hai bên. Chú ý sự mất độ gù bình thường ở phần ngực và độ ưỡn của phần lưng, đó là dấu hiệu điển hình của viêm cứng đốt sống. Cũng nên chú ý đến những dấu hiệu của bệnh cong vẹo cột sống, một bờ cong ngoài của cột sống có thể biến dạng đơn giản (hình chữ C) hay phức tạp (hình chữ S). Đây là hậu quả của những chấn thương, sự phát triển bất thường, bệnh về đốt sống (ví dụ như còi xương, lao xương) hay cơ bất thường (điển hình như sốt bại liệt do virus polio). Cảm nhận độ mềm mại của từng đốt sống trên cơ thể và nắn nhẹ để kiểm tra độ co cứng của cơ. Chuyển động được đánh giá một cách chủ động. Động tác uốn người phần lớn thực hiện được nhờ các đốt sống, trong khi động tác xoay người chủ yếu có được nhờ các đốt sống ngực. Giới hạn của những chuyển động này được kiểm tra bằng cách quan sát (xem hình 24.28) và sử dụng nghiệm pháp Schober (xem hình 24.29). Hình 24.28: Chuyển động của đốt sống thắt lưng và ngực (a) Gấp; (b) Duỗi; (c)Uốn ngoài; (d) Xoay. Hình 24.29: Nghiệm pháp Schober Danh sách 24.6: Chẩn đoán phân biệt đau lưng Nhớ những nguyên nhân nghiêm trọng gây đau lưng mà hiếm xảy ra. Chú ý những chẩn đoán có thể xảy ra và những yếu tố nguy cơ. Tầm soát nhưng nguyên nhân gây đau lưng không đặc hiệu. (Mặc dù có thể nghi ngờ thoát vị đĩa đệm, nhưng có những trường họp chỉ thấy rõ ràng ở MRI trong khi chỉ 30% số bệnh nhân là xuất hiện triệu chứng) Không có dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú Không có tổn thương tối thiểu Nghi ngờ Viêm đốt sống Triệu chứng hệ thống Đau khi nghỉ ngơi Đau mãn tính Đau trầm trọng hơn khi nghỉ ngơi Khởi phát hơn 4 tuần Sụt kí Nghi ngờ Ápxe Tệ hơn khi nghỉ ngơi Sốt Suy giảm miễn dịch Nghi ngờ gãy xương đốt sống Đau dữ dội một cách đột ngột Sử dụng Steroid Chấn thương Ấn mềm ở xương đốt sống Nghi ngờ đau thần kình tọa (Bị lún đốt sống L4 đến S1 chèn ép rể thần kinh Đau lan xuống giữa gối Nghi ngờ chèn ép tủy Đau nhiều hơn khi đi lại Đỡ đau khi uốn cong người Động tác co người được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân chạm ngón tay vào các đầu ngón chân trong khi gối họ vẫn trong tư thế duỗi. Giới hạn bình thường của động tác uốn rất rộng. Nhiều người chỉ có thể chạm vào nửa dưới cẳng chân khi gối họ đang thẳng. Khi bệnh nhân vặn người, bình thường sẽ có 1 đường cong mềm mại chạy dọc theo lưng từ vai đến xương chậu. Bệnh nhân bị viêm cứng đốt sống sẽ có cột sống bị cứng khớp, phẳng và bị cong vẹo ở phần hông. Động tác duỗi được khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân nghiêng ra sau. Bệnh nhân bị đau lưng thường thấy không thoải mái bằng viêc hướng người về phía trước. Động tác nghiêng ra ngoài được đánh giá bằng cách cho bệnh nhân nghiêng ra ngoài và trượt tay phải của họ lên chân phải, nhưng không được cho bệnh nhân cúi ra phía trước, bên trái làm tương tự. Động tác này sẽ sớm bị hạn chế đối với bệnh nhân bị viêm cứng đốt sống. Động tác xoay người được khám bằng cách cho bệnh nhân nằm lên bàn (để chỉnh lại xương chậu) và yêu cầu họ xoay đầu và vai về hai bên tối đa có thể. Đo độ co của thắt lưng bằng nghiệm pháp Schober (xem hình 24.29). Đánh dấu 1 điểm ở mức gai chậu sau chiếu lên cột sống ( ở khoảng đốt sống thắt lưng L5). Đặt 1 ngón tay ở dưới điểm này 5 cm và 1 ngón khác ở trên điểm này 10 cm. Sau đó yêu cầu bệnh nhân cúi xuống chạm các ngón chân, nếu khoảng cách của 2 ngón tay nhỏ hơn 20 cm ngụ ý rằng bệnh nhân đã bị hạn chế co đốt sống thắt lưng. Khoảng cách từ ngón tới sàn nhà (trong tư thế cúi tối đa) có thể được đo qua từng kì để có thể theo dõi được diễn tiến của bệnh. Đánh giá động tác giơ chân thẳng (Nghiệm pháp Lasegue bao gồm cả động tác gấp cổ chân). Cho bệnh nhân nằm trên giường, nâng chân bệnh nhân từ từ lên (trong lúc nâng giữ cho đầu gối thẳng) nếu nghi ngờ bệnh nhân bị đau thần kinh tọa (bình thường sẽ nâng chân lên được khoảng 8090 độ). Nếu bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng, chân đang nâng sẽ bị ghì lại bởi bệnh nhân đau ( nâng được ít hơn 60 độ). Nhấn trực tiếp lên gai chậu trước trên ở cả hai bên và đẩy ra phía ngoài như thể đang cố gắng tách 2 cánh chậu ra ngoài. Ở bệnh nhân bị viêm cùng chậu, họ sẽ đau ở khớp cùng chậu khi thực hiện nghiệm pháp này. Lúc này cho bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên. Ấn vào mào chậu một lực vừa phải, bệnh nhân cũng sẽ đau ở khớp cùng chậu trong trường hợp bị bệnh viêm cùng chậu. Khám toàn diện vùng lưng vô cùng cần thiết để đánh giá tổn thương thần kinh ở chi dưới. KHỚP HÁNG Khám về phương diện giải phẫu Khớp háng là một khớp hoạt dịch có hình tròn và có lõm ( xem hình 24.30). Lõm được hình thành bởi 3 xương: xương chậu, xương ngồi và xương mu. Phần tròn chính là đầu trên xương đùi, hay còn gọi là chỏm xương đùi. Bao bọc xung quanh là gân cơ và thần kinh, những thứ mà có thể gây ra những triệu chứng cần phải loại trừ được trong trường hợp khớp hang bị bất thường.

Cách khám bệnh nhân chấn thương chi Cho bệnh nhân đứng mặc quần đùi khám bệnh Kiểm tra dấu hiệu biến dạng mặt lưng hai bên Chú ý độ gù bình thường phần ngực độ ưỡn phần lưng, dấu hiệu điển hình viêm cứng đốt sống Cũng nên ý đến dấu hiệu bệnh cong vẹo cột sống, bờ cong cột sống biến dạng đơn giản (hình chữ C) hay phức tạp (hình chữ S) Đây hậu chấn thương, phát triển bất thường, bệnh đốt sống (ví dụ còi xương, lao xương) hay bất thường (điển sốt bại liệt virus polio) Cảm nhận độ mềm mại đốt sống thể nắn nhẹ để kiểm tra độ co cứng Chuyển động đánh giá cách chủ động Động tác uốn người phần lớn thực nhờ đốt sống, động tác xoay người chủ yếu có nhờ đốt sống ngực Giới hạn chuyển động kiểm tra cách quan sát (xem hình 24.28) sử dụng nghiệm pháp Schober (xem hình 24.29) Hình 24.28: Chuyển động đốt sống thắt lưng ngực (a) Gấp; (b) Duỗi; (c)Uốn ngoài; (d) Xoay Hình 24.29: Nghiệm pháp Schober Danh sách 24.6: Chẩn đoán phân biệt đau lưng Nhớ nguyên nhân nghiêm trọng gây đau lưng mà xảy Chú ý chẩn đoán xảy yếu tố nguy Tầm soát nguyên nhân gây đau lưng không đặc hiệu (Mặc dù nghi ngờ thoát vị đĩa đệm, có trường họp thấy rõ ràng MRI 30% số bệnh nhân xuất triệu chứng) Không có dấu hiệu triệu chứng thần kinh khu trú Không có tổn thương tối thiểu Nghi ngờ Viêm đốt sống Triệu chứng hệ thống Đau nghỉ ngơi Đau mãn tính Đau trầm trọng nghỉ ngơi Khởi phát tuần Sụt kí Nghi ngờ Ápxe Tệ nghỉ ngơi Sốt Suy giảm miễn dịch Nghi ngờ gãy xương đốt sống Đau dội cách đột ngột Sử dụng Steroid Chấn thương Ấn mềm xương đốt sống Nghi ngờ đau thần kình tọa (Bị lún đốt sống L4 đến S1 chèn ép rể thần kinh Đau lan xuống gối Nghi ngờ chèn ép tủy Đau nhiều lại Đỡ đau uốn cong người Động tác co người kiểm tra cách yêu cầu bệnh nhân chạm ngón tay vào đầu ngón chân gối họ tư duỗi Giới hạn bình thường động tác uốn rộng Nhiều người chạm vào nửa cẳng chân gối họ thẳng Khi bệnh nhân vặn người, bình thường có đường cong mềm mại chạy dọc theo lưng từ vai đến xương chậu Bệnh nhân bị viêm cứng đốt sống có cột sống bị cứng khớp, phẳng bị cong vẹo phần hông Động tác duỗi khám cách yêu cầu bệnh nhân nghiêng sau Bệnh nhân bị đau lưng thường thấy không thoải mái viêc hướng người phía trước Động tác nghiêng đánh giá cách cho bệnh nhân nghiêng trượt tay phải họ lên chân phải, không cho bệnh nhân cúi phía trước, bên trái làm tương tự Động tác sớm bị hạn chế bệnh nhân bị viêm cứng đốt sống Động tác xoay người khám cách cho bệnh nhân nằm lên bàn (để chỉnh lại xương chậu) yêu cầu họ xoay đầu vai hai bên tối đa Đo độ co thắt lưng nghiệm pháp Schober (xem hình 24.29) Đánh dấu điểm mức gai chậu sau chiếu lên cột sống ( khoảng đốt sống thắt lưng L5) Đặt ngón tay điểm cm ngón khác điểm 10 cm Sau yêu cầu bệnh nhân cúi xuống chạm ngón chân, khoảng cách ngón tay nhỏ 20 cm ngụ ý bệnh nhân bị hạn chế co đốt sống thắt lưng Khoảng cách từ ngón