Đánh giá quá trình chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 62013 đến tháng 62014

Về thực hành, đứng trước trẻ sơ sinh suy hô hấp trong thái độ chẩnđoán đầu tiên phải nghĩ ngay đến một số bệnh lý thường gặp liên quan ốngtiêu hóa cần loại trừ như teo thực quản có dò th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh chiếm tỉ lệ không nhỏ ở trẻ em và phần lớn được pháthiện ở giai đoạn sơ sinh, dị tật bẩm sinh chiếm 2% đến 4% ở tất cả trẻ sinh rasống [11] Trong số các dị tật nói chung, dị tật ống tiêu chiếm 9,8% [2]

Về thực hành, đứng trước trẻ sơ sinh suy hô hấp trong thái độ chẩnđoán đầu tiên phải nghĩ ngay đến một số bệnh lý thường gặp liên quan ốngtiêu hóa cần loại trừ như teo thực quản có dò thực quản - khí quản hoặc thoát

vị cơ hoành…; hoặc với trường hợp nôn, bụng chướng dù chẩn đoán nhiễmtrùng sơ sinh là phổ biến nhưng không thể bỏ qua việc phân biệt tắc ruột sơsinh Trẻ sơ sinh bị dị tật ống tiêu hóa cần được phát hiện và chẩn đoán sớm,

xử trí kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong

Chăm sóc và theo dõi trẻ sơ sinh bị dị tật từ khi vào viện đến khi thực hiệnphẫu thuật là một trong những khâu quan trọng nhằm nâng cao tính hiệu quả của

ca phẫu thuật, trong đó vai trò của người điều dưỡng là hết sức quan trọng

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá quá trình chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014”, với

các mục tiêu sau:

Khảo sát đặc điểm lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đường tiêu hóa [1] [6].

Hệ thống tiêu hóa đi từ miệng đến hậu môn Phần trên của ống tiêu hóagồm có miệng, thực quản, dạ dày, các cơ quan liên quan đến hệ thống mật vàdịch tụy Phần dưới của ống tiêu hóa bao gồm ruột non,đại tràng,trực tràng vàhậu môn

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa 1.1.1 Ổ miệng

Gồm môi, má, lưỡi, vòm miệng, răng và tuyến nước bọt Những cấutrúc này bắt đầu quá trình tiêu hóa bằng cơ học, phá vỡ và bôi trơn thức ăn.Răng thực hiện chức năng nghiền nát thức ăn, không một phần nào của ốngtiêu hóa thực hiện chức năng này nếu không có răng Các enzym tiêu hóa chỉthực hiện được chức năng của mình khi thức ăn được nghiền nát

1.1.2 Thực quản

Thực quản nối tiếp với phần hạ họng, là một ống cơ dài khoảng 25

cm, nằm sau khí quản, nối miệng và dạ dày Hai đầu của thực quản có hệthống cơ thắt để chống lại sự trào ngược dạ dày, bình thường đều đóng,ngoại trừ trong quá trình nuốt

Chức năng chủ yếu của thực quản là di chuyển viên nuốt bởi sóngnhu động từ họng đến dạ dày.Thực quản không tiết enzym, chỉ tiết chấtnhầy giúp di chuyển viên nuốt và bảo vệ thành thực quản

vị Cơ thắt tâm vị bảo vệ sự trào ngược thực quản

Ngoài chức năng chứa đựng thức ăn, dạ dày còn chức năng tiết dịch vàtiêu hóa Phần đáy vị chứa tế bào chính, tiết các enzyme tiêu hóa, và tế bào

thành (parietal cell) tiết HCl, và yếu tố nội sinh chủ yếu hấp thụ vitamin B12.Acid HCl chịu trách nhiệm cho tính acid của dạ dày (pH:0,9-1,5), môi trườngcần thiết cho hoạt hóa các enzyme phân giải protein đầu tiên Tính acid caonày cũng là hàng rào bảo vệ, phá hủy các vi sinh vật nhiễm trong thức ăn.

