Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại khoa hô hấp – bệnh viện bạch mai

tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân COPD nhập viện vì đợt cấp vàokhoảng 10%.Từ những thực tế đó, việc nghiên cứu về COPD đã trở thành vấn đềthời sự trên toàn thế giới, đặc biệt là nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( Chronic Obstructive PulmonaryDisease – COPD) là một danh từ dùng để chỉ một nhĩm bệnh lý đường hơhấp cĩ đặc trưng chung là sự tắc nghẽn đường thở khơng phục hồi hồn tồn.Đây là một nhĩm bệnh hơ hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta[13], [28] Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao vàhậu quả tàn phế, COPD đã thực sự trở thành vấn nạn về sức khỏe cho tồnnhân loại

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trêntồn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ [3] Hiệnnay trên thế giới cĩ khoảng 600 triệu người mắc bệnh [23] Tại Việt Nam,theo nghiên cứu của Ngơ Quý Châu và cộng sự (2005) thì tỉ lệ mắc COPDtrong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả 2 giới là 2% (nam: 3,4% và nữ:0,7% [7]

Khơng chỉ là một bệnh lý thường gặp, COPD hiện cịn là nguyên nhângây tử vong hàng thứ 4 trên thế giới và là bệnh lý duy nhất là tăng tỷ lệ mắc

và tỷ lệ tử vong trong số những bệnh lý gây tử vong hàng đầu thế giới [3],[28], [45] Theo một Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu đã dựđốn COPD, từng là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 vào năm 1990,sẽ trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm

2020 [5], [24], [42]

COPD là một bệnh kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là đợtcấp cĩ thể đe dọa tính mạng người bệnh [16] Đợt cấp COPD cĩ khả năng ảnhhưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân COPD Tỷ lệ

tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân COPD nhập viện vì đợt cấp vàokhoảng 10%.

Từ những thực tế đó, việc nghiên cứu về COPD đã trở thành vấn đềthời sự trên toàn thế giới, đặc biệt là nghiên cứu về đợt cấp của COPD Đã cónhiều nghiên cứu về nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, cơ chế bệnh sinh, cáctriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh cũng như các phương phápchữa trị căn bệnh này như: Anthonissen (1987), ATS (1997), Pauwels và CS(2001), McCrory và CS (2001), Stoler và CS (2002) Hiện nay cách phân loạicác thể lâm sàng của đợt cấp COPD theo Anthonissen được sử dụng khá rộngrãi, tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chuẩn của Anthonissen vào phân loại mức

độ nặng của đợt cấp COPD thì chưa được nghiên cứu và áp dụng nhiều Hơnnữa nghiên cứu về nguyên nhân gây đợt cấp COPD còn ít Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonissen tại khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai.

2 Nghiên cứu nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Sơ lược lịch sử

Sự hiểu biết về COPD đã bắt đầu từ hơn 200 năm trước đây nhưng đếntận những năm cuối thế kỷ XX thì sự nghiên cứu về COPD mới phát triển

Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ COPD để thốngnhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn hay được dùng ở châu Âu và thuậtngữ khí phế thũng được dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [41]

Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế cho các tên gọikhác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loạibệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [47]

Vào năm 1998, nhằm nỗ lực gia tăng sự chú ý về cách điều trị, phòngngừa COPD,các nhà khoa học đã cùng với WHO và NHLBI đề ra chiến lượctoàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease: GOLD) Mục đích quan trọng nhất của GOLD lànhằm nâng cao kiến thức về COPD, giúp đỡ cho hàng triệu người phải chếtsớm hoặc bị các biến chứng của COPD Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cậpnhật về chẩn đoán cũng như điều trị bệnh [29]

1.1.2 Định nghĩa

Theo GOLD 2010: COPD là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thểđiều trị được với các ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể, góp phần vào độ nặngcủa bệnh Bệnh được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàntoàn Tắc nghẽn luồng khí thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêmbất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại [28]

Ngoài ra, Hội lồng ngực Mỹ còn đưa ra giản đồ Venn để diễn tả mốiliên quan giữa các bệnh của đường thở trong việc hình thành những thể bệnhcủa COPD [31], [34]

Hình 1.1 Giản đố Venn Chú thích:

- 3,4,5,6,7,8 là vùng có tắc nghẽn không hồi phục là vùng COPD.

- 9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không phải COPD.

- 1,2: Viêm phế quản mạn và khí phế thũng không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không gọi là COPD.