tới sàn nhà (trong tư cúi tối đa) đo qua kì để theo dõi diễn tiến bệnh Đánh giá động tác giơ chân thẳng (Nghiệm pháp Lasegue bao gồm động tác gấp cổ chân) Cho bệnh nhân nằm giường, nâng chân bệnh nhân từ từ lên (trong lúc nâng giữ cho đầu gối thẳng) nghi ngờ bệnh nhân bị đau thần kinh tọa (bình thường nâng chân lên khoảng 80-90 độ) Nếu bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng, chân nâng bị ghì lại bệnh nhân đau ( nâng 60 độ) Nhấn trực tiếp lên gai chậu trước hai bên đẩy phía thể cố gắng tách cánh chậu Ở bệnh nhân bị viêm chậu, họ đau khớp chậu thực nghiệm pháp Lúc cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên Ấn vào mào chậu lực vừa phải, bệnh nhân đau khớp chậu trường hợp bị bệnh viêm chậu Khám toàn diện vùng lưng vô cần thiết để đánh giá tổn thương thần kinh chi KHỚP HÁNG Khám phương diện giải phẫu Khớp háng khớp hoạt dịch có hình tròn có lõm ( xem hình 24.30) Lõm hình thành xương: xương chậu, xương ngồi xương mu Phần tròn đầu xương đùi, hay gọi chỏm xương đùi Bao bọc xung quanh gân thần kinh, thứ mà gây triệu chứng cần phải loại trừ trường hợp khớp hang bị bất thường Hình 24.30: Xquang (a) Xương chậu khớp háng; (b) Háng tư dạng Bệnh sử Từ “háng’ sử dụng rộng rãi để miêu tả vị trí vùng mấu chuyển, lưng vùng mông Hỏi bệnh thật kĩ để xác định điểm đau (xem danh sách 24.7) Danh sách 24.7: Chẩn đoán phân biệt đau háng đùi Gãy cổ xương đùi Bệnh sử liên quan đến ngã Đau chói cách bất ngờ Không lại Thoái hóa khớp Lớn tuổi Béo phì Đau lại Việc làm liên quan đến việc nhảy lại nhiều Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng Sốt Khó chịu Nghi ngờ viêm túi mạc mấu chuyển Đau liên quan đến đùi Đau nhiều leo cầu thang Một bệnh nhân bị vấn đề khớp háng thật đau nhiều vùng trước háng đau lan xuống đầu gối Những vận động viên bị “đau háng” thường bị viêm gân khép hay viêm xương chấn thương luyện tập sức Cơn đau vùng mấu chuyển lớn thường biểu viêm mạc mấu chuyển, viêm hay rách mông phía Cơn đau tăng dần xuống chân Nhiệm vụ bác sĩ tìm môn thể thao mà bệnh nhân tập luyện Thường nguyên nhân gây bệnh môn chạy Cơn đau thường xuất vào lúc bệnh nhân bắt đầu khởi động, tái diễn sau thời gian nghỉ ngơi Ghi nhận thật chi tiết trình làm việc, sinh hoạt bệnh nhân Triệu chứng làm việc độ thường tệ vào ngày thứ đỡ dần vào ngày cuối tuần Nhảy khỏi bậc thềm hay xe đẩy đề gây chấn thương tái diễn lên khớp Một chi ý người bệnh Khi kết hợp với đau chế bù trừ, có bớt đau chiều dài hai chi có khác biệt, vững khớp Bệnh nhân thường để ý tiếng “tách tách” đến từ vùng háng Điều bệnh viêm mạc hay gân mông lớn bị trượt khỏi mấu chuyển lớn Sự suy giảm chức thường thể qua việc bệnh nhân cảm thấy khó khan việc lại hay leo thang Động tác đứng lên ngồi xuống làm cho bệnh nhân cảm thấy không thoải mái khớp bị cứng đau Bệnh sử bệnh nhân bị ngã lại hay mang tạ chân gợi ý đến gãy cổ xương đùi Bệnh sử bị viêm khớp dạng thấp đau nghỉ ngơi gợi cho nghĩ đến viêm khớp háng dạng thấp Viêm xương khớp thường xảy người lớn tuổi thường kèm với bệnh béo phì chấn thương tái hồi Hỏi bệnh nhân triệu chứng hệ thống sốt sụt kí, dấu hiệu viêm khớp nhiễm trùng Những đau kèm với rối loạn cảm giác lan đến vùng chi phối cảm giác thần kinh bì đùi gợi ý cho nghĩ đến hội chứng đau đùi dị cảm KHÁM Quan sát bệnh nhân vào phòng khám, chậm chạp hiển nhiên dáng không thoải mái chân với tó (nạn) Cho bệnh nhân nằm xuống Nhìn khớp háng không dễ dàng khớp háng nhiều che phủ Tuy nhiên, bạn xem kĩ vết sẹo cũ biến dạng Bệnh nhân chấp nhận tư chân bị xoay đau Cảm nhận điểm dây chằng bẹn để biết trơn tru khớp Điểm nằm qua phần không nằm ổ cối xương đùi Lúc cảm nhận tiếp vị trí mấu chuyển lớn Đặt ngón lên gai chậu trước hai bên, ngón trỏ ngón di chuyển từ từ đến điểm chóp mấu chuyển lớn Khoảng cách ngón ngón trỏ hai bên bình thường phải Nếu có bên cao bên lại, bên cao thường bên bất thường Di chuyển