Hình 1.3: Dạ dày

1 Gan 2 Các hạch bạch huyết 3 Túi mật 4 Bờ cong vị bé 5 Môn vị 6 Tâm vị

7 Thận vị 8 Mạc nối nhỏ 9 Lách 10 Tụy 11 Bờ cong vị lớn 12 Mạc nối lớn

1.1.4 Hệ thống đường mật và túi mật

Túi mật hình quả lê, nằm dưới gan Bao gồm các thanh mạc, cơ và lớpniêm mạc, chứa khoảng 50ml dịch mật, và có thể hơn nữa Ống túi mật đổvào ống gan chung và tạo thành ống mật chủ

Chức năng của túi mật là dự trữ và cô đặc mật Mật được hình thành từgan, đổ dần vào ống gan, ống mật chủ chạy sau tụy, đổ vào tá tràng Cơ vòngOddi bình thường để mật chảy vào tá tràng, không cho chảy ngược Khi cơvòng này đóng lại,thì mật chảy vào túi mật để cô đặc lại từ 5-10 lần Muốimật làm dễ dàng tiêu hóa mỡ Gần 600-800 ml dịch mật được sản xuất hàngngày Cholecystokinin được tiết ra từ niêm mạc tá tràng và ruột non mỗi khilipid, amino acid, H+ từ dạ dày xuống tá tràng Nó đi vào máu và đến túi mật,

làm co thắt cơ trơn túi mật, mở cơ vòng Oddi, giúp cho mật xuống tá tràngtiêu hóa thức ăn.

1.1.5 Tụy

Tụy là cơ quan hình dài và dẹt gồm 3 phần: đầu, thân và đuôi, định vịphía sau ổ bụng, đầu tụy nằm trong khung tá tràng, đuôi tụy nằm tựa vào rốnlách.Tụy có cả hai chức năng nội tiết, tiết ra kích thích tố đi vào máu và ngoạitiết, tiết ra enzyme đi vào ống tiêu hóa để tiêu hóa thức ăn

Tụy được cấu tạo gồm các thùy, thùy được hình thành từ các nhóm tếbào tiết gọi là acini, dịch tụy đổ vào các ống và cuối cùng vào ống tụy chính(ống Wirsung) Ở đầu tụy, ống dẫn dịch tụy đổ vào tá tràng thông qua bóngVater, cơ thắt Oddi kiểm soát sự đóng mở

Gần 2 lít dịch tụy được sản xuất mỗi ngày.Tế bào biểu bì ống tạo ra sựcân bằng dịch tiết điện giải, tế bào acinar tiết ra các enzyme tiêu hóa dướidạng tiền hoạt động Dịch tụy chứa tripsyn, phân giải protein, lipase thủyphân mỡ thành glycerol và acid béo Các tế bào acini tụy cũng sản xuất ra cácenzyme ngăn cản sự hoạt động của men tụy trước khi đến tá tràng

Hình 1.4: Tụy

1 Mỏm móc 2 Ống tụy chính 3 Ống tụy phụ 4 Đầu tụy

5 Thân tụy 6 Đuôi tụy 7 Khuyết tụy

1.1.6 Ruột

Ruột non đường kính khoảng 2,5 cm, dài 6m,nằm tầng dưới ổ bụng.Chia làm 3 phần: tá tràng, hổng tràng, hổi tràng Ruột già đường kính khoảng6cm, dài 1,5m Gồm 3 phần: manh tràng, đại tràng và trực tràng

Chức năng của ruột non là tiêu hóa và hấp thụ thức ăn.Tiến trình nàyxảy ra chủ yếu là ở hổng, hồi tràng, dịch mật và tụy chảy vào tá tràng sau đóxuống ruột non Chất nhầy bảo vệ thành tá tràng khỏi bị tấn công của acid vàenzyme Quá trình tiêu hóa thức ăn bắt đầu ở miệng và dạ dày, nhưng chủ yếu

ở ruột non Niêm mạc ruột không thể thấm qua được các phân tử lớn, vì thếcác protein,mỡ, đường phức tạp phải bị phân giải tạo thành tạo thành các phầnnhỏ trước khi được hấp thụ Niêm mạc ruột cũng tiết các enzyme bề mặt, vàmỗi ngày khoảng 2 lít dịch, hoạt động như là tác nhân hòa loãng giúp để dễdàng hấp thụ

Ruột già chức năng chủ yếu là hấp thụ nước và điện giải từ nhũ trấp,tích tụ phân cho đến khi thải ra ngoài Tái hấp thụ chủ yếu ở đại tràng lên.Một lượng lớn vi sinh vật được tìm thấy ở ruột già, nó phân hủy các protein

dư thừa không dược tiêu hóa và hấp thụ ở ruột non Những vi khuẩn ruột nàycũng đóng một vai trò trong tổng hợp vitamin K,B Gần 450ml nhũ trấp đếnmanh tràng mỗi ngày, mất khoảng 12 giờ để đến trực tràng

1.2 Dị tật đường tiêu hóa

Dị tật tiêu hoá là một trong những dị tật thường gặp ở trẻ em Đa sốnhững dị tật này cần phải được can thiệp ngay, nếu không trẻ sẽ tử vong dosuy hô hấp như trong trường hợp thoát vị cơ hoành, teo thực quản có dòthực quản - khí quản Một số trường hợp khác, tuy không cần can thiệp ngaytrong giai đoạn sơ sinh nhưng cần phải mổ nếu không trẻ sẽ bị tử vong vì cácbiến chứng của dị tật như tắc ruột, thủng ruột như trong các trường hợpphình đại tràng bẩm sinh, hẹp phì đại môn vị hay tắc hoặc teo tá tràng, teo

ruột… Vì thế chẩn đoán sớm những dị tật này vô cùng quan trọng để có thái

độ xử trí kịp thời

1.2.1 Dị tật thực quản

1.2.1.1 Teo thực quản (có dò hay không dò thực quản)

Teo thực quản xảy ra khoảng 1/3000 - 1/4500 trẻ sơ sinh, 1/3 gặp ở trẻ

đẻ non Trong đó hơn 85% trường hợp teo thực quản có lỗ dò thực quản khí quản

-a Phân loại

Loại A Teo thực quản có lỗ dò TQ - KQ ở phần thấp gần chỗ chia của

khí quản Chiếm tỷ lệ 87%

Loại B Teo thực quản không có lỗ dò TQ - KQ chiếm 8%

Loại C Thực quản không bị teo, có lỗ dò TQ-KQ chiếm 4% (chữ H)Loại D Thực quản bị teo có lỗ dò TQ-KQ ở phần cao chiếm < 1%

Loại E Thực quản bị teo có lỗ dò cả phần trên và phần dưới tỷ lệ < 1%

b Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Teo thực quản được gợi ý khi:

− Mẹ đa ối

− Nếu sau sinh trẻ tiết ra nước bọt quá nhiều

− Nếu trẻ ngạt thở, tím tái, hoặc ho, sặc xảy ra sau khi trẻ ăn hoặc bú

− Nếu đặt xông dạ dày không thể vào được dạ dày

− Hút nước bọt dư thừa ở miệng thường cải thiện tình trạng tím táinhưng rồi triệu chứng này lại nhanh chóng xuất hiện

− Phế quản phế viêm thường xảy ra do sặc nước bọt, sữa hoặc chất tiếtcủa dạ dày do trào ngược lên.

− Loại có lỗ dò nhưng không có teo (C): dấu hiệu thường gặp là viêmphổi tái phát do sặc Chẩn đoán có thể chậm vài ngày hay vài tháng

c Chẩn đoán

Xác định chẩn đoán bằng cách bơm chất cản quang 1 - 2 ml (nên dùnglipiodol) vào ống xông mũi dạ dày, sau đó chụp thẳng và nghiêng: có thểthấy hình ảnh túi cùng trên của thực quản (và lỗ dò nếu có) Chẩn đoán teothực quản nên được chẩn đoán ngay tại phòng sinh vì viêm phổi do hít là mộtbiến chứng xấu

Không có khả năng đặt ống xông vào dạ dày đã gợi ý chẩn đoán, nếuchụp X-quang thì thấy ống xông bị cuộn lại ở phần trên thực quản

1.2.1.2 Thoát vị thực quản

Trong trường hợp này, một phần của dạ dày thoát vị lên ngực xuyênqua lỗ thực quản, có thể là thoát vị bên hay thoát vị trượt hay thoát vị hỗnhợp Trong trường hợp thoát vị bên, chỗ nối dạ dày - thực quản vẫn ở vị tríbình thường, nhưng một phần của dạ dày thoát vào trong lồng ngực xuyênqua lỗ thực quản Trong trường hợp thoát vị trượt, chỗ nối thực quản - dạ dày

nằm trên lồng ngực Và loại cuối cùng là hỗn hợp, chỗ nối thực quản - dạ dày

và một phần dạ dày nằm trên lồng ngực Loại thoát vị trượt hay gặp nhất

a.Triệu chứng

− Cảm giác nóng bỏng hoặc cảm giác đầy sau khi ăn, đau phần phía trênthượng vị (trẻ lớn), nôn trớ, thỉnh thoảng có triệu chứng tắc nghẽn dạ dày.Đặc biệt nôn trớ xảy ra sớm sau khi ăn nhất là sau ăn để trẻ nằm ngay; hiếmhơn là có suy hô hấp Vùng thượng vị có cảm giác trống và lõm xuống

