TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy cao bệnh tim mạch nước phát triển ngày tăng nước phát triển nước ta THA trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu gia tăng tuổi thọ tăng tần suất mắc bệnh THA bệnh nguy hiểm biến chứng khơng gây chết người thường để lại di chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch máu não, suy tim ) ảnh hưởng đến chất lượng sống gánh nặng cho gia đình xã hội Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ THA năm 2000 khoảng 26,4 %, dự tính đến năm 2025 29,2 % tức khoảng 1,56 tỷ người b ị THA Ở Việt Nam, tần suất THA ngày gia tăng kinh tế phát triển Theo số liệu điều tra cho thấy năm 1960 tỷ lệ THA 1% dân số, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số đến năm 2002 tỷ lệ THA 23,2% khu vực Hà Nội, TPHCM 20,5% (2004) Theo điều tra GS Phạm Gia Khải miền bắc Việt nam, năm 1999 thấy tỷ lệ THA 16,05 %, năm 2008 25,1 %, tỷ lệ điều trị 19,1%; tỷ lệ huyết áp kiểm soát khoảng 2,2 % Theo số liệu điều tra NHANES – 2000, Mỹ tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp khoảng 24 % - 27,4%, tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị đạt 59%, huyết áp kiểm soát 34%, nước châu Âu tỷ lệ huyết áp kiểm soát chiếm 8%, Trung Quốc đất nước phát triển, có tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị 28.8 %, huyết áp kiểm soát 8.1% Với khoảng 20% người lớn giới bị tăng huyết áp ước tính gây tử vong 6% tổng số nguyên nhân tử vong tồn giới Trong vịng khoảng 30 năm qua, việc điều trị bệnh tăng huyết áp có nhiều tiến bộ, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong đột quỵ bệnh mạch vành Hiện nay, tử vong bệnh tim mạch chiếm 1/3 tử vong giới, THA ước tính nguyên nhân gây tử vong cho triệu người trẻ tuổi chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu Để giảm tỷ lệ tử vong giảm gánh nặng bệnh tật giới, cần phải có chiến lược kiểm soát tăng huyết áp yếu tố nguy cao cộng đồng Như vậy, nước ta tỷ lệ bệnh nhân THA bị bệnh, biết bị bệnh chưa điều trị điều trị chưa chiếm gần 90% Hầu hết bệnh nhân THA điều trị thấy khó chịu thường thấy số huyết áp bình thường tự ý bỏ thuốc, điều trị đợt, không khám lại…Do biến chứng bệnh THA gây TBMN, nhồi máu tim, suy thận… ngày tăng Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế tử vong bệnh gây ngày tăng Để góp phần hạn chế biến chứng bệnh, việc giáo dục sức khoẻ thường xuyên cho bệnh nhân bị THA nói riêng cho cộng đồng nói chung có lối sống tích cực để hạn chế tỷ lệ bị THA đồng thời sớm phát bị bệnh điều trị thường xuyên, liên tục để kiểm soát huyết áp vấn đề quan trọng Việc xây dựng mơ hình quản lý, theo dõi điều trị có kiểm sốt bệnh THA phù hợp với điều kiện Việt Nam, kiểm soát huyết áp mục tiêu để hạn chế biến chứng bệnh, giảm chi phí tốn cho bệnh nhân, gia đình xã hội vấn đề thời cấp thiết Nghiên cứu quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát ngoại trú bệnh tăng huyết áp bệnh viện Bạch Mai số bệnh viện khác - Mục tiêu sớm phát hiện, quản lý, hướng dẫn bệnh nhân tăng huyết áp tự theo dõi, điều trị theo hướng dẫn sở y tế nhằm giảm tối đa biến cố tim mạch ĐỐI TƯỢNG THAM GIA QUẢN LÝ - Bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán THA nguyên phát theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2006-2010 - Bệnh nhân khơng đồng ý khó khăn tham gia PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 2.1 Phương pháp quản lý: Mơ hình quản lý, điều trị ngoại trú bệnh nhân THA xây dựng sở khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam áp dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam 2.1.1 Phương tiện quản lý: - Hồ sơ quản lý: bệnh nhân có hồ sơ sau + Bệnh án: (Bệnh án bệnh viện quản lý) bao gồm: Thủ tục hành chính, lý khám chữa bệnh, tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy tim mạch, xét nghiệm, chẩn đoán bệnh, thuốc sử dụng Theo dõi diễn biến bệnh lần khám bệnh, số lần nhập viện trình điều trị + Sổ theo dõi nhà (do bệnh nhân quản lý) gồm: Thủ tục hành chính, lý khám chữa bệnh, tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy tim mạch, xét nghiệm, chẩn đoán bệnh, thuốc sử dụng Theo dõi diễn biến bệnh người bệnh tự ghi chép lại có nhận xét BS lần khám bệnh + Sổ hẹn khám bệnh: để quản lý bệnh nhân, theo dõi việc tái khám bệnh nhân Nhắc nhở bệnh nhân hẹn đến khám lại điện thoại thư mời + Giấy cam kết tham gia quản lý, điều trị theo mơ hình: Tái khám hẹn tuân thủ điều trị không bỏ khám - Đội ngũ nhân viên: + Hàng ngày có bác sỹ khám bệnh, tư vấn điều trị cho bệnh nhân + Điều dưỡng: hàng ngày có y tá phục vụ đo huyết áp, bắt mạch, ghi chép hồ sơ, nghe điện thoại, tư vấn, kiểm tra vỏ, vỉ thuốc bệnh nhân uống… giúp bác sỹ khám bệnh điều trị - Máy đo huyết áp: + Tại bệnh viện: sử dụng máy huyết áp kế, cột thủy ngân ALRK2 Nhật Bản, hiệu chỉnh 3-6 tháng lần Đo theo hướng dẫn tổ chức Y tế giới Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010 + Máy đo huyết áp nhà: sử dụng máy đo huyết áp điện tử hãng OMRON, loại máy có bao quấn khuỷu tay - Nguồn thuốc cung ứng cho điều trị: + Bệnh nhân có bảo hiểm y tế: hưởng theo chế độ bảo hiểm y tế qui định + Bệnh nhân khơng có bảo hiểm y tế: mua thuốc nhà thuốc bệnh viện, đảm bảo giá chất lượng thuốc - Các xét nghiệm thực nghiên cứu: + Huyết học : Cơng thức máu ngoại vi + Sinh hóa máu: Glucose máu, K + , Na+, Cl – Creatinin máu Bilan Lipid máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL – C, LDL-C + Nước tiểu: tìm Protein niệu , MAU + Thăm dò chức năng: điện tim, XQ tim phổi, SA tim, siêu âm động mạch thận - Các xét nghiệm làm tháng/1 lần (những trường hợp có diễn biến bất thường làm xét nghiệm theo định BS điều trị) 2.1.2 Cách thức quản lý: Bệnh nhân sau hỏi bệnh (tiền sử, bệnh sử, thói quen, yếu tố nguy tim mạch ), khám bệnh làm xét nghiệm, chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ, bệnh án cho hướng điều trị Bệnh nhân xếp loại yếu tố nguy tim mạch để quản lý, theo dõi điều trị Xếp loại yếu tố nguy tim mạch (theo khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010): - Nguy nhóm A B: + Bệnh nhân tái khám sau – tuần khởi đầu điều trị, huyết áp kiểm soát, hẹn tái khám từ đến tháng + Huyết áp mục tiêu cần đạt < 140/90 mmHg + Điều trị kiểm soát yếu tố nguy kèm - Nguy nhóm C: + Bệnh nhân tái khám sau 1-2 tuần khởi đầu điều trị Nếu bệnh nhân có biến chứng nặng NMCT cấp, TBMN nặng, đau thắt ngực không ổn định, suy tim độ III IV: cho nhập viện điều trị, sau ổn định bệnh nhân lại tái khám sau 1-2 tuần hàng tháng tuỳ bệnh nhân + Huyết áp mục tiêu cần đạt < 130/80 mmHg Nếu có suy thận với Protein niệu > 1g/ 24 huyết áp mục tiêu < 125/75 mmHg + Điều trị kiểm soát yếu tố nguy kèm + Điều trị biến cố tổn thương quan đích kèm - Theo dõi diễn biến bệnh, trị số huyết áp: qua lần khám bệnh nhân viên y tế hỏi, khám bệnh làm xét nghiệm để theo dõi diễn biến bệnh, trị số huyết áp để hướng dẫn điều chỉnh thuốc cho phù hợp; ghi lại tồn thơng tin lần khám vào sổ theo dõi HA nhà bệnh án bệnh viện - Theo dõi việc tuân thủ điều trị: bệnh nhân có khám hẹn khơng (nếu bệnh nhân khơng tái khám hẹn phải có biện pháp nhắc nhở gọi điện gửi thư mời) Có thực y lệnh không (bằng việc kiểm tra vỉ vỏ thuốc có chữ ký nhân viên lần khám trước), kiểm tra việc tự theo dõi nhà (chỉ số huyết áp, triệu chứng …) - Theo dõi việc thay đổi lối sống bệnh nhân: Hướng dẫn theo dõi bệnh nhân có tuân thủ luyện tập Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế, bỏ hút thuốc bỏ uống nhiều rượu, bia - Bệnh nhân tự theo dõi: Hướng dẫn bệnh nhân tự đo theo dõi huyết áp nhà máy đo huyết áp điện tử hãng OMRON 2.2 Phương pháp điều trị: 2.2.1 Điều trị: theo hướng dẫn Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010 2.2.2 Giáo dục tư vấn sức khoẻ hỗ trợ điều trị: - Giáo dục tư vấn sức khoẻ trực tiếp: + Qua lần khám bệnh bệnh viện (hàng tháng) + Thông qua buổi sinh hoạt câu lạc điều trị bệnh THA (3 tháng/lần) + Nội dung tư vấn theo hướng dẫn Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2006- 2010 Như hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống, cách phòng biến chứng bệnh, theo dõi diễn biến bệnh, hiệu việc điều trị… - Giáo dục tư vấn sức khoẻ gián tiếp: + Tài liệu hướng dẫn nhận biết, theo dõi điều trị bệnh THA + Tài liệu tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân hiểu biết yếu tố nguy tim mạch qua điện thoại: + Hướng dẫn bệnh nhân ghi chép đầy đủ biểu khó chịu: diễn biến bệnh tác dụng phụ thuốc, số huyết áp tự đo vào sổ theo dõi HA nhà Nếu có vấn đề gấp liên hệ với nhân viên y tế qua điện thoại tái khám Chúng đánh giá kết điều trị dựa vào biến chứng bệnh, tác dụng phụ thuốc để điều chỉnh thuốc, thời gian tái khám cho phù hợp cho vào điều trị nội trú thông qua kết thăm khám bác sỹ, thông số xét nghiệm, qua thông tin từ việc tự theo dõi bệnh nhân 2.3 Đánh giá kết quản lý điều trị 2.3.1 Đánh giá kết quản lý Chúng đánh giá kết quản lý hiệu điều trị dựa vào tiêu chí sau: - Đánh giá kết quản lý tốt: Bệnh nhân tái khám hẹn, không cần phải có biện pháp nhắc nhở (gọi điện gửi thư) thực y lệnh bác sỹ - Đánh giá kết quản lý chưa tốt: Bệnh nhân tái khám khơng hẹn, có biện pháp nhắc nhở (gọi điện gửi thư) bệnh nhân tái khám - Đánh giá kết quản lý thất bại: Bệnh nhân không tái khám, không liên hệ với bệnh nhân, bệnh nhân bỏ điều trị điều trị không 2.3.2 Đánh giá kết điều trị - Đánh giá hiệu điều trị tốt: + Đạt HA mục tiêu ≤ 140/90 mmHg bệnh nhân thuộc nguy nhóm A B, ≤ 130/80 mmHg bệnh nhân thuộc nguy nhóm C + Thay đổi nhận thức bệnh THA yếu tố nguy tim mạch kèm + Giảm tỷ lệ biến cố tim mạch - Đánh giá hiệu điều trị chưa tốt: + Không đạt huyết áp mục tiêu + Không giảm tỷ lệ biến cố tim mạch KẾT QUẢ THỰC HIỆN Bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Giang 10 Bệnh viện tuyến Huyện Tỉnh Bắc Giang Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Giang Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Nam Định Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Nam Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Điện Biên Bệnh viện Lão Khoa Quốc Gia Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Yên Bái Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hồ Bình Tổng số bệnh nhân quản lý Cỡ mẫu 5350 1542 20.525 16.412 3025 1.900 1487 1260 1245 750 571 313 120 54.500 Có 54.500 bệnh nhân THA quản lý, theo dõi điều trị 12 bệnh viện Đa Khoa 10 bệnh viện Huyện kết cho thấy: 3.1 Đặc điểm chung đối tượng THA Thực quản lý điều trị 54.500 bệnh nhân THA Bệnh viện Bạch Mai 21 bệnh viện tỉnh huyện phía Bắc kết cho thấy: 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới nghề nghiệp Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ tuổi, giới Thông số n tỷ lệ % Tuổi trung bình Tuổi cao Tuổi thấp Nhận xét: Nam Nữ Tổng số 22.073 40,5 32.427 59,5 60,7 ± 35,3 94 25 54.500 100 - Tuổi trung bình 60,7 ± 35,3, (cao 94 tuổi thấp 25 tuổi) - Tỷ lệ nữ giới cao nam giới (59,5 % 40,5 %) - Lứa tuổi ≥ 55 chiếm chủ yếu 80 %, tỷ lệ THA lứa tuổi < 55, chiếm 20,0 % 3.1.2 Mức độ THA thời gian phát bệnh THA Bảng 3.2 Mức độ THA Thời gian Độ I Độ II Độ III HA tâm thu đơn độc Nhận xét: n= 54.500 8.011 23.645 18.257 4.587 Tỷ lệ % 14,7 43,2 33,5 8,6 - Số bệnh nhân THA mức độ II 43,2 % độ III chiếm 33,5 % - Chỉ có 14,7 % số bệnh nhân THA mức độ I - Tỷ lệ THA tâm thu đơn độc chiếm 8,6 % Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh Thời gian Mới phát Từ 1-5 năm > năm Nhận xét: n= 54.500 8.338 23.545 22.617 Tỷ lệ % 15,3 43,2 41,5 - Số bệnh nhân có thời gian phát bệnh THA từ 1năm chiếm chủ yếu (1-5 năm 43,2 % > năm 41,5 %) - Tỷ lệ bệnh nhân phát chiếm cao 15,3 % 3.1.3 Yếu tố nguy tim mạch tổn thương quan đích Bảng 3.4 Các yếu tố nguy tim mạch kèm Yếu tố nguy Rối loạn chuyển hoá lipid Suy vành (đã chưa can thiệp) ĐT Đ Thừa cân, béo phì ( BMI > 23) Tăng acid uric, gut TBMN Tổn thương thận (protein niệu; tăng creatinin máu) Uống rượu, bia Hút thuốc thuốc lào Nhận xét: n= 54.500 15.914 5.341 6.110 4.300 3.100 2.780 4.196 Tỷ lệ % 29,2 9,8 11,2 7,9 5,7 5,1 7,7 10.682 12.807 19,6 23,5 Trong số 54.500 bệnh nhân THA quản lý điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA kèm rối loạn chuyển hoá lipid chiếm 29,2 %, bị tiểu đường 11,2 %, thừa cân béo phì 7,9 %, tổn thương thận 7,7 %, tăng acide uric máu 5,7 %, bệnh nhân bị TBMN (xuất huyết não nhũn não) 5,1 %, có bệnh mạch vành (đã chưa can thiệp) chiếm 9,8 %, hút thuốc 23,5 % uống nhiều rượu, bia 19,6 % 3.2 Kết quản lý hiệu qủa điều trị bệnh viện Bảng 3.5 Kết quản lý tốt Bệnh viện BV Bạch Mai Bắc Giang Lạng Sơn Điện Biên Yên Bái Hà Giang Phú Thọ Hồ Bình n (4.344/5.350) (18.200/22.067) (527/571) (1.260/1.260) (307/313) (15.740/16.412) (708/750) 120 bệnh nhân 10 Tỷ lệ % 81,2 86,1 92,3 100 98,0 96,0 94,4 Không rõ trị trường hợp THA cho cán y tế địa phương Dự án quản lý 56.879 người, chiếm gần 80% số người bị THA số đối tượng điều tra (điều tra Viện Tim mạch - 2008, tỷ lệ THA chiếm 25,1%) Trong số 85,1 % bệnh nhân quản lý tốt có 66,8 % số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, 33,2 % (18.094/54.500) số bệnh nhân THA chưa đạt huyết áp mục tiêu Vì đa số bệnh nhân khơng có THA đơn mà thường có kèm nhiều yếu tố nguy bệnh phối hợp lúc tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, biến chứng thận đặc biệt bệnh nhân thường tuân thủ điều trị ngừng thuốc vài ngày sau tái khám, bệnh nhân tái khám không hẹn, điều trị không 22,3 % số bệnh nhân THA chưa tuân thủ điều trị, 17,6 % số bệnh nhân có THA kháng trị, 17,3 % có ĐTĐ, 11,3 % kèm hội chứng chuyển hố, 9,1 % có thừa cân, béo phì, 9,9 % có biến chứng thận số bệnh nhân có bệnh khác phối hợp chiếm tới 6,2 % (bảng 3.9) Với 22.607 bệnh nhân tỉnh Bắc Giang cho kết tốt tỷ lệ quản lý đạt 86,1 %; số bệnh nhân quản lý tốt tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao 74,5 % triển khai mơ hình không thành công bệnh viện Đa Khoa tỉnh mà nhân rộng mơ hình 10 huyện 10 xã tỉnh đạt kết tốt Đạt kết đơn vị tỉnh Bắc Giang thực theo protocol mơ hình quản lý, điều trị bệnh THA bệnh viện Bạch Mai xây dựng sở Hội Tim mạch Quốc Gia Việt nam khuyến cáo phù hợp với điều kiện Việt Nam như: đối tượng nghiên cứu làm hồ sơ bệnh án theo mẫu qui định chung để theo dõi, ký giấy cam kết tham gia nghiên cứu điều trị theo mô hình, bệnh nhân khám lâm sàng tỷ mỷ, làm xét nghiệm bản, tìm hiểu yếu tố nguy bệnh, biến chứng bệnh để xác định mức độ bệnh, có phác đồ khởi đầu điều trị cho bệnh nhân Các đối tượng nghiên cứu bắt buộc phải tái khám hẹn (những trường hợp tái khám chưa hẹn 23 nhắc nhở), tham gia đầy đủ buổi sinh hoạt câu lạc điều trị bệnh THA, thực cam kết thay đổi lối sống Đồng thời bệnh nhân THA tư vấn, giáo dục sức khỏe thường xuyên qua lần khám bệnh, tổ chức sinh hoạt câu lạc điều trị bệnh THA định kỳ tháng/1 lân; phát tài liệu phát hiện, phòng ngừa điều trị bệnh THA cho đối tượng bệnh nhân diện nghiên cứu áp dụng phương pháp quản lý, điều trị, kiểm soát yếu tố nguy tim mạch Đặc biệt đạo chặt chẽ, đắn phối hợp đồng thuận cao cấp lãnh đạo đon vị tỉnh Bắc Giang ban lãnh đạo sở y tế, ban giám đốc bệnh viện, bảo hiểm y tế, đơn vị thực trực tiếp công việc quản lý, điều trị bệnh THA Do tỷ lệ biến chứng bệnh phải nhập viện suốt trình điều trị chiếm 8,6 % ( bệnh viện Bạch Mai 6,5 %), chủ yếu bệnh nhân THA xuất biến cố bệnh TBMN, NMCT, đau thắt ngực (bảng 3.10) Ở nước phát triển, trình độ dân trí cao Như Hoa Kỳ, người dân biết bệnh THA thông qua kiểm tra sức khỏe định kỳ, kênh thông tin truyền hình giáo dục sức khỏe, đài, báo chí, mạng internet …do tỷ lệ biết bệnh THA người dân Hoa Kỳ chiếm tới 75,7 % (NHANES 2004) số người Mỹ điều trị tăng từ 31% lên 75%, số người điều trị đạt huyết áp mục tiêu (dưới 140/90 mmHg) tăng từ 10% lên 34 % Năm 2004 năm nước Châu Âu Bắc Mỹ cho thấy có 29% số bệnh nhân tăng huyết áp kiểm sốt tốt, Canada 17%, Anh đạt 16 % Kiểm soát huyết áp yếu tố quan trọng điều trị THA Do huyết áp chưa đạt mục tiêu kiểm soát yếu tố nguy cao dẫn đến biến chứng bệnh lớn Ở nước ta, thói quen quan niệm người dân khám bệnh thấy người khó chịu, bị biến chứng bệnh Trong bệnh THA bệnh mạn tính, diễn biến thầm lặng, triệu chứng lâm sàng, nên 24 số người bị THA khám bệnh thấy người khó chịu, nhiều bệnh nhân bị tai biến bệnh biết bị bệnh THA Như vậy, bệnh THA phát sớm, quản lý chặt chẽ, điều trị có kiểm sốt kết hợp với việc giáo dục sức khỏe thường xuyên bệnh nhân THA nói riêng cộng đồng nói chung Người dân cần hiểu, biết rõ bệnh THA biết cách phịng bệnh, biết cách thay đổi lối sống tích cực có lợi cho bệnh THA việc phát bệnh tuân thủ điều trị tốt Việc kiểm soát huyết áp tốt hạn chế biến chứng bệnh gây ra, giảm tỷ lệ nhập viện đồng nghĩa với giảm chi phí cho bệnh nhân, gia đình xã hội nâng cao chất lượng sống cho người bệnh 4.3 Diễn biến bệnh trình điều trị THA yếu tố nguy quan trọng bệnh lý tim mạch điều