khớp háng cách bị động (xem hình 24.31) Động tác co kiểm tra cách co gối bênh nhân di chuyển đùi hướng ngực Giữ cho xương chậu giường đảm bảo chân lại nằm giường Biến dạng co (không có khả duỗi khớp bình thường) bị che mắt bệnh nhân bị gù lưng nghiêng xương chậu phía trước tình trạng ưỡn lưng bị trầm trọng thêm không áp dụng nghiệm pháp Thomas Một chân co tối đa để làm cho xương chậu thẳng Sau chân duỗi Biến dạng duỗi ( kết viêm xương khớp) khiến cho bệnh nhân duỗi thẳng chân Động tác xoay kiểm tra gối háng co Một tay giữ gối, tay giữ chân Sau cho chân di chuyển vào ( khớp háng bình thường xoay 45 độ), sau di chuyển ( khớp háng bình thường xoay 45 độ) Động tác dạng kiểm tra cách đứng bên với chân kiểm tra Tay phải tóm lấy gót chân phải tay trái đặt lên gai chậu trước để cố định xương chậu Sau di chuyển chân tối đa Bình thường chân dạng tới 50 độ Động tác khép ngược lại Chân nâng lên trước chân lại bình thường nâng khoảng 45 độ Hình 24.31: Chuyển động háng (a) Gấp; (b) Duỗi; (c) Gấp, gối gấp; (d) Xoay trong; (e) dạng Yêu cầu bệnh nhân nghiêng người sang trái Động tác duỗi kiểm tra cách đặt tay qua khớp chậu tay lại nâng chân lên, bình thường nâng 30 độ Lúc yêu cầu bệnh nhân đứng áp dụng nghiệm pháp Trendelenburg Ban đầu cho bệnh nhân đứng chân, sau cho đứng chân lại Bình thường vùng chậu chân không chạm đất cao, trường hợp có bệnh hay khớp háng, chậu bên chân không chạm đất sa xuống Cuối cùng, chiều dài chân tuyệt đối (tính từ gai chậu trước tới mắt cá trong) chiều dài chân tương đối ( tính từ rốn đến mắt cá trong) chân cần đo lường Sự khác biệt chiều dài tuyệt đối gợi ý cho ta nghĩ đến bệnh khớp háng bên ngắn hơn, khác biệt chiều dài tương đối gợi cho nghĩ đến bệnh nhân bị nghiêng xương chậu Ở bệnh nhân bị thoái hóa khớp động tác xoay trong, dạng duỗi thường bị hạn chế Thoái hóa khớp thường thể việc giảm không gian ổ khớp, xơ cứng ( dày tăng đậm độ xương phim xquang) bờ khớp hình thành chồi xương phim xquang thẳng GỐI Khám phương diện giải phẫu Gối khớp lề hình thành đầu xương đùi, xương bánh chè đầu gần xương chày (xem hình 24.32) Xương bao bọc bao khớp với màng hoạt dịch lớn Sự vững phía nhờ dây chằng bên ngoài, vận động trước sau giới hạn dây chằng chéo Có phần sụn khớp lớn đóng vai trò hấp thụ shock cho phép đầu tận xương trượt lên cách nhẹ nhàng Hình 24.32: Giải phẫu khớp gối Bệnh sử Đau vấn đề thong thường gối (xem bảng 24.1) Thường gối đau bệnh nhân gặp phải chấn thương hay bị bất thường học Bệnh viêm thường gây đau lan truyền, tràn lan Hỏi bệnh nhân để biết điểm đau đau Cứng khớp thường bắt đầu triệu chứng điển hình thoái hóa khớp Triệu chứng thường tồi tệ sau thời gian không vận động Khóa gối thường có nghĩa gối duỗi tối đa cách đột ngột Gối lúc thường bị kẹt lại sau co 45 độ Mở khóa gối thường xảy cách bất ngờ, việc tùy thuộc vào hình thái vận động bệnh nhân Nguyên nhân học: lỏng thân rách sụn chêm trở thành vật chêm hai mặt sụn khớp khớp Sưng nề xảy cách đột ngột sau chấn thương, thường tràn máu khớp gãy xương hay đứt dây chằng; sung nề xảy sau vài giờ, sụn chêm bị rách thường nguyên nhân gây khóa gối nhiều Viêm khớp viêm hoạt dịch gây sung nề mạn tính.Bệnh nhân thường ý tới biến dạng khớp, gây viêm khớp Thỉnh thoảng bệnh nhân phàn nàn gối họ không vững Xương bánh chè không vững đứt dây chằng thường nguyên nhân gây điều Người khám cần khai thác từ bệnh nhân chức Thường bệnh nhân bị suy giảm khả đường dài, leo bậc thang đứng lên ngồi xuống ghế Bảng 24.1: Chẩn đoán phân biệt đau gối Khu vực đau Yếu tố kèm theo Mặt gối Rách mâm chày Bệnh sử chấn thương Khóa kêu rắc Sưng nề sau chấn thương Rách dây chằng bên Gối lỏng Căng nhị đầu đùi Chấn thương hay làm việc độ Mặt gối Rách mâm chày Bệnh sử chấn thương Khóa khớp hay khớp kêu rang rắc Sưng nề sau chấn thương Rách hay căng dây cánh Gối lỏng Căng Hamstring Lao động đà hay chấn thương Hội chứng bánh