HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP

HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP ĐIỀU DƯỠNG TTYT TX TÂN UYÊN NGUYỄN THỊ NGỌC NHUNG I MỤC TIÊU    Nêu mục đích, nguyên tắc việc ghi chép hồ sơ    Trình bày cách ghi chép bảo quản hồ sơ bệnh nhân    Mục đích -    Phục vụ chẩn đốn: xác định, ngun nhân, phân biệt -    Theo dõi diễn biến bệnh nhân dự đoán biến chứng -    Theo dõi trình điều trị liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh phương pháp điều trị phòng bệnh -    Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học công tác huấn luyện -    Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả cán -    Theo dõi hành pháp lý Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28.9.2001, có qui định số mẫu phiếu liên quan trực tiếp đến cơng tác y tá-điều dưỡng Trong có: • Phiếu chăm sóc • Phiếu theo dõi chức sống • Phiếu truyền dịch • Phiếu cơng khai thuốc cho người bệnh    Nguyên tắc chung • Tất hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem Mỗi bệnh viện có quy định riêng phải tuân theo nguyên tắc chung: 2.1 Nguyên tắc sử dụng ghi chép hồ sơ -   Tất tiêu đề hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép xác   -   Chỉ ghi vào hồ sơ công việc điều trị chăm sóc thuốc men thực -    Tất thông số theo dõi phải ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân ngày, mơ tả tình trạng bệnh nhân cụ thể tốt Không ghi câu văn chung chung (bình thường, khơng có phàn nàn, ) Cần có nhận xét, so sánh tiến triển bệnh nhân sáng, chiều, ngày - Bệnh nhân chăm sóc cấp I, II cần lập KHCS -    Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông thật cần thiết -    Bệnh nhân từ chối chăm sóc cần ghi rõ lý từ chối 2.2 Nguyên tắc bảo quản hồ sơ -    Trong trường hợp phải ghi chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách, ) phải dán kèm gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp -    Hồ sơ bệnh nhân phải bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không cho bệnh nhân tự xem hồ sơ biết điều bí mật chuyên môn -    Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải hoàn chỉnh đầy đủ gửi phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện để lưu trữ BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH NHÂN 3.1 Quy định chung - Hồ sơ bệnh nhân tài liệu quan trọng phải giữ gìn bảo quản tốt theo quy định pháp luật lưu trữ - Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong phải hoàn chỉnh thủ tục hành theo quy chế vào viện, chuyển viện, chuyển khoa, viện, sau chuyển đến Phịng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định - Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải quy định 3.2 Quy định cụ thể 3.2.1 Quản lý hồ sơ Điều dưỡng hành khoa điều trị có nhiệm vụ: - Giữ gìn quản lý hồ sơ bệnh án khoa - Hồ sơ bệnh án để vào giá tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy - Hết làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án bàn giao cho điều dưỡng thường trực 3.2.2 Lưu trữ hồ sơ a Đăng ký lưu trữ - Người bệnh viện (trong 24 giờ), khoa phải hoàn chỉnh thủ tục hành hồ sơ theo quy chế chuyển đến KHTH - Phòng KHTH kiểm tra việc thực quy chế HSBA khoa, trình Giám đốc ký duyệt chuyển lưu trữ - Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú lưu trữ 10 năm - Hồ sơ bệnh án TNLĐ, tai nạn sinh hoạt lưu trữ 15 năm - Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ 30 năm ... đề hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép xác   -   Chỉ ghi vào hồ sơ công việc điều trị chăm sóc thuốc men thực -    Tất thông số theo dõi phải ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân ngày, mô tả tình trạng bệnh. .. nguyên tắc việc ghi chép hồ sơ    Trình bày cách ghi chép bảo quản hồ sơ bệnh nhân 1    Mục đích -    Phục vụ chẩn đốn: xác định, nguyên nhân, phân biệt -    Theo dõi diễn biến bệnh nhân dự đoán... hợp pháp -   ? ?Hồ sơ bệnh nhân phải bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không cho bệnh nhân tự xem hồ sơ biết điều bí mật chuyên môn -    Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải hoàn