Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy, có 52 bệnh nhân được điều trị với thuốc đầu tay là corticoid, chiêm tỷ lệ cao nhất. Trong số đó có 43 bệnh nhân được điều trị corticoid kết hợp truyền tiểu cầu, 7 bệnh nhân dùng corticoid đơn thuần, 2 bệnh nhân điều trị bằng corticoid kết hợp truyền tiểu cầu nhưng số lượng tiểu cầu vẫn không cải thiện nên đã được dùng IVIg. Corticoid được dùng với liều chủ yếu là 1-2 mg/kg cân nặng
Có 3 bệnh nhân được điều trị bằng truyền tiểu cầu. Cả 3 bệnh nhân này đều do gia đình không đồng ý điều trị corticoid. 2 bệnh nhân có SLTC > 80 G/L và được theo dõi SLTC bằng XN, không điều trị.
Theo kết quả ở bảng 3.14, ở cả 5 phương pháp điều trị, SLTC ở thời điểm bệnh nhân ra viện đều tăng so với thời điểm vào viện, trong đó tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng corticoid kết hợp IVIg, thấp nhất ở nhóm bệnh nhân chỉ theo dõi, không điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê và cho thấy rằng, điều trị bằng IVIg cho hiệu quả cao trong việc tăng SLTC. Tuy nhiên ở nước ta, do điêu kiện kinh tế còn khó khăn, trong khi giá thành của IVIg cho 1 đợt điều trị là khá cao, do đó chỉ những bệnh nhân có SLTC giảm nặng, điều trị bằng corticoid không hiệu quả thì mới được xét đến dùng IVIg.
Về phương pháp điều trị, nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Kiều Thị Thanh
Phương pháp điều trị Corticoid Corticoid + KTC Corticoid+ KTC + IVIg Truyền TC Theo dõi Kiều T.Thanh 19 39 3 4 Chúng tôi 7 43 2 3 2 4.4.2. Diễn biến SLTC:
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12, ở thời điểm vào viện số bệnh nhân có SLTC dưới 10, từ 10 đến dưới 30, từ 30 đến dưới 80 là gần như nhau, chỉ có 2 bệnh nhân lúc vào viện có SLTC trên 80 G/L. Ở thời điểm ra viên, tỷ lệ này đã thay đổi rõ rệt: số BN có SLTC trên 80 G/L chiếm cao nhất, ngược lại chỉ có 3 bệnh nhân có SLTC dưới 10 G/L lúc ra viện. 3 bệnh nhân này đều không đáp ứng với điều trị bằng corticoid và không đủ điều kiện kinh tế để điều trị IVIg.
Tại biểu đồ 3.5, chúng ta thấy SLTC trung bình của các bệnh nhân tăng dần trong quá trình điều trị và đạt cao nhất ở thời điểm ra viện. Điều này chứng tỏ hầu hết các bệnh nhân đều đáp ứng với điều trị.
4.4.3. Liên quan giữa liều corticoid khởi đầu và SLTC:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.15 cho thấy, trong số 52 bệnh nhân được điều trị bằng corticoid (methyl prednisolon), có 2 bệnh nhân được dùng với liều khởi đầu là 32 mg/ ngày, 3 bệnh nhân dùng liều 160 mg/ ngày, còn lại đa số BN được dùng với liều khởi đầu là 80 mg/ ngày. Có sự khác biệt về mức độ tăng số lượng tiểu cầu ở thời điểm ra viện so với thời điểm vào viện. Theo đó, ở nhóm bệnh nhân dùng với liều 160 mg/ ngày, SLTC ở thời điểm ra viện so với thời điểm vào viện tăng cao nhất, thấp nhất
là ở nhóm dùng corticoid liều 80 mg/ ngày. Tuy nhiên theo chúng tôi, kết quả này không mang tính đại diện vì phân bố số lượng bệnh nhân ở các nhóm điều trị chênh lệch nhau khá lớn nên kết quả nghiên cứu có thể không phù hợp với thực tế lâm sàng.
4.3.4. Liên quan giữa phương pháp điều trị và số ngày nằm viện:
Kết quả ở bảng 3.16, số ngày nằm viện của bệnh nhân dao động trong khoảng từ 10 đến 22 ngày và không phụ thuộc vào phương pháp điều trị. Điều này có lẽ còn phụ thuộc vào SLTC của bệnh nhân ở thời điểm vào viện.
4.3.5. Xử trí trong quá trình kết thúc thai nghén:
• Cách thức kết thúc thai nghén:
Kết quả ở bảng 2.18 cho thấy, trong số 30 bệnh nhân kết thúc thai nghén, có tới 11 trường hợp (chiếm 36,7%) bị đình chỉ thai nghén sớm, bao gồm 1 trường hợp sảy thai, 2 trường hợp thai chết lưu trong tử cung và 8 trường hợp có chỉ định đình chỉ thai nghén để điều trị cho mẹ. Như vậy, tỷ lệ sản phụ phải đình chỉ thai nghén để điều trị là khá cao. Điều này đặt ra cho chúng ta thách thức trong việc theo dõi tiển triển của bệnh cũng như đưa ra những lời khuyên về sức khỏe hợp lý, để những bà mẹ đã có đủ con không sinh thêm hoặc theo dõi tốt và chặt chẽ hơn đối với những bà mẹ chưa có con, nhằm làm giảm tỷ lệ bệnh phải đình chỉ thai nghén sớm, qua đó giảm tỷ lệ biến chứng của những thủ thuật này.
Trong số 19 bệnh nhân chuyển dạ đẻ, có 12 bệnh nhân đẻ thường và 7 bệnh nhân mổ đẻs SLTC trung bình tại thời điểm trước khi đẻ của 2 nhóm bệnh nhân này là 53,3 và 41,2; sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với P = 0,535
Kết quả này của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Young – Woon Won và khác với nghiên cứu của Kiều Thị Thanh. Theo nghiên cứu của Young – Woon Won thì những bệnh nhân có SLTC thấp hơn thường
được mổ lấy thai, còn theo tác giả Kiều Thị Thanh, SLTC trung bình của bệnh nhân lúc kết thúc thai nghén cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời những bệnh nhân có SLTC cao hơn thường được mổ lấy thai.
Tác giả Năm Cách đẻ (%) SLTCTB p
Kiều Thị Thanh 2010 Mổ đẻ 107,2 ± 89,6 0,218
Đẻ thường 75,5 ± 30,8
Young – Woon Won 2005 Mổ đẻ 49,0 ± 32,5
Đẻ thường 67,0 ± 33,4
Chúng tôi 2013 Mổ đẻ 41,2 ± 30,7 0,535
Đẻ thường 53,3 ± 23,3
• SLTC khi kết thúc thai nghén và tình trạng sản phụ:
Ở bảng 3.20, trong số 19 bệnh nhân đẻ con có 17 bệnh nhân ổn định trong và sau đẻ, có 2 bệnh nhân chảy máu sau đẻ, trong đó có 1 bệnh nhân đẻ thường và 1 bệnh nhân mổ đẻ. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở nhóm bệnh nhân đẻ thường và mổ đẻ là tương đương nhau (bảng 3.21). Nghiên cứu của Young – Woon Won cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về biến chứng chảy máu ở hai nhóm bệnh nhân này. Kết quả này được giải thích là do các sản phụ trong quá trình điều trị đã được theo dõi sát SLTC và những trường hợp có SLTC thấp khi chuyển dạ đã được chủ động truyền TC , do đó dù đẻ thường hay mổ đẻ, tỷ lệ chảy máu sau đẻ đều không cao và không có sự khác biệt.
• Số lương máu và chế phẩm dùng khi kết thúc thai nghén:
Theo dõi ở 29 bệnh nhân kết thúc thai nghén, chúng tôi thấy có 26 bệnh nhân được truyền TC với số lượng TC truyền trung bình cho mỗi bệnh nhân là 2,08 đơn vị; 3 bệnh nhân được truyền KHC với số lượng trung bình là 1,67 đơn vị cho mỗi người (bảng 3.19). Như vậy, tỷ lệ BN được truyền TC trong quá trình kết thúc thai nghén là rất cao. Đây có lẽ là lí do làm giảm tai biến chảy máu trong quá trình kết thúc thai nghén của bệnh nhân.
4.3.6. Đặc điểm của trẻ sơ sinh sau đẻ:
• Tuổi thai:
Trong số 18 trường hợp trẻ sơ sinh được thống kê, có 3 trẻ đẻ thiếu tháng, 15 trường hợp đẻ đủ tháng, không có trường hợp nào thai già tháng. SLTC trung bình khi sinh của nhóm sản phụ đẻ con đủ tháng là 71,3 G/L, nhóm đẻ con thiếu tháng là 48,3 G/L, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.21)
• Cân nặng trẻ:
Hầu hết trẻ sinh ra có cân nặng bình thường ( 2500-3500 gr), có 2 trẻ bị nhẹ cân (dưới 2500gr) và 2 trẻ có cân nặng trên 3500 gr. 2 trẻ bị nhẹ cân là con của 2 sản phụ chuyển dạ đẻ non thai 35 vào 36 tuần (bảng 3.22)
• Lượng cortisol sau sinh (bảng 3.24)
Trong số 5 trường hợp trẻ sơ sinh chúng tôi theo dõi, khi định lượng nồng độ cortisol trong máu (ở thời điểm ban ngày), không có trường hợp nào nồng độ hormon này bị giảm ở thời điểm sau đẻ, sau đẻ 3 tháng và 6 tháng. Trong số 5 bà mẹ của các trẻ này, có 1 bà mẹ không điều trị bằng corticoid mà chỉ theo dõi SLTC hàng tuần, còn lại 4 bà mẹ khác được điều trị bằng corticoid trước đẻ. Kết quả này tuy không mang tính đại diện vì số lượng trẻ theo dõi được quá ít, song chúng tôi nghĩ rằng kết quả thu được khá phù hợp đặc tính dược lý của corticoid : Có khoảng 90 % thuốc bị chuyển hóa ở huyết thanh, chỉ khoảng 10% qua được hàng rào rau thai, do đó, khi điều trị bằng corticoid liều thông thường (1-2 mg/kg cân nặng) thì không gây nhiều tác dụng phụ cho thai nhi.
• SLTC sau sinh (bảng 3.24)
Trong số 5 trẻ sơ sinh chúng tôi theo dõi, chỉ có 1 trẻ có SLTC giảm ở thời điểm sau sinh, tuy nhiên, mức độ giảm TC của trẻ là không đáng kể và không gây triệu chứng xuất huyết cho trẻ trên lâm sàng. Ở trẻ này, khi được làm lại xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sau 3 tháng và 6 tháng thì SLTC đã trở về gới hạn bình thường.
4.3.7. SLTC của bệnh nhân sau đẻ :
Trong số 8 bệnh nhân chúng tôi theo dõi, có 3 bệnh nhân được chẩn đoán XHGTC trước khi có thai, 5 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lúc đang mang thai.
Trong nhóm bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trước thời điểm mang thai, không có bệnh nhân nào SLTC trở về bình thường ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau đẻ. Ở nhóm bệnh nhân chẩn đoán bệnh trong quá trình mang thai, có 1 trường hợp SLTC khi chẩn đoán bệnh là 96 G/L. Bệnh nhân này không phải điều trị bằng thuốc cũng như truyền TC, và số lượng TC lúc ra viện không có sự thay đổi nhiều so với khi vào viện, tuy nhiên, ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau sinh, SLTC của bệnh nhân đã trở về ngưỡng bình thường. Có lẽ đây không phải là một trường hợp giảm TC bệnh lý mà chỉ là giảm TC sinh lý do mang thai. 4 bệnh nhân còn lại, SLTC ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau sinh đều không trở về ngưỡng bình thường.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của phụ nữ XHGTC mang thai :
1.1. Đặc điểm lâm sàng :
- Theo nghiên cứu của chúng tôi, XHGTC thường gặp ở độ tuổi từ 18 đến 34 tuổi
- Số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trong khi mang thai chiếm tỷ lệ cao hơn những bệnh nhân đã được chẩn đoán XHGTC trước đó.
- Số bệnh nhân mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao.
- Những bệnh nhân phát hiện bệnh trong quá trình mang thai thường vào viện ở quý 3 của thai kỳ.
- Đa số bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng, trong đo thường gặp nhất là XHDD, một số trường hợp có biểu hiện XHNM. XHDD thường gặp đa hình thái (chấm, nốt, mảng)
- Đa số các bệnh nhân đều không có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng. Những trường hợp có thiếu máu thì chỉ ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, không có bệnh nhân nào thiều máu mức độ nặng.
- Trong số 60 bệnh nhân nghiên cứu có 1 bệnh nhân sảy thai, 2 bệnh nhân thai chết lưu trong tử cung, 8 bệnh nhân có chỉ định đình chỉ thai nghén. Có 19 bệnh nhân được theo dõi đến lúc đẻ, trong đó có 12 trường hợp đẻ thường, 7 trường hợp mổ lấy thai, 5 trường hợp thai thiếu tháng và 14 trường hợp thai đủ tháng.
1.2. Đặc điểm xét nghiệm :
- SLTC trung bình của bệnh nhân lúc vào viện là 29,6 G/L và tăng dần
trong quá trình điều trị, đạt mức cao nhất ở thời điểm ra viện. Không có mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và tiến triển của thai nghén.
- SLTC cũng không có mối liên quan với tình trạng bệnh nhân trong và sau khi kết thúc thai nghén
2. Hiệu quả của một số phương pháp điều trị :
- Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết được điều trị bằng corticoid kết hợp với truyền TC, liều corticoid được sử dụng chủ yếu là 80 mg/ ngày. Rất ít bệnh nhân được điều trị bằng IVIg. Có 2 bệnh nhân theo dõi không điều trị và 3 bệnh nhân chỉ được điều trị bằng truyền KTC đơn thuần. Phương pháp điều trị nào cũng làm tăng SLTC ở thời điểm ra viện so với lúc vào viện, tuy nhiên, theo kết quả chúng tôi thu được, khi điều trị bằng corticoid kết hợp với IVIg, mức độ tăng TC ở thời điểm bệnh nhân ra viện đạt cao nhất.
- Có sự khác biệt về mức độ tăng SLTC ở thời điểm ra viện giữa các nhóm bệnh nhân điều trị bằng corticoid với các liều khởi đầu khác nhau. Theo đó, ở nhóm bệnh nhân điều trị với liều khởi đầu là 160 mg/ ngày, mức tăng SLTC ở thời điểm ra viện đạt cao nhất.
- Không có mối lien quan giữa phương pháp điều trị và số ngày nằm viện của bệnh nhân.
- Tỷ lệ bệnh nhân được truyền TC trong quá trình điều trị và trong chuyển dạ là khá cao.
- Tai biến chảy máu là ít gặp và không có sự khác biệt giữa nhóm mổ lấy thai và nhóm đẻ thường.
- Hầu hết trẻ sơ sinh được sinh ra khi thai đã đủ tháng và có cân nặng trong giới hạn bình thường.
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
CHƯƠNG 1...3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3
1.1. Khái niệm:...3
1.2. Lịch sử bệnh:...3
1.3. Cơ chế bệnh sinh: ...4
1.3.1. Sự sinh sản và phá hủy của tiểu cầu:...4
1.3.2. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: ...8
1.3.3. Kháng thể kháng tiểu cầu:...11
1.3.4. Chức năng của tiểu cầu:...14
1.4. Biểu hiện lâm sàng:...15
1.5. Xét nghiệm:...16
1.5.1. Máu ngoại vi:...16
1.5.2. Tủy xương:...16
1.5.3. Xét nghiệm đông máu:...16
1.5.4. Xét nghiệm miễn dịch:...16
1.5.5. Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (Sử dụng Cr51):...17
1.6. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu:...17
1.6.1. Glucocorticoid:...17
1.6.2. Cắt lách:...18
1.6.3. Các thuốc ức chế miễn dịch khác:...18
1.6.4. Gammaglobulin tĩnh mạch liều cao (IVIG):...19
1.6.5. Điều trị dự phòng biến chứng chảy máu:...19
1.7. Tình hình nghiên cứu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu ở Việt Nam: ...19
1.8. Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ có thai:...20
1.9. Giảm tiểu cầu và thai nghén:...21
1.9.1. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch:...22
1.9.2. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố về vi mạch:...22
1.9.3. Các nguyên nhân khác. ...23 1.10. Điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai...23 1.10.1. Chỉ định điều trị...23 1.10.2. Các phương pháp điều trị:...24 1.11. Một số định nghĩa ...26 1.11.1. Sẩy thai...26
1.11.2. Thai chết lưu trong buồng tử cung ...26
1.11.3. Đẻ non...26
1.11.4. Đẻ đủ tháng...26
1.11.5. Đẻ già tháng...26
1.11.6. Cân nặng trẻ sơ sinh ...26
CHƯƠNG 2...27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...27
2.1. Đối tượng nghiên cứu:...27
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ...27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ...27
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin:...27
2.2.3. Xử lý số liệu:...31
2.2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:...31
CHƯƠNG 3...32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:...32
3.1.1. Tuổi của bệnh nhân:...32
3.1.2. Số lần mang thai:...33
3.2. Đăc điểm lâm sàng của bệnh nhân:...33
3.2.1. Thời điểm bệnh được phát hiện:...33
3.2.2. Số ngày điều trị trung bình:...33
3.2.3. Tuổi thai trung bình lúc chẩn đoán bệnh:...34
3.2.4. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân:...34
3.2.5. Đặc điểm thiếu máu trên lâm sàng: ...35
3.2.6. Các hình thức kết thúc thai nghén: ...35
3.2.7. Các triệu chứng khác:...36
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng:...37
3.3.1. Tế bào máu ngoại vi:...37
3.3.2. XN đông máu huyết tương: ...37
3.3.3. Xét nghiệm miễn dịch: ...38
3.3.4. Mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghén:...38
3.4. Điều trị:...39
3.4.1. Phương pháp điều trị:...39
3.4.2. Diễn biến số lượng tiểu cầu:...40
3.4.3. Liên quan giữa phương pháp điều trị và SLTC:...42
3.4.4. Liên quan giữa liều Corticoid khởi đầu và số lượng tiểu cầu:...42
3.4.5. Liên quan giữa phương pháp điều trị và số ngày nằm viện:...43
3.4.6. Máu và chế phẩm đã dùng:...43
3.4.7. Xử trí trong quá trình kết thúc thai nghén. ...43