chè đùi Lao đọng độ Triệu chứng mạn tính Sau gối U Baker Đau đột ngột Viêm túi mạc Sưng nề khu trú mềm Căng Hamstring Lao động độ hay chấn thương Thuyên tắc tĩnh mạch sâu Đau mạn tính Chấn thương hay lao động độ Mặt trước gối Gãy xương bánh chè Đau đột ngột hay mềm Chấn thương Sưng nề Sờ liên tục xương Viêm gân bánh chè Lao động độ Thoái hóa khớp Đau mạn tính Tệ Tiền sử chấn thương cũ Viêm túi trước bánh chè Nghề nghiệp Viêm túi sau bánh chè Nghề nghiệp Thoái hóa khớp gối xảy thường xuyên Tuổi già, chấn thương cũ cứng gối kéo dài nửa yếu tố giúp chẩn đoán Những người trẻ có đau sưng nề gối điểm bám gân bánh chè vào lồi củ chày Hỏi bệnh nhân xem họ phẫu thuật hay nội soi khớp gối chưa Lấy thông tin nghê nghiệp môn thể thao mà họ chơi Chấn thương hội chứng lao động sức thường liên quan đến tập thể dục thể thao nghề nghiệp, kèm theo chấn thương nhỏ lặp lặp lại gối Khám Có thể khám bệnh nhân nhiều tư hiển nhiên có Điều cần làm tìm hiểu, nhìn khám chi lành trước Điều giúp tách bạch thay đổi chi lành chi bị thương, từ giúp cho phẫu thuật viên tự tin trình thăm khám bớt gây đau đớn Nhìn cách bệnh nhân nằm xuống với hai chân va đùi bộc lộ toàn Chân bị ảnh hưởng thường co theo tư giảm đau giúp bệnh nhân thoải mái Để ý hao mòn tứ đầu đùi Sự hao mòn thường xảy sớm sau bị bất thường gối dẫn đến suy nhược chức Khám thay đổi da gối, sẹo (bao gồm sẹo mổ cũ sẹo phẫu thuật nội soi), sưng nề biến dạng So sánh với bên đối diện Sưng nề thường xảy rõ ràng co duỗi gối Tổn thương hay gặp phải bị lỏng lẻo mặt sụn Phù bao hoạt dịch hay tràn dịch gối thường tìm thấy phía xương bánh chè Mất rãnh xương bánh chè da dấu hiệu sớm tràn dịch Đánh giá mức độ biến dạng co chân cách cho bệnh nhân ngổi chồm hổm, sau quan sát đầu gối bên Khoảng không gian gối ghi nhận có viêm khớp biến dạng co gối lâu dài Biến dạng vẹo vào vẹo xuất dễ dàng ghi nhận cho bệnh nhân đứng Biến dạng vẹo thường liên quan tới loãng xương biến dạng vẹo thường liên quan tới bệnh viêm khớp dạng thấp Lúc quan sát bệnh nhân co duỗi thẳng gối bên Khi gối duỗi, xương bánh chè trượt lên nằm đường thẳng hố gian lầu cầu đùi Nếu có trật xương bánh chè, xương bánh chè trượt gối gấp trở lại vị trí ban đầu gối duỗi Cảm nhận tứ đầu đùi bị teo Nắn nhẹ gối để nhận biết độ ấm sưng nề hoạt dịch Cần khám kĩ xem liệu có tràn dịch khớp hay không Nghiệm pháp gõ bánh chè sử dụng để xác định có khối tràn dịch lớn ( xem hình 24.33) Đè tay lên phần tứ đầu đùi ấn vào gân bánh chè vị trí khớp Tay lại đẩy xương bánh chè xuống Dấu hiệu dương tính cảm thấy bánh chè bị chìm Dấu hiệu phù sử dụng để tìm khối tràn dịch nhỏ Lấy tay trái đè vùng xương bánh chè tay phải miết theo bờ xương bánh chè Dấu hiệu phù chạy dọc theo bờ xương bánh chè dòng dịch, bên bờ không dùng tay miết ghi nhận dấu hiệu giống bị tràn dịch Hình 24.33: Kiểm tra tràn dịch bánh chè (a) Chạm xương bánh chè; (b) Bập bềnh bánh chè Khám tổn thương vùng bánh chè đùi cách trượt bánh chè hướng Kiểm tra gấp duỗi khớp gối ( bình thường gấp 135 độ duỗi độ) cách đặt tay lên gối tay lại thực động tác gấp duỗi gối cho người bệnh (xem hình 24.34a) Chú ý giới hạn vận động khớp gối tiếng rắc gối vận động Hình 24.34: Khám khớp gối (a) Kiểm tra gấp gối; (b) Kiểm tra dây chằng bên bánh chè; (c) Kiểm tra dây chằng chéo Sau kiểm tra hệ thống dây chằng vùng gối (xem dấu hiệu Good 24.1) Dây chằng bên bên đánh giá cách cho gối gấp nhẹ tay giữ gối, cẳng tay người khám để dọc theo cẳng chân bệnh nhân Trong giữ đùi bệnh nhân tay lại Di động đến 10 độ bất thường Kế tiếp kiểm tra dây chằng chéo (xem hình 24.34c) Giữ yên bệnh nhân khuỷu người khám hay ngồi lên hẳn chân bệnh nhân Co gối bệnh nhân 90 độ Nắm lấy xương chày thử kéo trước đẩy phía sau khớp gối Sự di chuyển gối nhận biết thông qua ngón người khám đặt vị trí bờ khớp Nếu khớp gối di động từ đến 10 độ xem bất thường Nếu khớp gối di động trước nghĩ đến