đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của phụ nữ xuất huyết giảm tiểu cầu mang tha

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu vô hay gọi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy hệ liên võng nội mô có mặt tự kháng thể kháng tiểu cầu [11].Đây bệnh hay gặp lâm sàng huyết học, đứng hàng thứ bệnh máu nói chung [4] Biểu lâm sàng xuất huyết, nhiều vị trí, song chủ yếu xuất huyết da niêm mạc Bệnh xuất trẻ em người lớn, 80% nữ, trẻ tuổi Người ta chia xuất huyết giảm tiểu cầu làm thể: thể cấp tính thường gặp trẻ em từ - tuổi, thời gian bị bệnh tháng thể mạn tính chủ yếu gặp người lớn [12,13,18] Theo nghiên cứu Trần Minh Hương năm (1997 - 1999) khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ chiếm 92/1000 bệnh nhân, 69,1% người lớn 30,9% trẻ em [5,17,21] Theo nghiên cứu Frederiksen H số nghiên cứu khác, khoảng 30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hoàn toàn tình cờ ước tính người lớn có khoảng 38 trường hợp mắc/1000000 dân năm [5,20,26] Vì xuất huyết giảm tiểu cầu gặp nhiều phụ nữ tuổi trưởng thành, độ tuổi mà người phụ nữ thực chức sinh sản, thực tế lâm sàng gặp nhiều trường hợp bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu phụ nữ mang thai Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân gặp nhiều hạn chế sản phụ, tất thuốc dùng cho bệnh nhân phải cân nhắc kỹ liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu điều trị cao nhất, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi Hiện nghiên cứu xuất huyết giảm tiểu cầu quốc tế Việt Nam đầy đủ, nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, chế bệnh sinh Tuy nhiên, có không nhiều nghiên cứu xuất huyết giảm tiểu cầu phụ nữ có thai Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm phụ nữ xuất huyết giảm tiểu cầu mang thai Bước đầu đánh giá số kết điều trị số phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô hay gọi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy hệ liên võng nội mô có mặt tự kháng thể kháng tiểu cầu Bệnh xẩy lứa tuổi, thường gặp trẻ em người trẻ tuổi, nữ nhiều nam [11] 1.2 Lịch sử bệnh: - Bệnh Werlhoff mô tả vào năm 1735 thiếu nữ với triệu chứng xuất huyết da, chảy máu cam, rong kinh, gọi bệnh Werlhoff [3,5,23,25] - Năm 1880 I Brohn tìm thấy chứng thiếu hụt tiểu cầu máu ngoại vi người mắc bệnh Werlhoff mô tả Từ khái niệm bệnh gọi xuất huyết giảm tiểu cầu máu ngoại vi [5] - Năm 1919 Kaznelson đưa giả thuyết vai trò lách việc làm giảm tiểu cầu máu ngoại vi đề xuất phương pháp cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu [3,5,22] - Từ năm 1950, có nhiều chứng lâm sàng chế sinh bệnh học miễn dịch xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Người ta thấy đứa trẻ sinh từ người mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu bị giảm tiểu cầu sinh Điều chứng tỏ có tính chất thể dịch yếu tố gây xuất huyết giảm tiểu cầu [23] - Năm 1951, Harington làm nghiên cứu, truyền huyết tương bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng cách nhanh chóng, thoáng qua Từ người ta cho giảm tiểu cầu tự kháng thể kháng với tiểu cầu [13,20,22] - Năm 1960 nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt Najean xác định đời sống tiểu cầu nơi phân hủy tiểu cầu [5,6] - Phần lớn nhà nghiên cứu cho xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu yếu tố đông cầm máu - yếu tố tham gia vào trình đông máu ban đầu [5] - Năm 1983, tác giả TF Deljraissy GT Cherma chứng minh rằng, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có giảm chức Ts cách truyền Globulin người liều cao làm tăng hoạt hóa Ts Điều áp dụng điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ngày [5] - Nhiều nghiên cứu chứng minh lách đóng vai trò quan trọng chê bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Lách