Khám chấn thương sọ não Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu. Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn? Trình tự các bước như sau: + Khám bệnh. + Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN. 1. Khám bệnh. 1.1. Khám tri giác: Có hai cách khám: + Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê. + Khám tri giác theo thang điểm Glasgow. 1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê: Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng. + Khám ý thức cao cấp: Ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc. Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt. Nhận định kết quả: . Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác. . Rối loạn: chậm và không chính xác. . Mất: nằm im không đáp ứng. + Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau. Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN. Kết quả: . Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác. . Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác. . Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay. + Khám ý thức bản năng (intimité): Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này). Nhận định kết quả: . Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt. . Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt. . Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng. Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng. Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả: . Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn. . Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm. . Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng. Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.
GV Đàm xuân Tùng Tài Liệu Y Học 123doc Qua sinh viên có khả năng: Trình bày thang điểm mê Glasgow Trình bày cách khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) Nêu xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân CTSN Hành chánh: tên, tuổi, nghề nghiệp… Lý vào viện: triệu chứng bệnh nhân vào viện Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân thân nhân để biết: Tai nạn xảy nào, đâu, lúc ? Có bất tỉnh sau chấn thương ? ? có khoảng tỉnh ? Có rối loạn trí nhớ trước sau bị chấn thương Các triệu chứng khác: nhức đầu, ói mữa, động kinh Ghi nhận tình trạng thần kinh, xử trí cuả tuyến trước Tiền sử: Ngoại khoa : phẩu thuật trải qua Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh v.v Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v • • • Khám Bệnh nhân CTSN xem đa chấn thương cần ưu tiên khám : ABCDE Đường hô hấp (Airway): Khai thông đường thở đặt canule miệng- hầu ( Mayo/Guedel) đặt nội khí quản hay mở khí quản • • • • Cách thở cuả bệnh nhân (Breathing): Khám nhịp thở, cách thở hay khơng, giúp thở tăng thơng khí = bóp bóng hay máy thở Tuần hồn (circulation): Bắt mạch, đo huyết áp tim; Choáng, thường chảy máu nơi khác ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v • • • o o • Khám thần kinh Hộp sọ: tìm vết rách, máu tụ da đầu, nứt sọ: vòm sọ, sọ, lõm sọ sọ trước: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy/ máu qua mũi; sọ giữa: chảy máu hay dịch não tủy qua tai, vết bầm sau tai (dấu Battle) khám xương mặt: hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm Mắt (Eye opening) Tự mở mắt ( linh hoạt) Gọi mở mắt Kích thích đau mở mắt Làm không mở mắt Không khám U Đáp ứng vận động tốt Theo y lệnh (định hướng ) Tại nơi kích thích đau Co lại bị kích thích đau Co bất thường kích thích đau Duỗi bất thường kích thích đau Không động tác Không khám U Trả lời tốt (the best verbal responses) Trả lời xác câu hỏi • Trả lời lú lẫn • Trả lời từ ngữ khơng thích hợp Trả lời âm vô nghiã Không trả lời Không đánh giá U • • • có ưu điểm dễ theo dõi, khách quan, hạn chế bệnh nhân say rượu, mở khí quản v.v Theo thang điểm Glasgow: phân thành mức độ nặng CTSN : độ nhẹ :13-15 80% trường hợp trung bình : 9-12 10% " " nặng : 10% " " • • • Đồng tử: • Khám kích thướt cuả đồng tử phản xạ ánh sáng, • kích thướt đồng tử chênh > 1mm có ý nghiã, • giãn đồng tử phản xạ ánh sáng, dấu hiệu cuả thoát vị hồi hải mã Vận động: khám sức (0-5) trương lực cơ, PXGX tìm yếu liệt nửa người Phản xạ thân não: Thang điểm Liège phản xạ ánh sáng phản xạ giác mạc phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng Phản xạ mắt tim Thần kinh sọ: Cần khám dây thần kinh sọ thường gặp dây số I, II, III, VI, VII Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig Dấu hiệu sinh tồn: Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở nhiệt độ; Dấu hiệu H Cushing mạch chậm, tăng huyết áp rối loạn nhịp thở Khám quan khác: Đầu-cổ: Ngực Bụng: cột sống: gãy cột sống cổ 5% bệnh nhân mê tứ chi: gãy xương tứ chi thường gặp phối hợp với tổn thương 40-50% trường hợp Hình • • ảnh học: Xquang sọ tiêu chuẩn: tư Thẳng, Nghiêng, Towne nứt sọ tăng nguy máu tụ sọ lên 400 lần X quang cột sống cổ : 5% bệnh nhân CTSN nặng gãy cột sống cổ Xquang ngực: bệnh nhân mê giúp phát tổn thương ngực phối hợp Chụp cắt lớp điện toán não : • bệnh nhân mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, • có dấu tăng áp lực nội sọ, • XN tốt để chẩn đốn CTSN cấp Mạch não đồ: • khơng có CT Scanner • để đánh giá tổn thương mạch máu sọ • Chụp cộng hưởng từ (MRI) • Chấn thương giai đoạn mãn tính: máu tu mãn, tổn thương sợi trục v.v • • • Các xét nhiệm thường qui: công thức máu đường huyết, urê máu, xét nghiệm đông máu: PT, PPT, fibrinogen, tiể cầu nồng độ rượu (> 0,5g/l), Theo dõi sát 48 Lâm sàng : Mỗi 15-30’ 24 đầu sau ngày sau Tri giác Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở nhiệt độ: mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, nhịp thở nhanh (dấu Cushing)= tăng áp lực nội sọ Theo Marshall LF, áp lực tâm thu tăng 15mmHg, mạch chậm 15 lần/phút.; nhịp thở tăng 20 lần/phút bất thường người 15 tuổi, Dấu thần kinh khu trú Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhức đầu ngày tăng, kèm nơn ói Cần lập bảng theo dõi: - thang điểm Glasgow, - đồng tử (kích thướt phản xạ ánh sáng), - vận động - dấu hiệu sinh tồn Cận lâm sàng: Chụp lại cắt lớp điện toán (CT Scanner) Khám đáy mắt: phù gai thị TALNS Đo điện não đồ: bệnh nhân động kinh Chụp mạch máu não biến chứng mạch máu như: dò động mạch cảnh- xoang hang, huyết khối động mạch não ... cách khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) Nêu xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân CTSN Hành chánh: tên, tuổi, nghề nghiệp… Lý vào viện: triệu chứng bệnh nhân vào viện Bệnh sử: Hỏi bệnh. .. • • • o o • Khám thần kinh Hộp sọ: tìm vết rách, máu tụ da đầu, nứt sọ: vòm sọ, sọ, lõm sọ sọ trước: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy/ máu qua mũi; sọ giữa: chảy máu hay dịch não tủy qua... Xquang sọ tiêu chuẩn: tư Thẳng, Nghiêng, Towne nứt sọ tăng nguy máu tụ sọ lên 400 lần X quang cột sống cổ : 5% bệnh nhân CTSN nặng gãy cột sống cổ Xquang ngực: bệnh nhân mê giúp phát tổn thương