lỏng dây chằng chéo trước, gối di động sau nghĩ đến lỏng dây chằng chéo sau Nghiệm pháp Lachman cho kết xác Cho gối bệnh nhân co khoảng 20 đến 30 độ bệnh nhân nằm ngửa Nắm lấy xương đùi (đặt tay đầu gối) để cố định nó, sau nắm lấy cẳng chân kéo dứt khoát phía trước Nếu gối không để giữ cẳng chân lại để cẳng chân di chuyển xem bất thường Khi có trật khớp tái diễn hay trật khớp nhẹ xương bánh chè, nghiệm pháp nắm bánh chè thực Đẩy bánh chè co gối từ từ Nhìn xem mặt bệnh nhân có biểu lo lắng gợi ý cho người thầy thuốc biết có trật khớp Yêu cầu bệnh nhân xoay người sang nằm sấp Nhìn cảm nhận trám khoeo để tầm soát khối u Baker Đây túi thừa áp màng hoạt dịch khe bao khớp gối (xem hình 24.35) Dấu hiệu tìm thấy dễ dàng cho gối duỗi Nếu dấu hiệu kèm với tổn thương bụng chân làm giảm triệu chứng khiến cho triệu chứng lâm sàng xả giống thuyên tắc tĩnh mạch sâu Rách thường kèm với dấu hiệu mặt trăng- vết bầm máu xuất mắt cá cổ chân Cần phân biệt khối u Baker với phình động mạch khoeo u xương Tổn thương dây chằng sụn chêm Tìm Độ nhạy Tìm dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước Ngăn kéo trước 78 Dấu hiệu Lachman 89 Dấu hiệu Pivot 95 Chấn thương sụn chêm Dấu hiệu McMurray 56 Mềm bờ khớp 76 Tràn dịch khớp 35 Độ hiệu đặc LR+ LR- 100 100 NA 37 42 NA 0.2 0.1 NA 100 43 100 8.9 1.3 5.7 0.5 0.6 0.7 Hình 24.35: U Baker gối phải, nhìn từ sau Đây vùng cần khám nghiệm pháp Apley (xem hình 24.36) Đây nghiệm pháp để kiểm tra tổn thương sụn chêm Co gối bệnh nhân 90 độ, cố định đùi cách tì lên nhấn vào bàn chân để xoay cẳng chân trước sau Nếu bệnh nhân đau hay có tiếng “click” phát nghiệm pháp apley dương tính Nghiệm pháp Apley kéo ngược lại Cũng tư bệnh nhân nằm sấp, co gối 90 độ Kéo cẳng chân bệnh nhân lên để làm căng sụn chêm dây chằng Nếu bệnh nhân cảm thấy đau dây chằng có vấn đề Hình 24.36: Nghiệm pháp Apley sấp Nghiệm pháp Murray (xem hình 24.37) nghiệm pháp để phát rách sụn chêm Cho bệnh nhân nằm ngửa, người khám đứng bên để kiểm tra tay giữ lấy cổ chân bệnh nhân Đặt tay lại vô mặt gối và đẩy cho gối vẹo Kéo chân bệnh nhân từ tư co sang tư duỗi làm cho cẳng chân xoay xoay Nghiệm pháp dương tính cảm nhận cảm giác lốp bốp nhẹ gối, điều giúp tiên lượng trước gối khả duỗi Hình 24.37: Nghiệm pháp Mcmurray Cho bệnh nhân đứng dậy Quan sát kĩ để phát biến dạng vẹo vẹo bệnh nhân Cuối kiểm tra chức Cho bệnh nhân lại quan sát Nghiên cứu dáng chuyển động gối, đặc biệt dáng loạng choạng có Cổ bàn chân Khám mặt giải phẫu học Cổ chân khớp hoạt dịch đóng vai trò lề, khớp hình thành đầu xương chày xương mác, xương sên (xem hình 24.38) Mảnh xương nhô xương chày xương mác gọi mắt cá chân, tạo nên hốc Cái hốc hòa hợp với dây chằng cố định khớp bên Phần đầu gần bàn chân gọi cổ chân tạo nên xương cổ chân ( xương sên, xương gót, xương ghe, xương hộp xương chêm) hệ thống dây chằng bao khớp nâng đỡ chúng Khớp dây chằng xung quanh xương cho phép bàn chân di chuyển sau: xoay trong, xoay ngoài, gấp duỗi cổ chân Hình 24.38: Cổ bàn chân (a) Giải phẫu cổ chân bàn chân; (b) Xquang cổ chân; (c) MRI cổ chân; (d) MRI bàn chân trái Bệnh sử Triệu chứng thông thường đau Nếu đau xảy bệnh nhân giày giày nguyên nhân nhiều bàn chân Nó đau vài chỗ đặc hiệu, bác sĩ cần khai thác để bệnh nhân điểm đau Có thể tiền chấn thương, hay chơi thể dục thể thao với cường độ mạnh không thường xuyên Chấn thương cổ chân điều thường thấy thể thao cổ chân bị vẹo Đứt gân Achilles xảy bị dồn lực nhiều vận động viên 50 tuổi sau tập duỗi chân thụ động Đau gót (cả xương gót lẫn phần sau xương gót) thường viêm mạc cổ chân, viêm gân Achilles hay viêm túi mạc sau gót Bệnh nhân bị đau chân hay đau cổ chân thường có tiền sử với bệnh viêm khớp dạng thấp Điều gây đau biến dạng ảnh hưởng đến khớp sên gót cổ chân, khớp khối xương cổ chân khớp bàn ngón Những đau nghiêm trọng liên quan tới khớp bàn ngón thường Gout Đau đốt bàn thường sau tập thể thao nặng thường kèm theo gãy xương mỏi Cũng xảy biến dạng liên quan tới cổ chân ngón Bệnh nhân cảm thấy bất tiện mang giày Trên lâm sàng kèm theo sưng nề; hỏi bệnh để khai thác đau hai chân Sưng nề hai phía thường xảy viêm Sưng nề tới bờ chỏm đốt bàn ngón thường xảy người già, kèm theo bệnh viêm khớp dạng thấp Dị cảm bàn chân cần ý Cố gắng tìm điều góp phần làm bệnh nhân bị rối loạn cảm giác, chấn thương thần kinh ngoại biên hay bệnh thần kinh ngoại biên Bàn chân cảm thấy tê thường gặp kèm theo tím xanh loét cần cẩn trọng Loét bàn chân kéo dài nghĩa cần phải ngăn chặn đái tháo đường Khám Phải khám cổ chân, bàn chân ngón chân Nhìn da bênh nhân Chú ý dấu hiệu sưng, sẹo, biến dạng teo Biến dạng kiểu xúc xích ngón xảy bệnh nhân bị bệnh khớp vảy nến hay bệnh Reiter Hình 24.39: Dấu hiệu ngón chân xúc xích Danh sách 24.8: Chẩn đoán phân biệt đau cổ chân Nghi ngờ đau mạn tính Thoái hóa khớp (Tệ bộ) Viêm khớp (Thường đau nghỉ ngơi) Nghi ngờ Đau sau cổ chân Viêm gân Achilles (thường kèm theo viêm khớp dạng thấp) Đứt gân Achilles (Đau nhiều đột ngột) Nghi ngờ đau cổ chân Đứt dây chằng bên (Tiền sử vặn cổ chân đà) Gãy mắt cá (Đau nhiều, bệnh sử chấn thương) Danh sách 24.9: Chẩn đoán phân biệt đau bàn chân Nghi ngờ đau phần xa bàn chân Thoái hóa khớp Viêm khớp dạng thấp Viêm mạc giữ gân gấp duỗi cổ chân Nghi ngờ đau mu bàn chân Đau nhức xương bàn Gãy xương bàn Bệnh dây thần kinh gian ngón Gout (đau nhiều, sưng nề, thường xảy khớp bàn ngón 1) Vấn đề ngón ( Móng vuốt, búa, biến dạng ngón ) Hình 24.40: Dấu hiệu viêm khớp dạng thấp hai bên ngón Hình 24.41: Nốt dạng thấp gân Achilles Nhìn thay đổi móng gợi ý đến bệnh vảy nến Quan sát độ cong lòng bàn chân, sau tới bờ cong dọc Những bờ cong yếu tố chịu lực thể, bị thẳng bệnh khớp bệnh viêm khớp dạng thấp Can xuất chỏm xương bàn dấu hiệu trật khớp nhẹ cũ Cảm nhận, cổ chân, cảm nhận độ sưng nề hai mắt cá Không nên nhầm lẫn dấu hiệu với phù nề ấn lõm Gãy xương vùng mắt cá cần nghi ngờ tiền sử chấn thương Di chuyển khớp cổ chân, nắm lấy giữ bàn chân tay.Kiểm tra động tác duỗi cách nâng bàn chân hướng đầu gối, bình thường nâng 20 độ, kiểm tra động tác gấp cổ chân cách làm động tác ngược lại, bình thường làm 50 độ Với khớp sên gót, kiểm tra động tác lật vô lật Đau dấu hiệu quan trọng để giới hạn phạm vi hoạt động khớp Vặn khớp bàn ngón cách nhấn vào đốt bàn ngón ngón trỏ Nếu khớp mềm nghĩ đến viêm, thường xảy giai đoạn sớm viêm khớp dạng thấp Nhấn từ ngón đầu gần xương bàn đến Nếu bệnh nhân đau gợi ý đến bệnh u thần kinh Morton Đây thần kinh gian ngón bị chèn ép sưng lên Cơn đau thường phối hợp với tê bì ngón lân cận Nắn gân Achilles để tìm bướu dạng thấp bướu mềm gân Achilles bị viêm Vết thương đứt gân Achilles cũ tìm cách siết bắp chân: Bình thường gót chân gấp nhẹ gân Achilles không bị tổn thương (Simmonds’s test) Sau nhấn vào gân gót để kiểm tra độ mềm; nghiệm pháp giúp bác sĩ tìm viêm mạc cổ chân, bệnh viêm khớp đốt sống huyết âm tính lí rõ ràng [...]... nghề nghiệp, kèm theo những chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại ở gối Khám Có thể khám bệnh nhân ở nhiều tư thế và hiển nhiên có cả đi bộ Điều đầu tiên cần làm là tìm hiểu, nhìn và khám chi lành trước Điều này giúp tách bạch được những thay đổi giữa chi lành và chi bị thương, từ đó giúp cho phẫu thuật viên tự tin hơn và quá trình thăm khám sẽ bớt gây đau đớn hơn Nhìn cách bệnh nhân nằm xuống với cả hai chân... và bên ngoài được đánh giá bằng cách cho gối gấp nhẹ trong khi tay vẫn giữ gối, cẳng tay của người khám để dọc theo cẳng chân bệnh nhân Trong khi đó giữ chắc đùi bệnh nhân bằng tay còn lại Di động hơn 5 đến 10 độ là bất thường Kế tiếp kiểm tra dây chằng chéo (xem hình 24.34c) Giữ yên bệnh nhân bằng khuỷu của người khám hay ngồi lên hẳn chân của bệnh nhân Co gối của bệnh nhân 90 độ Nắm lấy xương chày... để kiểm tra tổn thương sụn