chỉnh yếu tố nguy hàng đầu chi phối tỷ lệ tử vong toàn giới 4,5 % gánh nặng toàn cầu Những biến chứng bệnh THA gây quan đích tim, não, thận mắt Bệnh tiến triển gây tổn thương quan đích theo thời gian Nếu khơng điều trị hậu cuối bệnh biến chứng gây tàn phế tử vong Theo nghiên cứu (NHANES III) từ năm 1976 đến năm 2000, tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não giảm 50 – 60%; tử vong bệnh động mạch vành giảm khoảng 40 – 50% Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tuyệt đối tăng tích dồn bệnh nhân tăng dân số Những thay đổi góp phần giảm mạnh tỷ lệ tử suất bệnh suất THA Trong điều tra người ta thấy tỷ suất chết tai biến mạch máu não giảm gần 60% bệnh mạch vành giảm gần 53% Đáng ý tỷ lệ mắc bệnh THA biến chứng gây ngày tăng, biết THA làm tăng – lần nguy tim mạch xơ vữa động mạch, suy tim, đột quị, bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên Các biến chứng gặp với tỷ lệ 35% Ở Mỹ, 25 THA yếu tố nguy gây 1,25 triệu người bị biến chứng mạch vành 0,5 triệu người bị đột quị năm Nghiên cứu Framingham cho thấy giảm huyết áp 10 mmHg Thì lợi ích thấy rõ giảm 30 % bệnh động mạch vành 40 % nguy đột quị Một phân tích gộp từ thử nghiệm lâm sàng lớn 47 000 bệnh nhân THA, người ta tính trung bình, giảm huyết áp tâm thu 10 – 12 mmHg tâm trương – mmHg làm giảm nguy đột quị đến 38 % nguy động mạch vành 16 % sau vài năm khởi đầu điều trị Việc kết hợp thay đổi lối sống điều trị nhiều nhóm thuốc phối hợp mang lại ích lợi điều trị bệnh THA bàn cãi; phân tích gộp từ thử nghiệm lớn cho thấy điều trị đạt huyết áp mục tiêu tỷ lệ giảm đột quị 38 %, tai biến mạch vành 16 % tủ vong tim mạch 21 % Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA xuất biến cố bệnh TBMN, NMCT, đau thắt ngực phải nhập viện suốt trình quản lý, theo dõi điều trị nghiên cứu 4,8 % ( 2643/54.500), đơn vị xuất biến chứng cao 16,7 %, thấp 2,3 % (bảng 3.10) Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ biến chứng, nhập viện điều trị chiếm 6,5 % Những biến cố thường xảy bệnh nhân tuân thủ điều trị, có bệnh phối hợp ĐTĐ, thừa cân, béo phì, có biến chứng thận Phạm Tử Dương (1980-1983), nghiên cứu quản lý điều trị cho 275 bệnh nhân THA tập thể Sau bốn năm nhận thấy nhóm quản lý, điều trị có tỷ lệ TBMN chiếm 5,4%, khơng có ca tử vong, nhóm khơng quản lý điều trị thường xuyên tỷ lệ TBMN lên đến 12,5% có ca tử vong Sự khác biệt tỷ lệ biến chứng tử vong hai nhóm có ý nghĩa Như vậy, nghiên cứu tác giả cho thấy nhóm quản lý, điều trị tỷ lệ TBMN giảm 56,8 % Nguyễn Thị Xuân Hương CS (1998), đánh giá 26 kết quản lý bệnh THA bệnh nhân ngoại trú ngành bưu điện năm 1995, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TBMN 20% Như vậy, tác giả có nhận xét chung hiệu việc kiểm soát tốt huyết áp để giảm tỷ lệ biến chứng bệnh gây Nghiên cứu ALLHAT 42.448 bệnh nhân THA, theo dõi 3,3 năm thấy tỷ lệ chết nguyên nhân tim mạch không nguyên nhân tim mạch 9,62 % Nghiên cứu SHEP - 1991 4.700 bệnh nhân THA, kết cho thấy giảm huyết áp tâm thu bệnh nhân lớn tuổi tỷ lệ đột quị giảm đến 36 % tai biến tim mạch so với nhóm dùng Placebo Nghiên cứu HOPE - 2000 9.297 bệnh nhân THA bệnh phối hợp tiểu đường, bệnh mạch vành, TBMN, bệnh động mạch ngoại vi , tuổi 55 Kết qủa nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột quị giảm 32 %, tỷ lệ tử vong tim mạch giảm 26 %, giảm tỷ lệ NMCT đến 20 %, ngồi cịn làm giảm suy tim 23 % đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong chung 16 % Theo nghiên cứu lớn NHANES Framingham thời gian 10 – 24 năm, Tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não liên tục giảm: từ năm 1976 đến năm 000 giảm 50 – 60%; tỷ lệ tử vong bệnh động mạch vành giảm khoảng 40 – 50% Những thay đổi góp phần giảm mạnh tỷ lệ tử suất bệnh suất THA Như điều trị đạt huyết áp mục tiêu kiểm soát yếu tố nguy bệnh phối hợp tiểu đường, Rối loạn lipid máu Thì giảm khoảng 40 – 50 % tai biến nói chung Năm 1990, tác giả Collin cộng nghiên cứu hiệu điều trị không tử vong THA thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốtBC 52.348 bệnh nhân THA BC tử Được chia làm nhóm: nhóm đạt HA mục tiêu nhóm điều trị chưa vong đạt HA mục tiêu Tiêu chí để đánh giá giảm tỷ lệ biến cố tim mạch gây tử vong không Sau năm theo dõi tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân THA đạt HA mục tiêu có tỷ lệ giảm biến cố tim mạch không gây tử vong 27 Collin et al Lancet 1990; 355: 827 - 39 như: Giảm 39 % biến cố đột quị, 16 % biến cố mạch vành so với nhóm điều trị chưa đạt HA mục tiêu Trong nghiên cứu Collin đánh giá biến cố tim mạch gây tử vong nhóm thấy nhóm bệnh nhân THA đạt HA mục tiêu giảm 21 % biến cố tim mạch gây tử vong so với nhóm chưa đạt HA mục tiêu Biểu đồ Hiệu điều trị THA thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt T = Tỷ lệ bệnh nhân điều trị C = Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT N = 52.348 bệnh nhân THA, thời gian nghiên cứu năm 4.4 Chi phí điều trị cho bệnh nhân THA Như biết, hội chứng chuyển hoá bao gồm (THA + ĐTĐ/ đề kháng insulin + Rối loạn lipid máu béo bụng), đại dịch nhóm bệnh khơng lây nhiễm nguyên nhân gây tử vong giới nước ta năm 2025 Do khơng kiểm sốt tốt huyết áp mục tiêu mà cần phải kiểm soát tốt yếu tố nguy bệnh phối hợp, có hy vọng giảm tỷ lệ biến chứng bệnh, tỷ lệ tái nhập viện chi phí điều trị Qua kết nghiên cứu thấy rằng: 28 - Bệnh nhân THA chưa có tai biến chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân là: 100 000 - 300.000 VND x 12 tháng = từ 1,2 triệu – 3,6 triệu đồng/năm - Bệnh nhân THA có tai biến chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân là: (1) TBMN + THA = 1.500.000VND + Công phục vụ bệnh nhân (1.500.000 VND) x 12 tháng = 40 – 120 triệu đồng /năm (2) NMCT + THA = 60.000.000 VND (Tiền Stent/một BN) + 1.500.000VND x 12 tháng = 100 - 300 triệu đồng /năm (3) Chạy thận nhân tạo + THA = 60.000.000 VND /một BN = 150 – 300 triệu đồng /năm Như phát sớm, kiểm soát huyết áp mục tiêu ngăn ngừa biến chứng tim mạch nhờ chi phí điều trị vài phần trăm người bệnh THA bị biến chứng, đồng thời người bệnh có sức khoẻ để lao động tự phục vụ cho thân đóng góp cho xã hội KẾT LUẬN 29 Đa số bệnh nhân tăng huyết áp có nhiều yếu tố nguy rối loạn chuyển hoá lipid chiếm 29,2 %, tiểu đường 11,2 %, thừa cân béo phì 7,9 %, tổn thương thận 7,7 %, bệnh nhân bị TBMN (xuất huyết não nhũn não) 5,1 %, bệnh mạch vành chiếm 9,8 %, hút thuốc 23,5 % uống nhiều rượu, bia 19,6 % 85,1 % số bệnh nhân quản lý tốt 14,9 % số bệnh nhân chưa quản lý tốt, mà nguyên nhân chủ yếu chưa nhận thức đầy đủ bệnh Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu nhóm quản lý tốt 66,8 % số bệnh nhân THA chưa đạt huyết áp mục tiêu chiếm 33,2 % Tỷ lệ bệnh nhân THA có biến cố phải nhập viện điều trị TBMN, NMCT, đau thắt ngực nghiên cứu 4,8 % ( 2643/54.500), đơn vị xuất biến chứng cao 16,7 %, thấp 2,3 % KIẾN NGHỊ 30 Cần có chương trình tun truyền giáo dục sức khoẻ rộng đủ để nâng cao hiểu biết người dân bệnh THA sớm phát bệnh để điều trị Nên xem xét xây dựng hệ thống quản lý, điều trị bệnh THA có kiểm sốt rộng khắp bệnh viện, sở y tế địa phương bao gồm bệnh viện tuyến tỉnh, huyện đến trạm xá xã Cần có phối hợp, hợp tác chặt chẽ y tế bảo hiểm y tế 31 ĐỀ XUẤT MƠ HÌNH QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP - Nghiên cứu - Quản lý, điều trị bệnh nhân nhóm C Tuyến trung ương - Chỉ đạo tuyến - Quản lý, điều trị bệnh nhân nhóm B nhóm C ổn định Bệnh viện tỉnh, thành phố - Tư vấn, giáo dục - Chỉ đạo y tế quận, huyện - Quản lý, điều trị bệnh nhân nhóm A nhóm B ổn định Bệnh viện quận, huyện - Tư vấn, giáo dục - Chỉ đạo quản lý y tế xã/phường - Phát sớm bệnh THA để quản lý, điều trị - Quản lý, điều trị bệnh nhân nhóm A - Giáo dục sức khoẻ thường xuyên cho Trạm y tế phường/ xã người bệnh cộng đồng để phát sớm bệnh THA tăng tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 Nguyễn Lân Việt cộng sự, ”Tấn suất tăng huyết áp yếu tố nguy tỉnh phía bắc Việt Nam năm 2001 – 2002”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam; 2003 (số 33) Tr – 15 Nguyễn Thị Dung cộng (1998) “Nhận xét 1160 bệnh nhân THA điều trị nội trú Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học ; (2000) số 21 Tr 303 – 310 Huỳnh Văn Minh cộng sự, 2006, “Khuyến cáo Hội Tim Mạch học Việt Nam chẩn đốn, điều trị, dự phịng tăng huyết áp người lớn”, Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hoá giai đoạn 2006 – 2010 , NXB Y học Tr – 50 Phạm Tử Dương cộng (1998), “Tình hình quản lý điều trị bệnh THA tập thể cán năm”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học ; (2000) số 16 Tr 129 – 140 Nguyễn Thị Xuân Hương cộng (1995), “Đánh giá kết quản lý bệnh THA ngoại trú ngành bưu điện”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học ; (2000) số 16 Tr 141 – 149 Chalmers J, The use of free and fixed drug combinations to improve hypertension control in our populations, European Heart Journal, (1999) 20, 1060 – 1061 Katharina W.M, Richard S C et al, Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United State, Hypertension, 2004; 43: 10 - 17 Joint National Committee, The Seventh report of the joint national committee on Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure (JNC VII), Arch Intern.Med.2003 N Kaplan: Clinical hypertension, th Edition, William – Wilkin 2006 TĨM TẮT KẾT QUẢ CHÍNH CỦA BÀI TỔNG KẾT 33 NGHIÊN CỨU QUẢN LÝ, THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ CĨ KIỂM SỐT NGOẠI TRÚ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ MỘT SỐ BỆNH VIỆN KHÁC ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy cao bệnh tim mạch nước phát triển ngày tăng nước phát triển nước ta THA trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu gia tăng tuổi thọ tăng tần suất mắc bệnh THA bệnh nguy hiểm biến chứng khơng gây chết người thường để lại di chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch máu não, suy tim ) ảnh hưởng đến chất lượng sống gánh nặng cho gia đình xã hội Theo số liệu điều tra cho thấy năm 1960 tỷ lệ THA 1% dân số, năm 1992 tăng lên 11,79%, năm 2002 23,2% khu vực Hà Nội, tỷ lệ điều trị 19,1%; tỷ lệ huyết áp kiểm soát khoảng 2,2 % TPHCM 20,5% (2004) năm 2008 25,1 % Như vậy, nước ta tỷ lệ bệnh nhân THA bị bệnh, biết bị bệnh chưa điều trị điều trị chưa chiếm gần 90% Hầu hết bệnh nhân THA điều trị thấy khó chịu thường thấy số huyết áp bình thường tự ý bỏ thuốc, điều trị đợt, không khám lại…Do biến chứng bệnh THA gây TBMN, nhồi máu tim, suy thận, tàn phế tử vong bệnh gây ngày tăng Việc xây dựng mơ hình quản lý, theo dõi điều trị có kiểm sốt bệnh THA phù hợp với điều kiện Việt Nam, kiểm soát huyết áp mục tiêu để hạn chế biến chứng bệnh, giảm chi phí tốn cho bệnh nhân, gia đình xã hội vấn đề thời cấp thiết Mục tiêu sớm phát hiện, quản lý, hướng dẫn bệnh nhân tăng huyết áp tự theo dõi, điều trị theo hướng dẫn sở y tế nhằm giảm tối đa biến cố tim mạch ĐỐI TƯỢNG THAM GIA QUẢN LÝ - Bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán THA nguyên phát đồng ý tham gia PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 2.1 Phương pháp quản lý: 2.1.1 Phương tiện quản lý: - Hồ sơ quản lý, đội ngũ nhân viên, máy đo huyết áp, thuốc cung ứng cho điều trị xét nghiệm thực nghiên cứu: 2.1.2 Cách thức quản lý: Xếp loại bệnh nhân yếu tố nguy tim mạch theo khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010 Để theo dõi điều trị - Nguy nhóm A B: - Nguy nhóm C: 2.2 Phương pháp điều trị: 2.2.1 Điều trị: theo hướng dẫn Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2010 2.2.2 Giáo dục tư vấn sức khoẻ hỗ trợ điều trị: 2.3 Đánh giá kết quản lý điều trị 2.3.1 Kết quản lý: đánh giá kết quản lý hiệu điều trị dựa vào tiêu chí sau: - Kết quản lý tốt: bệnh nhân tái khám hẹn, khơng cần phải có biện pháp nhắc nhở (gọi điện gửi thư) thực y lệnh bác sỹ - Kết quản lý chưa tốt: bệnh nhân tái khám không hẹn, có biện pháp nhắc nhở (gọi điện gửi thư) bệnh nhân tái khám - Kết quản lý thất bại: bệnh nhân không tái khám, không liên hệ với bệnh nhân, bệnh nhân bỏ điều trị điều trị không 2.3.2 Đánh giá kết điều trị 34 - Đánh giá hiệu điều trị tốt: đạt HA mục tiêu ≤ 140/90 mmHg bệnh nhân nguy nhóm A B, ≤ 130/80 mmHg bệnh nhân thuộc nguy nhóm C giảm tỷ lệ biến cố - Đánh giá hiệu điều trị chưa tốt: không đạt huyết áp mục tiêu.Không giảm tỷ lệ biến cố KẾT QUẢ THỰC HIỆN: 54.500 bệnh nhân THA quản lý, theo dõi điều trị 12 bệnh viện Đa Khoa 10 bệnh viện Huyện kết cho thấy: 3.2 Kết quản lý hiệu qủa điều trị bệnh viện Bảng 3.5 Kết quản lý tốt Bệnh viện BV Bạch Mai n Tỷ lệ % (4.344/5.350) 81,2 Bắc Giang (18.200/22.067) 86,1 Lạng Sơn (527/571) 92,3 Điện Biên (1.260/1.260) 100 Yên Bái (307/313) 98,0 Hà Giang (15.740/16.412) 96,0 Phú Thọ (708/750) 94,4 Hà Nam (1.442/1.487) 97,0 Nam Định (2.411/3.025) 79,7 Viện Lão Khoa QG (1.218/1.245) 97,8 Thanh Nhàn (1.656/1.900) 87,1 Cả nghiên cứu 46.380/54.500 85,1 % Nhận xét: Bảng 3.5, kết cho thấy tỷ lệ quản lý tốt đạt 100% (BV Điện Biên), thấp 79,7 % (BVĐK Nam Định), tỷ lệ quản lý tốt nghiên cứu 85,1 %.tỷ lệ quản lý chưa tốt nghiên cứu 14,9 %, tỷ lệ quản lý chưa tốt cao 20,3 % (BVĐK Nam Định) thấp 0,0 % (BVĐK Điện Biên) Bảng 3.7 Nguyên nhân quản lý chưa tốt nghiên cứu Nguyên nhân Chưa nhận thức Điều trị nơi khác Điều kiện khó khăn Lý khách quan khác Cả nghiên cứu n=8.120 (4.831/8.120) (1.390/8.120) Tỷ lệ % 59,5 17,1 (1.112/8.120) 13,7 (787/8.120) 9,7 8.120 100 % Nhận xét: Trong nghiên cứu có 14,9 % (8.120/54.500) bệnh nhân chưa quản lý tốt có tới 59,5 % chưa nhận thức bệnh tăng huyết áp, tưởng bệnh khỏi chiếm , điều trị nơi khác chiếm 17,1 %, điều kiện khó khăn 13,7 % đặc biệt lý khách quan khác (thủ tục chuyển viện chưa thuận lợi, mơ hình quản lý cịn nhiều thủ tục, lại khó khăn ) chiếm 9,7 % Bảng 3.8 Kết qủa đạt huyết áp mục tiêu nhóm quản lý tốt 35 Bệnh viện n Tỷ lệ % (4210/5.350) 78,7 Bắc Giang (16.440/22.067) 74,5 Lạng Sơn (298/571) 52,3 Điện Biên (746/1.260) 59,2 Yên Bái (208/313) 66,7 Hà Giang (15.100/16.412) 92,0 Phú Thọ (483/750) 64,4 Hà Nam (1.114/1.487) 74,9 Nam Định (1.170/3.025) 38,7 Viện Lão Khoa QG (823/1.245) 66,1 Thanh Nhàn (950/1.900) 50,0 36.406/54.500 66,8 % BV Bạch Mai Cả nghiên cứu Nhận xét: Bảng 3.8, kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị đạt huyết áp mục tiêu nhóm quản lý tốt đạt 66,8 % Cao 92,0 % (theo BVĐK tỉnh Hà Giang), thấp 38,7 % (BVĐK Nam Định).Vẫn 33,2% (18.094/54.500) số bệnh nhân THA chưa đạt huyết áp mục tiêu Bảng 3.10 Những biến cố phải nhập viện q trình điều trị Bệnh viện n Tỷ lệ % Bắc Giang (347/5350) (133/1542) 6,5 8,6 Lạng Sơn (13/571) 2,3 Điện Biên (166/1260) 13,1 Yên Bái (17/313) 5,4 Hà Giang (1110/16.412) 6,7 Phú Thọ (33/750) 4,4 Hà Nam (49/1487) 3,3 Nam Định (381/3025) 12,6 Viện Lão Khoa QG (208/1245) 16,7 Thanh Nhàn (186/1900) 9,7 (2.643/54.500) 4,8 % BV Bạch Mai Cả nghiên cứu Nhận xét: Bảng 3.8, kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA xuất biến chứng bệnh TBMN, NMCT, đau thắt ngực phải nhập viện điều trị trung bình 4,8 % (2.643/54.500); đơn vị xuất biến chứng cao 16,7 %, thấp 2,3 % KẾT LUẬN 36 Đa số bệnh nhân tăng huyết áp có nhiều yếu tố nguy rối loạn chuyển hoá lipid chiếm 29,2 %, tiểu đường 11,2 %, thừa cân béo phì 7,9 %, tổn thương thận 7,7 %, bệnh nhân bị TBMN (xuất huyết não nhũn não) 5,1 %, bệnh mạch vành chiếm 9,8 %, hút thuốc 23,5 % uống nhiều rượu, bia 19,6 % 85,1 % số bệnh nhân quản lý tốt 14,9 % số bệnh nhân chưa quản lý tốt, mà nguyên nhân chủ yếu chưa nhận thức đầy đủ bệnh Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu nhóm quản lý tốt 66,8 % số bệnh nhân THA chưa đạt huyết áp mục tiêu chiếm 33,2 % Tỷ lệ bệnh nhân THA có biến cố phải nhập viện điều trị TBMN, NMCT, đau thắt ngực nghiên cứu 4,8 % ( 2643/54.500), đơn vị xuất biến chứng cao 16,7 %, thấp 2,3 % KIẾN NGHỊ Cần có chương trình tun truyền giáo dục sức khoẻ rộng đủ để nâng cao hiểu biết người dân bệnh THA sớm phát bệnh để điều trị Nên xem xét xây dựng hệ thống quản lý, điều trị bệnh THA có kiểm sốt rộng khắp bệnh viện, sở y tế địa phương bao gồm bệnh viện tuyến tỉnh, huyện đến trạm xá xã Cần có phối hợp, hợp tác chặt chẽ y tế bảo hiểm y tế 37 ... quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm sốt ngoại trú bệnh tăng huyết áp bệnh viện Bạch Mai số bệnh viện khác - Mục tiêu sớm phát hiện, quản lý, hướng dẫn bệnh nhân tăng huyết áp tự theo dõi, điều trị. .. TỔNG KẾT 33 NGHIÊN CỨU QUẢN LÝ, THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ CĨ KIỂM SỐT NGOẠI TRÚ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ MỘT SỐ BỆNH VIỆN KHÁC ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy cao bệnh tim... MÔ HÌNH QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP - Nghiên cứu - Quản lý, điều trị bệnh nhân nhóm C Tuyến trung ương - Chỉ đạo tuyến - Quản lý, điều trị bệnh nhân nhóm B nhóm C ổn định Bệnh viện tỉnh,