TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao xuất từ lâu (trước Công Nguyên) Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp nước vùng Trung Á Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu thực nghiệm bệnh lao tới năm 1882, nhà bác học người Đức Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên gây bệnh Từ mở kỉ nguyên chẩn đốn, phịng điều trị bệnh lao [3] Lần lượt thuốc chống lao khác tìm đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đạt nhiều tiến đồng thời với áp dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em vaccine BCG làm cho tỷ lệ bệnh lao giảm đáng kể nhiều nước giới [1] Năm 1993, Tổ chức Y Tế Thế Giới thơng báo cho phủ toàn cầu “sự quay trở lại“ bệnh lao Bệnh lao không tăng nước nghèo, mà cịn tăng nước có kinh tế phát triển Nước ta 22 nước có bệnh lao nặng nề giới [3] Cùng với lao đại dịch HIV/AIDS, tình hình kháng thuốc biến động dân số Trong đại dịch HIV/AIDS coi nguyên nhân hành đầu làm gia tăng bệnh lao tình hình kháng thuốc mối quan tâm tồn cầu tính chất nghiêm trọng [1] Để khống chế đến giải bệnh này, đòi hỏi nỗ lực ngành y tế toàn xã hội Tuy nhiên, bệnh lao lại vô phong phú đa dạng hình thái lâm sàng cận lâm sàng Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi cần thiết, đóng vai trị quan trọng chẩn đốn, theo dõi, điều trị bệnh nhân lao Vì chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao tồn xã hội loài người từ hàng ngàn năm bệnh phổ biến Bệnh gặp châu lục, quốc gia, đặc miền khí hậu địa lý giới Trước năm 1944, chưa có thuốc chống lao đặc hiệu đời, bệnh lao coi ‘tứ chứng nan y“ [6] Sau Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao vào năm 1882, kỉ XX có nhiều nghiên cứu bệnh lao, giúp loài người ngày hiểu rõ sinh bệnh học phòng điều trị bệnh lao Sự đời hàng loạt thuốc chống lao như: SM, IHN, PZA, EMB việc áp dụng điều trị lao cơng thức hố trị ngắn hạn làm cải thiện tình hình bệnh lao làm hiệu điều trị bệnh lao nâng lên rõ rệt Ở nhiều nước công nghiệp phát triển đặt vấn đề toán bệnh lao vào năm cuối kỉ XX [37] Năm 1990, Hội nghị quốc tế lao bệnh phổi Boston (Hoa Kỳ) cảnh báo tình hình bệnh lao khơng thun giảm mà cịn có chiều hướng gia tăng nhiều nước, kể nước công nghiệp phát triển [32] Năm 1993, TCYTTG báo động tới Chính phủ quốc gia toàn cầu nguy quay trở lại bệnh lao gia tăng bệnh [23] Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm trung bình 5,3%, từ 1985 - 1992 số lượng trường hợp bệnh lao báo cáo tăng 20% [33] Trong thập kỷ 90 bệnh lao gia tăng Tây Âu với tỷ lệ khác tuỳ nước: Thuỵ Sỹ tăng 33,3%; Đan Mạch 30%; Na Uy 21,4% Anh có tỷ lệ tăng thấp 3,9% [41] Bệnh lao gia tăng hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính khu vực tăng 5% so với năm 1996 [43] Theo ước tính Raviglione MC Kochi A (1995) vào năm 2000 khu vưc có 2,2 triệu người mắc lao thể tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005 [45] Châu Phi khu vực bệnh lao gia tăng trầm trọng Tanzania thời gian từ 1990 - 1994 số bệnh nhân lao tăng 86% [35] Tại Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8246 vào năm 1985 lên 33078 vào năm 1994 40417 vào năm 1996 [44] Tổng số người nhiễm lao toàn cầu chiếm 32% dân số giới (khoảng 1,86 tỷ người), 80% bệnh nhân lao tìm thấy 22 nước có bệnh lao nặng nề nửa nước Đông Nam Á, số 10 nước có tỷ lệ bệnh nhân lao tính đầu người cao Châu Phi [34] Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao toàn giới tăng xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ cao nhiều vùng cận Sahara Châu Phi nước thuộc Liên Xô cũ [47] Trong năm gần đại dịch HIV/AIDS vấn đề lớn mang tính thời tồn cầu tính chất nguy hiểm bệnh Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người bệnh nhiễm HIV/AIDS [7] HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh Người nhiễm lao đơn nguy chuyển thành lao bệnh đời 10%, nguy tăng lên 50% người có đồng nhiễm HIV/AIDS [42] Năm 1990 nước ta phát trường hợp nhiễm HIV/AIDS Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết xét nghiệm giám sát từ năm 1996 đến năm 2000 có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc đối tượng người bị lao nhiễm HIV/AIDS 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ đối tượng có nguy lao [4] 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam nước đứng thứ 13 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao tồn giới Theo TCYTTG (2002) khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ sau Trung Quốc Philippines số lượng bệnh nhân lao [14] Ở người lớn, bệnh lao gặp phổ biến người nghèo lứa tuổi 16 - 55 (cao người 25 - 40 tuổi) người đóng góp sản xuất nhiều cải vật chất cho xã hội đồng thời trụ cột lao động xã hội [9] Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ phạm vi toàn cầu, Việt Nam nằm khu vực coi có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng giới Trong số bệnh nhiễm trùng hội bệnh nhân HIV/AIDS bệnh lao đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân [21] Đối với cộng đồng, hiểu biết bệnh lao hạn chế với người dân sống khu vực đô thị khu vực nông thôn, miền núi, khơng bệnh nhân khơng mặc cảm với thân mà lo lắng, sợ ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh thường dấu bệnh, khám bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế khơng chun khoa Vì bệnh lao không phát điều trị kịp thời [29] 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng [24] − Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả làm việc, ăn kém, gầy sút dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt bệnh kéo dài, sốt nhẹ 37,5°C - 38°C, gặp sốt cao, sốt kéo dài từ - tuần, không dao động, thường sốt dai dẳng chiều tối kèm mồ hôi ban đêm…Các triệu chứng nhiều tài liệu gọi hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao − Triệu chứng năng: Triệu chứng hay gặp ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, màu xanh mủ đặc Đây triệu chứng quan trọng người thầy thuốc cần cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán Ho máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu triệu chứng ho máu, thường ho máu ít, có khái huyết Đau ngực: triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí cố định Khó thở: gặp tổn thương rộng phổi − Triệu chứng thực thể: giai đoạn đầu thường dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát triệu chứng rõ rệt với tổn thương nhỏ Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm vùng đỉnh phổi vùng liên bả - cột sống, nghe thấy ran nổ cố định vị trí (thường vùng cao phổi) dấu hiệu có giá trị − Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi triệu chứng nặng lên theo hàng tuần hàng tháng đặc biệt triệu chứng toàn thân − Chẩn đốn xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc biệt bệnh nhân ho khạc đờm tuần 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng [24] − Có vi khuẩn lao đờm phát phương pháp soi trực tiếp, nuôi cấy − X quang phổi gặp tổn thương hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm, nốt, hang, xơ Các tổn thương hay xen kẽ nhau, xung quanh hang có thâm nhiễm, nốt xơ − Xét nghiệm máu: lao phổi số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ bệnh diễn biến lâu, thể suy kiệt Số lượng bạch cầu thường khơng tăng, tỷ lệ tế bào lympho cao − Phản ứng Mantoux: thường dương tính mức độ trung bình bệnh lao phổi, tuỳ bệnh nhân Những bệnh nhân bệnh diễn biến kéo dài, thể suy kiệt phản ứng âm tính Phản ứng Mantoux khơng có vai trị quan trọng chẩn đốn lao phổi bệnh lao sơ nhiễm trẻ em, số trường hợp góp phần phân biệt lao phổi ung thư phổi, lao phổi bệnh Sarcoid − Chức hô hấp: tổn thương lao nhỏ ảnh hưởng tới chức thơng khí phổi, tổn thương rộng gây rối loạn thơng khí hạn chế (FVC giảm) Nếu có tổn thương phế quản phối hợp gây rối loạn thơng khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm) Các thành phần khí máu (PaO2, SaO2, PaCO2) bị thay đổi tổn thương phổi rộng bệnh kéo dài − Điện tâm đồ: đa số trường hợp tổn thương lao phổi không ảnh hưởng đến điện tim Nhưng giai đoạn muộn (khi có biến chứng tâm phế mạn) có P phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đoán lao phổi, điều trị nội trú khoa Hô Hấp BV Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010 Địa điểm nghiên cứu: khoa hô hấp bệnh viện bạch mai 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn Bệnh nhân chẩn đốn lao phổi khi: Có tổn thương nhu mô phổi phim x-quang và/hoặc phim cắt lớp vi tính phổi Và có tiêu chuẩn sau : + Bằng chứng vi khuẩn lao dương tính + Bằng chứng tế bào và/hoặc mơ bệnh học lao dương tính 2.3 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp BV Bạch Mai từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng Chúng trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân hồi cứu, tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu mẫu thống (phụ lục) Nội dung nghiên cứu gồm: + Phân bố bệnh theo tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp + Lý bệnh nhân vào viện + Thời gian bị bệnh trước vào viện + Thời gian điều trị viện + Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vào viện + Tiền sử tiếp xúc nguồn lây,tiền sử bệnh tật trước + Chẩn đoán tuyến trước chẩn đoán viện 2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 2.4.2.1 Xét nghiệm công thức máu Xét nghiệm công thức máu đánh giá số lương tế bào máu ngoại vi bệnh nhân Đây xét nghiệm thường quy đối vối bệnh lí khơng riêng với bệnh lao Kết thu được so sánh với số huyết học bình thường Chỉ số thường quan tâm số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu cơng thức bạch cầu 2.4.2.2 Xét nghiệm tìm AFB kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp [ 26 ] Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm đờm dịch phế quản lấy soi phế quản bệnh nhân dịch màng phổi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi Khi bệnh phẩm vi khuẩn (thường dịch màng phổi) cần tiến hành ly tâm lấy phần cặn đọng nhuộm khả tìm thấy vi khuẩn cao Kỹ thuật nhuộm sử dụng phổ biến kỹ thuật Ziehl-Neelsen Đánh giá kết nhuộm sau : + Khi khơng có AFB 100 vi trường: kết âm tính + Khi có từ đến AFB 100 vi trường: dương tính (ghi cụ thể số vi khuẩn) + Khi có 10 – 99 AFB 100 vi trường: dương tính (1+) + Khi có – 10 AFB vi trường: dương tính (2+) + Trên 10 AFB vi trường: dương tính (3+) Phương pháp có ưu điểm cho kết nhanh, chẩn đốn xác bệnh lao, khả lây truyền bệnh nhân cho người xung quanh, kỹ thuật phương tiện đơn giản tiến hành tuến quận, huyện Nhưng có nhược điểm 1ml đờm phải có từ khoảng 500 vi khuẩn trở lên cho kết dương tính Phương pháp nhuộm soi biết hình thể vi khuẩn, khơng biết vi khuẩn cịn sống hay chết Phương pháp không cho phép phân biệt loại vi khuẩn lao 2.4.2.3 X quang phổi chuẩn [ 20 ] X quang biện pháp thơng thường chẩn đốn lao phổi Có nhiều kỹ thuật X quang khác chiếu X quang phổi, chụp X quang phổi chuẩn, chụp huỳnh quang Nhưng phổ biến 10 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp 4.1.1.1 Tuổi – giới Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc lao bệnh nhân nam chiếm 59,9% tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 40,1%, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3 Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nước cho số lượng bệnh nhân lao gặp nam cao nữ Theo tác giả Borgdorff M W cộng tổng hợp số liệu 29 báo cáo từ 14 quốc gia cho thấy tỷ lệ nữ/nam nhỏ 0,5 khu vực Đông Nam Á Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ xấp xỉ khu vực Châu Phi [31] Theo số liệu WHO (1999) 25 nước Châu Phi có số bệnh nhân lao nam cao nữ với tỷ lệ nam/ nữ 1,49 [46] Nghiên cứu Martinez A khác biệt giới tính bệnh lao San Francisco từ năm 1991 đến năm 1996 cho thấy tỉ lệ mắc lao nam nữ 2,1 [39] Bùi Đức Dương (1996) nghiên cứu 284 bệnh nhân thấy tỉ lệ nam/nữ 1,7 [10] Hà Thị Lan tỉ lệ nam/nữ 2,6 [17] Nguyễn Thị Lan Anh (2002) tỷ lệ nam/nữ 3,2 [2] CTCLQG tổng kết số liệu năm 2000 cho thấy tỉ lệ mắc lao phổi nam cao nữ 2,16 lần [8] Theo Đào Thị Hà (2005) tỷ lệ 1,87 [13] Về tuổi, tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi là: 50,51± 18,33; cao nhất: 88 tuổi; thấp nhất: 16 tuổi Ở tuổi 20 tuổi tỷ lệ mắc lao nam nữ (1,6%); tuổi từ 30 – 39 tỷ lệ mắc lao nữ (7,7%) cao nam (6,1%) Tỷ lệ mắc lao cao 32 tuổi 60: nam chiếm 18,8%, nữ chiếm 16,2% Kết phù hợp với kết nghiên cứu Đào Thị Hà (2005) cho tỷ lệ mắc lao cao lứa tuổi 60-74 [13] 4.1.1.2 Về nghề nghiệp địa dư: Bệnh nhân nghiên cứu gặp chủ yếu nông thôn (69%) gấp 2,3 lần so với thành thị (29,4%) hay gặp nông dân (37,7%) Kết phù hợp với kết nghiên cứu từ lâu lao cho đa số bệnh nhân mắc lao người lao động vùng nông thơn nơi điều kiện sở y tế cịn hạn chế điều kiện kinh tế văn hóa cịn thiếu thốn [1] Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân trí thức (chiếm 35,8%) Điều giải thích tình trạng kháng thuốc vi khuẩn lao phát sinh nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác thời điiểm làm cấu bệnh tật lao có nhiều thay đổi Mặt khác phối hợp lao với bệnh nội tiết bệnh đái tháo đường type 2, mà bệnh lí lại thường gặp nhiều người lao động chân tay 4.1.2 Về thời gian bị bệnh trước vào viện, lý vào viện, chẩn đoán trước vào viện 4.1.2.1 Về thời gian bị bệnh trước vào viện Nghiên cứu ghi nhận thời gian bị bệnh trước vào viện trung bình là: 33,6 ± 43,12 Trong đó, số bệnh nhân có thời gian bị bệnh trước vào viện: từ – tuần chiếm 66%; từ – tuần chiếm 10,6%; tuần chiếm 12,2%; bệnh nhân bị bệnh tuần chiếm tỷ lệ thấp Như đa số bệnh nhân có thời gian bị bệnh trước vào viện khơng tháng (88,8%), chủ yếu từ – tuần Kết hoàn 33 toàn phù hợp với nghiên cứu tác giả khác cho thời gian bị bệnh trước vào viện tháng chiếm tỷ lệ cao Nguyễn Thị Lan Anh 2002 [2] thời gian bị bệnh tháng chiếm 60%; Đào Thị Hà (2005) thời gian phát bệnh tháng chiếm 60,8% [13] Thời gian phát bệnh có ảnh hưởng tới mức độ tổn thương phổi, tới kết điều trị, mức độ thời gian đào thải vi khuẩn mơi trường Vì việc rút ngắn thời gian phát có ý nghĩa quan trọng việc cắt đứt nguồn lây để cải thiện tình hình dịch tễ bệnh 4.1.2.2 Về lý vào viện Trong nghiên cứu ho khạc đờm (30%) lí hay gặp khiến bệnh nhân vào viện; sau sốt (29,7%); đau ngực (23,6%); khó thở ( 22,8%); ho khan (16,2%); ho máu (15,4%) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả cho lí ho khạc đờm chiếm tỷ lệ cao nhất: Lê Ngọc Hưng (1988) nghiên cứu 176 bệnh nhân lao phổi thấy lí ho khạc đờm chiếm 53,4% [15]; Nguyễn Thị Lan Anh (2002) thấy lí chiếm 30,59% [2] 4.1.2.3 Về chẩn đoán tuyến Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đến viện chẩn nhiễm trùng hô hấp cấp: 18%; chẩn đoán khác, tràn dịch màng phổi: 9%; lao phổi: 8,3% có tỷ lệ lớn bệnh nhân tự đến khơng rõ chẩn đốn (52,8%) Trong chẩn đốn khoa Hơ Hấp BVBM ghi nhận tỷ lệ chẩn đoán lao phổi: 88,6%; lao phổi – màng phổi: 10,1%; lao phổi – lao hạch: 1,3% Điều có lẽ bệnh cảnh lao vô phong phú, triệu chứng khởi phát thường kín đáo, điển hình nên chẩn đốn lâm sàng thời gian đầu bệnh 34 gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tuyến điều kiện để thực kỹ thuật cận lâm sàng nhiều hạn chế 4.1.3 Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vào viện Triệu chứng toàn thân hay gặp sốt: 51,2%; ho khạc đờm: 50,7%; đau ngực: 41,9%; ho khan: 27,9%; gầy sút: 27,1% Trong triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ thấp hơn, hay gặp là: nhịp thở tăng (≥ 20 Ck/phút): 35,8%; ran nổ: 19,6%; ran rít, ran ngáy: 9,5%; hội chứng ba giảm: 9,0%; ran ẩm: 7,7%; hạch ngoại biên: 5,0% Kết phù hợp với nghiên cứu Nicol M W (1995) [40] nhận thấy triệu chứng hay gặp lao phổi ho khạc đờm, sốt Một số tác giả khác Đào Thị Hà (2005) [13]; Phan Lương Aí Linh (2002) [18]; Nguyễn Thị Lan Anh (2002) cho ho khạc đờm sốt nhẹ chiếm tỷ lệ cao [2]: Tác giả Năm nghiên cứu Đào Thị Hà 2005 Phan Lương Aí 2002 Tỷ lệ ho khạc đờm 94,8% 83,5% Tỷ lệ sốt nhẹ 66,6% 66% Linh Nguyễn Thị Lan 2002 60% 54,4% Anh 4.1.4 Về tiền sử Trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân lao khơng có tiền sử tiếp xúc nguồn lây (chiếm 97,6%); có tỷ lệ thấp bệnh nhân lao có tiền sử tiếp xúc nguồn lây (chiếm 2,4%) Những bệnh nhân thường có người thân gia đình 35 bị lao, nghiên cứu chúng tơi là: chồng/vợ, bố/mẹ sống chung gia đình Chúng tơi ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân lao có tiền sử khỏe mạnh, không mắc bệnh lý khác (67,3%); tiền sử bị bệnh nhiễm trùng hơ hấp có tỷ lê cao nhất(14,1%), sau tiền sử bị bệnh đái tháo đường (10,9%) Kết cao so với kết nghiên cứu Doãn Trọng Tiên (1996) cho tỷ lệ bệnh nhân lao kèm theo bị ĐTĐ 5,6% nhóm tuổi già 0,8% nhóm tuổi trưởng thành [27] Theo Nguyễn Trọng Khoa (1997) nhận thấy bệnh nhân lao phối hợp với đái tháo đường cao đặc biệt lứa tuổi 40 [16] Sự khác biệt giải thích xem xét tình trạng gia tăng đái tháo đường đặc biệt đái tháo đường týp năm gần đây, trở thành vấn đề sức khoẻ lớn cộng đồng với tỷ lệ mắc bệnh tới – % [22] Cơ địa ĐTĐ với suy giảm đáp ứng miễn dịch thể, đặc biệt miễn dịch qua trung gian tế bào, tình trạng đường máu tăng cao kéo dài khơng kiểm soát yếu tố quan trọng việc phát triển lao phổi tiến triển bệnh [38] 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.1 Về kết xét nghiệm máu Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có số lượng hồng cầu giới hạn bình thường (62,2%); có 35,4% bệnh nhân có số lượng hồng cầu 4(T/L) Kết giải thích bệnh nhân lao bệnh nhân cao tuổi thừơng ăn uống kém, thể bị suy kiệt, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc lao kéo dài làm giảm số lượng hồng cầu [25] 36 Về số lượng bạch cầu nghiên cứu chúng tơi có 62,9% bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu ngoại vi giới hạn bình thường Số bệnh nhân có tăng bạch cầu máu ngoại vi chiếm: 34,4% Trong có 13,3% số bệnh nhân có tỷ lệ BCĐNTT tăng 80% máu ngoại vi; 16,7% số bệnh nhân có tỷ lệ BCL 30% 0,8% số bệnh nhân có tỷ lệ BCL 50% Kết có khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Quốc Minh (2003) cho phần lớn bệnh nhân lao có tăng bạch cầu máu ngoại vi (65.4%), tỷ lệ BCĐNTT tăng 42,62% [19] Về xét nghiệm máu lắng, nhận thấy đa số bệnh nhân làm có máu lắng tăng: máu lắng thứ tăng chiếm 85,7% tăng 100 mm chiếm 5,4%; máu lắng thứ tăng chiếm 98,2% tăng 100 mm chiếm 21,4% Máu lắng trung bình thứ : 44,76 ± 31,53 Máu lắng trung bình thứ : 68,86 ± 39,39 Tuy nhiên xét nghiệm làm 56 tổng số 377 bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 14,9%) 4.2.2 Về X-quang phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Nghiên cứu nhận thấy phim chụp X quang CT Scanner phổi tổn thương phổi phải chiếm tỷ lệ cao (50% chụp X quang phổi, 51,9% chụp CT Scanner) Tỷ lệ tổn thương phổi phải/trái phim chụp X quang 1,8; phim chụp cắt lớp vi tính phổi 2,1 Trên phim X quang phổi hay gặp tổn thương thâm nhiễm hạ địn: 29,8%; sau tổn thương dạng chấm nốt: 24,4% Các tổn thương khác gặp hơn, dịch màng phổi: 14,9%; đám mờ trung thất, rốn phổi: 10,3%; hang: 6,1% 37 Trên phim chụp CT Scanner phổi hay gặp tổn thương dạng chấm nốt 37,5%; sau tổn thương đơng đặc nhu mô: 27,4%; dịch màng phổi: 18,7%; tổn thương hang hạch trung thất gặp Kết phù hợp với nghiên cứu Đào Thị Hà (2005) [13] Theo Horn N cho hình ảnh X quang bất thường lao gây nên hay gặp tổn thương nốt thâm nhiếm lao, hang lao nốt vôi hoá phổi [36] Sự phát triển tổn thương phổi thường dẫn đến nhuyễn hoá (bã đậu hoá), chất nhuyễn hố ho ngồi để lại hang chứa khí Trực khuẩn lao nhân lên nhanh chóng hang, lan theo phế quản đến vùng phổi khác Các tổn thương rải rác kết hợp lại tạo nên trạng thái viêm phổi lao Thời gian dài khả hình thành hang lớn, số lượng vi khuẩn tổn thương tăng tăng nguy kháng thuốc [7] 4.2.3 Về xét nghiêm AFB đờm phản ứng Mantoux Trong số 377 bệnh nhân nghiên cứu ghi nhân có 78 bệnh nhân có xét nghiệm AFB đờm dương tính (chiếm 20,7%) Kết thấp kết nghiên cứu Dương Văn Toán (2004) cho tỷ lệ phát tỷ lệ phát lao phổi AFB dương tính 65,8% [28]; Theo báo cáo tổng kết CTCLQG kỳ giai đoạn 2001-2005 tỷ lệ 59,5% [9] Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy số bệnh nhân có kết phản ứng Mantoux: âm tính chiếm 71,4%; từ 10-15 mm chiếm 11,9%; từ 16-20 chiếm 8,2%; 20 mm chiếm 3,4% 38 Theo Trần Văn Sáng (2002) phản ứng Mantoux dương tính có nghĩa người bị nhiễm lao Tuy nhiên số trường hợp bị nhiễm lao phản ứng âm tính như: thể suy kiệt, bị bệnh virus (sởi, ho gà ), dùng corticoid, dùng thuốc ức chế miễn dịch…Phản ứng Mantoux mạnh điểm gợi ý cho chẩn đốn có giá trị chẩn đốn phân biệt nhiều người phản ứng dương tính mạnh khơng phải bị lao [25] 4.2.4 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi, dịch phế quản Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương tính thấp làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao dịch màng phổi: AFB PCR 5,1%; MGIT 2,5% Trong tỷ lệ dương tính làm xét nghiệm với bệnh phẩm dịch phế quản cho kết cao nhiều: làm PCR 44,8%; làm AFB 9,3%; làm MGIT 7,2% Kết hoàn tồn phù hợp với thực tế lâm sàng ta biết tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm tỷ lệ thuận với số lượng vi khuẩn lao có mẫu bệnh phẩm Một mẫu đờm cho kết dương tính có 5000 vi khuẩn ml bệnh phẩm [3] Kết chúng tơi hồn tồn tương đồng với kết nghiên cứu cuả Quang Văn Trí (2007) cho tỷ lệ dương tính PCR dịch màng phổi 5,1% Độ nhạy PCR dịch màng phổi thấp ghi nhận màng phổi có chứa chất có khả ức chế phản ứng khuyếch đại PCR chất dịch màng phổi phần lớn tạo phản ứng mẫn chậm trực khuẩn lao vào khoang màng phổi [30] Tuy nhiên kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với kết nghiên cứu Nguyễn Thu Hà Cs (2008): với bệnh phẩm dịch màng phổi tỷ lệ PCR dương tính 33,3%, tỷ lệ 39 MGIT dương tính 29,7%, tỷ lệ AFB dương tính 9% [12] Kết nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu Trần Anh Đào Cs (2009) cho tỷ lệ dương tính với bệnh phẩm dịch màng phổi làm: PCR 6,1%, MGIT 18,2%, AFB 0% [11] 4.2.5 Kết soi phế quản : Trong nghiên cứu tổn thương phế quản phân bố đồng hai bên Tổn thương bên phải chiếm 47%, tổn thương thùy phải chiếm tỷ lệ cao (17,6%), sau tổn thương thùy phải (12,5%) Tổn thương bên trái chiếm 41,9%, tổn thương thùy trái (16,8%), tổn thương phế quản gốc trái (13,3%) Hình thái tổn thương hay gặp viêm mủ phế quản (20,1%) u lồi vào lòng phế quản (19,4%); phù nề, chít hẹp (18,6%); tổn thương gặp loét chảy máu (12,2%); viêm phế quản mạn (11,5%) 4.2.6 Về kết sinh thiết Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh mơ bệnh học nang lao cao làm sinh thiết phế quản (nang lao điển hình: 83%; nang lao khơng điển hình: 9,8%) làm sinh thiết màng phổi (nang lao điển hình 74,4%; nang lao khơng điển hình 10,3%) Khi làm sinh thiết xun thành ngực có kết mơ bệnh học nang lao với tỷ lệ thấp (nang lao điển hình: 39,2%; nang lao khơng điển hình: 11,5%); thấp làm sinh thiết hạch (nang lao điển hình 21,1%; nang lao khơng điển hình 5,3%) Kết giải thích xem xét tổ chức sinh thiết lấy bệnh phẩm xét nghiệm Soi phế quản cho phép tiếp cận tổn thương vị trí gần trực tiếp ưu điểm phương pháp cho phép quan sát mắt thường vị trị hình thái tổn thương, 40 tạo thuận lợi lớn sinh thiết lấy bệnh phẩm tổn thương nghi ngờ sinh thiết nhiều mảnh khác vùng tổn thương khác Chính làm tăng khả chẩn đoán bệnh Kết tương xứng với kết AFB, PCR, MGIT dịch phế quản, xét nghiệm với mẫu bệnh phẩm dịch phế quản cho kết dương tính cao hẳn bệnh phẩm khác dịch màng phổi đờm Sinh thiết màng phổi sinh thiết xuyên thành ngực cho phép tiếp cận tổn thương khơng xác soi phế quản nhược điểm của phương pháp cho phép quan sát tổn thương gián tiếp, sinh thiết đơi khơng lấy bệnh phẩm thật nên bỏ sót tổn thương Kết nghiên chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu Trần Anh Đào Cs (2009) cho tỷ lệ hình ảnh nang lao mẫu bệnh phẩm thu sinh thiết màng phổi 62,8% [11] KẾT LUẬN 41 Phân tích kết nghiên cứu 377 bệnh nhân lao phổi chẩn đoán điều trị khoa Hô Hấp BV Bạch Mai khoảng thời gian từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010, rút số kết luận sau: − Đặc điểm lâm sàng − Tỷ lệ nam giới bị bệnh cao so với nữ giới, tỷ lệ nam/nữ 1,3 − Tuổi trung bình là: 50,51 ± 18,33 Cao : 88 tuổi; thấp nhất: 16 tuổi; 70,4% bệnh nhân có tuổi 40 Tỷ lệ bị bệnh cao độ tuổi 60 − Thời gian bị bệnh trước vào viện 60 ngày chiếm tỷ lệ chủ yếu (88,8%) − Lí vào viện hay gặp ho khạc đờm (30%), sốt nhẹ (29,7) − Triệu chứng toàn thân hay gặp sốt: 51,2%; gầy sút : 27,1% − Triệu chứng hay gặp ho khạc đờm: 50,7%; đau ngực: 41,9%; ho khan: 27,9%; ho máu: 18,3% − Triệu chứng thực thể hay gặp nhịp thở tăng ≥ 20 Ck/phút: 35,8%; ran nổ: 19,6% − Tiền sử tiếp xúc nguồn lây: 97,6% bệnh nhân khơng có tiền sử tiếp xúc nguồn lây − Tiền sử bị bệnh, bệnh nhiễm trùng hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất: 14,1%; sau bệnh đái tháo đường: 10,9% − Đặc điểm cận lâm sàng − Xét nghiệm máu : Có 35,4% số bệnh nhân có số lượng HC thấp giới hạn bình thường 34,4% số bệnh nhân số lượng bạch cầu tăng 42 Máu lắng tăng chiếm 85,7%, máu lắng tăng chiếm 98,2% Máu lắng trung bình 1: 44,76 ± 31,53 mm Máu lắng trung bình 2: 68,86 ± 39,39 mm − X quang phổi chụp CLVT: Tổn thương phổi phải gặp nhiều phổi trái (50% chụp Xquang phổi, 51,9% chụp CT Scanner) Tỷ lệ tổn thương phổi phải/trái phim chụp X quang 1,8; phim chụp cắt lớp vi tính phổi 2,1 − Trên phim x quang phổi hay gặp tổ thương hạ đòn: 29,8% ; sau tổn thương dạng chấm nốt Trên phim chụp CT Scanner phổi hay gặp tổn thương dạng chấm nốt 37,5% − Xét nghiệm AFB đờm: Tỷ lệ dương tính thấp (20,7%) − Phản ứng Mantoux: âm tính chiếm 71,4%; từ 10-15 mm chiếm 11,9%; từ 16-20 chiếm 8,2%; 20 mm chiếm 3,4% − Soi phế quản: tổn thương phế quản phân bố đồng hai bên, tổn thương bên phải chiếm 47%, tổn thương bên trái chiếm 41,9% − Hình thái tổn thương hay gặp viêm mủ phế quản (20,1%), u lồi vào lịng phế quản (19,4%); phù nề, chít hẹp (18,6%) − Xét nghiệm vi sinh dịch phế quản: tỷ lệ dương tính làm PCR 44,8% cao − Kết mô bệnh học nang lao điển hình làm sinh thiết phế quản 83%; sinh thiết màng phổi 74,4%; sinh thiết xuyên thành ngực 39,2%; sinh thiết hạch 21,1% 43 KIẾN NGHỊ − Cần làm xét nghiệm máu lắng tất bệnh nhân nghi lao − Cần soi phế quản lấy dịch làm PCR sinh thiết phế quản làm xét nghiệm mơ bệnh học bệnh nhân có tổn thương nghi lao 44 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng [24] .6 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng [24] CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .8 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng 2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng .9 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .18 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 18 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp địa dư .18 3.1.2 Lý vào viện thời gian bị bệnh trước vào viện, chẩn đoán tuyến .20 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vào viện 22 3.1.4 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây, tiền sử bệnh tật khác kèm theo .23 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 24 3.2.1 Kết xét nghiệm máu 24 3.2.2 Kêt chụp X - quang phổi CT Scanner lồng ngực 26 3.2.3 Kết xét nghiệm AFB đờm 27 3.2.4 Kết phản ứng Mantoux .28 3.2.5 Kết xét nghiệm dịch màng phổi 28 3.2.6 Kết soi phế quản 29 3.2.7 Kết mô bệnh học sinh thiết phế quản (STPQ), sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN), sinh thiết màng phổi (STMP) .31 CHƯƠNG BÀN LUẬN 32 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 32 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp 32 4.1.2 Về thời gian bị bệnh trước vào viện, lý vào viện, chẩn đoán trước vào viện .33 4.1.3 Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vào viện 35 4.1.4 Về tiền sử 35 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 36 4.2.1 Về kết xét nghiệm máu 36 4.2.2 Về X-quang phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 37 4.2.3 Về xét nghiêm AFB đờm phản ứng Mantoux 38 4.2.4 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi, dịch phế quản 39 4.2.5 Kết soi phế quản : .40 4.2.6 Về kết sinh thiết 40 KẾT LUẬN .41 KIẾN NGHỊ 44 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 46 ... hình bệnh lao Việt Nam 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng [24] .6 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng [24] CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... trị bệnh nhân lao Vì chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm. .. thường dấu bệnh, khám bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế khơng chun khoa Vì bệnh lao không phát điều trị kịp thời [29] 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng [24]