chêm Co gối bệnh nhân 90 độ, cố định đùi bằng cách tì lên nó trong khi nhấn vào bàn chân để xoay cẳng chân ra trước và sau Nếu bệnh nhân đau hay có tiếng “click” phát ra thì nghiệm pháp apley dương tính Nghiệm pháp Apley kéo thì ngược lại Cũng tư thế bệnh nhân nằm sấp, co gối 90 độ Kéo cẳng chân của bệnh nhân lên để làm căng sụn chêm và dây chằng Nếu bệnh nhân cảm thấy đau... một trong những nguyên nhân gây ra điều này Người khám luôn cần khai thác từ bệnh nhân về sự mất các chức năng Thường thì bệnh nhân sẽ bị suy giảm khả năng đi bộ đường dài, leo bậc thang và đứng lên ngồi xuống ghế Bảng 24.1: Chẩn đoán phân biệt đau gối Khu vực đau Yếu tố kèm theo Mặt ngoài của gối Rách mâm chày ngoài Bệnh sử chấn thương Khóa và kêu răng rắc Sưng nề sau chấn thương Rách dây chằng bên... Bệnh sử Triệu chứng thông thường là đau Nếu cơn đau chỉ xảy ra khi bệnh nhân đi giày thì giày có thể là nguyên nhân nhiều hơn bàn chân Nó chỉ đau ở một vài chỗ đặc hiệu, và bác sĩ cần khai thác để bệnh nhân chỉ điểm đau Có thể tiền căn là chấn thương, hay chơi thể dục thể thao với cường độ mạnh và không thường xuyên Chấn thương cổ chân là điều thường thấy trong thể thao do cổ chân bị vẹo Đứt gân Achilles... chân bằng cách cho bệnh nhân ngổi chồm hổm, sau đó quan sát đầu gối mỗi bên Khoảng không gian dưới gối sẽ được ghi nhận nếu có viêm khớp biến dạng co gối lâu dài Biến dạng vẹo vào và vẹo ra cũng xuất hiện và dễ dàng ghi nhận hơn khi cho bệnh nhân đứng Biến dạng vẹo trong thường liên quan tới loãng xương và biến dạng vẹo ngoài thường liên quan tới bệnh viêm khớp dạng thấp Lúc này quan sát bệnh nhân co... răng rắc Sưng nề sau chấn thương Rách dây chằng bên ngoài Gối lỏng Căng cơ nhị đầu đùi Chấn thương hay làm việc quá độ Mặt trong của gối Rách mâm chày trong Bệnh sử chấn thương Khóa khớp hay khớp kêu rang rắc Sưng nề sau chấn thương Rách hay căng dây chăng cánh trong Gối lỏng Căng cơ Hamstring Lao động quá đà hay chấn thương Hội chứng bánh chè đùi Lao đọng quá độ Triệu chứng mạn tính Sau gối U Baker Đau... Mcmurray Cho bệnh nhân đứng dậy Quan sát kĩ để phát hiện biến dạng vẹo trong và vẹo ngoài của bệnh nhân Cuối cùng kiểm tra chức năng Cho bệnh nhân đi lại rồi quan sát Nghiên cứu dáng đi và chuyển động của gối, đặc biệt là dáng đi loạng choạng nếu có Cổ và bàn chân Khám về mặt giải phẫu học Cổ chân là một khớp hoạt dịch đóng vai trò như một cái bản lề, khớp này được hình thành bởi đầu dưới xương chày... mạc Sưng nề khu trú và mềm Căng cơ Hamstring Lao động quá độ hay chấn thương Thuyên tắc tĩnh mạch sâu Đau mạn tính Chấn thương hay lao động quá độ Mặt trước gối Gãy xương bánh chè Đau đột ngột hay mềm Chấn thương Sưng nề Sờ mất liên tục xương Viêm gân bánh chè Lao động quá độ Thoái hóa khớp Đau mạn tính Tệ hơn khi đi bộ Tiền sử chấn thương cũ Viêm túi cùng trước bánh chè Nghề nghiệp Viêm túi cùng sau... thể do chấn thương thần kinh ngoại biên hay bệnh về thần kinh ngoại biên Bàn chân cảm thấy tê thường gặp nhưng nếu kèm theo tím xanh và loét thì cần hết sức cẩn trọng Loét bàn chân kéo dài nghĩa là cần phải ngăn chặn đái tháo đường Khám Phải khám cả cổ chân, bàn chân và ngón chân Nhìn da bênh nhân Chú ý những dấu hiệu sưng, sẹo, biến dạng và teo cơ Biến dạng kiểu xúc xích ở ngón cái xảy ra ở bệnh nhân ... miêu tả vị trí vùng mấu chuyển, lưng vùng mông Hỏi bệnh thật kĩ để xác định điểm đau (xem danh sách 24.7) Danh sách 24.7: Chẩn đoán phân biệt đau háng đùi Gãy cổ xương đùi Bệnh sử liên quan đến... đốt sống thắt lưng ngực (a) Gấp; (b) Duỗi; (c)Uốn ngoài; (d) Xoay Hình 24.29: Nghiệm pháp Schober Danh sách 24.6: Chẩn đoán phân biệt đau lưng Nhớ nguyên nhân nghiêm trọng gây đau lưng mà xảy Chú... ngón xảy bệnh nhân bị bệnh khớp vảy nến hay bệnh Reiter Hình 24.39: Dấu hiệu ngón chân xúc xích Danh sách 24.8: Chẩn đoán phân biệt đau cổ chân Nghi ngờ đau mạn tính Thoái hóa khớp (Tệ bộ) Viêm