vừa nơi sản sinh lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại nơi thực bào tiểu cầu có gắn kháng thể Điều giải thích cắt lách có hiệu điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [5,11] - Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu nhận thấy có tăng CD5 máu ngoại vi lách [5] - Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy vai trò nhóm kháng nguyên bạch cầu người (HLA), người có kháng nguyên B8 B12 có nguy mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao 1.3 Cơ chế bệnh sinh: 1.3.1 Sự sinh sản phá hủy tiểu cầu: Tiểu cầu thành phần hữu hình nhỏ máu, có đường kính 4-8 µm Đó mảnh nguyên sinh chất tách từ mẫu tiểu cầu không chế phân bào [9] Tế bào gốc vạn IL1 CSF IL3 IL6 G-CSF Tế bào gốc định hướng sinh tủy (CFU - GEMM) BFU - Mk CFU - Mk Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) GM, CSF, IL3, IL6, TSF, TPO, Nguyên mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu ưa bazơ Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Tiểu cầu Nhân trơ Quá trình sinh tiểu cầu [4] Mẫu tiểu cầu sinh tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn (CFU-S) sinh tế bào gốc vạn dòng tủy (CFU - GEMM) đến tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu trưởng thành dần qua lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu để tạo tiểu cầu, lại nhân trơ tự bị thực bào Tiểu cầu lưu hành máu ngoại vi có siêu cấu trúc phức tạp, gồm hệ thống màng, khung tế bào, vi quản, vi sợi Ngoài dấu vết Golgi, ty lạp thể, hệ thống ống nội bào tương gọi hệ thống ống dày đặc, … Trong tiểu cầu có nhiều glycogen đặc biệt có chứa yếu tố bào tương : yếu tố XIII yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu Bình thường trình trưởng thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu trưởng thành khoảng 10 ngày, từ mẫu tiểu cầu sinh 3000-5000 tiểu cầu Tủy xương người bình thường sinh 33 - 44.10 TC/L/ngày Sử dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ Cr51, người ta thấy tiểu cầu sau giải phóng từ mẫu tiểu cầu máu ngoại vi tồn khoảng 8-10 ngày, sau thường bị phá hủy lách, gan phổi Số lượng tiểu cầu người bình thường định, số lượng sinh liên quan chặt chẽ với số lượng già nguyên nhân ngẫu nhiên Việc điều hòa sinh tiểu cầu thể thực xác qua vai trò kích thích chất điều hòa: - Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm cytokin như: CSF, MGDF/TFO, IL-3, GM-CSF, IL-1, IL-6, đóThrombopoietin (TPO) đóng vai trò quan trọng toàn trình điều hòa sản xuất tiểu cầu: + Kích thích tăng sinh CFU-Meg + Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu + Kích thích sản xuất tiểu cầu - Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, ÌN, TGF, TG, … Nghiên cứu động học tiểu cầu cách dùng tiểu cầu người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch đánh dấu phóng xạ chứng minh đời sống tiểu cầu nội mạch bị rút ngắn lại Cơ gây giảm tiểu cầu phá hủy tiểu cầu máu ngoại vi Việc gắn In-Oxine lên tiểu cầu chứng tỏ lách nơi bắt giữ phá hủy tiểu cầu chủ yếu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Những nghiên cứu chứng minh không tương xứng biểu sản xuất tiểu cầu khác từ giảm đến tăng bình thường tủy xương với tình trạng giảm tiểu cầu máu ngoại vi Sự đáp ứng không tương xứng sinh tiểu cầu phá hủy tiểu cầu tủy xương tác dụng kháng thể kháng tiểu cầu mẫu tiểu cầu tế bào đầu dòng chúng gây sinh tiểu cầu không hiệu lực ức chế sinh mẫu tiểu cầu [21,23,29] 1.3.2 Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, phân loại nguyên nhân gây giảm tiểu cầu theo sinh lý bệnh sau: 1.3.2.1 Tăng phá hủy tiểu cầu: - Giảm tiểu cầu miễn dịch: + Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP: Idiopathic thrombocytopenic purpura) + Thứ phát:  Do nhiễm khuẩn (CMV, EBV, HIV, HBV, HCV, thủy đậu, rubella, quai bị, vi khuẩn lao, thương hàn, …)  Do thuốc: Thuốc chống sốt rét, thuốc chống lao, heparin tiêu chuẩn, …  Xuất huyết sau truyền máu  Hội chứng Evans  Lupus ban đỏ hệ thống  Cường giáp  Rối loạn tăng sinh lympho  Dị ứng, phản vệ + Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh:  Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh  Giảm tiểu cầu đồng miễn dịch sơ sinh  Tăng nguyên hồng cầu bào thai - bất đồng Rh - Giảm tiểu cầu không miễn dịch: + Do tiêu thụ tiểu cầu  Thiếu máu tan máu bệnh lý mao mạch  Đông máu rải rác mạch (DIC)  Hội chứng tan máu ure huyết (HUS)  Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)… + Do phá hủy tiểu cầu:  Thuốc: Ristocetin, Bleomycin,…  Nhiễm khuẩn  Cao huyết áp ác tính 1.3.2.2 Giảm sinh tiểu cầu: - Mẫu tiểu cầu bị giảm sinh hay ức chế: + Do thuốc: Chlorthiazid, hormon hướng sinh dục, ethanol,… + Do thể tạng:  Giảm tiểu cầu xương quay - hội chứng TAR  Giảm sản mẫu tiểu cầu bẩm sinh dị tật  Tam bội thể 13 ,18  Thiếu máu Fanconi + Sinh tiểu cầu không hiệu quả:  Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (Thiếu folat vitamin B12) 10  Thiếu máu thiếu sắt nặng  Hemoglobin niệu kịch phát ban đêm + Rối loạn chế kiểm soát:  Thiếu Thrombopoietin  Loạn phát triển tiểu cầu  Giảm tiểu cầu chu kỳ + Bệnh chuyển hóa:  Acid methylmalonic máu  Glycin cetonic máu  Thiếu holocarboxylase tổng hợp  Tăng glycerin máu tự phát  Trẻ sinh người mẹ thiểu giáp + Bệnh tiểu cầu di truyền  Hội chứng Bernard - Soulier  Dị tật May Hegglin  Hội chứng Wiskott - Aldric  Giảm tiểu cầu liên kết giới tính đơn  Giảm tiểu cầu Địa Trung Hải + Bệnh bất sản tủy mắc phải  Tự phát  Do thuốc (Liên quan với liều lượng: thuốc chống ung thư, benzen, arsenic, kháng giáp, kháng tiểu đường, kháng histamin, thuốc trừ sâu…)  Do chiếu xạ  Nhiễm virus ( Virus viêm gan, EBV, HIV,…) - Thâm nhiễm tủy: + Lành tính: Bệnh xương hóa đá, bệnh ứ đọng 54 4.3.2 Xét nghiệm đông máu huyết tương: Bảng 3.8, số đông máu huyết tương: PT (%), rAPTT, Fibrinogen giới hạn bình thường, khác biệt số thời điểm bệnh nhân vào viện viện ý nghĩa thống kê Chỉ số D-Dimer thời điểm bệnh nhân vào viện viện tăng so với giới hạn bình thường Điều có lẽ nguyên nhân sau: • Xu hướng tăng đông phụ nữ có thai để nhằm hạn chế chảy máu suốt thai kỳ trình chuyển • Triệu chứng xuất huyết lâm sàng • D-Dimer tăng sau thủ thuật: đình thai nghén sớm, thai lưu, đẻ thường, mổ đẻ 4.3.3 xét nghiệm miễn dịch: Bảng 3.9, số 41 bệnh nhân làm xét nghiêm kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng Ds DNA, có bệnh nhân cho kết dương tính Điều giải thích bệnh XHGTC bệnh lý miễn dịch, bệnh nằm bệnh cảnh bệnh lý tự miễn hệ thống 4.3.4 Mối liên quan giảm tiểu cầu thai nghén: Phân tích số đặc điểm liên quan giảm tiểu cầu thai nghén, thấy: • Không có liên quan SLTC tiến triển thai nghén Sự khác biệt SLTC nhóm bệnh nhân sảy thai, thai chết lưu tử cung, nạo hút thai nhóm bệnh nhân đẻ thường, mổ đẻ ý nghĩa thống kê (bảng 3.10) • Những sản phụ biến chứng chảy máu sau kết thúc thai nghén (19 sản phụ) có SLTC trung bình trước kết thúc thai nghén 65 G/L, sản phụ có biến chứng chảy máu sau đẻ có SLTC trung bình trước kết thúc thai nghén 27 G/L Sự khác biệt 55 ý nghĩa thống kê (bảng 3.20) Biến chứng chảy máu không liên quan đến SLTC trước kết thúc thai nghén số sản phụ không bị chảy máu có trường hợp có SLTC thấp trình kết thúc thai nghén họ truyền tiểu cầu ý đến biện pháp đề phòng chảy máu Trong trường hợp bị chảy máu sau đẻ, trường hợp đờ tử cung trường hợp chảy máu vết mổ, xứ trí tiêm thuốc cầm máu truyền tiểu cầu 4.4 Điều trị: 4.4.1 Phương pháp điều trị: Kết nghiên cứu bảng 3.10 cho thấy, có 52 bệnh nhân điều trị với thuốc đầu tay corticoid, chiêm tỷ lệ cao Trong số có 43 bệnh nhân điều trị corticoid kết hợp truyền tiểu cầu, bệnh nhân dùng corticoid đơn thuần, bệnh nhân điều trị corticoid kết hợp truyền tiểu cầu số lượng tiểu cầu không cải thiện nên dùng IVIg Corticoid dùng với liều chủ yếu 1-2 mg/kg cân nặng Có bệnh nhân điều trị truyền tiểu cầu Cả bệnh nhân gia đình không đồng ý điều trị corticoid bệnh nhân có SLTC > 80 G/L theo dõi SLTC XN, không điều trị Theo kết bảng 3.14, phương pháp điều trị, SLTC thời điểm bệnh nhân viện tăng so với thời điểm vào viện, tăng cao nhóm bệnh nhân điều trị corticoid kết hợp IVIg, thấp nhóm bệnh nhân theo dõi, không điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho thấy rằng, điều trị IVIg cho hiệu cao việc tăng SLTC Tuy nhiên nước ta, điêu kiện kinh tế khó khăn, giá thành IVIg cho đợt điều trị cao, bệnh nhân có SLTC giảm nặng, điều trị corticoid không hiệu xét đến dùng IVIg 56 Về phương pháp điều trị, nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả Kiều Thị Thanh Phương pháp điều trị Corticoid Corticoid + Corticoid+ Truyền Kiều T.Thanh Chúng KTC KTC + IVIg TC 19 39 43 Theo dõi 4.4.2 Diễn biến SLTC: Theo kết nghiên cứu bảng 3.12, thời điểm vào viện số bệnh nhân có SLTC 10, từ 10 đến 30, từ 30 đến 80 gần nhau, có bệnh nhân lúc vào viện có SLTC 80 G/L Ở thời điểm viên, tỷ lệ thay đổi rõ rệt: số BN có SLTC 80 G/L chiếm cao nhất, ngược lại có bệnh nhân có SLTC 10 G/L lúc viện bệnh nhân không đáp ứng với điều trị corticoid không đủ điều kiện kinh tế để điều trị IVIg Tại biểu đồ 3.5, thấy SLTC trung bình bệnh nhân tăng dần trình điều trị đạt cao thời điểm viện Điều chứng tỏ hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị 4.4.3 Liên quan liều corticoid khởi đầu SLTC: Kết nghiên cứu bảng 3.15 cho thấy, số 52 bệnh nhân điều trị corticoid (methyl prednisolon), có bệnh nhân dùng với liều khởi đầu 32 mg/ ngày, bệnh nhân dùng liều 160 mg/ ngày, lại đa số BN dùng với liều khởi đầu 80 mg/ ngày Có khác biệt mức độ tăng số lượng tiểu cầu thời điểm viện so với thời điểm vào viện Theo đó, nhóm bệnh nhân dùng với liều 160 mg/ ngày, SLTC thời điểm viện so với thời điểm vào viện tăng cao nhất, thấp 57 nhóm dùng corticoid liều 80 mg/ ngày Tuy nhiên theo chúng tôi, kết không mang tính đại diện phân bố số lượng bệnh nhân nhóm điều trị chênh lệch lớn nên kết nghiên cứu không phù hợp với thực tế lâm sàng 4.3.4 Liên quan phương pháp điều trị số ngày nằm viện: Kết bảng 3.16, số ngày nằm viện bệnh nhân dao động khoảng từ 10 đến 22 ngày không phụ thuộc vào phương pháp điều trị Điều có lẽ phụ thuộc vào SLTC bệnh nhân thời điểm vào viện 4.3.5 Xử trí trình kết thúc thai nghén: • Cách thức kết thúc thai nghén: Kết bảng 2.18 cho thấy, số 30 bệnh nhân kết thúc thai nghén, có tới 11 trường hợp (chiếm 36,7%) bị đình thai nghén sớm, bao gồm trường hợp sảy thai, trường hợp thai chết lưu tử cung trường hợp có định đình thai nghén để điều trị cho mẹ Như vậy, tỷ lệ sản phụ phải đình thai nghén để điều trị cao Điều đặt cho thách thức việc theo dõi tiển triển bệnh đưa lời khuyên sức khỏe hợp lý, để bà mẹ có đủ không sinh thêm theo dõi tốt chặt chẽ bà mẹ chưa có con, nhằm làm giảm tỷ lệ bệnh phải đình thai nghén sớm, qua giảm tỷ lệ biến chứng thủ thuật Trong số 19 bệnh nhân chuyển đẻ, có 12 bệnh nhân đẻ thường bệnh nhân mổ đẻs SLTC trung bình thời điểm trước đẻ nhóm bệnh nhân 53,3 41,2; khác biệt ý nghĩa thống kê với P = 0,535 Kết tương đồng với kết nghiên cứu Young – Woon Won khác với nghiên cứu Kiều Thị Thanh Theo nghiên cứu Young – Woon Won bệnh nhân có SLTC thấp thường 58 mổ lấy thai, theo tác giả Kiều Thị Thanh, SLTC trung bình bệnh nhân lúc kết thúc thai nghén cao nhiều so với nghiên cứu chúng tôi, đồng thời bệnh nhân có SLTC cao thường mổ lấy thai Tác giả Kiều Thị Thanh Năm 2010 Young – Woon Won 2005 Chúng 2013 Cách đẻ (%) Mổ đẻ Đẻ thường Mổ đẻ Đẻ thường Mổ đẻ Đẻ thường SLTCTB 107,2 ± 89,6 75,5 ± 30,8 49,0 ± 32,5 67,0 ± 33,4 41,2 ± 30,7 53,3 ± 23,3 p 0,218 0,535 • SLTC kết thúc thai nghén tình trạng sản phụ: Ở bảng 3.20, số 19 bệnh nhân đẻ có 17 bệnh nhân ổn định sau đẻ, có bệnh nhân chảy máu sau đẻ, có bệnh nhân đẻ thường bệnh nhân mổ đẻ Tỷ lệ chảy máu sau đẻ nhóm bệnh nhân đẻ thường mổ đẻ tương đương (bảng 3.21) Nghiên cứu Young – Woon Won khác biệt biến chứng chảy máu hai nhóm bệnh nhân Kết giải thích sản phụ trình điều trị theo dõi sát SLTC trường hợp có SLTC thấp chuyển chủ động truyền TC , dù đẻ thường hay mổ đẻ, tỷ lệ chảy máu sau đẻ không cao khác biệt • Số lương máu chế phẩm dùng kết thúc thai nghén: Theo dõi 29 bệnh nhân kết thúc thai nghén, thấy có 26 bệnh nhân truyền TC với số lượng TC truyền trung bình cho bệnh nhân 2,08 đơn vị; bệnh nhân truyền KHC với số lượng trung bình 1,67 đơn vị cho người (bảng 3.19) Như vậy, tỷ lệ BN truyền TC trình kết thúc thai nghén cao Đây có lẽ lí làm giảm tai biến chảy máu trình kết thúc thai nghén bệnh nhân 59 4.3.6 Đặc điểm trẻ sơ sinh sau đẻ: • Tuổi thai: Trong số 18 trường hợp trẻ sơ sinh thống kê, có trẻ đẻ thiếu tháng, 15 trường hợp đẻ đủ tháng, trường hợp thai già tháng SLTC trung bình sinh nhóm sản phụ đẻ đủ tháng 71,3 G/L, nhóm đẻ thiếu tháng 48,3 G/L, nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê (bảng 3.21) • Cân nặng trẻ: Hầu hết trẻ sinh có cân nặng bình thường ( 2500-3500 gr), có trẻ bị nhẹ cân (dưới 2500gr) trẻ có cân nặng 3500 gr trẻ bị nhẹ cân sản phụ chuyển đẻ non thai 35 vào 36 tuần (bảng 3.22) • Lượng cortisol sau sinh (bảng 3.24) Trong số trường hợp trẻ sơ sinh theo dõi, định lượng nồng độ cortisol máu (ở thời điểm ban ngày), trường hợp nồng độ hormon bị giảm thời điểm sau đẻ, sau đẻ tháng tháng Trong số bà mẹ trẻ này, có bà mẹ không điều trị corticoid mà theo dõi SLTC hàng tuần, lại bà mẹ khác điều trị corticoid trước đẻ Kết không mang tính đại diện số lượng trẻ theo dõi ít, song nghĩ kết thu phù hợp đặc tính dược lý corticoid : Có khoảng 90 % thuốc bị chuyển hóa huyết thanh, khoảng 10% qua hàng rào rau thai, đó, điều trị corticoid liều thông thường (1-2 mg/kg cân nặng) không gây nhiều tác dụng phụ cho thai nhi 60 • SLTC sau sinh (bảng 3.24) Trong số trẻ sơ sinh theo dõi, có trẻ có SLTC giảm thời điểm sau sinh, nhiên, mức độ giảm TC trẻ không đáng kể không gây triệu chứng xuất huyết cho trẻ lâm sàng Ở trẻ này, làm lại xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sau tháng tháng SLTC trở gới hạn bình thường 4.3.7 SLTC bệnh nhân sau đẻ : Trong số bệnh nhân theo dõi, có bệnh nhân chẩn đoán XHGTC trước có thai, bệnh nhân chẩn đoán bệnh lúc mang thai Trong nhóm bệnh nhân chẩn đoán bệnh trước thời điểm mang thai, bệnh nhân SLTC trở bình thường thời điểm tháng tháng sau đẻ Ở nhóm bệnh nhân chẩn đoán bệnh trình mang thai, có trường hợp SLTC chẩn đoán bệnh 96 G/L Bệnh nhân điều trị thuốc truyền TC, số lượng TC lúc viện thay đổi nhiều so với vào viện, nhiên, thời điểm tháng tháng sau sinh, SLTC bệnh nhân trở ngưỡng bình thường Có lẽ trường hợp giảm TC bệnh lý mà giảm TC sinh lý mang thai bệnh nhân lại, SLTC thời điểm tháng tháng sau sinh không trở ngưỡng bình thường 61 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm phụ nữ XHGTC mang thai : 1.1 Đặc điểm lâm sàng : - Theo nghiên cứu chúng tôi, XHGTC thường gặp độ tuổi từ 18 đến 34 tuổi - Số bệnh nhân chẩn đoán bệnh mang thai chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân chẩn đoán XHGTC trước - Số bệnh nhân mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao - Những bệnh nhân phát bệnh trình mang thai thường vào viện quý thai kỳ - Đa số bệnh nhân có biểu xuất huyết lâm sàng, đo thường gặp XHDD, số trường hợp có biểu XHNM XHDD thường gặp đa hình thái (chấm, nốt, mảng) - Đa số bệnh nhân biểu thiếu máu lâm sàng Những trường hợp có thiếu máu mức độ nhẹ trung bình, bệnh nhân thiều máu mức độ nặng - Trong số 60 bệnh nhân nghiên cứu có bệnh nhân sảy thai, bệnh nhân thai chết lưu tử cung, bệnh nhân có định đình thai nghén Có 19 bệnh nhân theo dõi đến lúc đẻ, có 12 trường hợp đẻ thường, trường hợp mổ lấy thai, trường hợp thai thiếu tháng 14 trường hợp thai đủ tháng 1.2 Đặc điểm xét nghiệm : - SLTC trung bình bệnh nhân lúc vào viện 29,6 G/L tăng dần trình điều trị, đạt mức cao thời điểm viện Không có mối liên quan mức giảm tiểu cầu tiến triển thai nghén 62 - SLTC mối liên quan với tình trạng bệnh nhân sau kết thúc thai nghén Hiệu số phương pháp điều trị : - Bệnh nhân nghiên cứu hầu hết điều trị corticoid kết hợp với truyền TC, liều corticoid sử dụng chủ yếu 80 mg/ ngày Rất bệnh nhân điều trị IVIg Có bệnh nhân theo dõi không điều trị bệnh nhân điều trị truyền KTC đơn Phương pháp điều trị làm tăng SLTC thời điểm viện so với lúc vào viện, nhiên, theo kết thu được, điều trị corticoid kết hợp với IVIg, mức độ tăng TC thời điểm bệnh nhân viện đạt cao - Có khác biệt mức độ tăng SLTC thời điểm viện nhóm bệnh nhân điều trị corticoid với liều khởi đầu khác Theo đó, nhóm bệnh nhân điều trị với liều khởi đầu 160 mg/ ngày, mức tăng SLTC thời điểm viện đạt cao - Không có mối lien quan phương pháp điều trị số ngày nằm viện bệnh nhân - Tỷ lệ bệnh nhân truyền TC trình điều trị chuyển cao - Tai biến chảy máu gặp khác biệt nhóm mổ lấy thai nhóm đẻ thường - Hầu hết trẻ sơ sinh sinh thai đủ tháng có cân nặng giới hạn bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm: .3 1.2 Lịch sử bệnh: 1.3 Cơ chế bệnh sinh: 1.3.1 Sự sinh sản phá hủy tiểu cầu: 1.3.2 Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: .8 1.3.3 Kháng thể kháng tiểu cầu: 11 1.3.4 Chức tiểu cầu: .14 1.4 Biểu lâm sàng: .15 1.5 Xét nghiệm: 16 1.5.1 Máu ngoại vi: 16 1.5.2 Tủy xương: 16 1.5.3 Xét nghiệm đông máu: 16 1.5.4 Xét nghiệm miễn dịch: 16 1.5.5 Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (Sử dụng Cr51): 17 1.6 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu: .17 1.6.1 Glucocorticoid: .17 1.6.2 Cắt lách: 18 1.6.3 Các thuốc ức chế miễn dịch khác: 18 1.6.4 Gammaglobulin tĩnh mạch liều cao (IVIG): 19 1.6.5 Điều trị dự phòng biến chứng chảy máu: .19 1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu Việt Nam: .19 1.8 Những thay đổi mặt huyết học phụ nữ có thai: 20 1.9 Giảm tiểu cầu thai nghén: .21 1.9.1 Giảm tiểu cầu bệnh lý yếu tố miễn dịch: 22 1.9.2 Giảm tiểu cầu bệnh lý yếu tố vi mạch: 22 1.9.3 Các nguyên nhân khác 23 1.10 Điều trị XHGTC phụ nữ có thai .23 1.10.1 Chỉ định điều trị 23 1.10.2 Các phương pháp điều trị: 24 1.11 Một số định nghĩa .26 1.11.1 Sẩy thai .26 1.11.2 Thai chết lưu buồng tử cung 26 1.11.3 Đẻ non 26 1.11.4 Đẻ đủ tháng 26 1.11.5 Đẻ già tháng 26 1.11.6 Cân nặng trẻ sơ sinh 26 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: .27 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 27 2.1.4 Cỡ mẫu: 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu: .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin: 27 2.2.3 Xử lý số liệu: 31 2.2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu: 31 CHƯƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 32 3.1.1 Tuổi bệnh nhân: .32 3.1.2 Số lần mang thai: 33 3.2 Đăc điểm lâm sàng bệnh nhân: .33 3.2.1 Thời điểm bệnh phát hiện: 33 3.2.2 Số ngày điều trị trung bình: 33 3.2.3 Tuổi thai trung bình lúc chẩn đoán bệnh: .34 3.2.4 Đặc điểm xuất huyết bệnh nhân: 34 3.2.5 Đặc điểm thiếu máu lâm sàng: .35 3.2.6 Các hình thức kết thúc thai nghén: 35 3.2.7 Các triệu chứng khác: 36 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 37 3.3.1 Tế bào máu ngoại vi: 37 3.3.2 XN đông máu huyết tương: 37 3.3.3 Xét nghiệm miễn dịch: 38 3.3.4 Mối liên quan giảm tiểu cầu thai nghén: 38 3.4 Điều trị: 39 3.4.1 Phương pháp điều trị: 39 3.4.2 Diễn biến số lượng tiểu cầu: 40 3.4.3 Liên quan phương pháp điều trị SLTC: 42 3.4.4 Liên quan liều Corticoid khởi đầu số lượng tiểu cầu: .42 3.4.5 Liên quan phương pháp điều trị số ngày nằm viện: 43 3.4.6 Máu và chế phẩm đã dùng: 43 3.4.7 Xử trí trình kết thúc thai nghén 43 3.5 Theo dõi sau sinh: 47 3.5.1 Đối với mẹ: 47 3.5.2 Đối với con: 47 CHƯƠNG 49 BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiêm cứu: .49 4.1.1 Tuổi bệnh nhân: 49 4.1.2 Số lần mang thai: 50 4.2 Đặc điểm lâm sàng: .50 4.2.1 Thời điểm bệnh phát hiện: 50 4.2.2 Tuổi thai lúc chẩn đoán bệnh: 50 4.2.3 Đặc điểm xuất huyết bệnh nhân: 51 4.2.4 Đặc điểm thiếu máu lâm sàng: 52 4.2.5 Hình thức kết thúc thai nghén: .52 4.3 Đặc điểm xét nghiệm: 53 4.3.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: 53 4.3.2 Xét nghiệm đông máu huyết tương: .54 4.3.3 xét nghiệm miễn dịch: 54 4.3.4 Mối liên quan giảm tiểu cầu thai nghén: 54 4.4 Điều trị: 55 4.4.1 Phương pháp điều trị: 55 4.4.2 Diễn biến SLTC: 56 4.4.3 Liên quan liều corticoid khởi đầu SLTC: 56 4.3.4 Liên quan phương pháp điều trị số ngày nằm viện: 57 4.3.5 Xử trí trình kết thúc thai nghén: 57 4.3.6 Đặc điểm trẻ sơ sinh sau đẻ: 59 4.3.7 SLTC bệnh nhân sau đẻ : .60 KẾT LUẬN 61 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời điểm bệnh phát 33 Bảng 3.2 Tuổi thai trung bình lúc chẩn đoán bệnh 34 Bảng 3.3 Đặc điểm xuất huyết bệnh nhân (%): 34 Bảng 3.3 Đặc điểm thiếu máu lâm sàng (%): 35 Bảng 3.5 Hình thức kết thúc thai nghén: 35 Bảng 3.6 Các triệu chứng khác 36 Bảng 3.7 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 37 Bảng 3.8 Các số đông máu bệnh nhân 37 Bảng 3.9 Xét nghiệm KTKN, KT kháng Ds DNA 38 Bảng 3.10 Mối liên quan số lượng tiểu cầu trước kết thúc thai nghén tiến triển thai: .38 Bảng 3.11 Các phương pháp điều trị bệnh nhân 39 Bảng 3.12 Phân nhóm SLTC bệnh nhân 40 Bảng 3.13 Diễn biến số lượng tiểu cầu .40 Bảng 3.14 Hiệu số trung bình SLTC lúc viện vào viện 42 Bảng 3.15 Liên quan liều Corticoid khởi đầu số lượng tiểu cầu: 42 Bảng 3.16 Liên quan phương pháp điều trị số ngày nằm viện 43 Bảng 3.17 Số lượng máu chế phẩm dùng 43 Bảng 3.18 Cách thức kết thúc thai nghén 44 Bảng 3.19 Số lượng máu chế phẩm dùng kết thúc thai nghén .44 Bảng 3.20 SLTC kết thúc thai nghén tình trạng sản phụ .44 Bảng 3.21 Hình thức kết thúc thai nghén tình trạng sản phụ .44 Bảng 3.22 SLTC lúc sinh tuổi thai sinh 46 Bảng 3.23 Cân nặng trẻ sơ sinh 46 Bảng 3.24 SLTC mẹ 47 Bảng 3.25 SLTC lượng cortisol 47 Bảng 4.1 So sánh tuổi với số tác giả khác .49 Bảng 4.2 So sánh thời điểm bệnh phát 50 Bảng 4.3 So sánh triệu chứng xuất huyết lúc viện (%) 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.2 Số lần mang thai 33 Biểu đồ 3.3 Hình thức kết thúc thai nghén 36 Biểu đồ 3.4 Các phương pháp điều trị bệnh nhân 39 Biểu đồ 3.5 Diễn biễn số lượng tiểu cầu: 41 [...]... bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tổng lượng IgG tiểu cầu (chủ yếu trong hạt α) tăng Tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều hơn tiểu cầu bình thường Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích thích sinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong huyết tương Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm tiểu cầu và về bình thường khi số lượng tiểu. .. lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn giảm tiểu cầu Vì vậy người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh sinh tiểu cầu to, trẻ và có hạt α lớn trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tương tự như sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu Tổng lượng IgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mà còn tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi... 1.9.1 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch: - Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP): Bênh thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mang thai Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà mẹ này cũng có khả năng bị giảm tiểu cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể được truyền qua cơ thể trẻ qua rau thai - Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng anti phospholipid: Hiện tượng giảm tiểu cầu có... và thay đổi nghịch biến với mức độ giảm tiểu cầu trong từng giai đoạn của bệnh Trong một số nghiên cứu, người ta phát hiện được 85% người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính có kháng thể kháng tiểu cầu và 93% phản ứng với hơn một trong bốn glycoprotein màng tiểu cầu Kháng thể kháng tiểu cầu gắn trên màng tiểu cầu nhiều hơn kháng thể trong huyết thanh Nồng độ kháng thể giảm cùng với tăng số lượng tiểu. .. bình thường hoặc tăng sinh nhẹ, nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng nào của bệnh khác Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của chính bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại Cơ chế cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi Năm 1951, Harrington và cộng... 3.2 Số lần mang thai Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là sản phụ mang thai lần đầu với 37%, tiếp đến là mang thai lần 2 với 35% Có 2% số sản phu mang thai lần thứ 4, chiếm tỷ lệ thấp nhất 3.2 Đăc điểm lâm sàng của bệnh nhân: 3.2.1 Thời điểm bệnh được phát hiện: Bảng 3.1 Thời điểm bệnh được phát hiện Thời điểm phát hiện Số thai phụ Tỷ lệ % Trước khi có thai 24 40 Khi mang thai 36 60 Nhận xét: Có 24 bệnh... xạ (Sử dụng Cr51): Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân được đánh dấu bằng Cr51 Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ và tiêu hủy nhiều ở lách Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt lách, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng [11] 1.6 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được... trong quý I của thai nghén Tuy nhiên ở phụ nữ mang thai, đôi khi khó phân biệt được XHGTC với GTC do thai nghén GTC do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm TC trong khi mang thai, nó xẩy ra ở 5% phụ nữ có thai và chiếm tới 75% các trường hợp GTC trong thai kỳ GTC do thai nghén có các đặc điểm sau: 1 TC thường giảm nhẹ, hiếm khi giảm dưới 80 G/L 2 Thường xảy ra ở quý 3 của thai kỳ 3 TC trở... hoặc huyết tương của người xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên sang người tình nguyện bình thường dẫn đến số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi của người nhận bị giảm sút Tác giả cũng chứng minh được rằng nếu truyền máu toàn phần hoặc huyết tương của người xuất huyết tiểu cầu chưa rõ căn nguyên sang người tình nguyện bình thường đã cắt lách thì thấy số lượng tiểu cầu máu ngoại vi người nhận thay... 30,9% Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo lứa tuổi, nhưng sau 10 tuổi thì chủ yếu là gặp ở nữ giới gấp 3 lần nam giới 1.8 Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ có thai: Khi có thai có thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén Cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng ... nghiên cứu xuất huyết giảm tiểu cầu phụ nữ có thai Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm phụ nữ xuất huyết giảm tiểu cầu mang thai Bước đầu đánh giá... TPO, Nguyên mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu ưa bazơ Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Tiểu cầu Nhân trơ Quá trình sinh tiểu cầu [4] Mẫu tiểu cầu sinh tủy xương:... tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu trưởng thành dần qua lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu