I HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN THÁM; 84 tuổi. Giới tính : Nam. Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng) Địa chỉ: Phường ???, Cái Răng, Cần Thơ Nhập viện:15 giờ 30 phút, ngày 29 tháng 10 năm 2013. II CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Đau cẳng bàn chân (T). 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 2 ngày, bệnh đột ngột đau buốt cẳng bàn chân (T), đau tăng khi đi lại, giảm khi nằm nghĩ và kèm theo tê, lạnh cẳng bàn chân (T), bệnh tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm đau. Cách nhập viện 3 giờ đau cẳng bàn chân (T) tăng dữ dội với tính chất tương tự và kèm theo lạnh và mất cảm giác bàn chân (T) nhập viện tại BVĐKW Cần Thơ. ¬ Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, không đi lại được, than đau nhiều cẳng bàn chân (T), tê lạnh mất cảm giác cẳng bàn chân (T), ăn uống khá, tiêu, tiểu bình thường. Diễn tiến bệnh phòng: Sau hai ngay nằm viện, bệnh giảm đau ít cẳng bàn chân (T), tê lạnh và mất cảm giác cẳng bàn chân (T) giảm ít, đi lại được. Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, đi lại được, than đau cẳng bàn chân (T), lạnh, mất cảm giác cẳng bàn chân (T), ăn uống khá, tiêu, tiểu bình thường. 3. Tiền sử: a. Bản thân: Tăng HA: 7 năm, uống thuốc đều trị hằng ngày (không rõ loại), HAmax là 170 mmHg, HA dễ chịu là 130 mmHg. XH não 5 năm, hiện tại hạn chế đi lại (yếu ½ người ????). Hút thuốc lá: 64 năm, 300 điếu tháng (bao nhiêu góinăm????, hiện tại còn hút 10 điếungày. Thích ăn mặn, nhiều mỡ. b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 4. Khám lâm sàng Tổng trạng: + Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, BMI = 24.5. + Niêm hồng, không phù, không rậm lông bất thường. + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lp; Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 14070 mmHg; Nhịp thở: 20 lp + Da cẳng bàn chân (T) tái nhợt, ấn đau vùng cẳng bàn chân (T), giảm nhiệt độ cẳng bàn chân T so với P. + Vết loét ở mép trong ngón 4 bàn chân (T), vết loét ở mép trong ngón năm bàn chân (T) đường kính 1cm. + Mạch mu chân (T) yếu hơn P. + ĐM khoeo chân (T) không bắt được. + Giảm cảm giác nông – sâu cẳng bàn chân T. Khám tim: + Không nhìn thấy diện đập mỏm tim. + Diện đập mỏm tim 2 cm khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, Harzer (). + Tiếng T1 , T2 rõ điều. Khám hô hấp + Lồng ngực di động đều 2 bên. + Rung thanh đều 2 bên, phổi gõ trong, + Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường. Khám Tiêu hóa: + Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi. + Âm ruột: 10 lần phút. + Không âm thổi ĐM thận, chủ bụng. + Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm. Khám thận tiết niệu + Hai bên hố thận không đầy, không sưng đỏ. + Chạm thận (), bập bềnh thận (). + ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan 5.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 84 tuổi vào viện vì đau cẳng bàn chân (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Đau cẳng bàn chân (T). + Mạch mu chân T yếu. + Cẳng bàn chân (T) tái nhợt, lạnh hơn chân P. + Vết loét ở mép trong ngón 4 bàn chân (T), vết loét ở mép trong ngón năm bàn chân (T) đường kính 1cm. + Giảm cảm giác nông sâu cẳng bàn chân T. + Tiền sử: Tăng HA: 7 năm, uống thuốc đều trị hằng ngày (không rõ loại), HAmax là 170 mmHg, HA dễ chịu là 130 mmHg. XH não 5 năm, hiện tại hạn chế đi lại (yếu ½ người ????). Hút thuốc lá: 64 năm, 300 điếu tháng (bao nhiêu góinăm????, hiện tại còn hút 10 điếungày. Thích ăn mặn, nhiều mỡ. 6. Chẩn đoán lâm sàng: Tắc động mạch khoeo (T) mạn tính giai đoạn đe dọa hoại tử chân (T) do xơ vữa động mạch Di chứng XHN Tăng HA độ III nguy cơ C theo JNC VI.
Trang 1BỆNH ÁN
I - HÀNH CHÁNH :
- Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN THÁM; 84 tuổi
- Giới tính : Nam
- Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng)
- Địa chỉ: Phường ???, Cái Răng, Cần Thơ
- Nhập viện:15 giờ 30 phút, ngày 29 tháng 10 năm 2013
II - CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau cẳng bàn chân (T).
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh đột ngột đau buốt cẳng bàn chân (T), đau tăng khi đi lại, giảm khi nằm nghĩ và kèm theo tê, lạnh cẳng bàn chân (T), bệnh tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm đau Cách nhập viện 3 giờ đau cẳng bàn chân (T) tăng
dữ dội với tính chất tương tự và kèm theo lạnh và mất cảm giác bàn chân (T) nhập viện tại BVĐKW Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, không đi lại được, than đau nhiều cẳng bàn chân
(T), tê lạnh mất cảm giác cẳng bàn chân (T), ăn uống khá, tiêu, tiểu bình thường
Diễn tiến bệnh phòng: Sau hai ngay nằm viện, bệnh giảm đau ít cẳng bàn chân (T), tê
lạnh và mất cảm giác cẳng bàn chân (T) giảm ít, đi lại được
Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, đi lại được, than đau cẳng bàn chân (T), lạnh, mất cảm
giác cẳng bàn chân (T), ăn uống khá, tiêu, tiểu bình thường
3 Tiền sử:
a./ Bản thân:
Tăng HA: # 7 năm, uống thuốc đều trị hằng ngày (không rõ loại), HAmax là 170 mmHg, HA dễ chịu là 130 mmHg
XH não # 5 năm, hiện tại hạn chế đi lại (yếu ½ người ????)
Hút thuốc lá: 64 năm, 300 điếu/ tháng (bao nhiêu gói-năm????, hiện tại còn hút 10 điếu/ngày
Thích ăn mặn, nhiều mỡ
b./ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Họ và Tên SV:
MSSV:
Lớp:
Trang 24 Khám lâm sàng
- Tổng trạng:
+ Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, BMI = 24.5
+ Niêm hồng, không phù, không rậm lông bất thường
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 l/p; Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 140/70 mmHg; Nhịp thở: 20 l/p
+ Da cẳng bàn chân (T) tái nhợt, ấn đau vùng cẳng bàn chân (T), giảm nhiệt độ cẳng bàn chân T so với P
+ Vết loét ở mép trong ngón 4 bàn chân (T), vết loét ở mép trong ngón năm bàn chân (T) đường kính # 1cm
+ Mạch mu chân (T) yếu hơn P
+ ĐM khoeo chân (T) không bắt được
+ Giảm cảm giác nông – sâu cẳng bàn chân T
- Khám tim:
+ Không nhìn thấy diện đập mỏm tim
+ Diện đập mỏm tim # 2 cm khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, Harzer (-) + Tiếng T1 , T2 rõ điều
- Khám hô hấp
+ Lồng ngực di động đều 2 bên
+ Rung thanh đều 2 bên, phổi gõ trong,
+ Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
- Khám Tiêu hóa:
+ Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi
+ Âm ruột: 10 lần/ phút
+ Không âm thổi ĐM thận, chủ bụng
+ Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm
- Khám thận - tiết niệu
+ Hai bên hố thận không đầy, không sưng đỏ
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
+ ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Trang 35.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 84 tuổi vào viện vì đau cẳng bàn chân (T) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Đau cẳng bàn chân (T)
+ Mạch mu chân T yếu
+ Cẳng bàn chân (T) tái nhợt, lạnh hơn chân P
+ Vết loét ở mép trong ngón 4 bàn chân (T), vết loét ở mép trong ngón năm bàn chân (T) đường kính # 1cm
+ Giảm cảm giác nông - sâu cẳng bàn chân T
+ Tiền sử:
Tăng HA: # 7 năm, uống thuốc đều trị hằng ngày (không rõ loại), HAmax là 170 mmHg, HA dễ chịu là 130 mmHg
XH não # 5 năm, hiện tại hạn chế đi lại (yếu ½ người ????)
Hút thuốc lá: 64 năm, 300 điếu/ tháng (bao nhiêu gói-năm????, hiện tại còn hút 10 điếu/ngày
Thích ăn mặn, nhiều mỡ
6 Chẩn đoán lâm sàng:
Tắc động mạch khoeo (T) mạn tính giai đoạn đe dọa hoại tử chân (T) do xơ vữa động mạch/ Di chứng XHN - Tăng HA độ III nguy cơ C theo JNC VI
7 Chẩn đoán phân biệt:
Tắc động mạch khoeo (T) cấp cuối giai đoạn IIb đầu giai đoạn III theo ALI/ Di chứng XHN - Tăng HA độ III nguy cơ C theo JNC VI
8 Biện luận:
Em nghĩ bệnh nhân này tắc động mạch mạn giai đoạn đe dọa hoại tử là do bệnh nhân có triệu chứng rõ của tắc động mạch: đau đột ngột vùng cảng bàn chân đột ngột đau vùng cẳng bàn chân (T), tăng đau khi đi lại, giảm khi nằm nghĩ và kèm theo tê vùng cẳng bàn chân (T), khám thấy vừng cẳng bàn chân (T) tái nhợt, giảm nhiệt độ, mất mạch mu chân
và động mạch khoeo, mất cảm giác và một vết loét ở mép trong ngón 4 bàn chân (T), một vết loét ở mép trong ngón năm bàn chân (T) đường kính 1cm chứng tỏ có sự thiếu tưới máu vùng này do sự bí tắc mạch đùi khoeo (T) Thêm vào đó bệnh nhân có các yếu tố nguy: hút thuốc, tăng huyết áp đã có biến chứng XHN tình trạng tắc mạch máu lớn diễn
tiến từ từ Do bệnh nhân trước đây mắc phải biến chứng não cửa tăng huyết áp nên em
chưa khai thác được triệu chứng đau cách hồi của bệnh nhân nên chưa loại trừ được đây
là tình trạng tắc động mạch cấp ????.
Trang 49 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:
a./ Cận lâm sàng thường quy:
Huyết đồ: CTM, nhóm máu
Đông cầm máu
Sinh hóa máu: glucose, urê, creatinin, ion đồ, bộ mỡ, chức năng gan
b./ Cận lâm sàng chẩn đoán:
Siêu âm dopler mạch máu chân T
MS – CT 64 lát cắt có cản quang dựng hình mạch máu hai chi dưới
c./ Kết quả cận lâm sàng đã có:
Công thức máu:
+ SL hồng cầu: 5,58 1012 /L ┴
+ Hct: 45.6 % ┴
+ Hb: 15,0 ┴
+ MCV: 87 ┴
+ MCH: 28,9 ┴
+ Số lượng tiểu cầu: 19.6 ????
+ Số lượng BC: 12 * 109 /L
Neu: 71%
Sinh hóa :
Ure : 6.7 mmol/L ┴
Creatinin: 73.8 μmol/L ┴
AST: 40 U/L ┴
ALT: 39 U/L ┴
Na+: 141 mmol/L ┴
K+ : 3.7 mmol/L ┴
Glucose bất kì: 11.4 mmol/L ↑
MS – CT:
Thành mạch hai chi dưới sơ vữa mất trơn láng
Hẹp ĐM chậu (P)
Tắc động mạch khoeo (T)
10 Chẩn đoán hiện tại:
Tắc động mạch khoeo (T) nghĩ do sơ vữa mạch – TD ĐTĐ type 2- giảm PLT CRNN/ Di chứng XHN - Tăng HA độ III nguy cơ C
11 CLS đề nghị tiếp
Glucose đói
Bilan lipid
HbA1C
Trang 512 Hướng điều trị tiếp theo
+ Giảm đau
+ Kiểm soát huyết áp ổn định
+ Dinh dưỡng hợp lý (hạn chế mỡ động vật và chất béo, ăn lạt)
+ Bỏ thuốc lá
+ Giải tỏa chổ ĐM tắc (bắt cầu nối)
13 Tiên lượng:
+ Gần: trung bình (lớn tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa nặng đi kèm, nhiều yếu tố nguy cơ); nguy cơ phẫu thuật cao
+ Xa: xấu