− Nếu bệnh kéo dài có thể có viêm thực quản, viêm phổi, xuất huyết ởthực quản

1.2.2 Dị tật ở cơ hoành

Thoát vị cơ hoành có thể bẩm sinh hay mắc phải Thoát vị bẩm sinhvới một phần tạng phủ trong bụng lên ngực gây nên suy hô hấp trầm trọng,cần phải được điều trị nội ngoại cấp cứu ngay trong giai đoạn sơ sinh Thoát

vị cơ hoành thường xảy ra ở phần sau bên của cơ hoành thường gặp ở bên trái

hơn bên phải, là do ống phế mạc - phúc mạc đóng không kỹ trong giai đoạnphát triển phôi: lỗ Bochdalech, chiếm 80% trường hợp Hiếm hơn, thoát vịxảy ra ở phần trước, vùng sau xương ức: lỗ Morgagni Một số trường hợp,thoát vị cơ hoành được khám phá chậm, có thể ở tuổi nhỏ hay trong giai đoạn

bú mẹ, khi ít hay không có giai đoạn suy hô hấp

a.Triệu chứng lâm sàng

- Suy hô hấp trầm trọng từng đợt xuất hiện từ lúc sinh Nó có thể xuấthiện chậm hơn, ngay trong giai đoạn sơ sinh hoặc muộn hơn (thường qua lỗMorgagni) Suy hô hấp là do cơ quan trong phủ tạng vào trong lồng ngực

- Nôn mửa, đau bụng dạng co thắt, khó chịu sau khi ăn và táo bón Cóthể có triệu chứng tắc ruột cấp Hiếm hơn là không có triệu chứng và chỉ chẩnđoán được là nhờ X-quang Những dấu hiệu này phụ thuộc vào mức độ dờichỗ của các cơ quan vào trong lồng ngực Khi việc dời chỗ trầm trọng vàotrong thời kỳ sơ sinh, bụng trẻ thường nhỏ lại, có hình chiếc xuồng, trẻ tím tái

và co rút trầm trọng khi thở Trong những trường hợp nhẹ có thể không cósuy hô hấp

- Gõ ở phần ngực có chứa thoát vị có thể có âm vang hơn bình thường,

âm thở có thể không nghe thấy, âm ruột có thể nghe được ở phần trên lồngngực

b Chẩn đoán

Thường được dựa vào X-quang Chẩn đoán trước sinh có thể bằngsiêu âm X-quang ngực có thể có những bóng hơi nước tương ứng với quairuột ở trên lồng ngực giống như những nang; trung thất bị dời chỗ, thườnglệch về bên phải

1.2.3 Dị tật ở dạ dày

Hẹp phì đại môn vị chiếm tỷ lệ 1/150 ở trẻ nam và 1/750 ở trẻ nữ Bệnhthường gặp ở đứa con đầu và bệnh có tính chất gia đình khoảng 15% Bệnh

xảy ra là do cơ môn vị tăng sinh và phì đại làm hẹp vùng hang vị của dạ dày,

dễ gây nên hẹp và tắt nghẽn Vùng hang vị dài, dày lên gấp 2 lần bình thường,

có mật độ giống như sụn

a Triệu chứng lâm sàng

- Khởi đầu chỉ có trớ hay chỉ thỉnh thoảng có nôn, thường vào tuần lễthứ 2 - 3 sau sinh Nôn trở nên nôn vọt thường trong vòng 1 tuần sau khởibệnh và thường xảy ra sau ăn một thời gian ngắn nhưng cũng có thể chậm sauvài giờ Chất nôn chỉ là chất chứa trong dạ dày, có thể có vài giọt máu nhưngkhông có mật

- Phân đói, số lượng phụ thuộc vào số lượng thức ăn được đưa xuống ruột

- Mất nước Giảm trọng lượng Trong một số trường hợp trọng lượngcòn thấp hơn trọng lượng lúc sinh Má hóp, có nét mặt cụ già, mất lớp mỡdưới da

- Thấy sóng nhu động chuyển từ trái qua phải thường xuất hiện sau

ăn hay trước khi nôn: hình ảnh quả bóng lăn dưới thành bụng Khám bụngvới tư thế tốt nhất là trẻ nằm nghiêng về phía bên trái, trẻ đói hay hút hết chấtdịch ở dạ dày, ta tìm thấy u môn vị tròn như quả ô liu, độ 2 - 3 cm, nằm ởvùng thượng vị về phía phải hay giữa, u cứng, di động Chụp X-quang haysiêu âm không cần thiết nếu tìm thấy u môn vị

− Thuốc qua tá tràng rất chậm, thường ở lại dạ dày 6 - 12 giờ và có thểđến 24 giờ 2 - 9% trẻ có vàng da Bilirubin tăng do thiếu men glucuronyltransferase hay tăng tuần hoàn ruột gan của bilirubine Nó thường biến mấttrong vòng 72 giờ sau giải phẫu.

c Chẩn đoán phán biệt

− Hội chứng sinh dục thượng thận thể mất muối: trẻ nôn nhiều, dị tật ở

cơ quan sinh dục, hạ Natri máu, Kali máu tăng

20 - 30% ở trẻ có hội chứng Down; 20% ở trẻ sinh non Tắc tá tràng

có thể do yếu tố nội tại như trong lòng tá tràng có màng ngăn hoặc teo hẹpmột đoạn tá tràng Đoạn tắc có thể nằm trên hoặc nằm dưới bóng Vater Tắc

tá tràng có thể do yếu tố ngoại lai như dây chằng Ladd, động mạch mạc treotràng trên nằm sai chỗ, hoặc do tụy vòng

Bệnh biểu hiệu với các triệu chứng như nôn (nếu ra mật thường dotắc dưới bóng Vater), xuất hiện ngay trong vài ngày đầu sau sinh Sóng nhuđộng ở vùng thượng vị, mặc dù có thể không có bụng chướng Nôn nhiều làmtrẻ làm trẻ bị mất nước và nhiễm kiềm

Chẩn đoán có thể dựa vào siêu âm trong tử cung hay bằng chụp quang ổ bụng Cổ điển có 2 bóng hơi, đó là một bóng hơi dạ dày và một là do

X-tá tràng phần trên chỗ tắc Nếu tắc hoàn toàn sẽ không thấy hơi ở ruột Tuỳtheo nguyên nhân và phân loại của tắc sẽ có thái độ xử trí khác nhau

1.2.4.3 Phình đại tràng bẩm sinh (Bệnh Hirschsprung)

Là nguyên nhân thường gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh, chiếm khoảng 33%,thỉnh thoảng có tính gia đình Tỷ lệ nam /nữ là 4/1 Tần suất mắc phải là1/5000 trẻ sinh ra Bệnh gây nên do thiếu tế bào thần kinh ở thành ruột già.Đoạn ruột thiếu các tế bào hạch phó giao cảm ở thành ruột có những bấtthường về chức năng: hiện tượng co thắt tăng hoạt động trong khi đó chứcnăng dãn bị giới hạn vì thế đoạn ruột phía trên đoạn vô hạch bị phình to,thành ruột mỏng dần, còn đoạn vô hạch teo nhỏ lại Do đó gây nên tình trạngbất thường về nhu động, táo bón và tắc ruột cơ năng Tổn thương ở đoạn trựctràng sigma là 80%, 15% từ hậu môn đến góc gan (trừ phần trước) và 5% ởvùng khác

a Biểu hiệu lâm sàng

Triệu chứng có thể thay đổi từ tắc ruột cấp tính xảy ra trong giai đoạn

sơ sinh đến những triệu chứng muộn hơn xảy ra ở trẻ lớn với táo bón Ở trẻ

sơ sinh, xuất hiện sớm với chậm ỉa phân su, hay có triệu chứng tắc ruột hoàntoàn hay từng phần với nôn mửa, bụng chướng, không thải phân được Ỉachảy do viêm ruột thường nổi bật ở trẻ sơ sinh và kèm theo triệu chứng tắcnghẽn ruột Ỉa chảy và táo bón có thể xen kẻ nhau với những đợt bìnhthường Ở trẻ lớn, bệnh Hirschsprung gây nên tình trạng táo bón kinh niên,chướng bụng và ỉa chảy với phân hôi thối sau một đợt táo bón kéo dài (dấuhiệu tháo cống) Trong tiền sử có tình trạng chậm ỉa phân su trong tuần đầucủa cuộc sống Khi thăm khám, tìm thấy có một khối ở vùng trái phần thấpcủa bụng, nhưng trực tràng trống rỗng khi khám Phân có từng viên nhỏ haytừng dãi nhỏ hay có nước Bệnh Hirschsprung thường được chẩn đoán giánbiệt với phình đại tràng mắc phải, táo bón kéo dài không rõ nguyên nhân,hội chứng ruột già trái nhỏ, tắc ruột phân su, teo hồi tràng với ruột già nhỏ.

+ Thay đổi khẩu kính đột ngột giữa đoạn vô hạch và có hạch hình đuôilợn Ở trẻ sơ sinh không thấy rõ sự phân biệt như trẻ lớn, phải đợi đến 2 - 3tháng tuổi hay có khi 8 - 9 tháng tuổi mới thấy rõ

+ Hình nham nhở dạng răng cưa không đều ở phần vô hạch

+ Hình những nếp ngang song song ở đoạn kết tràng trên bị dãn, hoặc

bị dày lên, phù nề đặc trưng của bệnh ruột gây mất protêin

+ Chậm đào thải baryte

c Biến chứng

− Thủng ruột thường hiếm, gặp nhiều ở trẻ sơ sinh hơn trẻ lớn

− Viêm ruột già ruột non

− Suy dinh dưỡng, thiếu máu

e Tiên lượng

− Tử vong trong giai đoạn sơ sinh là 25 - 35%

− Viêm ruột trước và sau khi mổ tử vong là 30%

− 10% viêm ruột trong tháng đầu và gấp 3 trong 2 - 3 tháng sau

Lỗ hậu môn được một màng mỏng ngăn cách Qua màng mỏng này ta

có thể thấy phân su Trẻ không thể ỉa phân su Điều trị bằng cách phá vỡvách ngăn

1.2.5.3 Không có hậu môn hoặc trực tràng

1.2.5.4 Teo trực tràng

Ngoài ra còn có những dị tật hậu môn trực tràng khác như dò trực tràng

- niệu đạo hoặc bàng quang hay dò trực tràng - âm đạo…Trong trường hợpnày phân thường ra ở âm đạo hay khi bệnh nhân đi tiểu phân chảy ra theo(loại dò hậu môn - niệu đạo, hay bàng quang

1.4 Thực trạng nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của các tác giả Hoàng Thị Minh Trí và Trần Văn Huy

về “Khảo sát đặc điểm một số dị tật bẩm sinh thường gặp liên quan ống tiêuhóa ở trẻ sơ sinh về lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh lý” được tiến hành tại

Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 4/2009 chothấy [9]:

− Tỷ lệ trẻ sơ sinh nam mắc dị tật nhiều hơn trẻ nữ

− Tỷ lệ trẻ đẻ non chiếm 18,75% Tỷ lệ trẻ nhẹ cân chiếm 27,08%

− Trẻ dị tật ở nông thôn chiếm tỷ lệ chủ yếu với 79,17%

− Phần lớn trẻ có dị tật tiêu hóa được phát hiện sau sinh một thời gian(72,92%)

− Trẻ dị tật bẩm sinh liên quan ống tiêu hóa có triệu chứng nôn chiếm68,75%, 73,73% ở ngày đầu Chậm đào thải phân su chiếm 53,33% Bụngchướng chiếm 66,67% (p<0,05), 84,48% trong tuần đầu sau đẻ Trẻ sơ sinhbệnh Hirschsprung không có dấu tháo cống chiếm tỉ lệ cao 68,42%

Ngoài ra, năm 2008, Nguyễn Trần Nam với đề tài “Đặc điểm các yếu tốnguy cơ tử vong ở sơ sinh dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa tại Khoa Hồi sứcNgoại Bệnh viện Nhi đồng 1” cũng chỉ ra được mối liên quan giữa giới tính,cân nặng lúc sinh và tuổi thai với tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc dị tật ống tiêu hóa [7].Bên cạnh đó, tác giả cũng nêu ra thời điểm phát hiện dị tật tập trung chủ yếuvào thời điểm sau sinh

1.5 Vai trò của điều dưỡng viên

Việc điều trị sẽ thất bại nếu chỉ điều trị bằng phẫu thuật và thuốc mà bỏqua một phần quan trọng, chính là chăm sóc BN Công tác chăm sóc ngườibệnh sẽ không chỉ đơn thuần là vệ sinh cá nhân mà là sự kết hợp hài hòa của

cả điều trị thuốc và chế độ chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa các biến chứng cóthể xảy ra Công việc này phải được tiến hành song song trong toàn bộ quátrình điều trị, đặc biệt cần lưu ý trước khi tiến hành phẫu thuật

Công tác chăm sóc trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ cũng giống chămsóc các bệnh ngoại khoa khác, đều tuân thủ theo năm bước cơ bản: nhận đinh,chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện và đánh giá Chăm

sốc trước mổ phải đạt được mục đích là chuẩn bị tinh thần, tình trạng dinhdưỡng tốt nhất cho bệnh nhi Công việc này đòi hỏi đội ngũ điều dưỡng viêngiàu kinh nghiệm cũng như có trình độ chuyên môn vững vàng

1.6 Quy trình chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ

1.6.1 Nhận định

Khi tiếp nhận BN vào khoa, ĐDV phải tiếp đón niềm nở, ân cần, đưa

BN vào giường, phòng bệnh đồng thời phải giải thích động viên BN và giađình yên tâm điều trị Dù BN thuộc dị tật ống tiêu hóa loại nào thì ĐDV cũngphải nhận định các biểu hiện lâm sàng

a Hỏi bệnh

− Tiền sử siêu âm của mẹ

− Khi siêu âm đã được chẩn đoán mắc dị tật về ống tiêu hóa chưa ?

− Quá trình mang thai có bình thường không ?

b Quan sát

− Da của trẻ hồng hào hay tím tái

− Theo dõi nhịp thở, cánh mũi và lồng ngực của trẻ

− Cơ bị trương, căng cứng

− Bụng ít di động, nổi rõ cơ thẳng bụng

c Thăm khám

− Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở và lượng nước ra vào

− Đánh giá tình trạng mất nước và điện giải của trẻ

− Khám bụng phát hiện bụng cứng, co cứng thành bụng

− Thăm trực tràng để phát hiện bóng trực tràng rỗng hoặc có khối u

1.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Trẻ bị đau và sốt do tiến triển của bệnh

 Kết quả mong đợi: Trẻ được giảm đau và sốt

Trẻ bị rối loạn nước và điện giải do nôn sốt, không ăn uống và nhiễmtrùng kéo dài

 Kết quả mong đợi: Trẻ được bù nước và các chất điện giải

Trẻ bị nhiễm trùng, nhiễm độc do đến viện muộn

 Kết quả mong đợi: Nhiễm trùng, nhiễm độc của trẻ được kiểm soát Gia đình BN lo lắng do thiếu hụt kiến thức liên quan đến phẫu thuật

 Kết quả mong đợi: Gia đình BN được cung cấp đầy đủ các thông tin

về bệnh và phẫu thuật cũng như cách chăm sóc trẻ

1.6.3 Lập kế hoạch

− Kiểm soát cơn đâu của trẻ và dùng thuốc giảm đau nếu có chỉ định

− Cho kháng sinh toàn thân và theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng, nhiễmđộc ở trẻ nếu có

− Chuyền dịch và điện giải để cân bằng nước và điện giải cho trẻ

− Đặt xông dạ dày để làm giảm ứ đọng, giảm thương tổn ruột

− Hút ngắt quãng qua ống xông mũi dạ dày để làm giảm lượng không khí

và nước làm giảm mức độ chèn phổi

1.6.4 Can thiệp điều dưỡng

1.6.4.1 Chăm sóc cơ bản

− Cho BN nhịn ăn uống hoàn toàn

− Làm và hướng dẫn người nhà BN làm vệ sinh cá nhân cho trẻ

− Hướng dẫn người nhà BN những chuẩn bị trước phẫu thuật và chămsóc sau phẫu thuật

− Giải thích cho gia đình của trẻ biết được phẫu thuật sẽ giải quyết đượccác dị tật ở ống tiêu hóa để gia đình yên tâm, bớt lo lắng

5.2.4.2 Thực hiện y lệnh

− Đặt xông dạ dày và hút liên tục để giảm dịch, hơi bị ứ đọng Đồng thời

để giảm đau và theo dõi dịch ra vào

− Cho trẻ sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ: kháng sinh, các thuốcgiảm đau, các dung dịch bồi phụ nước và điện giải.

− Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, Hct, điện giải đồ, X-quangbụng, siêu âm bụng

− Chuẩn bị BN, hoàn thành các hồ sơ liên quan đến ca phẫu thuật

1.6.4.3 Theo dõi

− Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng

− Các dấu chứng mất nước: dấu casper, khát nước, lượng nước tiểu…

− Các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nếu có

− Cường độ và thời gian nghỉ giữa các cơn đau

− Các triệu chứng khác như: buồn nôn và nôn, dấu rắn bò, quai ruột nổi,

bí trung đại tiện…

− Theo dõi tác dụng và cách dùng một số thuốc

− Các xét nghiệm: công thức máu, điện giải đồ, X-quang

1.6.4.4 Giáo dục sức khỏe

− Hướng dẫn gia đình cách chăm sóc và vệ sinh cho trẻ

− Cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh lý cho gia đình cũng nhưphương pháp điều trị

1.6.5 Đánh giá

Những bệnh nhi bị dị tật ống tiêu hóa sắp trải qua phẫu thuật được gọi

là chăm sóc tốt khi:

− Trẻ đỡ dau, da không bị tím tái, hô hấp bình thường

− Trẻ không bị nôn, trớ hay đùn nước bọt

− Các chăm sóc cơ bản được thực hiện đầy đủ

− Căn bằng nước và điện giải

− Gia đình BN hiểu và bớt lo lắng liên quan đến phẫu thuật

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh thường gặp liên quan ống tiêu hóavào điều trị tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng6/2013 đến tháng 6/2014

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

Trẻ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâmsàng , X quang, siêu âm và được xác định chẩn đoán sau phẫu thuật

Phân loại dị tật bẩm sinh theo ICD-10 [13]

Tiêu chuẩn loại trừ :

Trẻ dị tật bẩm sinh bị đình chỉ thai nghén có hội chẩn của trung tâmchẩn đoán trước sinh

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trungương

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu: thuận tiện

2.4.3 Phương tiện nghiên cứu

− Phiếu nghiên cứu

− Nguồn thu thập thông tin: Hỏi tiền sử, bệnh sử thông qua mẹ hoặcngười nhà và thăm khám, xét nghiệm, theo dõi diễn biến quá trình điều trị Hồ

sơ bệnh án, giấy chuyển viện từ nơi khác chuyển đến Hồ sơ bệnh án tại Khoa

Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.4.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.4.1 Nghiên cứu một số đặc điểm chung

− Giới tính: Nam, nữ - Tuổi thai: Đẻ non, đủ tháng, già tháng

− Cân nặng lúc sinh: < 2500g,  2500g

− Địa chỉ: Thành phố, nông thôn

− Thời điểm phát hiện dị tật: Trước sinh, ngay trong sinh, sau sinh vào 24giờ đầu, ngày thứ 2-7, >7 ngày

2.4.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

− Nôn: Nôn vọt, nôn không liên quan tới cách cho bú, nôn hết sữa vừa

bú Chất nôn không dịch mật (dịch trong hay sữa) hoặc có lẫn dịch mật (vànghoặc xanh), dịch ruột (như màu phân), máu (tươi hay bầm) Thời điểm xuấthiện: Lần bú đầu tiên hay lần sau vào ngày thứ 1, 2-7, >7 ngày

− Phân: Đào thải phân su lần đầu <24 hay 24 giờ tuổi

− Bụng chướng: Không hoặc có Khởi điểm ngày thứ 1, 2-7, >7 ngày.Mức độ vừa, rõ, căng bóng

− Có khối thoát vị rốn hoặc thành bụng

− Đặt ống thông không xuống được dạ dày hoặc đầu ống quay ngược trở lại

− Thăm khám vùng sàng hội âm: Có hoặc không hậu môn (vết tích) Cóhoặc không lỗ dò

− Thăm khám trực tràng: Có hoặc không vào được Dính chất nhầy trắng,phân su Dấu tháo cống: không hoặc có (phân, dịch và hơi đùn ra nhiều ở hậumôn, bụng xẹp)

− Thăm khám toàn diện phát hiện: Suy hô hấp, sùi nước bọt liên tục…,các dấu hiệu khác (bụng lõm - ngực căng, trung thất bị đẩy…) Các dị tật khácphối hợp Các tình trạng bệnh lý kèm (vàng da, xuất huyết, nhiễm trùng…)

2.4.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 15.0 và cácthuật toán thống kê

2.4.6 Kỹ thuật khống chế sai số

Chuẩn bị mẫu bệnh án rõ ràng, phù hợp với nội dung nghiên cứu

Trực tiếp phỏng vấn gia đình và mẹ của bệnh nhi, giải thích mọi thắcmắc của gia đình để có được câu trả lời đúng với nội dung phiếu điều tra

Làm sạch số liệu trước khi nhập

Cẩn thận khi nhập và tính toán số liệu

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Việc nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý gia đình bệnh nhân, đảmbảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý củaBan Lãnh đạo Viện và Trưởng khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương