4.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của các bệnh nhân COPD là 72,16 ±8,48, tuổi cao nhất là 88 và thấp nhất là 46. Phần lớn các bệnh nhân COPD trong nghiên cứu ở độ tuổi trên 60 (chiếm 91,25%), trong đĩ gặp nhiều nhất là nhĩm tuổi từ 71 – 80 (chiếm 48,75%).
Một số nghiên cứu về đợt cấp COPD của các tác giả khác nhau cho thấy kết quả như sau: theo Hồng Đức Bách, Trần Hồng Thành (2009) tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu là 67,28 ± 8,79, tuổi cao nhất là 89, thấp nhất là 47, độ tuổi 65 -74 chiếm nhiều nhất [9]. Theo Hồng Hồng Thái (2005) tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu 69,47 ± 8,6, tuổi cao nhất là 95, thấp nhất là 48, độ tuổi từ 65 – 74 chiếm nhiều nhất [14]. Theo Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu là 69,05 ± 8,72 [1].
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng cĩ nhiều khác biệt với những nghiên cứu trong nước trước đây: hầu hết các bệnh nhân COPD đều gặp ở lứa tuổi ở > 50 tuổi, trong đĩ phần lớn đối tượng là > 60 tuổi.
4.1.2. Giới
Theo nghiêu cứu của chúng tơi, tỷ lệ nam/nữ ~ 7,89 (nam chiếm 88,75%, nữ chiếm 11,25%) trong tổng số 84 đối tượng nghiên cứu.
Kết quả của chúng tơi khơng cĩ nhiều khác biệt với nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại khoa Hơ hấp Bạch Mai trước
đĩ: theo Hồng Hồng Thái (2005) trong tổng số 87 đối tượng ngiên cứu, nam chiếm 88,5%, nữ chiếm 11,5%.
Kết quả của chúng tơi cao hơn so với những nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân nội trú ở những tỉnh thành khác và nghiên cứu trên cộng đồng: theo Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) nam chiếm 72%. Đỗ Thị Vân tỷ lệ nam/nữ ~ 2,73. Ngơ Quý Châu, Chu Thị Hạnh và Nguyễn Thế Cường (2005) tỷ lệ nam/nữ ~ 3,8[6]. Sự khác biệt này cĩ thể giải thích do mẫu nghiên cứu của chúng tơi cịn ít hơn các tác giả trên.
So với kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngồi, tỷ lệ của chúng tơi lại thấp hơn: theo Alamondi (2007), nam giới chiếm 35%, nữ giới chiếm 65% [19]. Nghiên cứu của Parker C.M (2005): nam giới 341/411 (chiếm 82,2%), nữ giới chiếm 70/411 (chiếm 17,8%) đối tượng nghiên cứu [38]. Tham khảo kết quả nghiên cứu của những năm gần đây chúng tơi thấy, tỷ lệ nữ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Tại Anh năm 1997 nam/nữ là 1,7/1,4, so tỷ lệ năm 1997 này với năm 1990 đã tăng lên 25% ở nam và 69% ở nữ [36], [37]. Các nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc COPD tăng theo mức độ tiêu thụ thuốc lá. Nam cĩ tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ do tiền sử hút thuốc nhiều hơn. Tập tục nữ giới hút thuốc lá ở nước ngồi nhiều hơn nên tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn. Ngồi ra tình trạng mắc bệnh ngày càng gia tăng ở phụ nữ cũng là một vấn đề đáng lo ngại vì hút thuốc lá khơng chỉ ảnh hưởng đến người mẹ mà cịn ảnh hưởng đến thể chất cũng như bệnh tật của con cái sau này.
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 84% bệnh nhân cĩ hút thuốc lá, trong đĩ 100% là nam giới. Số bệnh nhân khơng hút thuốc lá chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (16%), trong đĩ phần lớn là nữ giới. Kết quả này của chúng tơi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu một số tác giả như: Phạm Hồng Thái và CS (2007): 81,3% bệnh nhân cĩ hút thuốc lá [14], Ngơ Quý Châu và CS (2005)
với 78,9% đối tượng nghiên cứu cĩ hút thuốc lá [6], 80,4% theo Douglas và CS (2001)[26].
Số lượng thuốc hút trung bình theo nghiên cứu của chúng tơi là 25.03 ± 16,23 bao năm. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi gần giống với kết quả nghiên cứu của Đặng Duy Chính (2002) với lượng thuốc trung bình là 20,5 ± 14,96 bao năm.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THEO TIÊU CHUẨN ANTHONISSEN4.2.1. Triệu chứng cơ năng 4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Khĩ thở là một trong 3 triệu chứng chỉ điểm mức độ nặng của đợt cấp COPD theo phân loại Anthonissen. Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 100% bệnh nhân vào viện cĩ khĩ thở. Kết quả của chúng tơi cũng tương tự kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân đợt cấp COPD của một số tác giả: Theo nghiên cứu Trần Hồng Thành và CS (2007): 150/150 (100%) đối tượng nghiên cứu cĩ triệu chứng khĩ thở trong đợt cấp COPD [17]. Theo Sapey E (2006): 155/167 (92,8%) đối tượng nghiên cứu cĩ triệu chứng khĩ thở trong đợt cấp. Kết quả trên cho thấy khĩ thở là một triệu chứng rất cơ bản và hầu như lúc nào cũng gặp trong COPD, đặc biệt trong đợt cấp.
87,5% bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi vào viện trong đợt cấp cĩ ho, trong số bệnh nhân này cĩ 82% ho khạc đờm mủ (đờm đục, vàng, xanh), 18% ho khan hoặc đờm trong. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cĩ sự khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thành tiến hành trên 150 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hơ hấp Bạch Mai: 99,3% bệnh nhân cĩ ho, trong đĩ 90,67% ho khạc đờm mủ[17]. Nguyên nhân sự khác nhau này cĩ thể do mẫu nghiên cứu của chúng tơi cịn nhỏ so với tác giả trên. Các kết quả nghiên cứu trên đã chứng tỏ vai trị rất quan trọng của nhiễm khuẩn hơ hấp trong các đợt cấp COPD.
4.2.2. Triệu chứng tồn thân
Theo phân loại Anthonissen cĩ 2 triệu chứng tồn thân được đưa vào tiêu chuẩn phụ là: tăng nhịp tim và tăng nhịp thở.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi cĩ 58% bệnh nhân cĩ nhịp tim nhanh >100l/p, hầu hết bệnh nhân cĩ nhịp thở nhanh > 18l/p (93,75%). Điều này cĩ thể giải thích do hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi khi vào viện đều cĩ khĩ thở. Do vậy theo chúng tơi nếu như việc bắt mạch và theo dõi nhịp thở được bệnh nhân tự theo dõi hàng ngày là một việc làm hết sức hữu ích vì sẽ giúp bệnh nhân nhanh chĩng phát hiện ra những triệu chứng báo hiệu đợt cấp. Hiện nay, ở nhiều nước tiên tiến đã tiến hành gần như thường quy việc phát sổ theo dõi ghi nhật kí bệnh hàng ngày đối với bệnh nhân COPD, do vậy trong những năm gần đây số trường hợp đợt cấp vào viện quá muộn đã giảm đáng kể.
4.2.3. Triệu chứng thực thể
Phân loại Anthonissen khơng dựa vào triệu chứng thực thể, tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu chúng tơi thấy các triệu chứng thực thể nổi bật là: RRPN giảm chiếm 85%, rale ẩm rale nổ chiếm 57,5%, rale rít rale ngáy chiếm 73,75%. Theo nghiên cứu của Hồng Đức Bách tiến hành trên bệnh nhân đợt cấp COPD(2009): RRPN giảm chiếm 88,9%, rale rít rale ngáy chiếm 98,8% [9]. Theo Hồng Hồng Thái, Bùi Thu Vân (2007): Rì rào phế nang giảm chiếm 31%, rale ẩm, rale nổ chiếm từ 31 – 40%.
Các kết quả trên chứng tỏ phần lớn các bệnh nhân vào viện đợt cấp đều cĩ thơng khí phổi giảm, cĩ sự co thắt đường dẫn khí. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ rale ẩm, rale nổ ở phổi cao chứng tỏ vai trị quan trọng của nhiễm khuẩn hơ hấp trong các nguyên nhân gây đợt cấp.
4.3. CẬN LÂM SÀNG
Trong phân loại của Anthonissen khơng cĩ các tiêu chuẩn cận lâm sàng, tuy nhiên một số xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đốn nguyên nhân cũng như trong định hướng xủ trí cấp cứu ban đầu như: số lượng bạch cầu trong máu, CRP, khí máu chúng tơi nghĩ vẫn cần đưa ra bàn luận.
4.3.1. Số lượng bạch cầu trong máu
Kết quả số lượng bạch cầu trung bình trên 80 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi tăng cao > 10 G/l (12,08 ± 5,25). Các nghiên cứu khác cũng cho thấy sự tăng số lượng bạch cầu trên những bệnh nhân đợt cấp COPD: theo Vũ Duy Thường (2008): số lượng bạch cầu trung bình là 11,5 ± 4,6 G/l [18], theo của Bircan A và CS (2008): số lượng bạch cầu trung bình là 11,4 ± 4,8[22].
Ngồi ra, theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi: 62,3% bệnh nhân cĩ số lượng bạch cầu > 10G/l - một trong những dấu hiệu kinh điển của nhiễm khuẩn. Kết quả này lại một lần nữa nhấn mạnh vai trị của nhiễm khuẩn hơ hấp trong nguyên nhân đợt cấp COPD.
4.3.2. Nồng độ CRP máu
CRP máu tăng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của phản ứng viêm trong cơ thể. Định lượng CRP sẽ giúp thầy thuốc định hướng nguyên nhân gây đợt cấp và cĩ thái độ xử trí đúng đắn. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ CRP trung bình của bệnh nhân đợt cấp COPD tăng cao: 3,82 ± 5,37 mg/dl. Kết quả nghiên cứu của chũng tơi tương tự như kết quả nghiên cứu của Bircan A: nồng độ CRP trung bình của bệnh nhân đợt cấp COPD là 3,7 ±4,4 mg/dl [22].
63,6% bệnh nhân cĩ nồng độ CRP máu > 1mg/dl. Điều này chứng tỏ phần lớn bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi vào viện do đợt cấp bội nhiễm.
4.3.3. Khí máu động mạch
Khí máu động mạch là xét nghiệm bắt buộc, cần phải làm ngay lập tức đối với bệnh nhân đợt cấp COPD vì hầu hết bệnh nhân đợt cấp vào viện trong tình trạng khĩ thở. Khí máu động mạch giúp đánh giá chính xác mức độ suy hơ hấp của bệnh nhân, từ đĩ giúp thầy thuốc cĩ biện pháp xử trí thích hợp.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi thì pH trung bình trong giới hạn bình thường: 7,38 ± 0,11, PaCO2 trung bình tăng cao: 76,11 ± 3,42, PaO2 trung bình giảm nhẹ: 77,44 ± 3,81, SaO2 trung bình giảm: 86,23 ± 1,35. Kết quả này đã phần nào cho thấy tình trạng suy hơ hấp mạn tính ở bệnh nhân COPD. Bệnh nhân COPD thường cĩ PaCO2 tăng cao mạn tính, nên trong đợt cấp COPD, bệnh nhân bắt đầu cĩ biểu hiện suy hơ hấp thì sự tăng PaCO2 sẽ biểu hiện sớm hơn so với sự giảm PaO2, hay sự thay đổi pH máu. Bới vậy, khi ứng dụng trên lâm sàng, bệnh nhân COPD cĩ khĩ thở mà khơng cĩ chỉ định thở máy thì chỉ nên thở O2 mũi tối đa là 3 lít/phút, nhằm tránh hiện tượng tăng cao O2 trong máu sẽ ức chế trung tâm hơ hấp, làm bệnh nhân thở chậm lại, điều này lại càng làm giảm đào thải CO2 và kết quả là lại càng tăng PaCO2 trong máu.
4.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi: 78,75% bệnh nhân thuộc giai đoạn rất nặng, 18,75% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng, khơng cĩ bệnh nhân nào thuộc giai đoạn nhẹ.
Kết quả của chúng tơi cao hơn so với kết quả nghiên cứu trên 87 bệnh nhân của Hồng Hồng Thái, Bùi Thanh Vân (2005): 48,3% bệnh nhân thuộc giai đoạn rất nặng, 37,9% giai đoạn nặng, 13,8% giai đoạn trung bình. Sự khác biệt này cĩ thể được giải thích do đặc điểm nhĩm bệnh nhân nghiên cứu khác nhau, ví dụ: khác nhau về thời gian hút thuốc, tình trạng nhiễm trùng, thời gian điều trị, nguyên nhân gây đợt cấp… Hoặc cĩ thể do thời điểm tiến
hành đo chức năng hơ hấp cho bệnh nhân, nếu tiến hành đo chức năng hơ hấp khi bệnh chưa thật sự ổn định thì FEV1 sẽ thấp.
97,5% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng đến rất nặng, đây là nhĩm đối tượng hay xuất hiện đợt cấp, thường phải nhập viên với triệu chứng nặng và cĩ thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.
4.5. PHÂN LOẠI THEO ANTHONISSEN
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân đợt cấp COPD vào viện gặp chủ yếu ở type 1 (62,5%), type 2 chiếm 11,25%, type 3 chiếm 26,25%. Nghiên cứu của chúng tơi cĩ sự khác biệt khơng nhiều so với nghiên cứu của Trần Hồng Thành và CS (2006): 73,3% type 1, 18% type 2, 8,7% type 3 trong số 150 đối tượng nghiên cứu cũng tại khoa Hơ hấp bệnh viện Bạch Mai.
Theo nghiên cứu của Stolz D (2007) trên 167 bệnh nhân cho kết quả là: type 1 chiếm 47,9%, type 2 chiếm 21,6%, type 3 chiếm 30,5%. Từ nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp COPD thuộc type 1 ở Việt Nam cao hơn nhiều so với nghiên cứu nước ngồi. Điều này cĩ thể được giải thích do sự hiểu biết về COPD cũng như đợt cấp COPD của bệnh nhân nước ta cịn nhiều hạn chế.
Trong đợt cấp COPD bệnh nhân cĩ thể xuất hiện các dấu hiệu tiền triệu như khĩ thở, đau họng, cảm lạnh, ho tăng lên nhiều nhưng giai đoạn này ngắn, lại xảy ra trên nền bệnh nhân COPD vốn đã cĩ khĩ thở từ trước nên bệnh nhân rất dễ bỏ qua và khơng đi khám bác sỹ. Chỉ đến khi triệu chứng đã rõ ràng: bệnh nhân vừa khĩ thở lên nhiều, vừa khạc đờm tăng, đờm hĩa mủ bệnh nhân mới đi khám. Bởi vậy, dựa theo phân loại đợt cấp của Anthonissen, nếu như bệnh nhân được hướng dẫn và quản lý tốt thì họ sẽ đi khám ngay khi bệnh nhân chỉ cĩ khĩ thở tăng, hoặc chỉ cĩ số lượng đờm tăng
lên hay chỉ cĩ triệu chứng đờm hĩa mủ, kể cả số lượng đờm vẫn ít. Từ đĩ sẽ giảm được số bệnh nhân vào viện ở mức độ nặng, những bệnh nhân được phát hiện sớm kết quả điều trị sẽ tốt hơn, tiên lượng sẽ tốt hơn, gĩp phần kéo dài cuộc sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Mặt khác, phân loại đợt cấp của Anthonissen cịn giúp bệnh nhân cĩ thể tự phát hiện được khi nào đợt cấp của họ xảy ra nếu như họ được hướng dẫn và ghi chép lại chi tiết tình trạng bệnh của mình hàng ngày. Với những ưu điểm trên, phân loại đợt cấp của Anthonissen đã được sử dụng rất rộng rãi trên thế giới và trở thành phân loại được sử dụng nhiều nhất hiện nay.
4.6. NGUYÊN NHÂN ĐỢT CẤP COPD
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi thì 63/80 bệnh nhân (78,8%) vào viện do nguyên nhân nhiễm trùng hơ hấp, 5/80 bệnh nhân (6,2%) do tràn khí màng phổi, 1/80 (1,2%) bệnh nhân do thay đổi thời tiết, 1/80 (1,2%) bệnh nhân do rối loạn nhịp tim, cịn lại 10/80 (12,6%) bệnh nhân là chưa rõ nguyên nhân.
Những bệnh nhân vào viện cĩ sốt hoặc đờm mủ, xét nghiệm cĩ tăng số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính và CRP tăng được chúng tơi xếp vào nguyên nhân nhiễm trùng hơ hấp. Bệnh nhân khơng cĩ dấu hiệu nhiễm trùng như trên, nhưng cĩ khĩ thở, ho tăng khi thay đổi thời tiết được chúng tơi xếp vào nguyên nhân do thay đổi thời tiết.
Theo nghiên cứu của Hồng Hồng Thái và Bùi Thu Vân (2007) cho thấy 83,9% bệnh nhân cĩ bội nhiễm phế quản. Theo một nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân đợt cấp COPD gồm: vi khuẩn (30%), virus (23%), cả vi khuẩn và virus (25%), các nguyên nhân khác chiếm (22%) [21]. Nghiên cứu của Traileseu M.A và CS trên 537 bệnh nhân cho thấy
nguyên nhân đợt cấp chủ yếu là nhiễm khuẩn hơ hấp chiếm 53,5%, suy tim phải, trái, rối loạn nhịp tim là 16,9%, khơng rõ nguyên nhân là 10%.
Như vậy nguyên nhân chủ yếu gây đợt cấp COPD trong nghiên cứu của chúng tơi và trong các nghiên cứu khác đều là nhiễm trùng hơ hấp. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện do nhiễm trùng hơ hấp ở Việt Nam cịn cao, điều này cĩ thể lý giải do mơi trường nước ta cịn ơ nhiễm nhiều, bệnh nhân dễ bị mắc các bệnh lý về hơ hấp, do hiểu biết bệnh nhân về cách phịng ngừa đợt cấp cịn nhiều hạn chế. Ngồi ra bệnh nhân chưa được tư vấn để cĩ chế độ tiêm phịng vacxin (cúm, phế cầu) hợp lý nên sẽ dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hơ hấp bệnh viện Bạch Mai, chúng tơi rút ra một số kết luân sạu:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonissen:
- Bệnh nhân đợt cấp COPD thường là người cao tuổi (tuổi trung bình là
72,16 ± 8,48 tuổi, 91,25% ở độ tuổi trên 60).
- Nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ ≈ 8/1.
- Bệnh cĩ liên quan chặt chẽ đến tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (84% bệnh nhân cĩ hút thuốc lá, thuốc lào)
- Đa số bệnh nhân vào viện đều thuốc type 1 – thể nặng theo phân loại Anthonissen (62,5%)
- 100% bệnh nhân vào viện cĩ khĩ thở, 87,5% bệnh nhân vào viện cĩ ho, trong đĩ 82% ho khạc đờm mủ.
- Triệu chứng cận lâm sàng thường gặp trong đợt cấp COPD là: tăng số