- 10: Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hóa kén, hoặc viêm phế quản bít tắc không phải COPD

dù ở nhiều nước, ô nhiễm không khí do chất đốt từ gỗ và các chất đốt sinhkhói khác đã được xác định là một yếu tố nguy cơ của COPD [30].

Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trong 1000 dân là: 9,33 ở nam

và 7,33 ở nữ [2], [3] Tỷ lệ tử vong do COPD năm 1990 đứng thứ 6, hiện nayđứng thứ 4 và dự báo đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tửvong, chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh mạch máu não [5] [42] [24]

Năm 2000, WHO ước tính khoảng 2,74 triệu người chết vì COPDtrên toàn thế giới [24], Mỹ ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâmsàng của COPD, khoảng 24 triệu người có những bằng chứng về tắc nghẽnđường thở [34]

Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstruc tive Lung Disease study) tại 12khu vực của 12 quốc gia, kết quả cho thấy: cao nhất tại Cape Town: 22% nam

và 16,7% ở nữ giới Các điểm châu Á: Quảng Châu – nam là 9,3% và nữ là5,1%, Manila 18,8% ở nam và 6,8% ở nũ giới [12]

Các đánh giá khoa học về gánh nặng kinh tế xã hội của COPD còn chưanhiều, chủ yếu ở một số nước phát triển Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ướctính năm 2002 là 32,1 tỷ đôla, trong đó 18 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị

và 14,1 tỷ là chi phí gián tiếp Ở Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp củabệnh hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, vớiCOPD chiếm 56% (38,6 triệu Euros) của chi phí này Đối với các nước đangphát triển, xét trên góc độ kinh tế, COPD rất có thể là những gánh nặng rấtđáng kể đối với các gia đình cả xã hội[12], [24]

Tại Việt Nam, vào năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu

Á Thái Bình Dương cho thấy tần suất mắc COPD giai đoạn trung bình vànặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7%, cao nhất trong khu vực [11].Một đề tài cấp nhà nước về dịch tễ và các biện pháp chẩn đoán điều trị COPD

ở Việt Nam đã được tiến hành năm 2007 – 2009 cho thấy: Tỷ lệ mắc COPDtrên 40 tuổi là 4,2%, trong đó nam chiếm 7,1%, nữ chiếm 1,9% Dựa vào sốliệu này cho thấy nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần được chẩnđoán và điều trị Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và CS (2002) tiến hànhtại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị từnăm 1996 đến năm 2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán lúc vào viện làCOPD chiếm 25,1%, đứng đầu trong các bệnh lý về phổi [8] Chi phí nằmviện cho COPD cũng rất cao Chi phí nằm viện trung bình cho một bệnh nhânđợt cấp COPD với thời gian nằm viện 10 ngày vào khoảng 5,5 triệu [12]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Các yếu tố cơ địa

- Gen: thiếu α – antitrypsine (AAT) là yếu tố di truyền được xác địnhchắc chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [2], [3] AAT là một protein tổnghợp tại gan, có vai trò ức chế protease huyết tương: elastase Ở những bệnhnhân thiếu AAT di truyền, việc ức chế elastase không xảy ra gây nên tìnhtrạng phá hủy elastin ở nhu mô phổi không kiểm soát được [25], [35] AATcòn làm cho sự khởi đầu của COPD bị rút ngắn trên những người có hút thuốc

lá Triệu chứng khó thở sẽ xuất hiện sớm trước 40 tuổi và tăng lên ở nhữngngười hút thuốc lá, trong khi biểu hiện này sẽ muộn hơn từ 13-15 năm ởnhững người không hút thuốc

Mặc dù là yếu tố nguy cơ rất cao của COPD nhưng tỷ lệ thiếu AAT lạirất thấp Theo nghiên cứu tại Mỹ, cứ 3000 trẻ sơ sinh thì có 1 trẻ có thiếu hụtAAT, và từ 1-3% số trường hợp COPD là do thiếu hụt AAT [25]

- Tăng tính phản ứng của phế quản: là yếu tố nguy cơ làm phát triểnbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tăng tính phản ứng phế quản thấy ở 8-14%người bình thường [3]

- Bất thường trong trưởng thành phổi: có liên quan với các quá trình xảy

ra trong thời kỳ thai nghén, trọng lượng lúc sinh và sự phơi nhiễm trong thờigian còn nhỏ Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự trưởng thành của phổitrong thai kỳ và thời niên thiếu đều có khả năng làm tăng nguy cơ bị COPD.Đây là một cảnh báo về khả năng không an toàn đối với sự phát triển của thainhi ở những người phụ nữ hút thuốc lá trong thời kì mang thai [30]

Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số những người hút thuốc có triệuchứng lâm sàng của COPD và 80-90% các bệnh nhân COPD đều có hút thuốc

Hút thuốc lá thụ động: trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị cácbệnh đường hô hấp trên với tỷ lệ cao hơn trẻ em trong gia đình không cóngười hút thuốc WHO ước tính hút thuốc thụ động làm tăng 10-43% nguy cơ

- Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới

8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lôngchuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi Nhiễm virus, đặc biệt là virushợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo cơ hội chobệnh phát triển

- Điều kinh tế xã hội thấp cũng là yếu tố nguy cơ của COPD

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh: [3], [4], [30],[16], [40]

Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, mặc dù còn ít bằng chứngnhưng dường như tất cả các yếu tố nguy cơ gây COPD đều thông qua quátrình viêm Tình trạng viêm sẽ dẫn đến COPD sau đó [3]

Viêm đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD là sự khuếch đại của đáp ứngviêm bình thường của đường hô hấp với các tác nhân kích thích mạn tính nhưkhói thuốc lá Cơ chế của sự khuếch đại này vẫn chưa được hiểu rõ nhất làtrên nhưng bệnh nhân bị COPD mà không hút thuốc lá

Viêm trong phổi được khuếch đại bởi sự mất cân bằng quá trình oxyhóa và sự gia tăng quá mức của các protease trong phổi Các cơ chế này phốihợp dẫn đến các thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD

- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạntính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi Tập trung các tếbào viêm đặc biệt là tế bào bạch cầu lympho (nổi trội là CD8) và bạch cầu đanhân trung tính ở niêm mạc đường thở Các tế bào viêm hoạt hóa giái phóngnhiều chất trung gian hóa học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả năng phá hủy cấu trúc nhu mô phổihoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của COPD theo GOLD 2010

- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease: Các protease sẽ phá vỡcác thành phần của mô liên kết, trong khi các anti-protease giúp bảo vệ chốnglại quá trình này Đã có các bằng chứng thuyết phục về sự mất cân bằng giữacác protease và anti-protease trong phổi ở bệnh nhân COPD Phá hủy elastinqua trung gian protease, một thành phần mô liên kết chính trong nhu mô phổi

là một điểm đặc trưng quan trọng làm phát triển khí phế thũng và sự mất đànhồi phổi không hồi phục

- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: có thể là một cơ chế khuếchđại quan trọng trong COPD Các dấu ấn kích hoạt oxy hóa (Hydrogenperoxide, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp trong đờm

oxy hóa

và trong máu của bệnh nhân COPD Mất cân bằng quá trình oxy hóa cũngtăng cao hơn trong đợt kịch phát cấp.

Kích hoạt oxy hóa có một số hậu quả xấu ở phổi bao gồm kích hoạt cácyếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm và kích thíchtăng tiết dịch huyết tương

1.1.6 Sinh bệnh học [30]

COPD có đặc điểm là sự suy giảm và bít tắc của phổi và các tổ chứcchống đỡ dẫn đến kết quả là khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính hoặc cảhai Ứ khí bắt đầu ở các đường thở nhỏ và sẽ dẫn tới bít tắc phế nang Cáchậu quả của COPD bao gồm:

- Tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD: Tắc nghẽn đường dẫn khítrong COPD, làm giảm lưu lượng khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên(FEV1) và là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tình trạng khó thở của bệnh nhân,xảy ra do 2 cơ chế: sự hủy hoại nhu mô phổi và sự biến đổi của dường dẫn khí

+ Sự hủy hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưulượng khí thở ra thì gắng sức qua 2 cơ chế: làm giảm sức kéo căng tròn củađường dẫn khí của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi

+ Sự biến đổi của đường dẫn khí: bao gồm các hiện tượng của viêmmạn tính làm đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp lại

- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp: do các biến đổi bất lợi về

mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một mức thôngkhí phế nang cần thiết

- Các bất thường ở cơ hô hấp: do tăng lưu lượng khí hít vào, tăng kích

thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng các yếu tố chuyểnhóa bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt dẫn đến tình trạng mệt cơ, nhất

là cơ hoành

- Bất thường giữa thông khí và tưới máu (bất thường VA/Q): dùngphương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt(nhánh nối) mao mạch do tắc nghẽn đường dẫn khí (VA/Q giảm) và lẫn cảkhoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng)

- Tăng tiết đờm: tăng tiết đờm, kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một

đặc trưng của viêm phế quản mạn tính và không liên quan quan trọng với hạnchế đường thở Sự tăng tiết đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đạicác tuyến dưới niêm mạc đáp ứng của đường thở với khói thuốc và chất độc.Nhiều chất hóa học ứng động và protease kích thích tăng tiết đờm thông quakích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR:Epidermal growth factor)

- Tăng áp lực động mạch phổi: tăng áp động mạch phổi mức độ nhẹ

đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến triển của COPD do co thắt các độngmạch phổi nhỏ, kết quả cuối cùng là thay đổi cấu trúc của chúng

- Ảnh hưởng toàn thân: chứng suy kiệt thường gặp ở bệnh nhân COPD

nặng Bệnh nhân COPD cũng có nhiều khả năng bị loãng xương, trầm cảm vàthiếu máu mạn tính

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD

1.2.1 Chẩn đoán COPD

- Theo khuyến cáo của GOLD 2007:

Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhấtmột trong các chỉ điểm sau:

- Khó thở với đặc điểm:

+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)

+ Khó thở tăng lên khi vận động

+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)

+ Khó thở được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”.

“thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan

- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều

có thể chỉ điểm COPD

- Tiền sử: tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc

lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhấtbằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn(FEV1/FVC <70%) Test HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danhkiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản

Chẩn đoán xác định COPD khi:

- FEV1/VC < 70% và/ hoặc FEV1/FVC < 70%

- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/ hoặc FEV1/FVC < 70%

- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD

Theo GOLD 2006, COPD được chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn A (nhẹ):

+ FEV1/VC < 70%

+ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyêt (TSLT)

+ Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính

- Giai đoạn B (vừa):

+ FEV1/VC < 70%

+ 50% ≤ FEV1 < 80%

+ Thường có các triệu chứng mạn tính: ho, khạc đờm, khó thở

- Theo GOLD 2006 [29]: “Đợt cấp COPD là một sự kiện trong diễnbiến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản :

ho, khó thở, và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính

và đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân.”

- Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính cáctriệu chứng cơ bản ho, khó thở, và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàngngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”[18]

1.3.2 Nguyên nhân gây đợt cấp

Nguyên nhân chủ yếu xác định được trong các đợt cấp COPD là nhiễmvirus, nhiễm trùng do vi khuẩn và các chất gây ô nhiễm không khí (chủ yếu làbụi) nhưng có đến 1/3 đợt kịch phát nặng không xác định được nguyên nhân[10] [33] [29]

Theo một nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân đợtcấp COPD gồm: vi khuẩn (30%), virus (23%), cả vi khuẩn và virus (25%), cácnguyên nhân khác chiếm (22%) [21]

1.3.2.1 Nguyên nhân do các tác nhân vi sinh

- Vi khuẩn: vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan

trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp COPD [21] Theo nhiều nghiên cứu thì

tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, tỷ lệ này thường caotrong những đợt cấp nặng [21], [27], [32]

3 loại vi khuẩn là nguyên nhân gây đợt cấp hay gặp nhất là: Streptococcuspneumoniae, Moraxella catarrhalis và Haemophilus influenzae, ngoài ra cóthể gặp trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn Gram (-) ít gặp hơn [15], [32], [45]

- Virus: virus cũng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đợt

cấp COPD Theo các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy ít nhất virus cũng

có vai trò gây bệnh trong khoảng 20% các trường hợp Các nghiên cứu vềPCR cho thấy kết quả cao hơn, tới 40% [15] Nhiễm virus có thể là điều kiệnthuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, thậm chí một số nghiên cứu gợi ý rằngnhiễm virus tạo tiền đề cho nhiễm vi khuẩn thực sự tiếp theo [43]

Theo nghiên cứu của Attiya Siddiqi và Sanjay Sethi năm 2008 cho thấycác loại virus gây đợt cấp COPD hay gặp nhất là; Rhinovirus (40-50%),Parainfluenza, Influenza, RSV, Coronavirus đều khoảng từ 10-20%,Adenovirus (5-10%) [20]

- Các tác nhân vi sinh không điển hình: thường khó xác định vì

không phân lập được các tác nhân này bằng các phương pháp nuôi cấy thôngthường Chẩn đoán các định với nhóm tác nhân này là hồi cứu, dựa trên tănghiệu giá huyết thanh Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học phân tử,Meloni và cộng sự nhận thấy có sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae ở8,9% bệnh nhân đợt cấp COPD

1.3.2.2 Nguyên nhân khác

- Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

- Do dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm…

- Tắc mạch phổi

- Ô nhiễm môi trường: khói thuốc lá, thuốc lào…

- Mệt do cơ: giảm kali, phospho, magie, corticoid…

- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim

- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng

- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng

- Oxy liệu pháp không chế ngự được bệnh

Nghiên cứu của Traileseu M.A và CS (2006) trên 537 bệnh nhân đợtcấp từ 1/2001 đến 12/2005 thấy nguyên nhân đợt cấp gồm: chủ yếu là nhiễmkhuẩn hô hấp chiếm 53,5% (vi khuẩn 33,5%, virus 20%), suy tim phải và trái,rối loạn nhịp tim là 16,9%, nguyên nhân không cụ thể 10,5%, không rõnguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là 9% [46]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng

1.3.3.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp COPD bao gồm những triệu chứng chính:

- Ho tăng

- Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm

- Khó thở tăng

Đây là những triệu chứng tiến triển trên nền những triệu chứng củaCOPD giai đoạn ổn định nhưng biểu hiện ở nhiều mức độ trầm trọng khácnhau giữa các bệnh nhân Có người bệnh chỉ thấy khạc đờm nhiều hơn hoặcđờm trở nên đục hơn Ở một số bệnh nhân khác lại có cảm giác khó thở haythở hụt hơi làm họ phải tăng liều thuốc giãn phế quản trong khi có bệnhnhân các triệu chứng lâm sàng trở nên rất nguy kịch đe dọa đến tính mạngcủa họ như suy hô hấp nặng, xuất hiện cơn ngừng thở

Trong đợt cấp COPD thì sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa

mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ địnhdùng kháng sinh Theo nghiên cứu của Stockey R.A và CS (2000), trong đợtcấp COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trongkhi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [44]

Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng hay gặp nhất[17] Nghiêncứu của Paker và CS (2005) thấy 100% bệnh nhân đợt cấp COPD có tăng khóthở, 80% có tăng ho, 70% có khạc đờm và 60% có đờm mủ [39]

Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác như:

- Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực

- Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho

ra máu, bồn chồn, lo lắng hoặc tiểu ít

1.3.3.2 Các triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trongcác giai đoạn sớm của bệnh Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường vắngmặt cho đến khi có dấu hiệu suy giảm chức năng phổi, thường có độ nhạy và

độ đặc hiệu thấp

- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn

- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thườngtrên 20l/p, thở nông, bệnh nhân phải chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài,

sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn

- Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi

- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra

và thở vào ≥ 10mmHg Ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ15-20mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức

- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi,phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân

- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng:

1.3.4.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng thông khí phổi đôi khi không thực hiện được dobệnh nhân suy hô hấp nặng, tuy nhiên đo chức năng hô hấp bằng phế dung kếđược coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở Đây là mộtphương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi COPD thông qua theo dõi chỉ

số FEV1 và FEV1/FVC theo tuổi

Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng

sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi

áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh)

- Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV1 và FVCcùng giảm, lúc này tỷ số trên sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh, nên tỷ sốthường được dùng là FEV1/VC

- Đo thể tích cặn: trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phầnphổi tăng do khí phế thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng

1.3.4.2 Khí máu động mạch

Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt xích quan trọngtrong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh Đo khímáu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịchphát, nên đo cho tất cả bệnh nhân bị COPD có FEV1<50% thông số lý thuyết

Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giaiđoạn nặng của bệnh

Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO2 < 60mmHg và/ hoặcSaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45mmHg

Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36mmHg) kết hợp với tăng PaCO2 máu(45-60mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một trong những chỉ định thở máy

1.3.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

*Xquang phổi chuẩn:

Xquang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán COPD và chẩn đoánphân biệt COPD với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biếnchứng của COPD Các bất thường trên phim Xquang phổi hay gặp là:

- Có 3 tuýp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhaudựa trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tinh độ phân giải cao:

+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

+ Khí phế thũng đa tiểu thùy

+ Khí phế thũng cạnh vách

* Protein phản ứng C (CRP)

Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp Bình thường nồng độ CRPmáu < 0,5 mg/dl Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD

* Xét nghiệm alpha-1 antitrysin

Làm xét nghiệm này khi COPD xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc khi

có tiền sử gia đình bị COPD

1.3.6 Phân loại đợt cấp COPD

Trên thế giới hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng cũngnhư cận lâm sàng của đợt cấp COPD Sự xấu đi về tình trạng bệnh sau mỗi đợt

cấp cũng như tần suất của đợt cấp ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng sốngcòn của bệnh nhân Ngoài những nghiên cứu về bệnh nguyên, các yếu tố thuậnlợi cũng như bệnh sinh và điều trị đợt cấp COPD thì những nghiên cứu vềphân loại các đợt cấp về lâm sàng cũng đã đóng góp vai trò quan trọng Trongnhiều phân loại đợt cấp COPD thì phân loại của Anthonissen và CS (1987) tỏ

ra ưu việt hơn cả và cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi trên thế giới TheoAnthonissen phân loại mức độ nặng đợt cấp như sau:

+ Type I (Nặng): có cả 3 triệu chứng chính: Tăng khó thở, tăng sốlượng đờm, và đờm hóa mủ

+ Type II (Trung bình): có 2 trong số 3 triệu chứng chính

+ Type III (Nặng): có 1 trong 3 triệu chứng trên kết hợp với ít nhất mộttrong năm triệu chứng sau: Nhiễm trùng hô hấp trong 5 ngày trước đó, sốtkhông liên quan đến nguyên nhân khác, thở rít, tăng ho, tăng tần số thở hoặcnhịp tim >20% so với lúc bệnh nhân ổn định

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong

3 tháng đầu năm 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD:

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD trước đó tại khoa Hô hấp

+ Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Hô hấp lần đầu và có những điều kiện sau: Bệnh nhân trên 40 tuổi

Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi) Khó thở với đặc điểm dai dẳng, nặng dần và tăng lên khi hoạt độnghoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

Được đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định COPD khi: sautest hồi phục phế quản thì FEV1/VC và/hoặc FEV1/FVC < 70%

+ Đợt này xuất hiện: khó thở tăng dần, tăng số lượng đờm hoặc đờmhóa mủ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân sốt, ho, khó thở khạc đờm tăng do nguyên nhân hen phếquản, giãn phế quản, lao phổi…

2.1.4 Số lượng: 80 bệnh nhân.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả chùm ca bệnh

- Thông tin thu thập được từ tất cả các bệnh nhân được ghi chép theomột mẫu bệnh án thống nhất

- Tất cả các triệu chứng lâm sàng trong báo cáo kết quả nghiên cứu đềuđược lấy từ ngày đầu tiên vào viện

- Các chỉ số xét nghiệm trong báo cáo kết quả nghiên cứu được lấy từkết quả sớm nhất kể từ ngày vào viện

- Nguyên nhân gây đợt cấp

- Phân loại đợt cấp theo Anthonissen

- Giai đoạn COPD

- Triệu chứng cơ năng: Ho khan, ho đờm đục, ho đờm xanh vàng, đaungực, khó thở.

- Triệu chứng toàn thân: mạch, huyết áp, sốt, tím môi đàu chi, phù 2 chi

- Triệu chứng thực thể:

+ RRFN giảm+ Ran ẩm, ran nổ+ Ran rít, ran ngáy+ Co kéo cơ hô hấp+ Lồng ngực hình thùng+ Tam chứng Galliard+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

b Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu, % bạch cầu đa nhân trung tính, CRP

- Khí máu động mạch: pH, pCO2, pO2, HCO3, SaO2, SpO2

- X-quang phổi:

+ Tổn thương dạng phổi bẩn+ Tổn thương giãn phế nang+ Cung động mạch phổi nổi to+ Tim hình giọt nước

+ Tim to toàn bộ+ Đám mờ dạng viêm phổi+ Tràn khí màng phổi

- Điện tâm đồ:

+ Dày nhĩ phải: P cao nhọn đối xứng (>2,5mm ở DII)

+ Dày nhĩ phải: theo tiêu chuẩn của WHO thì ít nhất 2 trong số các dấuhiệu sau:

Trục phải >110

R/S ở V5, V6 < 1

Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn P > 2mm ở DII

T đảo ngược từ V1-V4 hoặc V2-V3

+ Thiếu máu cơ tim

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong quá trình nghiên cứu từ tháng 1/2011 đến 3/2011 chúng tối đã tiếnhành nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD và được điềutrị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai và thu được kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU